XXXXESC心力衰竭诊断和治疗指南2230.docx

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1、ESC急急、慢性性心力衰衰竭诊断断和治疗疗指南欧洲心脏脏学会220122急、慢慢性心力力衰竭诊诊断和治治疗工作作组与欧洲心心脏学会会的心力力衰竭协协会（HHFA）合合作开发发 作者/工工作组成成员: Joohn J. V. McMMurrray (主席席) (英国)* ,SStammatiis AAdammopoouloos (希腊), Sttefaan DD. AAnkeer (德国), Anngello AAuriicchhio(瑞士), Miichaael Bo hm (德国国), Kennnetth DDickksteein (挪威威),VVolkkmarr Faalk (瑞士士),

2、Gerrasiimoss Fiilipppattos (希腊腊), Ca ndiida Fonnsecca(葡葡萄牙), MMiguuel Anggel Gommez Sanncheez (西班牙牙), Tinny JJaarrsmaa (瑞瑞典),Larrs KKbeer (丹麦), Grregoory Y. H. Lipp (英英国), Alldo Pieetroo Maaggiionii (意意大利),Allexaandeer PParkkhommenkko (乌克兰兰), Burrkerrt MM. PPiesske (奥地地利), Boogdaan AA. PPopeescuu(罗马

3、马尼亚), PPer K. Rnnnevvik (挪威威), Fraans H. Rutttenn (荷荷兰),Jueerg Schhwittterr (瑞瑞士), Peetarr Seeferroviic (塞尔维维亚), Jaaninna SSteppinsska (波兰兰),PPedrro TT. TTrinndadde (瑞士), Addriaaan A. Vooors (荷兰兰), Faiiez Zannnadd(法国国), Anddreaas ZZeihher (德国国)。 ESCC 实用用指南委委员会(CPGG): Jerroenn J. Baax (CPGG 主席席) (荷兰)

4、,Hellmutt Baaumggarttnerr (德德国), Cllauddio Cecconii (意意大利), VVeroonicca DDeann (法法国), Chhrissti Deaatonn (英英国),Robbertt Faagarrd (比利时时), Chrristtiann Fuunckk -BBrenntanno (法国), Daavidd Haasdaai (以色列列), Arnno HHoess (荷荷兰),Pauuluss Kiirchhhoff (德德国/英国), Juuhanni KKnuuuti (芬兰兰), Phiilipppe Kollh (比利时时)

5、, Theeressa MMcDoonaggh (英国),Cyrril Mouulinn (法法国), Boogdaan AA. PPopeescuu (罗罗马尼亚亚), Zelljkoo Reeineer (克罗地地亚), Uddo SSechht eem (德国),Perr Anntonn Siirnees (挪威), Miichaal TTendderaa (波波兰), Addam Torrbiccki (波兰兰), Aleec VVahaaniaan (法国),Steephaan WWinddeckker (瑞士士)。 文件综述述者: Thhereesa McDDonaagh (CPP

6、G 共共同综述述协调员员) (英国), UUdo Secchteem (CPGG 共同同综述协协调员) (德德国), Luuis Almmenaar BBoneet (西班牙牙), Pannayiiotiis AAvraaamiidess (塞塞浦路斯斯), Hisshamm A. Been LLamiin(利利比亚), MMichhelee Brrignnolee (意意大利), AAntoonioo Cooca (西班班牙), Peeterr Coowbuurn (英国国), Hennry Darrgiee (英英国), Peerryy Elllioott(英国), Frrankk Arr

7、nolld FFlacchskkamppf (瑞典), Guuidoo Frranccescco GGuidda (意大利利), Suzzannna HHarddmann (英英国), Beernaard Iunng (法国), Beela Merrkelly (匈牙利利), Chrristtiann Muuelll err (瑞瑞士), Joohn N. Nannas (希腊腊),OOlavv Weendeelbooe NNiellsenn (丹丹麦), Stteinn rrn (挪威), Joohn T. Parrisssis (希腊腊), Piootr Ponnikoowskki (波兰

8、)。 通讯作作者：主主席: Johhn J.VV. MMcMuurraay教授授, 英国国格拉斯斯哥大学学 G112 88QQ, UKK. TTel: + 44 1411 3330 334799, FFax: + 44 1411 3330 669555, EEmaiil: johhn.mmcmuurraaygglassgoww.acc.ukk 参与了了开发这这个文件件的其他他ESCC实体: 协会:欧洲心心血管预预防和康康复协会会(EAACPRR),欧欧洲超声声心动图图协会(EAEE),欧欧洲心律律协会(EHRRA),欧洲经经皮心血血管介入入(EAAPCII)工作作组：急急性心脏脏保健、心血管管

9、药理学学和药物物治疗、心血管管手术,成人先先天性心心脏病、高血压压和心脏脏、心肌肌和心包包疾病、肺循环环和右心心室功能能、血栓栓形成、瓣膜性性心脏病病等协会会委员会会:心血管管成像、心血管管护理及及相关专专业、心心脏病学学实践、心血管管初级护护理等委委员会 免责声明明：ESCC指南代代表ESSC的意意见, 这样些些意见是是在指南南写作时时，经仔仔细考虑虑了可用用的证据据后得出出的结论论。鼓励励健康专专业人员员在行使使其临床床判断时时，充分分考虑指指南的意意见。然然而，这个指指南并没没有不顾顾健康专专业人员员在个体体患者的的情况下下，与患患者和在在适宜而而需要时时与患者者的监护护人或看看护者磋磋

10、商，作作出适当当决定的的个人责责任。在在开处方方时，核核实用于于药品和和装置的的规章制制度也是是健康专专业人员员的责任任。 关键词：心力衰衰竭、利钠肽肽、射血分分数、肾素-血管紧紧张素系系统、-阻滞滞剂、洋地黄黄、移植 目 录 缩略语1. 前前言 2. 介介绍 3. 定定义和诊诊断 3.1 心衰衰的定义义 3.2 与左左心室射射血分数数相关的的术语 3.3 与心心衰时间间过程相相关的术术语 3.4 与心心衰症状状严重程程度相关关的术语语 3.5 心衰衰的流行行病学、病因、病理生生理和自自然史 3.6 心衰衰的诊断断 3.6.1 症状和和体征 3.6.2 对疑似似心衰病病人的一一般诊断断试验 3

11、.6.3 必要的的初步检检查: 超声心心动图、心电图图和实验验室检查查 3.6.4 利钠肽肽 3.6.5 胸部X 射线检检查 3.6.6 常规实实验室试试验 3.6.7 心力衰衰竭的诊诊断流程程 4. 心心脏影像像在评估估疑似或或确诊的的心衰患患者中的的作用 4.1 超声声心动图图 4.1.1 左心室室收缩功功能不全全4.1.2 左心室室舒张功功能不全全的评估估 4.2 经食食道超声声心动图图 4.3 负荷荷超声心心动图 4.4 心脏脏磁共振振 4.5 单光光子发射射计算机机断层及及放射性性核素心心室造影影 4.6 正电电子发射射断层扫扫描成像像 4.7 冠状状动脉造造影术 4.8 心脏脏计算

12、机机断层扫扫描 5. 其其他检查查 5.1 心导导管和心心内膜心心肌活检检 5.2 运动动试验 5.3 基因因检测 5.4 动态态心电图图监测 6. 预预后 7. 对对EF减少少的心衰衰(收缩性性心衰)的药物物治疗 7.1 心衰衰的管理理目标 7.2 对所所有潜在在收缩性性心衰患患者推荐荐的治疗疗 7.2.1 血管紧紧张素转转换酶抑抑制剂和和 -阻滞剂剂 7.2.2 盐皮质质激素/ 醛固固酮受体体拮抗剂剂 7.2.3 对选择择的收缩缩性心衰衰患者推推荐的其其它治疗疗 7.2.4 血管紧紧张素受受体阻滞滞剂 7.2.5 伊伐布布雷定 7.2.6 地高辛辛和其他他洋地黄黄糖苷 7.2.7 肼屈嗪嗪

13、和和硝硝酸异山山梨酯的的联合治治疗 7.2.8 - 3 多多不饱和和脂肪酸酸 7.3 不推推荐的治治疗(益处未未得到证证实) 7.3.1 羟甲戊戊二酰辅辅酶A 还原酶酶抑制剂剂(“他汀汀类”) 7.3.2 肾素抑抑制剂 7.3.3 口服抗抗凝剂 7.4 不推推荐的治治疗(认为有有害) 7.5 利尿尿剂 8. “ 保留”射血分分数的心心衰(舒张性性心衰)的药物物治疗 9. 对对EF降低低的心衰衰(收缩性性心衰)非手术术装置的的治疗 9.1 植入入式心脏脏复律除除颤器 9.1.1 心源性性猝死的的二级预预防 9.1.2 心源猝猝猝死的的一级预预防 9.2 心脏脏再同步步化治疗疗 9.2.1 证据肯

14、肯定的心心脏再同同步化治治疗的推推荐 9.2.2 证据不不确定的的心脏再再同步化化治疗的的推荐 10. 在EF降低低和保留留EF的心心衰患者者的心律律失常、心动过过缓,房室传传导阻滞滞 10.11 房颤颤 10.11.1 心率率控制 10.11.2 节律律控制 10.11.3 血栓栓栓塞的的预防 10.22 室性性心律失失常 10.33 症状状性心动动过缓和和房室传传导阻滞滞 11. 在EF降低低和保留留EF的心心衰中其其它合并并症的重重要性及及管理 11.11 心衰衰和合并并症 11.22 贫血血 11.33 心绞绞痛 11.44 哮喘喘: 见慢慢性阻塞塞性肺病病 11.55 恶病病质 11

15、.66 癌症症 11.77 慢性性阻塞性性肺病 11.88. 抑抑郁症 11.99 糖尿尿病 11.110 勃起功功能障碍碍 11.112 痛风 11.113 高脂血血症 11.114 高血压压 11.114 缺铁 11.115 肾功能能不全和和心肾综综合症 11.116 肥胖 11.117 前列腺腺梗阻 11.118 肾功能能不全 11.119 睡眠障障碍和睡睡眠呼吸吸障碍 12. 急性性心衰 12.11 患者者最初的的评估和和监测 12.22 急性性心衰的的治疗 12.22.1 药物物治疗 12.22.2 非药药物/ 非装置置治疗 12.33 侵入入性监测测 12.33.1 动脉脉内置管管

16、 12.33.2 肺动动脉导管管插入术术 12.44 稳定定后的监监测 12.55 其他他住院患患者的评评估 12.66 出院院准备 12.77 特殊殊的患者者群体 12.77.1 伴发发急性冠冠状动脉脉综合症症的患者者 12.77.2 孤立立性右心心室衰竭竭 12.77.3 伴有有“心肾综综合症”的急性性心衰 12.77.4 围手手术期急急性心衰衰 12.77.5 围产产期心肌肌病 12.77.6 成人人先天性性心脏病病 13. 冠状状动脉重重建术和和手术,包括瓣瓣膜手术术、心室室辅助装装置和心心脏移植植 13.11 冠状状动脉重重建术 13.22 心室室重建 13.33 瓣膜膜手术 13.

17、33.1 主动动脉瓣狭狭窄 13.33.2 主动动脉瓣反反流 13.33.3 二尖尖瓣反流流 13.44 心脏脏移植 13.55 机械械循环支支持 13.55.1 终末末期心衰衰 13.55.2 急性性心衰 14. 整体体管理包包括运动动训练和和多学科科管理方方案,病人的的监测和和姑息治治疗14.11 运动动训练 14.22 护理理和多学学科管理理方案的的组织 14.33 系列列利钠肽肽检测 14.44 远程程监控(用一个个植入装装置) 14.55 远程程监控(没有植植入装置置) 14.66 有组组织的电电话支持持 14.77 姑姑息/ 支持/ 临终关关怀 15. 证据据的差距距 15.11

18、诊断断 15.22 合并并症 15.33 非药药物、非非介入治治疗法 15.44 药物物治疗 15.55 装置置 15.66 急性性心衰 15.77 临终终关怀 参考文献献 缩略语 ACE 血管紧紧张素转转换酶 ACHDD 成人人先天性性心脏病病 AF 心心房颤动动 AF-CCHF 房颤和和充血性性心力衰衰竭 AHF 急性心心力竭衰衰 AIREE 急性性心肌梗梗死雷米米普利疗疗效 ARB 血管紧紧张素受受体阻滞滞剂 ARR 绝对风风险减少少 ATLAAS 赖赖诺普利利治疗和和生存率率评价 AV 房房室 AVP 精氨酸酸加压素素 BEAUUTIFFUL Iff 抑制制剂伊伐伐布雷定定治疗冠冠心病

19、并并左心功功能不全全患者发发病率和和死亡率率评价 BESTT -阻滞剂剂生存率率评价试试验 BiVAAD 双双心室辅辅助装置置 BNP B-型型利钠肽肽 b.p.m. 跳动次次数每分分钟 BTC 过渡渡成为移移植候选选者 BTD 过渡到到做决定定 BTR 过渡到到康复 BTT 过渡到到能行心心脏移植植 CABGG 冠状状动脉搭搭桥 CAD 冠心病病 CAREE-HFF 心脏脏再同步步化治疗疗尽力衰衰竭研究究 CCB 钙通道道阻滞剂剂 CHA22DS22-VAAS 心心力衰竭竭、高血血压、年年龄775(22分)、糖尿尿病、中中风(22分)-血管管疾病、年龄665 - 744和性别别(女性) CH

20、ARRM 坎坎地沙坦坦治疗心心力衰竭竭: 降低低死亡率率和发病病率评价价 CIBIIS III 心心功能不不全比索索洛尔研研究III CMR 心脏磁磁共振 COMEET 卡卡维地洛洛或美托托洛尔欧欧洲试验验 COMPPANIION 药物、起搏和和除颤治治疗心力力衰竭的的比较 CONSSENSSUS 北斯堪堪的纳维维亚依那那普利生生存率合合作研究究 COPDD 慢性性阻塞性性肺病 COPEERNIICUSS 卡维维地洛前前瞻性随随机累积积生存研研究 COROONA 瑞舒伐伐他汀治治疗心力力衰竭多多国对照照试验 CPAPP 连续续气道正正压通气气 CRT 心脏再再同步化化治疗 CRT-D 带带除颤

21、器器的心脏脏再同步步治疗 CRT-P 带带起搏器器的心脏脏再同步步治疗 CT 计计算机断断层扫描描DEFIINITTE 心心脏除颤颤器治疗疗非缺血血性心肌肌病评价价 DIG 洋地黄黄研究小小组 DT 目目标治疗疗 ECG 心电图图 ECMOO 体外外膜氧合合 EF 射射血分数数 eGFRR 估算算的肾小小球滤过过率 ELITTE III 氯氯沙坦治治疗老年年人的第第二次评评估试验验 EMPHHASIIS-HHF 依依普利酮酮治疗轻轻度心衰衰住院患患者和生生存率研研究 GFR 肾小球球滤过率率 GISSSI-HHF 瑞舒伐伐他汀治治疗慢性性心衰患患者疗效效试验 H-ISSDN 肼屈嗪嗪和硝酸酸异

22、山梨梨酯 HAS-BLEED 高高血压、肾脏或或肝脏功功能异常常、卒中中(各1 分)、出血血史或出出血素质质、INNR 不不稳定、老人(大于655岁)，常用用药物/酒精（各各1 分） HEAAAL 血血管紧张张素III受体阻阻滞剂氯氯沙坦治治疗心脏脏衰竭终终点评价价 HF 心心力衰竭竭 HF-AACTIION 心力力衰竭: 研究究运动训训练预后后的一项项对照试试验 HF-PPEF 保留射射血分数数的心衰衰 HF-RREF 射血分分数降低低的心衰衰 I-PRRESEERVEE 厄厄贝沙坦坦治疗保保留收缩缩功能的的心力衰衰竭 IABPP 主动动脉内球球囊反搏搏 ICD 植入型型心脏复复律除颤颤器

23、LA 左左房 LBBBB 左束束支传导导阻滞 LV 左室 LVADD 左室室辅助装装置 LVEFF 左室室射血分分数 MADIIT-III 多中心心自动除除颤器植植入试验验II MCS 机械循循环支持持 MDCTT 多层层螺旋CCT断层层扫描 MERIIT-HHF 美托洛洛尔缓释释片治疗疗充血性性心衰的的随机干干预试验验 MRA 盐皮皮质激素素受体拮拮抗剂 MR-pproAANP 心房中中部的（或或A 型）利利钠肽 MUSTTIC 多点刺刺激治疗疗心肌病病 NIPPPV 无无创正压压通气 NNT （减少少或推迟迟1 次事事件或11 例死死亡）需需要治疗疗的例数数 NSAIID 非非甾体类类抗炎

24、药药 NYHAA 纽约约心脏协协会 OPTIIMAAAL 血血管紧张张素III拮抗剂剂氯沙坦坦对心肌肌梗死的的优化治治疗 PEP-CHFF 对慢慢性心脏脏衰竭老老年病人人的培哚哚普利治治疗 PET 正电子子发射断断层扫描描 PUFAA 多不不饱和脂脂肪酸 RAFTT 再再同步化化/ 除颤颤治疗非非卧床心心力衰竭竭患者试试验 RALEES 随随机氨体体舒通评评价研究究 RCT 随机对对照试验验 RRR 相对风风险降低低 SAVEE 生存存率和心心室增大大 SCD-HeFFT 心力衰衰竭患者者心源性性猝死试试验 SENIIORSS 拉贝贝洛尔干干预对心心衰老年年病人预预后和再再住院影影响的研研究

25、SHIFFT If 抑制剂剂伊伐布布雷定治治疗收缩缩性心衰衰的试验验 SOLVVD 左左室收缩缩功能不不全研究究 SPECCT 单单光子发发射计算算机断层层扫描 STICCH 缺缺血性心心力衰竭竭的外科科治疗 TAPSSE 三三尖瓣环环平面收收缩偏移移 TDI 组织多多普勒成成像 TOI 经食道道超声心心动图 TRACCE 群群多普利利心脏评评价 Val-HeFFT 缬缬沙坦心心力衰竭竭试验 VALIIANTT 缬沙沙坦治疗疗急性心心肌梗死死 VO2 最大耗耗氧量 1 前 言在指南的的编写过过程中，对对一个指指定的问问题，编编委们总总结和评评价了所所有可用用的证据据，旨在在帮助医医师对有有特定

26、情情况的个个体患者者，考虑虑对预后后的影响响以及特特殊诊断断或治疗疗方法的的危险-收益比比，选择择最佳的的处理对对策。指指南不是是教科书书的替代代品，而而是补充充品，并并覆盖了了ESCC的核心心课程主主题。指指南和推推荐应有有助于医师在在其日常常实践中中做决策策。然而而，关于于每体患患者的最最终决策策必须由由责任医师来来执行。 最近几年年，ESSC及其其它学会会和组织织已经发发布了大大量的指指南。由由于其对对临床实实践的影影响，已已经建立立了指南南开发和和质量标标准，以以使所有有决策对对使用者者透明。制定和和发布EESC 指南的的推荐可可在ESSC 网网站： ( hhttpp:/wwww.es

27、scarrdioo.orrg/gguiddeliiness-suurveeys/escc-guuideelinnes/aboout/Pagges/rulles-wriitinng.aaspxx) 上上找到。ESCC 指南南代表对对指定主主题的EESC 官方立立场，并并定期更更新。 这个工作作组的成成员是由由ESCC 挑选选的，能能代表与与医疗护护理本病病患者相相关的专专业人员员。所选选的本领领域的专专家，按按照ESSC 实实用指南南委员会会（CPPG）的的方针，承承担对已已发表的的指定情情况的诊诊断、治治疗和预预防证据据的全面面复习。要完成成诊断和和治疗程程序的评评估，包包括危险险-获益比比的

28、评估估。只要要有数据据，对较较大人群群的预期期健康预预后的评评估都包包括在内内。象表表 A 和表B 所列那那样，权权衡特殊殊治疗选选择的证证据水平平和推荐荐强度，并并根据预预先设定定的等级级分级。表A 推推荐的类类别等级分类类定 义建议所用用的措词词 I类特定治疗疗或操作作的证据据和/或或一般意意见是有有益、有有用的、有效的的给予推荐荐/是适适应症 II类类对关于特特定的治治疗和操操作的有有用/有有效，其其证据有有矛盾和和/或意意见不一一致 IIaa类证据/意意见的权权衡支持持有用/有效应当考虑虑 IIbb类有用/有有效未经经证据/意见充充分明确确可以考虑虑 IIII类特定治疗疗或操作作的证据

29、据或一般般意见是是无用/ 无效效的，而而在某些些情况可可能是有有害的不推荐表B 证证据水平平A级证据据数据来源源于多个个随机临临床试验验或汇总总分析B级证据据数据来源源于单个个随机临临床试验验或大型型非随机机研究C级证据据专家意见见共识和和/或小小型研究究，回顾顾性和注注册研究究写作和复复习小组组的专家家，要填填写可能能被视为为现实或或可能利利益冲突突来源的的、所有有关系的的利益表表格声明明。这些些表格被被编辑成成一个文文件，并并能在EESC 网站(hhttpp:/wwww.esscarrdioo.orrg/gguiddeliiness )上上找到。在写作作期间出出现的利利益声明明的任何何变化

30、，必必须通知知 ESSC 并并进行更更新。工工作组从从ESCC 领到到其完全全的财政政支持，与与医疗保保健产业业没有任任何牵连连。 ESC CPGG 监督督和协调调由工作作组、专专家组或或共识小小组撰写写的新指指南的准准备工作作。委员员会还负负责这些些指南的的认证。ESCC 指南南要由 CPGG 和外外部专家家进行广广泛的复复审。经经适当地地修正后后，指南南要经工工作组的的全部专专家认可可。定稿稿的文件件须经 CPGG 批准准才能在在欧洲心心脏杂志志发表。 开发ESSC指南南的工作作不仅包包含了最最近研究究的汇总总，而且且也包含含了教育育工具和和推荐实实施方案案的创造造。为了了实施这这个指南南

31、，制作作了浓缩缩的口袋袋指南版版本、简简易的幻幻灯片、基本信信息的小小册子和和数字应应用的电电子版本本（智能能手机，等等）。这这些版本本是省略略的，因因此，如如果需要要的话人人们应经经常参考考在ESSC网站站免费可可用的全全文版本本。ESSC的各各国学会会被鼓励励支持、翻译并并执行EESC指指南。实实施方案案是必需需的，因因为已经经表明，疾疾病的预预后可能能受到彻彻底应用用临床推推荐的有有利影响响。 调查和登登记都是是需要的的，以确确认现实实生活中中的日常常实践并并保持与与指南推推荐的要要求一致致，从而而完成临临床研究究、指南南写作及及实施到到临床实实践之间间的循环环。 然而，这这个指南南并没

32、有有覆盖个个人健康康专业人人士在患患者个体体的情况况下，与与患者并并在适当当和必须须时与患患者的监监护人或或看护者者磋商，作作出适当当决定的的责任。在开处处方时，验验证适用用于药物物和装置置的规章章制度也也是卫生生专业人人员的责责任。 2 介 绍 本文件件的目的的是提供供实用、循证的的心衰诊诊治指南南。与220088 年版版相比，新新指南的的主要变变化涉及及到：(1) 盐皮皮质激素素（醛固固酮）受受体拮抗抗剂（MMRAss ）适适应症的的扩大； (2) 窦房房结抑制制剂伊伐伐布雷定定的新适适应症； (3) 心脏脏再同步步化治疗疗（CRRT）扩扩展； (4) 冠脉脉血运重重建对心心衰治疗疗作用的

33、的新信息息； (5) 认识识到心室室辅助装装置的使使用不断断增长； (6) 经导导管瓣膜膜介入治治疗的出出现。 指南的结结构和格格式也有有变化。现在治治疗推荐荐以表格格式陈述述得到推推荐类别别和证据据水平支支持的治治疗效果果；对由由于LVV收缩功功能不全全所致的的CHFF患者，推推荐重点点为死亡亡率和发发病率预预后。提提供了支支持一般般推荐治治疗关键键证据的的详细摘摘要。对对较重要要的改变变疾病的的药物和和利尿剂剂的使用用，提供供了指导导。在可可能的情情况下, 引用用相关的的指南、共识声声明和立立场文件件，以避避免过分分冗长的的文字。所有的的表应该该与其附附加的文文本一起起阅读，不不要孤立立地

34、阅读读。 3 定义义和诊断断 3.1 心衰的的定义 心衰的的定义是是心脏结结构或功功能的一一种异常常, 导致致心脏不不能以与与代谢组组织需要要相适应应的速率率输送氧氧气，尽尽管充盈盈压正常常（或只只有以增增高充盈盈压为代代价）。 就本指南南而言，心心衰被定定义为一一种临床床综合征征，患者者由于心心脏结构构或功能能异常，有有典型的的症状（即即呼吸困困难、踝踝部肿胀胀和疲乏乏）和体体征（即即颈静脉脉压升高高、肺部部罗音和和心尖搏搏动移位位）。心心衰的诊诊断可能能是困难难的（见见3.66节）。心衰的的许多症症状是未未能识别别的，故故诊断价价值有限限。心衰衰的许多多体征是是由于水水钠潴留留所致，用用利

35、尿剂剂治疗可可迅速消消退，故故在用了了利尿治治疗的患患者可能能缺乏水水肿体征征。因此此，证实实潜在的的心脏原原因是诊诊断心衰衰的关键键（见33.6节节）。这这通常是是引起心心室收缩缩功能不不全的心心肌病变变。然而而，心室室舒张功功能异常常或瓣膜膜、心包包、心内内膜、心心脏节律律和传导导异常（和和存在一一种以上上的异常常）也能能引起心心衰（见见3.55节）。检出潜潜在的心心脏问题题对治疗疗也是重重要的，因因为正确确的病理理诊断决决定所用用的特殊殊治疗（即即对瓣膜膜病变的的瓣膜手手术，对对LV收缩缩功能不不全的特特殊药物物治疗，等等）。 3.2 与LV射血血分数相相关的术术语 用于描述述心衰的的主

36、要术术语是历历史性的的，且建建立在LLVEFF 测量量的基础础上。数数学上，EF 是搏出量（舒张末容量减去收缩末容量）除以舒张末容量。在LV收缩和排空降低（即收缩功能不全）的患者，搏出量由舒张末容量的增加（因为LV 扩张）来维持，即心脏射出较大容量的小部分血液。一般来说，收缩功能不全越严重，EF 比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。 对于心衰衰EF被认认为是重重要的，不不仅因为为其预后后意义（EF越低，生存率越差），而且还因为大多数临床试验根据EF选择患者（通常用放射核素技术或超声心动图测量）。对心衰和EF降低（HF-REF）或“收缩性心衰”患者的主要试验，主要入选EF35%的患者，至

37、今仅仅在这些患者有效的治疗已得到证实。 最近，另另一些试试验征集集了心衰衰和EFF为4045%、且没没有其它它原因心心脏异常常（如瓣瓣膜或心心包疾病病）的患患者。其其中有些些患者没没有完全全正常的的EF（一一般认为为小于550%），但但也没有有收缩功功能的显显著降低低。因此此，“保留”EEF的HF一词词（HFF - PEFF）被创创造出来来，以描描述这些些患者。因此，EF在3550%之间的患者，代表一种“灰色区域”，并最可能有轻度的收缩功能不全。HF-PEF的诊断要比HF - REF的诊断更困难，因为它主要是一个排除性的诊断，即患者症状的潜在非心脏原因（如贫血或慢性肺病）必须首先要排除（表现）

38、。通常这些患者没有心脏扩大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。大多数有舒张功能不全的证据（见4.1.2) ，一般认为这是这些患者心衰的可能原因。（因此称为“舒张性心衰”）。重要的是是应注意意EF值及及正常范范围取决决于所用用的成像像技术、分析方方法和操操作者。另外，收收缩功能能较敏感感的测量量，可能能显示出出保留甚甚或正常常EF的患患者为异异常（见见4.11.1节节) ，因因此，宁宁可说保保留或降降低的EEF好过过说保留留或降低低的“收缩功功能”。表1 心心力衰竭竭的诊断断HF-RREF 的诊断断需要满满足 33 个条条件1HFF的典型型症状 2HFF的典型型体征3LVVEF 降低HF-PPE

39、F 的诊断断需要满满足 44 个条条件条件件1HFF的典型型症状2HFF的典型型体征aa3LVVEF 正常或或轻度降降低，LLV无扩扩大4相关关的结构构性心脏脏病变（LLV肥厚厚/LAA 大）和和/或舒舒张功能能不全（见见 4.1.22 节）HF=心心力衰竭竭；HFPPEF=保留射射血分数数的心衰衰；HFRREF=射血分分数降低低的心衰衰；LA=左房；LV=左室；LVEEF=左左室射血血分数；在心衰衰的早期期和用利利尿剂治治疗的患患者体征征可能是是不存在在的（尤尤其是HHF-PPEF） 3.3 与心衰衰时间过过程相关关的术语语 这个词被被用于描描述可能能相混淆淆的不同同类型的的心衰。如上所所述

40、，在在本指南南中心衰衰一词被被用于描描述根据据纽约心心脏协会会（NYYHA）心心功能分分级的（见见3.44节和表表2）这个个有症状状的综合合征，虽虽然一个个患者通通过治疗疗可能已已无症状状。在本本指南中中，从来来没有表表现心衰衰典型体体征或症症状的患患者被描描述为无无症状性性 LVV收缩功功能不全全（或无无潜在心心脏异常常）。以以往某时时曾有心心衰的患患者，常常被说成成“慢性心心衰”。一个个有症状状和体征征已经治治疗的患患者，一一般至少少1个月仍仍保持不不变，则则被说成成是“稳定的的”。如果果慢性稳稳定性心心衰恶化化，患者者就被描描述为“失代偿偿”，而这这种情况况可突然然发生，即即“急性的的”

41、，通常常导致住住院，这这是一种种有重要要预后意意义的事事件。新新发心衰衰可急性性起病，例例如作为为AMII 的后后果或以以亚急性性（逐渐渐的）形形式起病病，例如如在一个个曾有无无症状心心功能不不全的患患者，常常常经过过一个不不确定的的时期，可可持续或或缓解（患患者可变变得稳定定）。虽虽然后者者的症状状和体征征可能缓缓解，但但其基本本的心功功能不全全可能不不会消除除，并且且他们仍仍然存在在复发“失代偿偿”的风险险。然而而，有时时一个患患者可能能存在因因完全能能缓解的的问题（即即急性病病毒性心心肌炎）所所致的心心衰。某某些其他他的患者者，尤其其是“特发性性”扩张性性心肌病病的患者者，也可可显示其其

42、LV收缩缩功能用用现代改改变疾病病的治疗疗（包括括ACEEI、 - 阻滞滞剂和MMRA）显显著甚或或完全恢恢复。“充血性性”心衰是是一个有有时仍被被使用的的词，尤尤其是在在美国，可可描述有有充血表表现（即即钠和水水潴留）的的急性或或慢性心心衰。充充血，虽虽然没有有其它心心衰症状状（即乏乏力），可可经利尿尿治疗而而缓解。这些术术语很多多或全部部都可正正确地用用于处在在不同时时期的同同一个患患者，取取决于其其疾病阶阶段。 3.44 与心心衰症状状严重程程度相关关的术语语 NYHHA 心心功能分分级（表表2），在在几乎所所有心衰衰的随机机治疗试试验中，都都用来选选择患者者，因此此，也用用于描述述哪些

43、患患者从有有效的治治疗受益益。NYYHA I 级的的患者，没没有因心心脏病引引起的症症状；NNYHAA III, IIII或或IV级的的患者，有有时分别别被说成成有轻度度、中度度或重度度症状。 然而，重重要的是是应注意意症状严严重程度度与心室室功能的的关系较较差，虽虽然症状状的严重重程度和和生存率率之间存存在明确确的关系系，但有有轻度症症状的患患者仍可可能有较较高的住住院和死死亡的绝绝对风险险。 症状也可可能迅速速改变，如如一个稳稳定的有有轻度症症状的患患者可能能因心律律失常的的发作在在静息时时突然变变得喘不不过气来来，而一一个有肺肺水肿、NYHHA IIV级症症状急性性不舒服服的患者者，经用

44、用利尿剂剂可迅速速改善。症状的的加重表表明住院院和死亡亡的风险险增高，是是迅速寻寻求医疗疗照护和和治疗的的指征。显然，症症状的改改善（宁宁可让患患者达到到无症状状的程度度）是心心衰治疗疗的两大大目标之之一（另另一个目目标是降降低发病病率包括括住院和和死亡率率）。 Killlip 分级可可用于描描述 AAMI 后病情情的严重重程度。 表2 纽约心心脏协会会根据症症状的严严重程度度和体力力活动心心功能分分级I级 体力活动动不受限限。平常常体力活活动不引引起过度度气促、疲乏或或心悸II级体力活动动轻度受受限。静静息时舒舒适，但但平常体体力活动动引起过过度气 促、疲疲乏或心心悸III级级体力活动动显著

45、受受限。静静息时舒舒适，但但比平常常轻的体体力活动动引起 过度气气促、疲疲乏或心心悸IV级不能没有有不适地地进行任任何体力力活动。静息时时也存在在症状。如进行行 任何何体力活活动便增增加不适适3.5 心衰的的流行病病学、病病因、病病理生理理和自然然史 在发达国国家的成成年人群群中，约约1-2%有心衰衰，在770岁及及以上的的人中患患病率升升高到10%。存在在很多的的心衰原原因，因因世界不不同的地地方而异异（网表表3）。至至少半数数心衰有有EF降低低（即HHF - REFF）。HFF - REFF在病理理生理和和治疗方方面是最最好理解解的心衰衰类型，并并且是本本指南的的焦点。冠心病病（CAAD）是是约2/3收缩缩性心衰衰病例的的原因，虽虽然高血血压和糖糖尿病在在很多病病例是可可能的影影响因素素。存在在很多其其它收缩缩性