医疗质量管理和持续改进方案（通用版）.docx

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1、医疗质量管理和持续改进方案（通用版）医疗质量管理和持续改进方案（20XX年修订版）第：医疗质量管理和持续改进方案（20修订版） XXX第一医院医疗质量管理和持续改进方案20_为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管 理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医 疗质量管理持续改进，根据卫生部医院管理评价指南 （20 版）、卫生部三级综合医院评审标准实施细则（20版）、三级综合医院医疗服务能力指南 （20年版）和医疗质量管理办法（20版） 要求，结合我院实际，对原方案进行修订，形成 20 版，具体内容如下。一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度（一）医疗质量监管体系在各专业省级、市级质控中

2、心监控基础上，医院实行 院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级 质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会 质量监管部门（质控办等）一一科室质控小组”为层 级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中 “决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促 进医疗质量持续改进的监督与评估工作。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全 意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严 格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、 基本技能”必须人人达标。5完善技术准入制度，做好动态脑电图监测技术及 多导睡眠检测技术审核准备和申请工作。（二

3、）病历书写责任人：各科科主任1病历书写规范的再学习和再领会，XX省医 院住院病历质量检查评分表（20版）讲解和学习;2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3体检的全面性和准确性；4上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生 的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人 的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，meet治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知 情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械

4、知 情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使 用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和 记录，meet治疗期间抗精神病药物的使用是否合理，处 方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行， 转院手续是否按有关规定程序执行；9归档病历是否及时上交，项目是否完整；10医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。以上各条均按各专项规定检查。（三）护理及防感管理责任科室：护理部、院感科；责任人：各科室主任、 护士长1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5、,护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况； O.清洁、消毒、灭菌执行情况；10 手卫生与自身防护落实；-L kJ 抗菌药物合理使用；一次性无菌物品是否按规范使用；多重耐药菌的预防与控制；医疗废物的管理；加强医院感染预防与控制的各项工作。定期 15.或不定期开展重症精神病房等重点部门的检查。三、改进措施1 .严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊 疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、 检查、评价、监督。2 .医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环 节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加 强医疗质

6、量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和 监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，meet治疗病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中 的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院 感染的管理，治疗的合理性等；重点部门岗位包括急 诊科、病房的监护抢救室、重病人室、mecti治疗室等。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立 病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护 理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小 组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。4医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基” 考试，不定期组织技能操作考核。5各科室要加强病历书写

7、规范和医疗事故处 理条例的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整 书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并 确定1至2名病历质控员，负责对科室病历归档前对住 院病历进行质量检查，作出科室病历质量自查、评价， 每月10号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6提高科室业务学习的质量，保证全院业务学习的 数量和质量（具体由人力部作统一安排）。每季一次由医 务科、护理部组织，科室提供病例或医务科选择病例，进 行全院性病例大讨论，指定人员作专题发言。以形成一 种学习的氛围，提高病例讨论的质量。7在调解重大医疗投诉、过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1根据国家卫生部、

8、省医疗规范及其医院有关规定， 每周一至二次由医务科、护理部组织有关人员对科室进 行检查。检查结果每月由医院质量管理小组进行一次全 面的评价、汇总，报院长。每季由护理部组织全院 护士长对全院护理质量季查一次。各科室住院医师每年 上交病历（抽2份）进行评比，对前三名医院进行奖励, 对病历得分小于95分的进行全院通报批评。2每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员 进行交叉评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复 核，meet治疗病人、住院30天以上病历必查。3每月由业务院长主持，召开质量控制、医疗安全 等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务 人员对医疗质量检查的意见和建议。4建立院科沟

9、通机制。对工作中存在的问题及处罚 意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长 和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接 沟通交流。5有关奖罚按XX市第三医院干部职工奖惩细则、XX市第三 医院病历质量考核办法执行。对年内累计扣罚分15分以上，医院将发提醒书，扣罚分30分以上，组织培训，培训期间享受待岗待遇，严 重者将换岗、暂停执业活动，直至取消执业资格。6本方案由医务科、护理部负责解释。第：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持 续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题， 是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技 术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环

10、节质量和终 末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改 进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医 疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和 持续改进方案。一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制 定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制 定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医 疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质 量管理委员会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定 科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对

11、科室的医疗质量进行检查和考 核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控” 制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗 质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理三级质控，实 行责任追究制。二、目标不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安 全的医疗服务。三、医疗质量管理的内容1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首 诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对 制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医 患沟通制度、临床用血管理制

12、度等，有效防范、控制医 疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的 管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全 意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严 格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、 基本技能”必须人人达标。四、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术 必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关 规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保 技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务 科申报，医务科初步审核后，报请院学术委

13、员会审定批准 后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备 查。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性 未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医 疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织 一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质 量检查。2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进 方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科 室内考核。3医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行 全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对 个别现象实行反馈制度，而对普遍现

14、象和较严重的问题 实行督办制度，要求科室主任限期整改。五、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重 要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续 医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的 科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行 与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量 管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进 措施。医疗质量管理与持续性改进制度、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。二、医院成立医疗质量管理委员会，专（兼）职 人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。三

15、、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求 和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质 量管理制度、实施方案、考核办法。四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝 差错事故，保证医患权利。五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行 使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能, 并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每 季度组织一次全院检查汇总评价。六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提 出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧, 提高医疗服务质量。七、医

16、疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩, 以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。（二）医疗质量监测指标住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一 类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、 平均费用、平住院日、耗材使用率。2病种质量监测指标。急性心肌梗死、脑卒中、人 工关节置换、。病种。3重症医学（iCLl）监测指标。4合理使用抗菌药物监测指标。5医院感染控制监测指标。（三）医疗质量管理对象及管理内容医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技 科室，内容涉及以下方面：1加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安 全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培 训效果。2.强

17、化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部 门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分 类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、 输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急 症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临 床思辨能力和医患沟通能力。第：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持 续改进方案一、指导思想医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题， 是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技 术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终 末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改 进

18、机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医 疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和 持续改进方案。二、组织领导门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定 医院质量管理方案，对医院门诊医疗质量管理做出评估， 制定改进措施。院（馆）长是医疗质量管理的第一责任人。各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、 监督职能，并向本馆质量管理小组提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定 科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各 项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考 核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与

19、”、“全过程监控” 制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗 质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率， 控制医药费用。1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊 医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者 抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交 接班制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险， 及时发现医疗质量和安全隐患。2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先 使用基本药物和适宜技术。4、优化服务流程，改善服务环境，

20、加强医患沟通，提 高病人满意度。5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标 准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范 医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水 平。6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质 量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。7、加强应急管理，定期开展应急演练。8 .加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。9 .加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改 进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。（四）着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加 强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和

21、 控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。（五）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为 重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用 药等项工作。1、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医 疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高 医疗质量，保障医疗安全。2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床 应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通 知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知，积极推进临床合理用药。（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实 施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（2）按照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药 物分级管理

22、制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限， 切实采取措施推进合理用药工作。（六）加强临床检验的质量控制。1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关 规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的 标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和 有效性。3、提供急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床 需要。4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质 量控制。（七）贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构 病历管理规定，强化病历书写质量和病历管理，及时进 行病历质量评比活动。（八）优化服务环境和流程，提高服务效率。1、门诊有就诊及其他便民服务。服

23、务环境和设施 清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、 取药、采血等服务窗口布局合理，积极推行复诊病人预约 诊疗服务，缩短患者等候时间。2、门诊诊断与治疗与转院等服务流程合理、便捷、连贯。3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具 检验、检查报告时间。（九）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项 活动，落实患者安全目标。严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重 抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采 取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实 现病人安全各项目标。（十）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务 人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。四、

24、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院（门诊）实行新业务、新技术准入制度。开展的 医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国 家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统， 能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展 的技术项目报馆长和门诊主任，由馆长和门诊主任审定批 准后方能实施。办公室为每一项目应建立医疗技术档案， 以备查。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性 未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1医疗、护理和药房等部门实行定期和不定期医疗 质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一 次由馆领导和各科室主管参加的全面医疗质量检查。2科

25、室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进 方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科 室内考核。3国医馆领导医疗质量中存在的问题进行考核，并 进行全馆通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍 现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。五、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重 要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续 医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的 科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行 与评价，医院质量管理小组每季度召开一次医疗质量 管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进 措

26、施。第：医疗质量管理和持续改进方案11医疗质量管理和 持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题， 是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技 术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终 末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改 进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医 疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制 定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制 定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、 护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗

27、质量管理的 指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会 提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定 科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各 项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考 核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控” 制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗 质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。二、医疗质量管理的内容1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首 诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论 制

28、度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理 制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时 发现医疗质量和安全隐患。2加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术 期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重 点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、icu、产 房、新生儿病房、供应室等）的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全 意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严 格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、 基本技能”必须人人达标。三、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术

29、的管理医院实行新业务、新技术准入 制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗 技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟 开展的科室到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员 会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批 准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和 不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每 季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委 员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全 面医疗质量检查。2科室质量管理小组应制定科室医

30、疗质量持续改进 方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科 室内考核。3医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行 全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对 个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题 实行督办制度，要求科室主任限期整改。四、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重 要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续 医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的 科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医 疗质量管理中存在的问题进行与评价，医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在 的问题，提出具体

31、的改进措施。3严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的 核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类 人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追 溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和 处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范 措施。按规定报告处理医疗等不良事件。4重点部门及重点岗位管理各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室 和麻醉科、产房、icu病房、新生儿病房、血透室、供应室 等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制 定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患 和薄弱环节，加强整改，每月

32、（或季度）有检查、有监控 记录。5医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格 医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。 建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害 处置预案。6临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、 单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理 诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续 改进医疗质量。7增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就 医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访， 改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、 人性化。8各科室依据医院医疗质量与安全管理和持续改 进实施方案，开展院科两级管理，并在实施过程中不 断

33、完善。（四）医疗质量管理相关制度和保障机制1制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度 （如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计 划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。2规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊 疗指南。3完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险 管理。4建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险 预警机制。二、完善医疗质量管理考核体系和考核内容1医 疗质量考核体系实行院科二级医疗质量考核体系，院级医疗质量考核 部门有医务科、质控办、院感办、药学部、护理部等，考 核对象为各临床、医技科室；各临床、医技科室质控小组对科室成员进行医疗质量全面考核，形成“医疗质量考核

34、 部门一一各科室质控小组一一科室成员”为层级的医疗质 量考核体系。5医疗质量考核办法为了达到医院医疗质量安全管理全员参与、全程控制 的目的，建立完善的医疗质量安全管理体系，医院成立医 疗质量管理考核小组。每次考核抽其中的成员组成考评小 组进行考核，具体名单见附件。各医疗质量考核部门分别 对各临床、医技科室的诊疗质量、病历质量、院内感染控 制（院感办）、药物合理使用（药学部）、临床用血质量 （输血科）、护理质量（护理部）等进行月度和年度考核； 各科室以质控小组为单位（科主任为组长），每月对科室 进行质量与安全考核，并结合院级考核结果对科室成员进 行二次绩效考核。各级考核结果与科室、个人的绩效、年

35、 终评优、职称晋升等挂钩。6医疗质量考核内容和指标医疗质量考核内容包括。诊疗质量、病历质量、抗菌 药物合理使用、临床用血质量、院感控制、护理质量等， 考核指标详见医疗质量与安全考核细则（20版） （请从内网“医务管理”一一“医政管理”版块下载）。7医疗质量考核管理流程考核方式与分工:（1）合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部 考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和 医务科联合考核。（2）科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、 病历质量由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案 科）每月进行考核。（3）医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务 科、质控科、病案科通过信息系

36、统统计数据考核。（4）现场检查由医务部（医务科、质控科、公共卫生 科、病案科）联合到各科室检查，必要时可联合门诊部、 护理部、输血科、药剂科等相关职能部门，每月。日前 完成。（5）医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案 科）、门诊部、输血科、药剂科每月15日以前将上月的考 核情况通过内网公布，并将相应的数据指标交质控办汇总。（6）质控办每月20-25日汇总医疗质量考核结果， 进行综合医疗质量考核。结果通报：每月将医疗质量考核结果在内网上公示，将医疗质量 信息及时反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，9099 分科室自行进行整改，80-89分，科室负责人写出整改情 况交质控办，80分以下医务科约

37、谈科室负责人，并将整改 情况交质控办；并互动追踪，不断提高医疗质量。同时为 加大考核的力度，将每月考核结果纳入绩效考核。三、监督、评价医疗质量持续改进过程1 .医疗质量考核部门每月对全院医疗质量考核结果 进行通报和,将检查中发现的突出问题和安全隐患列 为下个月持续改进的对象，对其进行重点督查和考核。2 .科室质控小组根据每月本科室医疗质量考核结果， 制定医疗质量持续改进计划，定期对本科室存在的突出 问题进行检查，并作好记录和科室内考核。3 .医院各级质量管理委员会每半年分别组织召开会 议，由医疗质量监管部门通报本部门医疗质量指标监测 情况，统计监测结果，提出针对突出问题的持续改 进措施。4 .

38、医院质量与安全管理委员会每半年组织召开专题 会议研究医院质量和安全管理工作，听取各相关委员会 工作汇报，宏观上医院质量和安全中存在的问题， 为医院制定下阶段的总体质量与安全管理目标和计划提 供依据。第：医疗质量持续改进方案（修订版）XX市第三 医院关于印发医疗质量持续改进方案（修订版）的通知各科室：我院于20 制订了XX市第三 医院医疗质量持续改进方案，有力促进了医疗服务质量建设，并取得了 明显的成效，但在规范诊疗、制度执行等方面还有待进一 步加强。现根据上级文件精神，结合我院实际，特对医疗 质量持续改进方案进行修订完善。现印发给你们，请遵照 执行。附：XX市第三医院医疗质量持续改进方案（修订

39、版）二九年五月六日主题词：医疗质量改进方案XX市第三 医院办公室20 年5月6日印发附：XX市第三 医院医疗质量持续改进方案（修订版）为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年” 等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医 疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，根据XX省医疗 质量管理方案，结合我院实际，特修订完善医疗质量持续改 进方案。X成立组织机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：张晓云副组长：聂宇波、杨瑞浪、刘少华、蔡连秀、谢秀东 成员：申嘤、谢建芳、钟华、刘庆华、廖捷、兰滨、姚素 华、刘仁、崔竹生、车小平、廖梅蓉、汪兴周、梅

40、晓泉下设办公室，申任办公室主任2.成立医疗质量管理小 组组长：业务院长副组长：医务科主任护理部主任成员：医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室有 关人员、科主任（或护士长）2人（随机抽取）二、需要改进的内容均按三级甲等医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、meet术前讨论制度、分级护理制度、死 亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理 制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对 制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的 管理。