妇产科晋升副主任医师专题报告病例分析汇编3篇.docx

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1、妇产科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日 的混合性神经内分泌癌的报道，故推测SCCC来源于宫颈上 皮内具有神经内分泌功能的内胚层干细胞4。也有研究 说明SCCC发病与HPV感染有关。Masumoto等明研究发现, 10例SCCC标本中HPV全阳性，其中9例HPV18型阳性，1 例HPV16型阳性，提示HPV18型比HPV16型更常见。本文病 例为HPV高危感染，提示HPV感染确实在SCCC的发病中起 到重要作用。2. 2临床特征SCCC恶性程度高，疾病进展快, 早期就可以发生远处转移。确诊时60%80%已经存在淋巴结

2、 转移或远处转移，其中肝、肺、脑、骨等是最常见的远处转 移部位6。回顾分析本病例，考虑术前即存在左侧骼骨 转移。故对于SCCC,即使早期病变，也应进行全面的检查, 明确有无远处转移。本例患者治疗过程中骨转移灶增多，并 出现右肺多发小结节，符合该疾病好发骨、肺等远处转移特 点。SCCC主要病症为不规那么阴道流血或接触性出血，与其他 宫颈癌无明显差异。因较早出现远处转移，也有局部患者以 转移灶引起病症为首发表现，局部病例合并有神经内分泌肿 瘤的相关病症，如低血糖症、库欣综合征、肌无力综合征等。2. 3诊断与鉴别诊断主要手段为宫颈细胞学检查、宫颈活检、 免疫组化检查等。因SCCC一般不侵犯宫颈外表上

3、皮，而常 有弥漫性宫颈间质浸润，故细胞学检查常阴性。文献报道细 胞学检查准确率仅22.2% 7,所以细胞学检查对发现早期 病变效果不佳。本病例不规那么阴道流血病史长达1年，但妇10 科检查宫颈无外生肿物，TCT检查未见异常，提示此种病变 宫颈细胞学检查阳性率低。肿瘤以间质浸润为主，主要依靠 组织病理学检查并结合免疫组化染色进行诊断和鉴别。目前 确诊SCCC主要依据组织形态学检查，同时结合特异性免疫 组化标志物来提高诊断准确性。SCCC组织学检查主要表现为 癌细胞体积小，短梭形或圆形，大小较一致，胞质少且模糊 不清，核深染，无核仁或核仁不明显，染色质呈细颗粒，常 伴坏死，局部病例常与鳞癌或腺癌混

4、合存在。SCCC神经内分 泌细胞相关的标志物主要有:NSE、CgA、Syn、CD56；SCCC 皮性组织标志物主要有：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白（CK）、 上皮膜抗原（EMA）。在SCCC中上述标志物会有不同程度阳性。 目前认为神经内分泌标志物有2项阳性、上皮性组织标志物 有1项阳性者即可作出诊断。2. 4治疗SCCC发病率低，病例 数少，目前尚无统一的治疗方案，强调采用手术、放疗和化 疗相结合的综合治疗。对I期、IIA期的早期患者，可行子 宫广泛切除加盆腔淋巴结切除术，术后辅以化疗或放疗。对 晚期病变不宜手术者，如HBIV期病变，可行放射治疗。 因放疗是局部治疗，而SCCC具有易出现远处

5、转移的特点， 故要辅助化疗，消灭转移灶。鉴于SCCC存在易早期转移及 预后极差的特点，并对箱类为基础的化疗敏感，故建议所有 分期的患者均应接受化疗8。目前SCCC的化疗仍无标准 方案。因其组织形态及生物学行为与肺小细胞癌相似，故借11 鉴肺小细胞癌的治疗经验。常用化疗方案VAC（长春新碱、多 柔比星、环磷酰胺）、EP（足叶乙或、顺柏）或二者交替使用 等联合方案，取得了良好的疗效。其中EP方案与VAC方案 相比，毒副反响更低，因此更受青睐。Zivanovic等3报 道11例早期SCCC术后治疗情况，结果5例未化疗患者2年 内全部死亡，6例患者采用EP方案化疗，仅1例出现远处转 移，提示EP方案化

6、疗有效，可明显减少远处转移的发生。2. 5预后SCCC总生存率：2年、5年、10年分别为46. 8%,35. 7%、 28. 3%o有研究9-11认为，FIGO分期和肿瘤大小是最重 要的预后因素：分期IB2期者预后更差，肿瘤直径V2cm 预后明显好于直径2cm者。非吸烟患者的预后明显好于吸 烟患者，认为吸烟是影响预后的重要因素。此外，有研究证 实，年龄小也是预后较好的因素。关于宫旁浸润、阴道断端 阳性及淋巴结转移对预后的影响，文献报道结果不一，可能 与早期发生远处转移对预后影响更大有关。综上所述，SCCC 是一种少见的高度恶性的宫颈肿瘤，早期即可发生远处转移, 预后极差。对SCCC的治疗应采用

7、手术联合化疗及放疗的综 合治疗12 o本病例经手术及术后放化疗治疗，生存期已 达2年2个月，目前虽有骨转移，但评价肿瘤稳定，生活质 量良好，目前继续双瞬酸盐抗骨转移治疗。参考文献略。12子宫内膜息肉诊治病例分析【一般资料】女，50岁，农民【主诉】*不规那么流血半年余【现病史】患者为已婚中年女性,G3P1,足月顺产一次，既往人流2 次。自诉平素月经规律，初潮14岁，周期23 24天，经期7 天，量中等，色暗红，有血块。LMP： 2018-02-10。患者于去年 8月份开始出现间断性出血，一直持续至10月份，H月份 出血量增多，并伴有大量血块。2017-12-06复查B超示子宫 61X56X71m

8、m,体积增大，宫腔内可见一个不均质回声光团， 大小约27X11X21311,边缘模糊。CDFI：未见明显血流信号。 双附件显示不清。现为求进一步治疗，收住入院。患者近期 无异常*流血流液，无腹胀腹痛，无头痛头晕，无尿频尿急， 无便秘，睡眠饮食可，二便正常，体重无明显改变。【既往史】患者否认乙肝，结核等传染病史，否认高血压糖尿病等 慢性病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。否认家族遗传病史。【查体】13体格检查：T36. 8, P： 87 次/分，R： 18 分，Bp： 157/1 lOmmHgo发育良好，营养中等，头颅五官无畸形，双 肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软

9、，无压 痛反跳痛，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出。专科 检查：外阴已产式，*畅，宫颈光滑，略肥大，无抬举痛, 子宫前位，子宫增大，无压痛，双侧附件无明显异常。【辅助检查】2017-12-06复查B超示子宫61 X56X71mm,体积增大, 宫腔内可见一个不均质回声光团，大小约27XllX21mni,边 缘模糊。CDFI：未见明显血流信号。双附件显示不清。【初步诊断】宫腔占位病变待查【鉴别诊断】1.子宫内膜癌2.子宫粘膜下肌瘤3.功能失调性子宫出 血【诊疗经过】入院后完善生化血常规电解质等相关检查，并予 2018-03-05行宫腔镜下宫腔占位病变切除术，术后予预防抗 感染、止血及补液等对症

10、支持治疗。病理结果示子宫内膜息 肉【临床诊断】子宫内膜息肉14【病例分析/讨论】患者不规那么流血半年余，行B超检查子宫体积增大，宫腔内可见一个不均质回声光团，大小约27XU21nim,边缘 模糊。CDFI：未见明显血流信号。双附件显示不清。需行手 术治疗，可以行宫腔镜下宫腔占位病变切除术，病理结果显 示子宫内膜息肉，因子宫内膜息肉有恶变的可能性，对于伴 有持续性流血的宫腔占位病变必须行手术治疗。15胎儿能尾部巨大未成熟畸胎瘤病例报告1病例报告患者，27岁，因停经31周，胎儿畸形拟行引产术，于 2016年1月19日入*大学*医院。患者孕14周超声检查发 现胎儿舐尾部包块，约2cm义3cm义3cm

11、大小，实性，之后未 再进行超声检查动态监测包块大小。孕30周于当地医院超 声检查示:胎儿符合孕周，胎儿撕尾部向外突出一边界清楚 的不均质囊实性肿物，大小约17. 4cmX14. 2cmX13. 6cm,其 内血流较丰富。根据超声检查结果，考虑未成熟畸胎瘤的可 能性大，为行引产，1周后入住我院。否认家族遗传病史， 否认孕期接触放射性及有毒物质，否认孕期不平安用药史。 平素月经规律，13岁初潮，月经周期30天，经期7天，G2P1, 末次月经：2015年6月24日，早孕反响不明显。入院后超声检查示:胎儿符合31周，胎儿能尾部探及 15. 9cmX15. 2cmX14. 6cm巨大囊实混合回声包块,以

12、实性为 主，实性局部探及丰富血流。胎儿发育异常（胎儿水肿、心 包积液等），羊水过多。入院后行血常规、凝血功能、心电 图等检查无明显异常，排除引产禁忌后，于2016年1月21 日行依沙口丫咤羊膜腔注射引产术。由于胎儿横位，且舐尾部 包块较大，自然娩出困难，于3天后行毁胎术，引出一女死 婴，胎儿加肿瘤质量约2720g，胎儿撕尾部肿瘤约20cmX19cm, 约占胎儿体质量的1/3O肿瘤送病理检查示:胎儿（能尾部）未成熟畸胎瘤，II级，见图1。患者引产后子宫复旧可，阴 道流血不多，无其他特殊不适及异常，于2016年1月25日 出院。患者产后46天当地门诊复查，血肿瘤标志物及盆腹 腔超声检查均未发现异常

13、，目前患者仍在随访期间。图1胎儿舐尾部未成熟畸胎瘤（HEX40）2讨论畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤。组织有成熟、未成熟 或两者兼有之，多数为成熟型，少数为未成熟型，含有恶性 组织的畸胎瘤约占4%20% 1, 2 o畸胎瘤发生的部位包 括颅内、口咽、舐尾部、纵膈、腹部和性腺，其中能尾部是 胎儿和新生儿畸胎瘤最常见的原发部位，发生率约为 1/350001/40000活产儿3。能尾部畸胎瘤好发于女婴， 男女之比为1 ： 4 4。畸胎瘤可伴有胎儿器官或系统的畸 形，其中15%的能尾部畸胎瘤合并有能骨畸形和脊柱裂5。根据Altman法据尾部畸胎瘤可分为4型6 , I型(47%)： 肿瘤由尾骨向臀部生长，

14、胎儿出生时舐尾部可见肿瘤，没有 证据说明可转移；II型(35%)：肿瘤大局部位于撕骨外，同时 向盆腔生长，转移的可能性很小;III型(8%)：肿瘤可在体外看 到，但大局部向盆腔内及腹腔内生长，20%的转移概率；IV型 (10%)：肿瘤只位于撕骨前，只向盆腔内生长，体外不现肿块。 本例肿瘤位于体外，应为I型。在组织病理学基础上，根据 未成熟及成熟组织的含量进行分级7 , 0级:仅有成熟组 织可见，无未成熟组织；I级：主要是成熟组织，未成熟性组 织很少，每张切片只在1个低倍视野中见到；II级:未成熟性 组织每张切片在13个低倍视野中观察到；III级:未成熟组 织每张切片内4个以上的低倍视野中见至、

15、根据病理学结果, 该病例属于II级。关于胎儿能尾部畸胎瘤良恶性的诊断，超 声检查具有敏感性高、误诊率低的特点8 o超声表现为 囊性，边界清楚，无丰富血流者，多为良性，肿瘤体积可以 较大(文献报道最大者可达25cm)。囊性为主的畸胎瘤需与脊 膜膨出相鉴别。而未成熟畸胎瘤一般以实性为主，血流信号 丰富，有动静脉痿形成时，血流会明显增快呈五彩血流，应 与胎儿臀部膨出的脂肪瘤、血管瘤、横纹肌瘤及肉瘤等相鉴 别。但影像学检查仅是肿块形态学上的表现，最终确诊胎儿 畸胎瘤良恶性是由病理诊断的。本例胎儿舐尾部畸胎瘤体积 较大，生长迅速，组织成分以实性为主，且肿块内血流丰富， 影像学倾向于恶性，且病理亦证实为恶

16、性。血清甲胎蛋白 （AFP）及人绒毛膜促性腺激素（B -HCG）检测亦是协助诊断胎 儿能尾部畸胎瘤的一种方法，并对肿瘤良恶性具有一定预示 作用。其中含卵黄囊成分的未成熟畸胎瘤，母体血清AFP可 升高，含滋养细胞成分者B-HCG可升高，而在成熟畸胎瘤中 AFP及B -HCG值多在正常范围内，故检测AFP及B -HCG可在 一定程度上评估畸胎瘤恶性程度及胎儿预后。本例患者在孕 期检查中并未发现AFP、B-HCG升高现象，可能与其肿瘤成 分有关。因此，单纯以AFP、B-HCG水平判断胎儿畸胎瘤的 良恶性也是不确切的。能尾部巨大恶性畸胎瘤导致胎儿或新 生儿的死亡率极高，胎儿多在孕30周左右死于严重的心

17、力 衰竭，因此手术时机多项选择择在孕30周左右。但当因畸胎瘤 出现羊水过多时，应根据情况及时处理，国外医疗机构多项选择 择在出现羊水增多后实施剖宫产分娩，继而实施新生儿肿瘤 切除术。由于医源性早产亦是导致新生儿死亡的原因，故手 术后新生儿预后报道各不相同。国内一般建议孕期给予引产, 引产时尽量经阴道分娩，假设肿瘤过大（直径超过10cm）可造成 梗阻性难产，此时不能强行牵拉，以免损伤软产道，可在一 定程度上行毁胎术。本例患者胎儿横位，且能尾部包块较大， 自然娩出困难，给予局部毁胎术后胎儿及肿瘤顺利娩出。总 体来说囊性畸胎瘤预后较好，胎儿及新生儿存活率高，为避 免难产或损伤的发生，建议肿瘤直径大于

18、5cm的患者，行剖 宫产术终止妊娠9, 10。关于囊性畸胎瘤的治疗方法较 多，可在产后为新生儿进行手术切除，亦可行胎儿宫内干预。 胎儿干预已在一定方面取得成功，如胎儿宫内手术、肿瘤射 频消融术、激光血管消融及酒精硬化术等。Shue等11研 究发现，囊性畸胎瘤具有较好的预后，但由于较大的肿瘤能 够导致充血性心力衰竭、胎儿水肿和较高的围产期死亡率, 故肿瘤体积与胎儿体质量比高者预后差。未成熟型畸胎瘤是 恶性肿瘤，呈浸润性生长，可破坏周围组织及器官，故胎儿 一般并非因肿瘤本身而死亡，常因对周围正常组织器官的浸 润及破坏导致胎儿死亡12 o有研究显示，能尾部畸胎瘤 预后差的特征有：肿瘤生长迅速、肿瘤呈

19、实性、胎儿水肿、 Altman分型为HI或IV型、Ki-67和PCNA阳性、尿路梗阻、 存在未成熟神经组织、孕龄30周前诊断者和脊髓脊膜膨出 等131 o本例患者在孕14周首次发现能尾部包块，在连 续监测过程中发现包块生长迅速且体积较大，肿瘤呈实性, 合并胎儿水肿、心包积液等，以上指标均提示为恶性肿瘤且 预后差，故在孕31周给予引产。未成熟性畸胎瘤的生物学行为具有一定的恶性倾向，可 能出现肿瘤浸润、转移。虽然该肿瘤来源于胎儿，但仍存在 于母体子宫内，与母体（子宫）仅相隔一层羊膜，其是否会通 过羊水、胎膜在母体形成浸润、转移等情况目前尚无相关报 道。因类似病例罕见，故母体的影响只能通过继续随访观

20、察。 目前产妇正在随诊期间，血肿瘤标志物及盆腹腔超声检查均 未发现异常。参考文献略。阴道不规那么流血病例分析1病例报告患者，54岁，因阴道不规那么流血1年于2014年8月4 日入我院。患者2013年8月出现不规那么阴道流血，无阴道 流液、腹痛，无排尿及排便困难，未诊治。2014年7月15 日于我院就诊，妇科检查宫颈未见明显外生病灶。TCT检查 未见异常，HPV检查示HPV高危感染。进一步行宫颈组织病 理检查提示：宫颈恶性肿瘤，考虑为神经内分泌肿瘤，为手 术治疗入院。既往糖尿病病史5年，口服药物治疗，血糖控 制稳定。月经规律，初潮15岁，经期34天，周期3040 天，末次月经2014年3月。22

21、岁结婚，G4P2O无烟酒嗜好， 无恶性肿瘤家族史。一般体格检查未见明显异常。妇科检查: 外阴、阴道正常，宫颈外表可见紫蓝着色，无明显外生病灶， 子宫后位，正常大小，外表光滑，活动尚可，双侧附件区未 及异常，三合诊未及异常。盆腔MRI检查示：宫颈肿物，应 警惕宫颈癌（浸透肌层）；左侧露骨前缘病变。该患者左侧骼 骨前缘无疼痛病症，查体局部无触痛，未进一步行骨显像检 查。入院诊断为宫颈恶性肿瘤IB1期。2014年8月8日于 我院全身麻醉下行腹腔镜下广泛性子宫切除+双侧附件切除 +盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。术中见:腹腔 脏器及盆腹腔肠管浆膜面光滑，乙状结肠与左侧壁层腹膜粘 连。子宫居中、

22、萎缩，外表光滑，双侧附件外观正常，卵巢 萎缩，主能韧带外观正常，无增粗及短缩。盆腔及腹主动脉 旁淋巴结未及肿大。常规施术，标本剖视：宫颈管内病灶， 直径2cm,侵及深肌层，近阴道穹隆，双侧附件未及异常， 淋巴结未见明显肿大。术后病理检查：宫颈神经内分泌肿瘤, 倾向小细胞癌，上缘达宫颈内口，下缘未达阴道穹隆，脉管 内见癌栓。左右宫旁，阴道壁切缘未见肿瘤累及，淋巴结共 29枚（右、左、腹主动脉旁）,均未见肿瘤转移（0/12, 0/13, 0/4） o免疫组化:神经细胞黏附分子（CD56）（+）,广谱角蛋白 （CK广）（+）,细胞周期调节蛋白P16（+）,高分子量角蛋白 CK5/6C-）,嗜辂粒蛋白

23、（CgA）（一）,突触素（Syn）（ 一）,神 经元特异性烯醇化酶（NSE）（+）, P63蛋白（一）。术后诊断为 宫颈小细胞癌IB1期，患者术后恢复良好，2014年8月28 日出院。术后于2014年9月9日至2014年12月24日行多 西他赛100mg,第1天，卡钳600mg,第1天，静脉化疗， 21天1周期，共化疗6周期。2015年2月患者出现胸背部 疼痛，为持续性剧烈疼痛，影响活动。全身骨显像检查提示 右后第4肋，第5、6胸椎，左骼骨多发核素浓聚。经CT检 查证实胸5椎体及左骼骨骨转移，其中胸5椎体病理性骨折。2015年3月13日开始行胸椎骨转移灶放疗，2015年3月19 日行左器骨骨转

24、移灶放疗，同步顺箱每次30哨增敏化疗3 次，同时行唾来瞬酸4mg每月1次静脉滴注抗骨转移治疗。 胸椎转移灶放疗剂量DT：3780cGy/21f,左骼骨转移灶放疗剂 量DT：3420cGy/l9f （拒绝继续左骼骨转移灶放疗）。放疗后患 者疼痛病症消失，生活质量明显改善。2015年6月患者出现 会阴区疼痛，影像检查提示右肺多个小结节影，不除外转移。 坐骨、腰能椎骨转移，给予腰椎、做椎及坐骨骨转移灶姑息 性放疗，同步顺粕化疗，并继续行嗖来瞬酸抗骨破坏治疗。 目前患者无胸背部及会阴部疼痛等不适病症，生活质量良好, 继续按期行双瞬酸盐抗骨破坏治疗中。2讨论宫颈小细胞癌（SCCC）属于宫颈神经内分泌肿瘤范畴1, 是一种罕见的恶性肿瘤，仅占宫颈恶性肿瘤的1%3%2 o SCCC具有高度侵袭性，预后极差，目前无标准治疗方案。SCCC 少见，有时可误诊为腺癌或鳞癌，影响治疗。因此认识这种 特殊类型的宫颈恶性肿瘤的特征有重要的临床意义。2.1组 织起源SCCC起源仍不清楚，目前主要有以下两种观点。一 种观点认为正常宫颈组织学检查存在嗜银细胞，属于弥漫性 神经内分泌系统（AUPD）的一局部，它可能发生恶变，形成伴 神经内分泌分化的小细胞癌3。另一种观点认为SCCC常 和鳞癌或腺癌混合存在，因胃肠道已有起源于内胚层干细胞