赵炯恒从郁论治内伤杂病的学术经验 治疗内伤发热气郁发热.docx

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1、赵炯恒从郁论治内伤杂病的学术经验 治疗内伤发热气郁发热 摘要 赵炯恒主任中医师临证从郁论治内伤杂病，提出了肝失疏泄、思虑伤脾致肝脾失调是郁证的主要病机，疏肝理脾是郁证的基本治法，及伤寒论四逆散是该法的代表方剂，并提出了“情胜疗法”是临床诊治活动中不行忽视的协助手段。 关键词 郁证赵炯恒 临床阅历 已故赵炯恒主任中医师是全国首批名老中医药专家学术阅历继承工作指导老师，享受国务院政府特别津贴，上世纪卅年头受业于浙东近代名医范文甫先生弟子吴涵秋先生门下，从事中医内科临床近七十年，医术精湛，学验俱丰，现将其从郁论治内伤杂病的思路与方法介绍如下。 1 内伤杂病。主见从郁论治的理论相识 郁，指气机郁滞，不

2、得发越之谓。丹溪心法六郁说：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当改变不得改变也，此为传化失常。六郁之病见矣。”在正常的状况下，人体对客观外界事物的反映，属正常的情志活动。素问阴阳应象大论说：“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”如肝“在志为怒”，心“在志为喜”，脾“在志为思”，肺“在志为忧”，肾“在志为恐”，提出了情志活动和相应内脏的亲密关系。 太素九气有“人之生病，莫不内因怒、喜、思、忧、恐等五志，外因阴阳寒暑，以发于气而生百病”，素问举痛论指出：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”二条经文合参，非常

3、详细地说明不同的情志刺激，均可引起体内气机活动的失常。同样在脏腑功能失调的状况下，也简单表现出相应的情志方面的变更。所以情志致病因素作用人体，不同于外感六淫之邪气，从口鼻、皮毛肌腠入侵，而是干脆影响有关的内脏而发病。据此，赵师认为，杂病多系内伤，内伤多因于七情。情志致病，主要就是引起五脏气机失调的病症。一旦气先受病，日久不愈，或气病及血，或郁而发热，或津聚为痰，其结果必定使脏腑间的正常平衡失调，导致脏腑、气血、津液的多种病变，形成各种郁证。 2肝失疏泄。思虑伤脾是郁证的主要病机。 赵师认为人的精神情志活动除了由心所主之外，与肝、脾两脏的关系最为亲密。肝失疏泄，思虑伤脾致肝脾失调是郁证的主要病机

4、。 人体是一个有机的整体，在生理上，肝为乙木，藏血，主疏泄，其性刚毅，喜条达而恶抑郁，凡精神情志之调整功能与肝亲密相关。只有在肝气疏泄功能正常，气机调畅的状况下，人体内气血才能和平。情志安逸。胆为甲木，附于肝，经脉相互络属，互为表里，胆有贮藏和排泄胆汁的功能，以助胃肠消化；脾为己土，统血，主运化，为气血生化之源，素有“后天之本”之称。胃为戊土，主受纳，与脾互为表里，与脾共同协作下完成受纳、腐熟水谷、汲取养分、充养人体的功用，所以有“人以胃气为本”的说法。脾气以升为顺，胃气以降为和，脾胃位居中土，为脏腑气血升降之枢纽，在生命活动中占有极为重要的地位，俗称“土为万物之母”。肝与胆，脾与胃，一阴一阳

5、，一脏一腑，脾胃的升降与肝气的疏泄相关，脾(胃)必得肝木之疏泄，才能纳化升降如常，司水谷之运化，旺气血之源泉；肝有赖于脾之柔润濡养，方不致刚毅过胜，得精血之濡养，始有条达之性，疏泄之权。肝(胆)与脾(胃)之间的生理关系，可概括为肝胆能疏泄脾胃，脾胃能濡养肝胆，在调畅气机、和平气血中二者相互依存，相辅相成。故前人称之为“木赖土以滋养”、“土得木以疏通”。在这种正常的生理状态下，称为“肝脾调和”。 丹溪心法六郁对因郁致病曾说“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉”。医碥郁则说：“郁而不舒，则皆肝木之病矣。”明确地提出了郁证的病机主要是情志所伤，肝失疏泄，渐渐引起五脏气机失调所致。如肝脏本身病变，

6、则为肝郁、气郁，化火则为热郁，犯胃则引起食郁，乘脾则生湿郁、痰郁诸证。吾师认为肝的疏泄功能当然是干脆影响气机的调畅，但脾胃的升降与肝气的疏泄亦有着亲密的关系。若饮食失节、劳倦过度、情志内伤或久病迁延，均可使脾胃虚衰。脾胃虚衰则往往导致脏腑之气机升降失常，清气当升不升，浊气当降不降，清浊相干，气血逆乱，而变生诸证；而气之与血，形影相随，升降相伴。脾胃衰又会引起气血化源匮乏，五脏六腑皆失其滋养，当然也可病及于肝。因此，脾胃的升降占有不容忽视的地位，如临床常见精神抑郁、胸胁胀满、食欲不振、腹胀腹痛、泄泻便溏、嗳气不舒等症，就是由于肝失疏泄影响脾胃升降失常所致。又如思虑伤脾，脾气虚弱，失于健运，水湿内

7、停，日久蕴热，湿热郁蒸于中焦，也可使肝木之疏泄不利，胆汁不能溢于肠道逆入血中，泛于肌肤形成黄疸，就是脾病影响于肝。再如脾虚气血生化无源，或脾不统血，失血过多均可导致肝血不足。因此，肝脾任何一脏都可因情志的影响而打破正常的生理状态下气血阴阳平衡，出现“木乘土”、“土侮木”、“土败木贼”等病理改变。正如素问五运行大论云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”这种肝脾之间发生的乘侮异样表现，即称之为肝脾失调。 3疏肝理脾是郁证的基本治法。四逆散是其代表方 历代医家对郁证的治疗各有阐发，赵老师依据祖国医学脏腑病变相传的规律和治疗原则，如“见肝之病，知肝传脾，当先

8、实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。“治郁之法，多以调中为要”等理论，结合自己丰富的临床阅历，认为“木郁达之”当然是一条治疗郁证的法则，但正如医经溯洄集所云：“岂惟五运之变能使然哉!郁既非五运之变可拘，则达之、发之、夺之、泄之、折之之法，固可扩焉而充之矣；可扩可充，其应变不穷之理也欤。”认为有必要从继承传统治疗方法的基础上去开拓新思路，确立新治法。依据脏腑学说中整体观念的理论，驾驭其传变的规律和条件，在治疗上可通过调补未病之脏的正气，疏泄已病之脏的邪气，即可达到未病脏腑防止传变的目的。肝病传脾是临床上常见的病证，所以，见肝之病，当先充溢脾气，以防传变，

9、假如脾气健旺，肝病便不能传脾。总结归纳提出疏肝理脾是治疗郁证的大法。仲景在伤寒论中所创制的四逆散方是调和肝脾的祖方，全方药仅四味，集疏理、补泻、升降、缓急为一体，使其方起到疏肝理脾、转运气机、散郁消滞、升清降浊的功能，从而从根本上达到调理机体阴阳失调致郁之目的。赵老师在师承范氏活用四逆散的基础上，扩展了四逆散的应用范围，实践证明，用该方治疗郁证可谓方药印证，且是方随证加减，改变无穷。 从国内外公开出版的医学文献资料综述报告而知，现代药理探讨表明四逆散具有较为显著的冷静、解痉、镇痛、解热、抗溃疡等作用，对多种疾病疗效准确，为本方应用于郁证的治疗供应了更为有力的科学依据。 4“情胜疗法”是郁证论治

10、中不行忽视的协助手段 赵老师在诊疗过程中，非常重视精神因素的作用，特殊是在治疗郁证的时候，常协作心理疗法。所以往往收到比单纯用药物治疗更加满足的治疗结果。他指出，重视精神因素的作用，运用“以情胜情”的心理疗法，历来是我们中医治病的特色。古今名医，在内经调神理论的启发下，进一步发挥和发展了情胜疗法的临床应用。他非常赞同临证指南医案郁中“郁症全在病者能移情易性，医者构思灵活，不重在攻补”之观点。临诊常用以下2个方法。 深化浅出，晓之以理，解除病人的心理障碍是常用的方法之一。临床不少患者，如慢性乙型肝炎、慢性萎缩性胃炎等，因久治罔效，对治疗失去信念，即使在门诊时，也是心猿意马，神情懊丧，赵老师经常用

11、朴实的语言赐予说明困难的医理，不厌其烦地一遍又一遍地深化浅出地消退患者的疑虑，并提出自己的一套治疗方案，列举治愈验案，指出心情对疾病的不利影响。不少患者经常说，医生的说明使我丢掉了压在心头的一块顽石，增加了治疗疾病的信念。例如有一位山区乙肝患者，自认为年纪轻轻患上此病已无治愈希望，门诊时不敢在众人面前陈述病史和病情，经常等下班时再进入门诊室诊治，后经赵老师的循循开导，精神状态渐渐改善，病情也随着治疗进程好转，直至稳定。 细察病史，动之以情，做好心理疏导工作是常用的方法之二。素问灵兰秘典论云：“心者，君主之官也故主明则下安。”心的正常生理功能不仅主导五脏六腑的协调平衡，而且还担当着人的思维、意识

12、、行为、情感等精神与活动。古人又有“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病”之论说。所以赵老师常主见治病求本的治疗关键在于调畅情志，疏理气机。例如一位患者，因参与聘请公务员，考试分数已上线，但体检不合格，未能录用而致郁证。求诊时，赵老一方面具体听取其倾诉病史，另一方面在诊疗室耐性劝解，告知患者先治病养病，然后再找工作。只有身体健康，才能更好地创建参与工作的条件。不仅为其作各种必要的理化检查，而且还通过语言、行动、表情去影响和变更病人的心情，使之减轻各种不利于康复的精神状态和心理反应，代之以产生一种药物所不能起到的美妙的信念和向往，收效非常显著；另有一位老婆婆因婆媳不和致胃脘痛，也运用“木郁达之”的理论

13、，耐性劝服劝解，使其一腔怨恨如炯消云散；对于那些身患绝症的病人，在治疗同时，经常用“人固有一死”的乐观主义精神去激励他们，坚持治疗，按时服药，保持心理健康，以期带病延年。 古有云：“善医者，先医其心，而后医其身”。在治疗过程中，病人的精神状态，抗病实力常是治疗成败的关键。特殊是对某些精神情志所致的郁证及一些慢性疾病，如慢性乙肝、慢性肠炎、慢性胃炎、更年期综合征患者。由于久病，体质较前虚弱是无疑的，而由此所产生的愁闷恐惊心理则与日俱增，病人总是有着难以倾诉的苦楚，主诉杂乱无章。因此诊治中肯定要具体询问病史，区分好每个不同个体的差异，四诊合参，探本求源，既不能将每个症状孤立相识，开出一张而俱到的处

14、方，又不能一模一样地对号入座，墨守成规成方。由于郁证既有气机郁滞的一面，又有耗津伤血的一面，这样必定为治疗增加了很多难度，若行气破气，有耗津伤血致燥之虞，若见虚即用呆补，则反有助气生郁、滋腻呆胃生湿之害，故治郁的关键不在攻破和滋补，而贵在治法圆机，因人施治。在药物治疗的同时，辅以心理疏导，以调整病人的精神状态，是治疗中不行忽视的一环，以心医心之法，不仅是老一代中医的珍贵阅历，更是现代中医须要传承创新的手段。在当今人类疾病谱的转变以及生物 心理社会医学模式的逐步形成，情志对健康和疾病的作用关系日趋明显，具有非常重要的现实意义和临床指导意义。 5临床应用举隅 如治朱某，女，农夫。患者大便溏泄，每日

15、约10次左右，已有半年之久。遇心情不舒则泄泻次数明显增多，伴肠鸣，便后不爽，食后脘腹痞胀，胸胁胀闷。苔薄白腻、质红，脉弦滑。证系愤怒伤肝，横逆犯脾，肝脾失和。治以疏肝理脾。处方：柴胡、炒枳壳、炒白芍、藿香梗、炒白术、半夏曲各10g，清甘草sg，炒防风6g，薤白30g。每日1剂水煎分服。4剂后复诊，诉泄泻止、肠鸣除，惟胸脘痞闷尚存，苔白脉滑，冉守前法。半月后三诊，告之症已大有好转，再进3剂，并嘱心情安逸节怒养性。1月后追访，已完全复原如常人。本例泄泻，系半年前因调皮致肝气郁结不解，横逆犯脾，气机升降失常，气滞湿阻所致。故治从情志致郁论。宜疏肝理脾着手。赵老师仿浙东近代名医范文虎治痢用四逆散加薤白

16、的阅历，移植本案，重用薤白重量至30g，通阳、下大肠滞气力专，大肠气滞除则便后不爽立去。辨证正确，收效如期。 又治叶某，男，工人。胃脘痞胀不舒反复而作2年余，近3月加重。3年前因胃脘痛，曾经他院纤维胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，HP(+)。尔后迭经中西药物治疗，症状反复发作。近3月来因家中老伴患“中风”卧床不起，操持家务劳累加之心情抑郁不畅，使胃脘部胀痛日益加重，口干纳少，大便烂，食之脘腹作胀，肢懈头晕。苔薄、质淡，脉弦细。证系脾胃虚弱，气血生化乏源，脾病及肝，肝郁失疏，肝脾失和。治以健脾疏肝。处方：柴胡、炒枳壳、炒白芍、清甘草、青陈皮、炒九香虫、广郁金、西党参、蒲公英各10g，生白芍20g

17、，红藤30g。7剂后复诊，纳谷渐展，大便正常，胃脘部已无胀满感，再增7剂善后。赵老师常用四逆散合四君子汤为基础方，治疗象本例慢性胃炎等患者，他认为这是宗金匮要略中提出的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之此治肝补脾之要妙也”。 如治金某，女，农夫。诉胸脘不适，全身酸楚，寐况欠佳3年。病始于施绝育手术后，术前忧心忡忡，术后多思善感，常有下腹部隐痛，渐至全身酸楚，乏力，口苦纳呆，胸脘痞闷，寐况不佳，月经失调，多处求诊，无药见效，心情日益沉重。乃系绝育后综合征。辨证为思伤脾、郁伤肝，治宜悦脾疏肝，解郁安神。处方：柴胡、广郁金、青陈皮、制香附、炒白芍、徐长卿各10g，五味子、清甘草各5g，红藤30g，炒谷芽、合欢皮、丹参各20g，琥珀末(吞)3g。药中肯綮，5剂见效。后改逍遥丸调治2月收功。