肺血栓栓塞症治疗.docx

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1、肺血栓栓塞症治疗 摘要：目的：加强对肺血栓栓塞征(PTE)的临床症状、体征及存在的危急因素的相识，削减临床漏诊、误诊率。方法：对18例以“心脏疾病”收入心内科，后经核素肺通气灌注扫描和血浆D一二聚体测定确诊的PTE病人的临床症状、体征、胸部X线表现、心电图表现、超声心动图变更、血青酶学水平及存在的危急因素进行分析。结果：PTE的症状体征困难多样，缺乏特异性。结论：加强对PTE症状、体征的相识，仔细分析病史中的高危因素及各项协助检查，对提示诊断及鉴别诊断至关重要。 关键词：肺血栓栓塞症；症状；体征；危急因素 中图分类号：R563.5 R256.1文献标识码：B文章编号：16721349(2007

2、)09090102 近几年，随着广阔医师对肺血栓栓塞症(PTE)疾病相识的提高及诊疗技术水平的进步，使该疾病的漏诊、误诊病例明显削减，越来越多的PTE能被正确诊断并刚好予以恰当的治疗，从而大大改善了病人的预后。现对18例以心脏疾病就诊的PTE病人的临床症状、体征及存在的危急因素进行分析，以提高对PTE的相识及与心脏疾病的鉴别水平。 1资料与方法 11临床资料2000年1月2005年12月以“心脏疾病”收人心内科的病人18例，初诊冠心病(心绞痛)10例，心功能不全8例，其中男13例，女5例，年龄45岁70岁。入院后常规具体询问病史，赐予胸部X线、心电图、超声心动图、血清酶学等基本检查，并经阿司匹

3、林、硝酸甘油、依那普利、美托洛尔、呋噻米(速尿)、氨体舒通、毛花苷C(西地兰)、氨茶碱等标准治疗，治疗效果差，部分病人症状渐渐加重，后经核素肺通气灌注扫描和血浆D二聚体测定(ELISA)确诊为PTE，确诊时间10d14 d。 12方法：对病人的临床症状、体征、胸部X线、心电图、超声心动图变更、血清酶学水平及存在的危急因素进行分析。 2结果 21临床症状、体征：呼吸困难15例，心悸14例，低氧血症13例，胸痛9例，咳嗽6例，不对称下肢肿胀3例，低热3例，猝死2例，晕厥1例。 22胸部X线表现：胸腔积液5例，肺动脉段膨出3例，患侧横膈抬高3例，肺不张2例，右心室扩大征2例，肺纹理紊乱模糊等不典型变

4、更8例。 23心电图变更右胸导联及，aVF导联T波倒置7例，ST或SQ5例，右束支传导阻滞3例，电轴右偏2例，正常心电图8例。 24超声心动图变更：肺动脉扩张9例，右房右室扩大7例，三尖瓣反流5例。 25血清酶学上升，乳酸脱氢酶上升3例，天冬氨酸转氨酶上升3例。 26危急因素：围手术期3例，骨折3例，下肢静脉曲张2例，肿瘤1例，高血压8例，高血脂8例，糖尿病5例，吸烟11例，超重10例。 3讨论 肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉或其分支为其发病缘由的一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，PTE为肺栓塞的最常见类型。由于栓塞面积和部位的不同，以及机体基础状态的不同，

5、其临床表现多种多样，症状的严峻程度亦有很大差异，可从无症状到血流淌力学不稳定或猝死，且临床症状及体征缺乏特异性，往往延误诊断。在我国PTE误诊首位疾病为冠心病，本组病例是以呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、下肢水肿等症为主要表现，初诊以冠心病及心功能不全收住心内科，入院后具体询问病史、全面检查、常常规治疗效果差，进一步检查而后确诊，临床分析各症状体征之间无特异性。故仅凭临床症状体征较难确诊PTE，但是加强对PTE症状的相识，有助于临床鉴别诊断中考虑或解除PTE。 PTE的X胸片多有异样表现，但缺乏特异性，仅凭X胸片不能确诊或解除PTE，但在供应疑似PTE线索或除外其他疾病方面，x线胸片具有重要意义。

6、PTE的心电图表现多样，特异性均不高，甚至部分PTE病人心电图表现正常。其典型表现STQ在本组病例中有3例，更常见的是不易被发觉的右室劳累征象，如V1V1导联T波倒置，且具有动态性改变的特点，临床极易误诊为冠心病、心内膜下心肌梗死。尽管单独心电图检查对PTE的诊断价值不大，但正确驾驭PTE常见的心电图表现，同时结合临床表现及其他协助检查结果，可以在肯定程度上削减PTE的漏诊、误诊。超声心动图在提示PTE诊断和除外其他心脏疾患方面有重要价值，尤其对于无肺部基础疾病的病人有重要提示作用，本组严峻的PTE病人中超声心动图检查可以发觉右心室功能障碍，其可作为确定PTE预后的因素之一。PTE的血清酶学检

7、查缺乏敏感性和特异性，对诊断帮助不大。血清酶学上升水平与大面积PTE及其导致的低血压休克及死亡相关，可作为急性PTE危急分层和预后评估指标。 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素均可导致PTE，传统的危急因素包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等，而高龄、高血压、高血脂、糖尿病、超重、吸烟等因素也能影响上述状况的疾病状态，也已成为PTE发生的危急因素。近几年，肿瘤与PTE的关系已渐渐引起人们的重视，活动期癌症病人患静脉血栓的风险要比其他人高4倍7倍，对于已确诊的肿瘤病人要留意预防PTE，而发生PTE者，也要考虑到肿瘤栓子的可能。本组病例中有1例病人PTE后2个月确诊肺癌。 对高危人群出现血流缓慢并伴有难以说明的呼吸困难、胸痛、心悸、低氧血症等，应考虑PTE的可能，尽早进行相关检查。虽然PTE的确诊主要依靠高科技的检查手段，如肺动脉造影(PA)、核医学、增加CT肺动脉造影(CTPA)、磁共振肺动脉造影(MRPA)等，但病史中的高危因素、临床症状、体征的采集和分析及原发病对治疗的反应也是至关重要的，多种因素必需相互结合，尤其对于在基层工作的临床工作者具有重要意义。 本文编辑 王雅洁