环境监理工作用表2598.docx

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1、环境监理理工作用用表A1.环环境监理理调查和和文件查查阅或检检查用表表A1.11环境保保护目标标调查记记录表环境监理理项目部部：编号号：调查时间间记录人调查人员员调查方案案环境保护护目标详详述（依依次记录录各环境境保护目目标与建建设区的的相对位位置和距距离）环境监理理项目总总监审查查意见（备注：本标准准环境监监理工作作用表可可附页）A1.22建设项项目的性性质、规规模、地地点、生生产工艺艺核实情情况表环境监理理项目：编号：核实时间间审核人核实的依依据和方方法环境影响响评价文文件及其其批复文文件确定定的内容容设计文件件确定内内容核实结果果及意见见环境监理理项目总总监核实实意见A1.33污染治治理

2、工艺艺及设备备（施）设设计核实实情况表表项目部：编号：项目名称称所属工段段设计单位位环评文件件设计文件件核实内容容工艺流程程框图处理能力力处理效果果（排放放浓度、排排放量）设备型号号/规格设备处理理效率设备（施施）组成成材料核实结果果及意见见（找出出设计与与环评文文件要求求的差异异。并提提出对存存在问题题处理方方式）核实人签签字环境监理理项目总总监签字字A1.44生态保保护及恢恢复措施施设计核核实情况况表项目部：编号：核实时间间核实人设计单位位设计图纸纸编号环境影响响评价文文件及其其批复文文件确定定的内容容设计文件件确定内内容核实结果果及意见见环境监理理项目总总监核实实意见A1.55污染治治理

3、工艺艺及设备备（施）施施工阶段段核实情情况表项目部：编号：项目名称称所属工段段设计单位位环评文件件设计文件件施工文件件施工文件件核实内内容工艺流程程框图处理能力力处理效果果（排放放浓度、排排放量）设备型号号/规格设备处理理效率设备（施施）组成成材料核实结果果及意见见（找出出设计与与环评文文件要求求的差异异。并提提出对存存在问题题处理方方式）核实人签签字环境监理理项目总总监签字字B2.环环境监理理现场工工作情况况记录用用表B2.11环境保保护工程程投标点点位审查查表时间： 环境境监理人人员：投标单位位名称评标打分分环境保护护相关资资质或认认证人员及装装备投标文件件总分B2.22施工组组织设计计及

4、专项项施工方方案环境境保护情情况报审审表建设项目目名称： 编号；致：我方已根根据施工工合同的的有关规规定完成成了工程施工工组织设设计（方方案）的的编制，并并经我单单位上缴缴技术负负责人审审查批准，请请予以审审查。附：施工工组织设设计（方方案） 承包单单位（章章） 项目目经理日 期环境监理理审查意意见：环境监理理日期环境监理理项目总总监审核核意见：环境监理理项目总总监日期期项目部（章章）注：重点点提出施施工平面面图、环环境保护护设施的的施工进进度、污污染物治治理设施施和施工工单位环环境管理理体系的的核实意意见B2.33环境监监理第一一次工地地会议记记录会议时间间会议地点点会议主持持记录人员员参会

5、单位位：会议内容容：B2.44环境监监理内部部技术交交底记录录时间地点交底人记录人员员接受交底底的人员员签字：技术交底底的主题题：交底内容容：B2.55施工期期污染防防治设（措措）施实实施进度度表分类进度时间间安排设（措）施施名称时间安排排应在施工工活动开开始前件件号的设设（措）施施施工过程程中同步步实施的的设（措措）施施工活动动结束后后应及时时实施的的设（措措）施环境监理理项目总总监审核核：业主审核核：注：在上上述分解解表的基基础上，结结合工程程进度计计划，绘绘制施工工期环境境影响防防治设（措措）施实实施进度度横道图图。B2.66项目配配套污染染治理工工程施工工进度表表序号工程名称称时间安排

6、排环境监理理项目总总监审核核：业主意见见：注：在上上述分解解表的基基础上，结结合工程程进度计计划，绘绘制项目目配套环环境保护护设施实实施进度度横道图图。B2.77施工现现场污染染物处理理情况巡巡视记录录表项目名称称：环境监理理机构巡视人员员巡视日期期天气情况况温度巡视起始始时间巡视终止止时间施工单位位施工内容容施工场地地周围环环境情况况施工污染染产生环环节（包包括施工工机械清清洗）污染防治治设施设设置情况况污染防治治设施处处理情况况（处理理工艺、处处理规模模及排放放方式）巡视人员员发现的的问题及及处理情情况施工队负负责人（签签字）：年月 日日巡视人员员（签字字）： 年月 日日B2.88施工现现

7、场污染染处理设设施旁站站记录项目名称称：环境监理机构旁站人员旁站日期天气情况况旁站起始时间旁站终止止时间施工单位污染处理理设施施施工内容容旁站监理理的部位位或工序序污染治理理设施及及其（回回用）管管网的建建设情况况（留影影像资料料）监理情况况发现的问问题及处处理情况况施工单位位负责人人（签字字）：年 月月 日旁站人员员（签字字）：年 月月 日日B2.99项目植植被破坏坏及恢复复情况统统计表项目名称称：环境监理机构巡视人员巡视日期天气情况巡视起始时间巡视终止止时间项目建设设前生态态状况（留留音像资资料）项目占地地范围（含含取弃土土场、料料场等于于项目相相关的）内内古树名名木数量量及保护护措施项目

8、占地地范围是是否涉及及国家保保护动、植植物。采采取的保保护措施施生态恢复复方案的编制情情况生态恢复复方案的执行情情况巡视人员员发现的的问题及及处理情情况建设单位位相关负负责人（签签字）：年 月 日日巡视人员员（签字字）：年 月 日B2.110环境境保护工工程材料料、构配配件、设设备进场场检查记记录单工程名称称： 验验收日期期：序号名称规格数量生产厂家家检查记录录检查结果果1见附表合格/不不合格2345自检结果果： 检查查人： 年 月月 日施工单位位（章）：负责人（签签字）： 年年 月月 日日环境监理理项目总总监（签签字）：年 月月 日B2.111环境境保护工工程单项项验收表表工程名称称设计单位

9、位施工单位位项目经理理（负责责人）内容造价施工起止止日期验收日期期验收记录施工单位位评定意意见：项目经理理（负责责人）：（公章）年 月月 日日环境监理理单位验验收意见见：环境监理理项目总总监（负负责人）：（公章）年 月月 日日设计单位位验收意意见：设计责任任人：（公章）年 月月 日日建设单位位评定意意见：负责人：（公章）年 月月 日日B2.112隐蔽蔽工程旁旁站表项目部： 编编号：隐蔽工程程名称旁站开始始时间旁站结束束时间施工单位位隐蔽工程程的工作作内容旁站控制制要点施工过程程简述监理工作作简述存在问题题及处理理情况简简述旁站人员员签字施工单位位签字B2.113环境境风险设设施施工工旁站表表项

10、目部： 编号号：设施名称称旁站开始始时间设施位置置旁站结束束时间施工单位位设施构成成旁站控制制要点施工过程程简述监理工作作简述存在问题题及处理理情况简简述旁站人员员签字施工单位位签字B2.114环境境监理监监测记录录项目名称称：监测时间间监测人员员天气风速监测仪器器监测位置置监测内容容及时段段：监测结果果：对施工单单位提出出的整改改意见：环境监理理项目部部（章）：环境监理理项目总总监：年 月月 日日B2.115施工工期环境境保护目目标意见见征询项目名称称： 监监理员：征询人员员基本情情况姓名性别年龄职业居住地点点方向 米米居住时间间工程简介介项目名称称：项目概况况：调查内容1.是否否了解环环境

11、监理理工作？1.是 2.否否2您认为本本项目已已建工程程在施工工期间对对生活、工工作的影影响程度度？1. 很大2. 一般3. 无4. 其它：若有影响响，您认认为主要要表现在在哪些方方面？（可可多选）1. 噪声影响响2. 大气污染染物影响响3. 水污染影影响4. 固体废气气物影响响5. 其它影响响3本项目在在建设期期间是否否出现过过环境污污染的相相关问题题？1. 是2. 否是否影响响到您的的正常生生活？1. 是2. 否4.该项项目在建建设期间间所采取取的环境境保护措措施的执执行是否否满意1.满意意2.一般般3.不满满意其它意见见环境监理理项目部部（章）：环境监理理项目总总监：年 月月 日日B2.

12、116环境境监理日日志工作名称称风力记录人时间审核人时间各合同段段施工内内容简述述环境监理理工作简简述（审审查、批批复、巡巡视、旁旁站、指指令、会会议等）就有关问问题进行行澄清或或处理的的情况简简述环境监理理工作联联系用表表C3C3.11环境监监理工作作联系单单工作名称称编号签收时间间签收人致： 事事由 内容容环境监理理部（章章）： 环环境监理理项目总总监： 日 期： 年 月 日日抄报（送送）接受单位位签收时间： 签字：注：本表表一式份份，由填填发单位位，接收收单位各各存份C3.22环境监监理通知知单工作名称称编号致： 事事由 内容容环境监理理部（章章）： 环环境监理理项目总总监： 日 期：

13、年 月 日日抄报（送送）接受单位位签收时间： 签字：C3.33环境监监理回复复单工程名称称：致： 我方方接到的的环境监监理通知知后，已已按要求求完成了了工作，现现报上，请请予以复复查。附：回复复材料施工单位位（章）：负 责 人人：日 期：环境监理理项目部部复查意意见：环境监理理项目部部（章）：负 责 人人：日 期：本表一式式份，由由施工单单位填报报，施工工单位，建建设单位位，环境境监理项项目部各各存份。C3.44环境保保护工程程资金支支付审核核单工程名称称需要提交交的审核核内容：1. 工程质量量完成情情况（附附工程监监理认定定材料）：2. 环境监理理关注问问题的落落实情况况环境监理理项目总总监

14、审核核意见：（公章）年 月 日C3.55环境保保护设施施开工申申请表合同名称称：合同编号号：致：我方承担担的环境保护护工程，已已完成了了各项准准备工作作，具备备开工条条件，现现申请开开工，请请贵方审审批。 附附件：11.环境境保护工工程开工工申请报报告。承包人：负责人： 年 月 日日核实意见见：环境监理理项目部部（公章章）签收人：年 月 日C3.66暂停令令工作名称称编号致： 你方的的施工活活动存在在如下环环境保护护问题： 1.先通知你你单位必必应在 年 月月 日 时时起，停停止施工工，你方方必应将将以上环环境保护护问题整整改到位位，验收收合格后后，书面面申请复复工。环境监理理部（章章）： 环

15、环境监理理项目总总监： 日 期： 年 月 日日抄报（送送）接受单位位签收时间： 签字：C3.77复工令令工程名称称编号施工单位位：原停工指指令编号号：验收情况况： 复工后后应作如如下工作作：环境监理理部（章章）：环境监理理项目总总监：日 期： 年 月月 日抄报（送送）施工单位位签收时间： 签签字：C3.88项目变变更处理理记录项目名称称： 编号号：施工单位位：变更内容变更原因环评中该该部分的的内容此次变更更与环评评中不一一致的部部分环境监理单位意见建设单位意见处理结果建设单位位（盖章章）：负责人（签签字）： 年年 月 日环境监理理项目部部（盖章章）：环境监理理项目总总监（负负责人）签签字： 年 月月 日D4建设设项目开开工登记记表项目名称称建设地点点主要内容容建设项目目环境影影响评价价批复文文件号称称及文号号建设项目目环境影影响评价价文件编编制单位位承担建设设项目环环境监理理单位环境监理理委托合合同签订订时间及及编号建设单位位联系人人联系方式式环境监理理单位意意见 年 月 日日建设单位位 年 月月 日建设项目目环境保保护监督督管理部部门意见见 年年 月 日备注