医院管理制度汇编_2.docx

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1、一、 医务管理理首诊负责责制度1 目的的规范医疗疗中心各各门诊、急诊、病房医医疗安全全管理，是就诊诊者得到到有效的的就医指指导和诊诊治2 范围围用于全院院所有的的门、急急诊和住住院部医医师首诊诊工作的的规范、管理。3要求3.1 发来我我院就诊诊的就诊诊者，医医务人员员不得推推诿，做做到“谁首诊诊，谁负负责”。3.2首首诊医师师应仔细细询问病病史、进进行提高高额检查查及必要要的辅助助检查，经检诊诊后，如如属本科科疾病，首诊医医师应根根据病情情对就诊诊者积极极治疗或或收住住住院治疗疗，并认认真书写写病历。3.3如如非本科科疾病，首诊医医师要对对就诊者者提出初初步诊断断，评估估病情，评诊就就诊者建建

2、议到相相关科室室诊治并并做好病病历记录录。两个个科室的的医师意意见不一一致时，须分别别请示本本科上级级医师，资质本本科主任任。若双双方仍不不能达成成一致意意见，由由首诊医医师负责责处理并并上报医医疗管理理部门，不得推推诿。3.4对对危重就就诊者，首诊医医师须实实行“先抢救救，后办办手续”的原则则，不得得因强调调办理挂挂号和缴缴费等手手续延误误抢救时时机，应应立即组组织抢救救，同时时向上级级医师汇汇报。复复合伤或或设计多多科室的的危重病病人抢救救，应上上报医务务部组织织抢救，在未明明确由 哪一科科室主管管之前，除首诊诊科室负负责诊治治外，所所有的有有关科室室须执行行会诊制制度及危危重病人人抢救制

3、制度，协协同抢救救，不得得推诿，不得擅擅自离去去，各科科室分别别进行相相应的处处理并及及时做病病历记录录。带病病情相对对稳定后后在派专专人护送送入病房房。3.5 对首诊诊疑难就就诊者，生命体体征平稳稳且要求求门诊治治疗的患患者，可可上报门门诊办公公室，予予安排时时间请相相关专家家会诊。3.6 因医院院病床、设备和和技术条条件所限限，需转转院的首首诊就诊诊者，在在病情平平稳的情情况下，首诊医医师应向向患者知知名就诊诊去向，并做好好病历记记录；危危重患者者需要转转院者应应待病情情相对稳稳定后，由二线线医师亲亲自查看看病情，由专业业组长或或科室主主任决定定是否可可以转院院，须由由责任医医师（必必要时

4、由由医务部部或院总总值班）先与接接受医院院联系，对病情情记录、途中注注意事项项、风险险、护送送等均须须做好交交代和妥妥善安排排，转运运病人知知情告知知签字后后转运需需要转院院。4 相关关文件危重就就诊者抢抢救制度度交接班班制度会诊制制度门诊医医师首诊诊工作流流程三级医师师查房制制度1目的规范医院院的查房房模式和和要求，培养临临床医生生临床思思维和业业务能力力 ，提提高医疗疗质量。2 范围围使用与全全院各级级医师查查房管理理。3 要求求3.1 科主任任、主任任医师或或主治医医师查房房，应有有住院医医师、护护士长及及相关人人员参加加。科主主任、主主任医师师查房每每周2次次，组织织医师查查房每日日一

5、次，查房一一般在上上午交班班后进行行。住院院医师对对所管病病员每日日至少22次。3.2 对危重重病员、新入病病人，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，及时请请主治医医师、主主任医师师、科主主任检查查病员。3.3 查房前前医护人人员要做做好准备备工作。查房时时要自上上而下逐逐级严格格要求，认真负负责。经经治的住住院医师师要报告告简要病病历、当当前病情情并提出出需要解解决的问问题。主主任或组组织医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出肯肯定性的的指示。3.4护护士长组组织护理理人员每每周进行行一次护护理查房房，主要要检查护护理质量量，研究究解决疑疑难问题题，结合合实

6、际教教学。3.5查查房内容容3.5.1 科科主任、主任医医师查房房，要解解决疑难难病例；审查对对新入院院、重危危病员的的诊断、治疗计计划；决决定重大大手术及及投诉检检查治疗疗；讲解解有关国国内外诊诊治进展展；抽查查医嘱、病历、护理质质量；听听取医师师、护士士对诊疗疗护理的的意见；进行必必要的教教学工作作。3.5.2 主主治医生生查房，要求对对所管病病人分组组进行系系统查房房。尤其其对新入入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查与讨讨论；听听取医师师和护士士的反映映；倾听听病员的的陈述；检查病病历并纠纠正其中中错误的的记录；了解病病员病情情变化并并征求对对饮食、生活意

7、意见；检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；决定定出、转转院问题题。3.5.3 住住院医师师查房，要求先先重点巡巡视重危危、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的病员员，然后后巡视一一般病员员；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；检检查当天天医嘱执执行情况况；给予予必要的的临时医医嘱并开开写次晨晨特殊检检查的医医嘱；检检查病员员饮食情情况；主主动征求求病员对对医疗、护理、生活等等方面的的意见。3.6 院领导导以及机机关各科科负责人人，应有有计划有有目的地地定期参参加各科科的查房房，检查查了解对对病员治治疗情况况和个方方面存在在的问题题，及时时研究解解决，做做

8、好查房房及改进进反馈记记录。会诊制度度1目的规范医疗疗活动中中的会诊诊管理，明确会会诊程序序和任务务，保障障医疗安安全。2范围使用与对对医院各各类会诊诊的管理理。3职责3.1经经治医师师及时发现现疑难病病例，向向科主任任或上级级医师提提请会诊诊，并做做好相关关会诊记记录，执执行会诊诊结果3.2科科主任批准并参参加与科科内和科科间会诊诊，申请请全院和和院外会会诊，主主持相关关会诊会会议；指指导执行行会诊意意见。3.3医医务部批准全院院会诊和和院外会诊诊，负责责通知联联系员内内院外会会诊专家家，决断断全院会会诊结论论，对重重大会诊诊的执行行情况进进行监督督。批准准院内专专家参与与院外会会诊。3.4

9、业业务院长长参加院外外会诊及及重大的的全院会会诊，对对会诊结结论进行行最终决决定。4要求4.1会会诊分类类4.1.1按会会诊的紧紧急程度度分按会诊的的轻重缓缓急程度度可分为为急会诊诊和普通通会诊4.1.2按会会诊范围围分可分为院院内会诊诊和院外外会诊。院内会会诊包括括门诊会会诊、科科内会诊诊、科间间会诊和和全院会会诊。4.2会会诊标准准遇病情复复杂，其其诊断、治疗存存在困难难的疑难难、急危危重症病病人，需需要请其其他学科科或专业业的专家家协助诊诊断、处处理时，临床医医生应及及时申请请会诊。4.3院院内会诊诊4.3.1门诊诊会诊4.3.1.11遇有门门诊疑难难病例，首诊医医师经请请示本专专业主任

10、任后，到到门诊办办公室办办理请多多科会诊诊申请手手续，填填写申请请单、提提交书写写病历摘摘要。4.3.1.22门诊办办公室接接到申请请后及时时报告医医务部，医务部部负责确确定会诊诊专家及及会诊时时间。4.3.1.33门诊办办公室通通知会诊诊专家参参加会诊诊工作，由提出出申请科科室的专专家负责责主持会会议。4.3.1.44门诊办办公室负负责做好好会诊记记录及登登记，并并负责督督导落实实多科会会诊意见见的执行行。4.3.2科内内会诊对本科内内疑难或或对科研研教学有有意义的的所有病病历，由由医疗组组长提出出，主任任医师或或科主任任召集本本科有关关卫生技技术人员员参加，进行会会诊讨论论，同时时准确、完

11、整地地做好会会诊记录录。4.3.3科间间会诊由经治医医师提出出，上级级医师同同意，填填写会诊诊单。应应邀科室室派主治治医师以以上人员员前往会会诊，一一般要在在24小小时内完完成，并并写会诊诊记录。如需转转科会诊诊的轻症症患者，可到转转科检查查和会诊诊，不能能走动的的患者或或危重患患者尽可可能在床床旁会诊诊，必要要时由医医护人员员用专用用转运器器具护送送患者到到专科会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介绍病病情，听听取会诊诊意见。会诊后后会诊医医师要填填写会诊诊记录。4.3.4全员员会诊遇有疑难难病例需需多科专专业会诊诊者，由由科主任任提出，提前112天天将病情情摘要、会诊目目的及邀邀请会

12、诊诊人员宝宝医务部部，经医医务部同同意，确确定会诊诊时间，通知相相关人员员参加。一般由由申请科科室主任任主持，医务部部派人参参加，必必要时业业务院长长参加。经治医医师做会会诊记录录，并将将会诊意意见摘要要计入病病程记录录，4.4请请院外会会诊经科、院院两级会会诊仍未未确诊或或治疗效效果不好好甚至病病情不断断恶化的的疑难患患者，患患者或家家属对院院内诊疗疗提出严严重异议议或产生生纠纷者者以及患患者或家家属请求求院外专专家会诊诊时，由由科主任任提出会会诊申请请，并经经医务部部批准同同意后联联系院外外专家协协同会诊诊，确定定会诊时时间及需需解决的的疑难问问题，并并负责安安排接待待事宜。会诊由由科主任

13、任主持，主治医医师报告告病情，经治医医师做会会诊记录录。必要要时，由由经治医医师携带带病历，陪同患患者到院院外会诊诊。4.5本本院医师师外出会会诊4.5.1医师师外出会会诊一律律由医务务部统一一安排批批准，医医院医务务人员不不擅自外外出会诊诊。4.5.2医务务部接到到会诊邀邀请后，在不影影响医院院正常临临床工作作和医疗疗安全的的前提下下，及时时安排医医师外出出会诊。有下列列情形之之一的，医院不不派出医医师外出出会诊。有下列列情形之之一的 医院不不派出医医师外出出会诊：A会诊邀邀请超常常本院诊诊疗科目目或者是是不具备备相应资资质的；B会诊邀邀请超出出被邀请请医师执执业范围围的；C卫生行行政部门门

14、规定的的其他情情形。4.5.3会诊诊医师应应当详细细了解患患者的病病情，亲亲自诊查查患者，完成相相应的会会诊工作作，并按按照规定定书写医医疗文书书。4.5.4医师师在会诊诊过程中中应当严严格执行行有关的的卫生管管理法律律、法规规、规章章和诊疗疗规范、常规。4.5.5医师师在会诊诊过程中中发现难难以胜任任会诊工工作，应应当及时时、如实实告知邀邀请医疗疗机构，并终止止会诊。4.5.6医师师在会诊诊过程中中发现邀邀请医疗疗机构的的技术力力量、设设备、设设施条件件不适宜宜收治该该患者，或者难难以保障障会诊质质量和安安全的，应当建建议将该该患者转转往其他他具备收收治条件件的医疗疗及回购购诊治。4.5.7

15、医师师会诊结结束后，应当在在返回医医院2个个工作日日内江外外出会诊诊的有关关情况报报告所在在科室负负责人和和医务部部。4.5.8会诊诊医师不不得收受受或者索索要患者者及其家家属钱物物，不得得牟取其其他不正正当利益益。4.5.9医务务部建立立医师外外出会诊诊管理档档案，并并将医师师外出会会诊情况况预期年年度考核核相结合合。4.6急急会诊其需其他他科室协协助诊治治的急、危、重重症患者者，由经经治医师师请示上上级医生生同意后后电话邀邀请会诊诊医生，会诊应应在 110分钟钟内到达达会诊科科室。会会诊医师师会诊时时申请医医师必须须在场，配合会会诊抢救救工作。会诊结结束后补补会诊申申请及相相关记录录4.7

16、普普通会诊诊对病情较较稳定的的患者会会诊，一一般要求求在244小时内内完成，特殊情情况下，最迟不不应超过过48小小时。4.8会会诊注意意事项4.8.1会诊诊前会诊前，学科内内部要有有病例讨讨论，确确定有会会诊必要要时，经经治医师师或主治治医师准准备好患患者资料料，填写写会诊申申请单，按流程程通知会会诊。4.8.2会诊诊中由主管患患者的医医生负责责介绍患患者的情情况，由由上级主主管医生生对相关关内容进进行补充充，主管管医生要要对会诊诊情况形形成会诊诊记录，记录内内容包括括会诊日日期，时时间、地地点、参参加人员员的姓名名、单位位、职称称、职位位、病历历简介、发言人人的简要要意见和和建议以以及对会会

17、诊建议议的采纳纳意见，会诊记记录应由由科主任任签字。4.8.3会诊诊意见采采纳一般由科科主任或或专业负负责人决决定如何何采纳会会诊意见见如果会会诊意见见不一致致，观点点相互矛矛盾或冲冲突时，由医务务部主任任或业务务副院长长决定采采纳何种种会诊意意见，并并记录在在会诊记记录中。4.8.4违规规责任对无故延延误或拒拒绝会诊诊的医务务人员处处安医院院有关规规定进行行处罚外外，对由由此产生生的不良良后果，将根据据情节追追究责任任。5相关文文件执业医医师法疑难危重重病例讨讨论制度度1目的规定疑难难危重病病例讨论论的讨论论方式、程序，提高医医务人员员的业务务能力，保证医医疗安全全，提高高医疗水水平。2范围

18、适用于对对疑难危危重病例例讨论的的管理。3要求3.1凡凡遇到疑疑难病例例、入院院三天内内未明确确诊断、治疗效效果不佳佳、病情情危重等等均应组组织会诊诊讨论。3.2讨讨论人员员3.2.1疑难难病例讨讨论，一一般由科科主任或或主任医医师主持持，相关关人员参参加。3.2.2同一一学科内内跨科室室讨论可可由大科科主任组组织。3.2.3全院院性、跨跨专业的的讨论，由医务务部组织织，主持持人可由由医务部部、大科科主任、或所在在科室主主任担任任，必要要时，可可由业务务院长或或院长主主持3.2.4节假假日或急急诊疑难难患者应应由值班班主任医医师主持持进行疑疑难病例例讨论，做好详详细记录录，并向向科主任任及医院

19、院总值班班汇报，以明确确诊治方方案，避避免延误误病情。3.3讨讨论准备备举行疑难难病例讨讨论时，必须事事先做好好准备，负责组组织的科科室应将将有关材材料加以以整理，尽可能能做出书书面摘要要，必要要时应检检索文献献，事先先发给参参加讨论论的人员员，以便便做好发发言准备备。3.4讨讨论程序序3.4.1讨论论主持人人宣布讨讨论目的的、要求求。3.4.2经治治组主要要责任医医生负责责介绍及及解答有有关病情情、诊断断、治疗疗等方面面的问题题3.4.3相关关各专科科的参会会医生提提出分析析意见3.4.4由主主持人做做好总结结，汇总总形成诊诊疗方案案3.4.5经治治组医生生记录讨讨论内容容在科室室疑难病病例

20、讨论论簿上，并将其其全部或或摘要录录入病例例中3.5记记录格式式3.5.1各科科室均建建立疑难难病例讨讨论记录录本，记记录：讨讨论时间间、地点点、主持持人、讨讨论主题题、参加加讨论所所有人员员姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见、主主持人小小结意见见、签名名等3.5.2讨论论的结果果经综合合整理后后记入病病程记录录危重患者者抢救制制度1目的规定危重重患者的的抢救、救治程程序，保保证危重重患者去去抢救工工作有效效有序的的运行，提高抢抢救成功功率2范围适用于疑疑难手术术、新技技术、特特殊病员员、重大大疑难病病例、重重大合并并症的抢抢救3要求3.1报报告3.1.1凡疑疑难手术术、新技技术、特特

21、殊病员员、重大大疑难病病例、重重大合并并症的抢抢救，特特殊治疗疗，各主主管医师师必须报报告科主主任，按按医院规规定的形形式及时时报告医医疗管理理部门或或医院总总值班3.1.2需要要外请专专家协助助时，经经科主任任同意后后上报医医医务部部或医院院总值班班，并负负责组织织安排专专家会诊诊讨论。3.1.3危重重患者抢抢救一般般由科主主任、正正（副）主任医医师负责责主持，紧急情情况下由由在场职职称最高高的医师师主持抢抢救，并并及时通通知上级级医师。特殊患患者或需需跨科协协同抢救救的患者者应及时时上报医医务部、护理部部、或院院总值班班室、业业务院长长3.1.4对危危重患者者的抢救救，各种种记录及及时、完

22、完整，抢抢救记录录必须在在抢救结结束后66小时内内完成、可能涉涉及到医医疗纠纷纷时，要要及时报报告医务务部或院院总值班班3.2告告知3.2.1法定定监护人人不在，应当由由其授权权的人员员签字；为抢救救患者，在法定定代理人人或被授授权人无无法及时时签字的的情况下下、可由由医院负负责人或或者授权权的负责责人签字字。抢救救医护人人员及时时向危重重患者家家属或委委托人、监护人人充分履履行告知知义务，取得家家属及代代理人的的理解合合作3.2.2由于于各种原原因家属属坚决放放弃治疗疗，主管管医师应应及时报报告上级级医师和和科主任任，并充充分履行行告知义义务，在在病程记记录中详详细记录录，并请请家属在在病程

23、记记录上书书写“放弃治治疗”潜在备备查。3.3重重点注意意事项3.3.1抢救救时护士士严格执执行主持持抢救人人员的医医嘱，紧紧急需下下达口头头医嘱时时，护士士执行时时应附送送一遍，并与医医师核对对无误后后执行，时候医医师据实实补记医医嘱3.3.2严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，244小时有有专人负负责，对对病情、抢救经经过及各各种用药药要详细细交代并并做好记记录3.3.3急诊诊室抢救救患者病病情稳定定后派人人护送入入病房，必要时时联系救救护车护护送3.3.4各病病区应建建立抢救救登记本本，如实实记录抢抢救患者者的病情情、抢救救过程、及参加加抢救人人员的名名单，并并及时写写出抢救救记录，

24、总结经经验，吸吸取教训训3.3.5各科科室抢救救物品、药品应应存放与与固定位位置，每每班交接接清楚，并指定定专人负负责及时时清洁、消毒、清理、补充3.3.6抢救救工作期期间，行行政、后后勤、医医技科室室积极配配合，全全力投入入抢救工工作，不不得以任任何借口口耽误抢抢救时间间。术前讨论论制度1目的保证医疗疗质量，降低手手术风险险，保障障患者手手术安全全，实现现个性化化治疗。同时，通过讨讨论积累累疑难复复杂病例例的治疗疗经验，提高诊诊疗水平平2定义是手术科科室对即即将接受受手术治治疗病例例的一种种会诊形形式，对对手术病病例的诊诊断分析析、手术术适应症症、禁忌忌症、术术式、术术中可能能遇到的的特殊情

25、情况或术术式的改改变、手手术并发发症等进进行讨论论3要求3.1术术前讨论论形式及及范围所有在院院接受重重大、疑疑难、新新开展手手术治疗疗的患者者都要经经过术前前讨论。术前讨讨论分医医疗组内内讨论、全科术术前会诊诊、院内内术前会会诊。3.1.1医疗疗组内术术前讨论论由医疗组组长主持持，组织织组内所所有医师师对患者者病情稳稳定、手手术难度度不大的的三级手手术进行行术前讨讨论。3.1.2全科科术前讨讨论由医疗组组长提出出科主任任或主任任（副主主任）医医师主持持，组织织科内所所有医师师，必要要时请麻麻醉师、科室及及手术室室护士长长、相关关科室医医师参加加讨论。纳入讨讨论的手手术范围围3.1.2.11四

26、级手手术3.1.2.22病情复复杂、疑疑难的三三级手术术3.1.2.33新开展展的手术术项目3.1.2.44为确定定病变性性质的探探查手术术或术中中可能改改变术式式的手术术3.1.2.55有教学学、科研研意义的的手术3.1.2.66特殊手手术，包包括：被被手术者者系外宾宾、华侨侨、港澳澳台同胞胞或系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士及及民主党党派负责责人等；手术可可能导致致毁容或或致残者者；涉及及刑事、纠纷的的手术；患者224小时时内需再再次手术术者及外外院医师师来我院院参加手手术者。3.1.2.77高度风风险手术术，即未未写患者者生命或或病情危危重随时时可能造造

27、成患者者死亡的的任何级级别手术术3.1.3院内内术前讨讨论特殊手术术、高风风险手术术、需多多学科共共同参与与完成手手术或科科室认为为需医务务部协调调组织讨讨论的手手术，由由科室向向医务部部提出申申请，所所在科室室主任主主持、医医务部组组织相关关科室副副主任医医师以上上人员参参加讨论论3.2术术前讨论论时限3.2.1组内内和全科科术前讨讨论术前完成成，具体体时间由由医疗医医疗组、科室自自定3.2.2院内内术前讨讨论术前2天天向医务务部提交交申请和和病历摘摘要，术术前1天天完成讨讨论3.3术术前讨论论程序3.3.1组内内术前讨讨论3.3.1.11 经治治医师准准备术前前讨论资资料，保保证讨论论前已

28、完完善病历历，病程程记录完完成到会会诊当日日、各种种辅助检检查报告告单已置置于病人人病历中中3.3.1.22经治医医师汇报报病史，包括主主诉、病病情、主主要体征征、辅助助检查结结果、诊诊断、拟拟采用术术式。3.3.1.33主治医医师提出出手术方方案，术术前准备备术中术术后可能能发生的的并发症症及处置置措施。3.3.1.44医疗组组长总结结归纳确确定完整整的手术术方案3.3.1.55经治医医师将术术前讨论论内容记记录于病病程记录录及“术前小小结”中3.3.2全科科术前讨讨论3.3.2.11经治医医师准备备资料、汇报病病史可采采取多媒媒体形式式，也可可以用外外语汇报报3.3.2.22主治医医师指出

29、出本例手手术的难难点所在在和需要要解决的的问题，医疗组组长进行行补充3.3.2.33讨论内内容包括括：进一一步明确确诊断、手术适适应症、术式、麻醉方方法、术术中可能能遇到的的困难、术后注注意事项项等、同同时交流流类似手手术的经经验3.3.2.44其他组组医师发发表意见见，至少少2个人人以上人人员发言言3.3.2.55主持人人总结发发言，确确定手术术方案3.3.2.66经主治治医生将将术前讨讨论情况况记录在在科室术前讨讨论记录录本中中。同时时整理讨讨论意见见，经上上级医师师审阅后后，记录录与病程程记录及及“术前小小结”中3.3.3院内内术前讨讨论3.3.3.11科室提提前2天天向医务务部提出出院

30、内会会诊申请请并提交交书面的的病例摘摘要，医医务部通通知相关关科室副副主任医医师以上上人员参参加讨论论。3.3.3.22经治医医师汇报报病史，主治医医师补充充，医疗疗组长提提出目前前诊疗上上的难点点和诊疗疗意见，相关科室室医师就就本学科科情况发发表意见见，明确确手术前前需要解解决的问问题及措措施，以以及术后后在本学学科可能能出现的的并发症症和相关关解决方方法。参参与人员员应基本本取得一一致意见见。经治治医师将将各学科科意见记记录在科科室术术前讨论论记录本本中，同时整整理讨论论意见，经上级级医师审审阅后，记录于于病程记记录及“术前小小结”中。3.4病病情交代代3.4.1术前前讨论结结束后，由主治

31、治医师和和（或）主治医医师向患患者及其其家属或或法定委委托人（一下简简称患方方）进行行沟通，将手术术讨论意意见向患患方告知知，取得得患方的的理解。完善告告知手续续。3.4.2沟通通内容需需详细、准确、全面、真实、用词得得当。告告知内容容以书面面形式表表述，患患方签字字确认表表达意愿愿。3.4.3如与与患方沟沟通有困困难，需需及时向向上级医医师汇报报，由上上级医师师与患方方再次进进行沟通通死亡病例例讨论制制度1目的规定死亡亡病例讨讨论的讨讨论方式式、程序序，提高高医务人人员的业业务能力力，保证证医疗安安全，提提高医疗疗水平2范围适用于对对死亡等等病例讨讨论的管管理3要求3.1原原则3.1.1凡死

32、死亡病例例，应在在患者死死后一周周内召开开，特殊殊病例应应及时讨讨论。尸尸检病例例，待病病理报告告发回后后一周内内进行3.1.2讨论论目的在在于明确确死亡原原因，审审查诊断断是否正正确及治治疗护理理是否及及时是适适当，分分析其中中存在有有待改进进的问题题与不足足，以便便总结经经验，吸吸取教训训，提高高治疗抢抢救成功功率，降降低临床床死亡率率3.2讨讨论人员员3.2.1由科科主任或或副主任任医师主主持，科科室医护护相关人人员参加加3.2.2对少少见、疑疑难病、具有科科研教学学价值的的病例以以及可能能出现医医疗纠纷纷的死亡亡病例，讨论时时应请院院长、医医务部、护理部部及相关关科室人人员参加加3.2

33、.3有纠纠纷和死死因不明明的呢过过特殊病病例，由由医务部部组织，相关科科室人员员参加3.3讨讨论程序序3.3.1讨论论中应由由经管住住院医师师简明介介绍病情情、病史史、治疗疗与抢救救经过以以及死亡亡原因3.3.2急诊诊死亡病病例由当当时负责责抢救的的值班医医师介绍绍，参加加抢救的的其他医医师予以以补充。3.3.3本组组上级医医师（主主治医师师、主任任医师）可酌情情补充并并作详细细的分析析论证3.3.4参加加讨论者者应认真真听取，积极发发言，力力求达到到死亡病病历讨论论的目的的和要求求3.4结结果记录录3.4.1各科科室建立立专门的的死亡病病例讨论论记录本本，死亡亡讨论重重点记录录诊断意意见、死

34、死亡原因因分析、抢救措措施意见见、经验验总结等等。讨论论情况及及结论应应由经管管住院医医师详实实记录在在死亡病病例讨论论记录本本上（必必须有讨讨论主持持者签名名）和死亡病病例讨论论登记本本内3.4.2讨论论的结果果要经综综合整理理后由科科主任、上级医医师签字字确认后后记入病病程记录录病历书写写制度1目的确定病历历书写的的基本要要求，规规范病历历书写。2范围适用于对对各级医医务人员员住院病病历及门门急诊病病历书写写的管理理3要求3.1到到医院就就诊的患患者均需需建立病病历，没没尾患者者病历有有一个独独立编号号3.2对对患者的的评估、知情同同意书、健康教教育、诊诊断、计计划、治治疗、用用药、手手术

35、及其其他操作作等内容容均应有有书面记记录3.3各各级医务务人员应应严格按按照卫生生部病病历书写写基本规规范要要求书写写病历，力求客客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范，并并由相应应医务人人员签名名3.4计计算机打打印的病病历应当当符合病病历保存存的要求求3.5各各类医务务人员书书写范围围3.5.1本院院执业医医师按照照病历历书写基基本规范范（卫卫生部220100版）的的要求书书写病历历项目3.5.2本院院适用期期医务人人员、未未取得执执业资格格的医务务人员可可以熟悉悉耳朵病病历项目目为：入入院病历历、再入入院病历历、日常常病程记记录、查查房记录录、专科科记录、接受记记录、抢抢救记录录、

36、疑难难病例讨讨论记录录3.5.3有职职业资格格的进修修人员、规培人人员经医医务部考考核授权权后可以以书写的的病历项项目同本本院执业业住院医医师。无无执业资资格者按按照实习习生要求求执行。进修、规培人人员书写写的病历历内容必必须经本本院执业业医师审审阅、签签名3.5.4实习习生可以以书写的的病历项项目为：日常病病程记录录、查房房记录、出院记记录。实实习生书书写的病病历内容容必须经经本院执执业医务务人员审审阅、签签名3.6对对需取得得患者书书面同意意方可进进行的医医疗活动动，应当当由患者者本人签签署知情情同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人或监监护人签签字；患

37、患者因病病无法签签字是，应当由由其授权权的人员员签字，病历中中各种同同意书的的签署均均应由同同意授权权人签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或被被授权人人无法及及时签字字的情况况下，可可由业务务院长或或者授权权的负责责人签字字所有知知情同意意书归入入病历。3.7护护理文书书的书写写按照护理文文件熟悉悉而规范范的要要求执行行3.8门门急诊病病历书写写的基本本要求：按照病病历书写写基本规规范（卫生部部20110版）书写门门诊病历历3.8.1门急急诊病历历首页包包括患者者姓名、性别、出生年年月日、民族、婚姻状状况、职职业、工工作单位位、住址址、药物物过敏史史、过去去疾病史史以及家家族史等等。3.

38、8.2门急急诊出诊诊病历记记录包括括就诊时时间、科科别、主主诉、现现病史、既往史史、阳性性史、阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名的呢呢过。3.8.3门急急诊病历历记录应应当由接接诊医生生在就诊诊者就真真时完成成，书写写完毕后后应及时时退出就就诊者病病历界面面，保护护患者隐隐私3.8.4在门门急诊进进行的有有创诊疗疗操作，应有记记录。应应签署的的知情同同意书及及结果博博爱高均均要保存存在执行行科室3.8.5门急急诊医师师请求他他科会诊诊，应将将请求会会诊目的的及本科科初步意意见在病病历上填填写清楚楚。被邀邀请的会会诊医师师应在请请求会诊诊的病历

39、历上填写写检查所所见。诊诊断和处处理意见见并签字字3.8.6门急急诊医师师对转诊诊病员应应负责填填写转诊诊病历摘摘要。3.8.7各专专业需长长期门诊诊随访的的专科病病人，至至少半年年一次由由门诊专专科医生生书写门门诊病人人阶段小小结。门门诊阶段段小结内内容应包包括：病病人基本本信息：姓名、性别、年龄；主要疾疾病诊断断及诊断断时间；药物过过敏史及及药名；手术史史及手术术名称；住院史史及住院院时间。主要诊诊断、治治疗效果果的呢过过；目前前用药情情况、治治疗效果果及下一一步诊疗疗计划3.8.8急诊诊病历应应记录患患者就诊诊及离开开诊室时时间，并并具体到到分钟。3.8.9急诊诊留观记记录应简简明扼要要

40、，种地地那记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措施。患患者离开开是的病病情以及及随访指指导内容容，并注注明患者者下一步步的去向向。患者者不尊医医嘱要求求离开是是，按照照患者者拒绝治治疗管理理制度相关规规定执行行3.8.10急急诊抢救救病历应应书写：就诊者者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊时时间、主主要病情情、抢救救经过、离开急急诊科时时间、离离开急诊诊科时的的陪伴人人员、记记录时间间的呢过过内容3.9住住院病历历书写的的基本要要求：按照书书写基本本规范（卫生生部20010版版）和四川省省住院比比你评分分标准（20012版版）的要要求书写写病历3.9.1对新新入院患患者必须须填写一一份完整整病

41、历。病历首首页患者者基本信信息部分分必须完完整准确确填写，包括患患者姓名名、性别别、出生生年月日日、民族族、婚姻姻状况、职业、工作单单位、住住址、法法定代理理人或监监护人姓姓名授权权委托人人姓名、病史真真实性签签字等。3.9.2再次次入院患患者需安安书写规规范填写写一份完完整的再再入院病病历。3.9.3病案案首页和和各种表表格记录录的栏目目，必须须逐项认认真填写写，不得得遗漏。无内容容者划”/”每张记录录表格眉眉栏的病病员姓名名、住院院号、科科别、床床号和用用纸页数数均需填填写齐全全。3.9.4院外外用药情情况应在在入院病病历中写写明药品品名称、用药途途径、剂剂量、疗疗程及患患者用药药后的反反

42、应。凡凡药物过过敏者，应在病病历的过过去史中中写明药药品名称称、用药药途径、剂量、疗程及及患者用用药后的的反应。凡药物物过敏者者，应在在病历的的过去史史中注明明过敏药药物的名名称。在在住院过过程发现现的药物物不良反反应要做做相应的的病程记记录和填填写报告告卡3.9.5首次次病程记记录应包包括病史史特点、初步诊诊断及鉴鉴别诊断断、诊疗疗计划、出院计计划。诊诊疗计划划中有可可测量的的指标描描述，日日常病程程记录每每天至少少记录11次，内内容包括括病情变变化、体体格检查查；上级级医师对对病情的的分析、 诊断断、及诊诊疗意见见、治疗疗过程和和效果、更改重重要医嘱嘱的原因因、辅助助检查结结果异常常的处理

43、理措施以以及诊治治过程中中需向患患者及家家属交待待的病情情和诊治治情况及及他们的的医院等等，若病病人因故故（如有有并发症症、院内内感染等等）不能能计划时时间出院院时，应应在病程程记录中中说明。延迟检检查或治治疗应告告知病人人（参照照等待待或延迟迟服务告告知制度度），并在病病程记录录中说明明。疾病病终末期期的病人人应体现现临终关关怀（询询问其需需求，给给予恰当当的治疗疗以减轻轻病人躯躯体或心心理的痛痛苦），并记录录在病程程记录中中术后首次次病程记记录应由由主刀医医师或第第一助手手在术后后即可完完成，应应写明主主刀医师师、第一一助手的的姓名，并由主主刀医师师签名；手术记记录由主主刀医师师或第一一助

44、手在在术后224小时时内完成成，主刀刀医师签签名。3.9.6诊断断名称书书写诊断名称称应据实实、分清清主次、按国国际疾病病名称分分类ICCD-110书书写，主主要疾病病列于最最前，并并发症列列于主要要疾病之之后，伴伴随疾病病排列在在最后。诊断除除疾病名名称外，还应尽尽可能包包括病因因，疾病病解剖部部位和功功能的诊诊断。对对病史清清楚、体体征明确确或已做做过特殊殊检查、诊断依依据充分分者，科科直接写写“诊断”而不写写“初步诊诊断”。初步步诊断建建立后，如有修修改补充充意见科科在病程程记录中中分析补补充“修正诊诊断”或“术后诊诊断”或“其他诊诊断”等，“最后诊诊断”是出院院时的结结论性诊诊断，内内

45、容应与与出院记记录和住住院病历历首页的的“出院诊诊断”相同。病历书书写中涉涉及的诊诊断，包包括中医医诊断和和西医诊诊断，其其中中医医诊断包包括疾病病诊断和和症候诊诊断。3.9.7有创创诊疗操操作记录录应当在在操作完完成后及及时书写写，记录录操作时时间、地地点、步步骤、结结果及患患者的一一般情况况，有无无不良反反应，并并向患者者说明该该操作后后的注意意事项，操作医医师签名名。3.9.8麻醉醉相关病病历书写写按照麻醉记记录书写写制度执行并并归入病病历3.9.9科内内或全院院性会诊诊及疑难难病例讨讨论，应应按疑疑难病例例讨论制制度、会诊诊制度相关做做好相应应记录3.9.10疑疑难、危危重、慢慢性病人

46、人当主管管医师变变更师，需由交交接班医医师书写写交接班班记录3.9.11阶阶段小结结由经治治医师书书写，没没月书写写一次。交接班班记录、专科记记录科代代替阶段段小结。3.9.12凡凡决定转转诊、转转科或转转院的患患者，必必须书写写较为详详细的转转诊、转转科、或或转院记记录，主主治医师师审查签签字。转转院记录录最后由由科主任任审查签签字。3.9.13所所有评估估单应按按照患患者评估估制度执行并并归入病病历3.9.14院院外转运运病人的的患者交交接核对对单要归归入病历历3.9.15各各种检查查汇报单单应按时时间顺序序粘贴，做好标标识；各各种病情情介绍单单或诊断断证明书书亦应附附于病历历上3.9.16出出院记录录要求包包括入院院原因、诊断及及并发症症；重要要体检和和其他发发现；已已实施的的诊断和和治疗性性操作；重要的的药物治治疗，包包括出院院带药；患者出出院时的的状态；出院随随访指导导（包括括患者复复诊时间间，病情情变化的的观察及及发生病病情变化化的救治治办法等等）3.9.17患患者出院院后244小时内内完成出出院记录录的填写写3.9.18中中医、中中西医结结合病历历应包括括中医、中西医医结合诊诊断和治治疗内容容