知情同意委托书.docx
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令广信区人民医院知情同意委托书姓名： 性别： 病区： 床号：住院号：病员姓名 入院日期一年月日时诊断：患者因病情需要，可能进行一系列包括气管插管，深静脉穿刺等 有创性检查与治疗措施，可能需要使用医疗保险范围以外的药物及仪 器治疗，以尽可能的挽救患者的生命，但患者病情重，无法自己完成 相关检查及治疗的知情告知理解，无法履行正常知情后确认事宜，为 保证患者的知情同意权，我方请患者方面确认一位患者的委托人（被 委托人），代为履行患者的知情同意权。患者本人签字患者有效证件号码被委托人签字被委托人与患者的关系被委托人 被委托人联系 医师签名 V日期:
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