急性心肌梗死质量控制临床表单.docx

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1、急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：，病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（）、急性前壁心肌 梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前间壁心肌梗死（）、 冠状动脉闭塞（）、冠状动脉破例（）、冠状动脉栓塞伴心肌 梗塞（）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌 梗塞（）、室间隔穿孔（）、心脏破裂（）、心脏卒中（）、亚 急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS （）o除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临 床药物与器械试验的病例，岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（），6.急性心内膜下 心肌梗死（）、7.非ST

2、抬高性心肌梗死（），8.非冠心病心 肌梗死（）。（供参考）基本信息：患者姓名 性别年龄岁，诊断 病 案 号发病时间 年月日时一分,到达医院时间:年 月 日 时 分，入院途径住院日期 年月日时，出院日期 年月 日， 住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目J）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹 林（有禁忌症者应给以氯毗格雷）即刻 WlOmin W 30min W 60minW 90min W 24h124h未使用（二）入院24h内和出院前均实施 左心室功能评价（包括胸片、心室 内径、射血分数），结果记录病历 中。W 30min 24h未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST 段抬高型心肌梗

3、死）。1 .到院30分钟内实施溶栓治疗；2 .转院；30min lh 2h 4h 未实施W30min W60min W90min未转院（四）到达医院后即刻使用B受体 阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 WlOminW30min W60min 90min 124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林B受体阻滞剂ACEI或ARB他汀类未使用（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林 8受体阻滞剂ACEI或（九）住院 天，转归：治愈 好转死亡。住院总费用元， 其中药品费（出院记录中有详细记录）ARB他汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的 健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教预防宣教兀说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病 历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名