房屋安全信息自查表自查表、排查表.docx

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1、房屋平安信息自查表第一局部：基本信息房屋属性口城镇自建房 口城镇非自建房口农村自建房口农村非自建房地址区县乡镇（街道）村（社区）组路（街巷）号 其他补充：口产权人 口使用人姓名身份证号联系 建成年份年占地面积2m建筑面积2m建筑层数地上：口1层口2层口3层及以上/地下：口1层口2层及以上建筑高度m结构类型口砖木 口砖混现浇 口砖混预制楼板 口钢混 口钢结构口框架结构口框剪结构 口混杂结构口木结构口其他设计方式是否采用专业设计或标准图集 口是 口否土地性质口宅基地口非宅基地建造方式口自行建造 口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造口其他第二局部：审批手续用地手续口有口无规划建设手续口有口无竣工验收

2、手续口有口无房屋登记手续口有口无第三局部：改造情况是否改造口否口是口改造1次 口改造2次及以上改造手续 口有 口无改造内容口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口开挖地下室口其他 （多项选择）第四局部：房屋用途是否用作经营口是口否主要用途：口餐饮坂店口住宿宾馆口批发零售口医疗卫生口教育培训 口养老服务口文化体育口休闲娱乐口生产加工口仓储物流 口宗教场所口出租满10人口出租不满10人口自住口闲置口其他（多项选择）经营审批手续口有口无第五局部：用能情况采暖炊事用能口煤炭口电口液化气口天然气口其他 （多项选择）第六局部：平安情况环境隐患初判口无 口有类型：口洪涝 口人工斜坡 口自然斜坡 口危岩

3、 口泥石流沟 口受工程建设影响口其他结构隐患初判口基本平安 口存在风险口地基有明显不均匀沉降 口主体有明显倾斜 口墙体或梁板柱有明显裂缝口其他（多项选择）其他隐患初判口基本平安 口存在风险口临空构件有脱落迹象口外墙有脱落迹象口外挂设备有脱落迹象口其他（多项选择）平安鉴定 或评定口未鉴定鉴定等级：DA级 DB级 DC级 口口级风险部位：（多项选择） 口墙体 口梁柱 口地基口屋面 口楼板 口其他口已鉴定整治建议口观察使用 口处理使用 口停止使用 口整体撤除第七局部：整治计划口已整治计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划 口其他整治措施口管理措施 口工程措施管理措施：口封闭停用+警示标示 口停止

4、营业 口其他 工程措施：口撤除口重建口维修加固 口其他本人承诺：将积极履行房屋平安第一责任人责任，如实填报房屋平安相关信息，对自己产权或使用的房屋 进行全面自查，并定期对房屋进行平安检查，对发现的平安隐患立即向属地乡镇（街道）村（社区）报告，并 积极配合处置。当工作人员上门入户开展隐患排查时，会积极配合。如违反以上承诺，我将自愿承当相应法律 责任。产权人（使用人）：日期： 年 月H房屋平安信息排查表第一局部：基本信息房屋属性口城镇自建房 口城镇非自建房口农村自建房口农村非自建房地址区县乡镇（街道）村（社区）组路（街巷）号其他补充：口产权人 口使用人姓名身份证号联系 建成年份年占地面积2m建筑面

5、积2m建筑层数地上：口1层口2层口3层及以上/地下：口1层口2层及以上建筑高度m结构类型口砖木 口砖混现浇 口砖混预制楼板 口钢混 口钢结构口框架结构口框剪结构混杂结构 口木结构口其他设计方式是否采用专业设计或标准图集 口是 口否土地性质宅基地口非宅基地建造方式口自行建造 口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造其他第二局部：审批手续用地手续口有口无规划建设手续口有口无竣工验收手续有口无房屋登记手续口有口无第三局部：改造情况是否改造口否口是口改造1次 口改造2次及以上改造手续 口有 口无改造内容口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口开挖地下室口其他 （多项选择）第四局部：房屋用途是否用作经

6、营口是口否主要用途：口餐饮饭店口住宿宾馆口批发零售口医疗卫生口教育培训 口养老服务口文化体育口休闲娱乐口生产加工口仓储物流 口宗教场所 口出租满10人口出租不满10人口自住 口闲置口其他 （多项选择）经营审批手续口有口无第五局部：用能情况采暖炊事用能煤炭口电口液化气口天然气口其他 （多项选择）第六局部：平安情况环境隐患初判口无 口有类型：口洪涝 口人工斜坡 口自然斜坡 口危岩 口泥石流沟 口受工程建设影响其他结构隐患初判口基本平安 口存在风险口地基有明显不均匀沉降 口主体有明显倾斜 口墙体或梁板柱有明显裂缝其他 （多项选择）其他隐患初判基本平安 口存在风险口临空构件有脱落迹象口外墙有脱落迹象 口外挂设备有脱落迹象其他 （多项选择）平安鉴定 或评定口未鉴定鉴定等级：DA级 DB级 DC级 级风险部位：（多项选择） 口墙体 口梁柱 口地基口屋面 口楼板 口其他_口已鉴定整治建议口观察使用 口处理使用 口停止使用 口整体撤除第七局部：整治计划已整治口计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划 其他整治措施口管理措施 口工程措施管理措施：口封闭停用+警示标示 口停止营业 其他 工程措施：口撤除口重建口维修加固 口其他排查人（乡镇、街道、村、社区、行业主管部门）：建筑工匠或专业技术人员:日期： 年 月 日