乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施办法.docx

《乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施办法.docx（13页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、桂阳县新新型农村村合作医医疗管理理委员会会文件桂合管委委发2201221号桂阳县220122年乡村村医疗机机构新农农合“151100”补偿模模式实施施办法为进一步步完善我我县新型型农村合合作医疗疗制度（以下简简称新农农合），充分发发挥新农农合基金金运行效效益，扩扩大参合合农民受受益面，提高参参合农民民的医疗疗保障水水平，引引导参合合农民及及时、合合理就医医。经县县新型农农村合作作医疗管管理委员员会研究究，制定定本实施施方案。一、“1151100”补偿模模式的基基本内容容我县参合合农民在在县内乡乡镇卫生生院与定定点村卫卫生室看看门诊时时，最多多交155元钱可可以看一一次门诊诊，费用用少于115元

2、的的按实际际交费，在乡镇镇卫生院院住院时时，交1100元元钱可以以住一次次院，其其余费用用由新农农合补偿偿，属意意外伤害害的除外外。二、指导导思想和和基本原原则以科学发发展观为为指导，坚持以以人为本本。以解解决群众众“看病难难、看病病贵”为目标标。以新新农合资资金总量量增加为为前提，以乡镇镇卫生院院和定点点村卫生生室实施施基本药药物制度度和统一一集中核核算为基基础。门门诊统筹筹资金总总量全县县统一预预算，县县内统筹筹使用。实行县县、乡、村医疗疗机构分分级医疗疗，加强强医疗质质量监管管，确保保群众得得实惠和和农合资资金运行行安全、高效。三、“1151100”补偿模模式的实实施办法法（一）115元

3、门门诊门诊补偿偿遵循“县级统统筹管理理，医疗疗机构限限额包干干”的原则则。（1）补补偿范围围参合农民民因病在在本乡镇镇卫生院院和定点点村卫生生室就诊诊，单次次门诊费费用超过过15元元的可获获得门诊诊医疗补补偿。补偿范围围为实行行药品零零差率后后的基本本药物目目录内药药品、辅辅助检查查和医疗疗服务的的费用。（2）补补偿程序序1、普通通门诊每每人每次次最多自自付155元，超超过部分分由新农农合补偿偿，以月月为单位位计算，中心卫卫生院（含参照照中心卫卫生院管管理）、一般卫卫生院与与定点村村卫生室室月门诊诊次均费费用分别别控制在在45元、400元和330元以以内，每每人次分分别最高高补偿330元、25

4、元元和15元元，不足足30元元、255元或115元的的按实际际补偿。参合患患者凭户户口簿、身份证证和合作作医疗证证就诊和和办理补补偿手续续。补偿偿资金先先由定点点医疗机机构垫付付。2、医疗疗机构审审核员凭凭户口簿簿、身份份证和合合作医疗疗证,核核实申请请补偿人人员身份份。3、建立立手工台台帐。填写门诊费费用补偿偿登记表表；门诊收收据(计计账联)、处方方等资料料存乡镇镇卫生院院。4、建立立电子台台帐。医医疗机构构审核员员将补偿偿信息录录入新农农合门诊诊补偿管管理系统统。5、乡镇镇卫生院院于每月月10日日前,将将上月补补偿资料料报乡镇镇合管办办汇总初初审。乡乡镇合管管办初审审后报县县合管办办复审。

5、县合管管办按审审核后的的补偿金金额通过过网上银银行拨付付到乡镇镇卫生院院在县卫卫生局会会计核算算中心的的银行账账户。定定点村卫卫生室于于每月底底将补偿偿资料报报乡镇卫卫生院汇汇总初审审。卫生生院初审审后报乡乡镇合管管办复审审,再上上交县合合管办。县合管管办按审审核后的的补偿金金额通过过网上银银行拨付付到乡村村医生的的银行账账户。（3）费费用的控控制县合管办办将根据据乡镇卫卫生院及及定点村村卫生室室的参合合人口与与业务量量分别核核定全年年门诊统统筹指标标，实行行总额预预付制。全县门门诊统筹筹资金总总量按参参合人次次每人440元预预算，其其中366元作门门诊统筹筹资金总总量预算算，4元元作调节节金

6、。门门诊次均均费用以以定点医医疗机构构为单位位核算，控制在在指标内内的，县县合管办办全额拨拨付，超超过指标标的，由由定点医医疗机构构承担。每月考考核一次次，年终终结账。（二）1100元元住院1、补偿偿范围参合农民民因病在在乡镇卫卫生院住住院治疗疗，诊断断不属意意外伤害害外的，住院期期间的一一切诊疗疗费用及及国家基基本药品品目录内内的药品品费用全全部纳入入补偿范范围。2、起付付线和补补偿比例例的设置置参合农民民因病在在乡镇卫卫生院住住院治疗疗，起付付线为1100元元，补偿偿比例为为1000%。因因意外伤伤害住院院的补偿偿比例为为80%。3、费用用控制根据县合合管办与与乡镇卫卫生院签签订的服服务协

7、议议规定，卫生院院人次均均住院费费用不得得超过关于核核定桂阳阳县新型型农村合合作医疗疗定点医医疗机构构20112年度次次均住院院医药费费用控制制标准的的通知（桂合管管办函201122号）文件规规定的标标准，否否则，按按服务协协议予以以扣款处处理，不不允许挂挂床住院院，经查查实属挂挂床住院院的,将将按服务务协议严严肃处理理。4、补偿偿程序参合农民民在办理理入院手手续时，先由卫卫生院审审核员确确认其真真实身份份，将患患者户口口簿、身身份证和和合作医医疗证复复印，再再由乡镇镇合管办办审核员员审核，填写实实名查验验单，属属于五保保户住院院的将五五保证件件复印，按桂桂阳县农农村五保保户住院院基本医医疗费

8、用用补偿方方案（桂卫发发201112号）文件规规定执行行。参合合农民办办妥相关关出院手手续后，补偿款款实行“即付即即补”，由卫卫生院垫垫付，再再由县合合管办将将补偿款款通过网网上银行行拨付到到乡镇卫卫生院在在县卫生生局会计计核算中中心账户户。四、“1151100”补偿模模式的监监督管理理（一）加加强组织织管理，明确工工作职责责。县卫卫生局和和县合管管办、乡乡镇合管管办要负负责对新新补偿办办法的组组织实施施、管理理、监督督和指导导，要加加强对医医疗机构构医疗服服务行为为的监管管，定期期对医疗疗机构新新农合政政策执行行情况和和费用控控制情况况进行检检查，发发现不规规范行为为，要分分析原因因，督促促

9、整改。要对门门诊统筹筹实施动动态管理理，每年年进行一一次考核核确认；卫生院院要加强强对村卫卫生室的的业务指指导，实实行一体体化管理理；各乡乡镇人民民政府、村委会会要加大大宣传力力度，让让广大农农民知情情、认可可，满意。（二）坚坚持公平平、公开开、公正正原则，接受群群众监督督。乡村村医疗机机构经办办人员在在接诊参参合患者者时，必必须按照照医疗服服务规范范要求，为患者者提供质质优价廉廉的医疗疗服务，做到门门诊有登登记、用用药有处处方和收收费有收收据。合合作医疗疗门诊统统筹要将将合作作医疗门门诊补偿偿项目收收费标准准、合作医医疗基本本用药目目录及价价格上上墙公示示，每月月公示合合作医疗疗门诊与与住院

10、病病人补偿偿情况。乡镇合合管办应应每月公公示本乡乡镇合作作医疗住住院补偿偿情况，自觉接接受群众众监督，确保合合作医疗疗补偿的的公开、公平，公正。（三）建建立举报报投诉制制度，严严格责任任追究。县合管管办和乡乡镇合管管办应对对外公布布咨询、投诉电电话，设设立举报报箱。对对投诉事事项要及及时调查查、回复复，并将将调查结结果报告告相关部部门处理理。对违违规操作作，弄虚虚作假，套取合合作医疗疗基金的的单位和和个人,依照上上级有关关新农合合的规定定严肃查查处。构构成犯罪罪的，移移送司法法机关处处理。五、本方方案自220122年1月1日日起实行。六、本实实施办法法由县合合作医疗疗管理委委员会负负责解释释，

11、未尽尽事宜在在桂阳阳县20012年年乡村医医疗机构构新农合合“151000”补偿模模式实施施细则中进一一步明确确。附件：桂桂阳县220122年乡村村医疗机机构新农农合“151000”补偿模模式实施施细则二一二二年一月一日附件桂阳县220122年乡村村医疗机机构新农农合“151000”补偿模模式实施施细则根据桂桂阳县220122年乡村村医疗机机构新农农合1551000”补偿模模式实施施方案第四项项第六条条之规定定，制定定本细则则，对桂阳县县20112年乡乡村医疗疗机构新新农合1151100”补偿模模式实施施方案未尽事事宜进一一步予以以明确。一、定点点村卫生生室的认认定（一）本本办法中中所指定定点

12、村卫卫生室是是指经县县合管办办审核认认定，为为参合农农民提供供门（急急）诊医医疗服务务及新农农合门诊诊医疗费费用补偿偿的村级级医疗机机构。（二）确确定定点点村卫生生室的原原则是：自愿申申请、具具备资质质、一村村一室（乡镇政政府所在在地原则则上不设设）、实实行一体体化管理理。（三）定定点村卫卫生室应应具备以以下条件件（1）符符合设置置规划、布局合合理，管管理规范范并取得得县卫生生局核发发有效的的医疗疗机构执执业许可可证，且按时时年检合合格。（2）遵遵守国家家有关医医疗服务务管理的的法律、法规和和标准。（3）接接受所在在地乡镇镇政府、乡镇合合管办和和乡镇卫卫生院的的管理与与领导，参与所所在地公公共

13、卫生生服务，自愿申申请成为为新型农农村合作作医疗定定点村卫卫生室，严格执执行新型型农村合合作医疗疗的相关关政策、制度和和规定，主动配配合与自自愿接受受相关部部门的督督查和考考核。（4）需需按诊断断室、治治疗室、药房、留观室室四室分分开设置置。（5）建建立健全全与新农农合管理理相适应应的医疗疗、药品品、财务务管理制制度，接接受乡镇镇卫生院院在人、财、物物上实行行一体化化管理。（6）认认真执行行物价政政策、实实施基本本药物制制度和药药品零差差率销售售。（7）服服务质量量和服务务态度好好，社会会评价好好，近两两年无医医疗事故故发生。（四）申申请定点点村卫生生室需提提供以下下材料（1）新新型农村村合作

14、医医疗定点点卫生室室审批表表；（2）医疗机机构执业业许可证证副本本原件及及复印件件；（3）乡村医医生执业业证书或执执业助理理医师证证书或或执业业医师证证书原原件及复复印件，身份证证原件及及复印件件。（五）定定点村卫卫生室的的认定程程序（1）乡乡村医生生本人写写出书面面申请交交乡镇卫卫生院，乡镇卫卫生院审审核后，发放新新型农村村合作医医疗定点点卫生室室审批表表。（2）乡乡村医生生持审批批表，交交村委会会签署意意见并盖盖章，涉涉及一村村多室的的由村委委会与乡乡镇卫生生院共同同商定，择优确确定一所所为申报报对象。（3）乡乡镇卫生生院根据据村委会会意见在在审批表表上签署署意见并并盖章。（4）乡乡镇政府

15、府根据乡乡镇卫生生院意见见在审批批表上签签署意见见并盖章章。（5）乡乡镇卫生生院将本本乡镇申申报对象象的审批批表收齐齐后统一一上交县合管办办。（6）县县合管办办对各乡乡镇卫生生院上交交的申报报对象进进行现场场查看，审查合合格后，通知乡乡镇卫生生院，由由卫生院院督促申申报对象象按四室室分开，对卫生生室进行行改造。（7）乡乡镇卫生生院认为为申报的的卫生室室改造符符合条件件后，报报告县合合管办，由县合合管办对对其进行行现场验验收，合合格的当当场予以以认定，不合格格的需继继续改造造，直至至验收合合格后，才予认认定。（8）县县合管办办将定点点卫生室室的认定定结果交交县卫生生局进行行备案，公布定定点资格格

16、，村卫卫生室增增挂“桂阳县县新型农农村合作作医疗定定点卫生生室”标牌与与相关上上墙制度度。（六）定定点村卫卫生室与与县合管管办签订订桂阳阳县新型型农村合合作医疗疗门诊统统筹服务务协议书书，协协议的内内容应包包括双方方的权利利与义务务，全年年门诊统统筹指标标、补偿偿办法与与标准、违约责责任追究究等，协协议一年年一签。二、定点点村卫生生室的管管理（一）定定点村卫卫生室与与乡镇卫卫生院实实行“五个统统一”管理。（二）对对定点村村卫生室室实行动动态管理理。县合合管办每每年组织织人员对对其进行行检查评评估，在在征求乡乡镇合管管办与乡乡镇卫生生院意见见的基础础上，评评估合格格的可以以续定，评估不不合格的的

17、取消下下一年度度的定点点资格。（三）定定点村卫卫生室要要切实承承担管辖辖范围内内的公共共卫生服服务任务务。（四）定定点村卫卫生室要要按规定定公示物物价、财财政、卫卫生等部部门制定定的收费费项目和和收费标标准，及及时公示示管辖范范围内的的住院和和门诊病病人的补补偿情况况。（五）定点村村卫生室室人员要要加强自自身业务务学习，不断提提高业务务素质，严格执执行临床床诊疗技技术规范范，掌握握抗菌药药物临床床应用指指导手册册等内容容，合理理检查，合理用用药，确确保医疗疗安全，一旦出出现医疗疗纠纷或或医疗事事故，如如属于定定点村卫卫生室的的责任，承担完完全责任任。（六）定定点村卫卫生室需需严格执执行处方方书

18、写与与管理规规定，保保证处方方书写的的真实性性。（七）定定点村卫卫生室必必须建立立药品进进出台帐帐，药品品必须报报计划由由乡镇卫卫生院统统一采购购，确保保药品质质量，严严禁使用用假、劣劣药品，过期药药品及基基本药物物目录外外药品。（八）定定点村卫卫生室要要认真执执行首诊诊负责制制，积极极落实便便民措施施，不推推诿或截截留病人人，经门门诊治疗疗三天仍仍不能明明确诊断断者，应应转上级级医院治治疗。（九）乡乡镇卫生生院需确确定一名名院领导导分管合合作医疗疗工作，一名合合作医疗疗专干具具体负责责定点村村卫生室室门诊补补偿资料料的收集集、初审审和监管管工作，对定点点村卫生生室的监监督检查查，每月月至少一

19、一次，并并有记录录可查。（十）乡乡镇合管管办、乡乡镇卫生生院要加加强对村村卫生室室管理与与培训工工作，提提高业务务水平，做好有有关新农农合政策策宣传工工作。医医务人员员要准确确掌握新新农合业业务知识识及相关关政策，认真执执行各项项规章制制度。每每年集中中培训不不得少于于2次。（十一）乡镇合合管办对对定点村村卫生室室的监督督检查，每月至至少一次次，并有有记录可可查。（十二）乡镇合合管办按按时将上上个月的的门诊报报账资料料，经审审核后整整理汇总总。按110%的的比例进进行抽查查核实，若发现现不按规规定程序序操作的的，则按按所查比比例类推推，从该该批次报报账资金金总额中中核减，核减资资金由定定点村卫

20、卫生室承承担。驻驻乡镇审审核员将将抽查情情况如实实记录在在“门诊统统筹补偿偿审核表表”上，连连同报账账资料，一并上上报县合合管办复复核。（十三）县合管管办对上上报的门门诊统筹筹报账资资料，进进行复审审，发现现不符合合要求的的，再予予以扣减减。县级级抽查比比例不得得少于报报账人次次的1%。三、补偿偿程序1、就诊诊验证：乡村医医生给就就诊农民民检查诊诊断后，再开具具处方和和计价。并要求求参合农农民出示示合作医医疗证、身份证证和户口口簿等，乡村医医生核对对农民参参合信息息。2、记录录补偿：对单次次门诊费费用155元以上上的，乡乡村医生生则按门门诊费用用补偿登登记表填填写要求求，如实实记录患患者姓名名

21、、性别别、年龄龄、详细细家庭住住址、就就诊时间间、合作作医疗证证号、临临床诊断断、门诊诊医药费费总额、补偿金金额、经经办人等等，同时时主动告告知就诊诊农民此此次就诊诊的总费费用、合合作医疗疗补偿费费用及患患者应交交费用。3、签名名认证：就诊农农民交纳纳自付医医药费用用后，乡乡村医生生主动把把门诊收收据(收收据联)交给农农民。对对单次门门诊费用用15元元以上的的，让农农民在门门诊补偿偿登记表表上签名名，并留留下联系系电话。4、信息息录入：乡村医医生及时时将单次次门诊费费用155元以上上的补偿偿信息录录入新农农合门诊诊补偿管管理系统统。未在在规定时时间内录录入的，新农合合基金不不予支付付。四、结算

22、算程序（1）定定点村卫卫生室将将下列资资料上交交乡镇卫卫生院1、门诊诊补偿登登记表(第一、二联)；2、门诊诊收据(计账联联)；3、双联联处方中中的报账账联；要求：粘粘贴收据据(计账账联)的的处方与与补偿登登记表按按参合患患者就诊诊时间先先后顺序序整理。（2）乡乡镇卫生生院将定定点村卫卫生室资资料审核核汇总上上交乡镇镇合管办办1、门诊诊补偿登登记表(第一联联)2、门诊诊收据(计账联联)；3、处方方（报账账联）；4、补偿偿审核汇汇总表。要求：（1）粘粘贴收据据(计账账联)的的处方与与门诊补补偿登记记表按参参合患者者就诊时时间先后后顺序整整理。（2）补补偿审核核汇总表表须有卫卫生院审审核人员员和院长

23、长的签名名，并加加盖公章章。（3）乡乡镇合管管办将卫卫生院上上交资料料进行审审核后上上报县合合管办：1、门诊诊补偿登登记表(第一联联)；2、补偿偿审核汇汇总表。要求补偿偿审核汇汇总表须须有驻乡乡镇审核核员签名名，并加加盖公章章。（4）县县合管办办对上报报的资料料进行集集中复审审，经审审核符合合补偿规规定的，由县合合管办财财会室，把每年年第一个个月的门门诊统筹筹补偿款款，预留留作为门门诊补偿偿责任保保证金,如协议议期间停停止门诊诊统筹补补偿服务务,则解解入合作作医疗资资金账户户,不予予拔付。定点医医疗机构构未在每每月100日前将将全部报报账资料料上交县县乡审核核的，按按所拖延延的报账账资料总总补

24、偿金金额的110%予予以核减减, 解解入合作作医疗资资金账户户。把每每所定点点医疗机机构的220122年门诊诊统筹指指标分为为十二等等份,如如补偿金金额低于于一等份份指标金金额标准准的,按按实际拔拔付；高高于一等等份指标标金额标标准的,按一等等份指标标金额拔拔付；累累计全年年, 如如门诊统统筹指标标有结余余,符合合考核标标准的，一次性性把还未未拔付的的实际补补偿金额额，拔付付给定点点医疗机机构; 对存在在违规违违纪行为为，将根根据协议议予以处处罚。五、资金金的调配配（一）门门诊基金金补偿遵遵循“县级统统筹管理理，医疗疗机构限限额包干干”的原则则。（二）县县合管办办综合乡乡镇卫生生院及定定点村卫

25、卫生室的的参合人人口与业业务量分分别核定定全年门门诊统筹筹指标，实行总总额预付付制。（三）资资金调配配。定点点村卫生生室全年年门诊统统筹指标标，原则则上不予予增加。卫生院院的全年年门诊统统筹指标标，根据据具体情情况，可可予适当当增加。（四）卫卫生院申申请增加加门诊统统筹指标标程序。卫生院院首先提提出书面面申请，乡镇合合管办审审核员签签署意见见，县合合管办分分管审核核负责人人组织相相关人员员实地调调查后签签署意见见，再由由县合管管办主任任会议集集体研究究，统一一形成增增加门诊诊统筹指指标意见见。六、监督督与考核核（一）定定点医疗疗机构发发生以下下行为之之一，将将被处以以3-55倍罚款款或暂停停、

26、直至至取消新新农合门门诊统筹筹定点资资格，并并依照医疗机机构管理理条例、执执业医师师法、湖南南省新型型农村合合作医疗疗违规行行为处理理暂行规规定、乡村村医生从从业管理理条例等有关关法律法法规追究究直接责责任人和和负责人人的责任任，构成成犯罪的的，移送送司法机机关处理理。并及及时向社社会公布布处理结结果。（1）出出具虚假假票据，伪造医医疗文书书及相关关费用资资料，套套取或帮帮助他人人套取门门诊统筹筹资金；（2）串串换药品品和诊疗疗项目，套取合合作医疗疗资金； （3）伪伪造或借借用他人人合作医医疗证，或纵容容他人冒冒名顶替替骗取合合作医疗疗资金；（4）违违反新型型农村合合作医疗疗管理规规定被媒媒体

27、曝光光，或被被群众举举报，经经查属实实的；（5）在在定点医医疗机构构督查管管理中，一年内内受到22次以上上通报批批评，整整改后仍仍然达不不到要求求的；（6）对对不使用用统一的的门诊收收费收据据、门诊诊处方、门诊补补偿登记记表，不不严格执执行门诊诊补偿政政策、误误导参合合农民挤挤兑门诊诊补偿款款的。（二）对对遵守服服务协议议、医疗疗费用合合理，为为参合农农民提供供优质医医疗服务务的定点点医疗机机构，给给予表彰彰，续签签协议。（三）对对举报违违反门诊诊统筹有有关规定定，套取取基金的的，一经经查实，从违规规机构预预留的质质量保证证金中按按违约金金总额的的20%对举报报人进行行奖励，奖励资资金原则则上一次次不超过过5000元。