北京市大兴区颐乐养老院养老服务合同8174.docx

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1、北京市养养老服务务合同D类合同编号号： 本合同适适用于患患老年痴痴呆，属属于限制制行为能能力或者者无民事事行为能能力的入住老老人，不不适用于于患其他他精神疾疾病的入入住老人人。此种情况况下，丙丙方是本合同同的付款款义务人人同时也也可能同时时是入住住老人的监监护人。甲方（养养老服务务机构）：法定代表表人：地址：电话：邮编：乙方（入入住老人人）姓名名：性别：出生年年月：身份证号号：家庭住址址：监护人姓姓名：性别：出生年年月：身份证号号：家庭住址址：联系电话话：手机机：丙方（本本合同的的付款义义务人）丙方为个个人的，填填写：姓名： 性别：身份证证号：与乙方关关系：住址：工作单位位：办公地址址：邮政政

2、编码：通讯地址址： 邮邮政编码码：办公电话话： 家家庭电话话：手机号：丙方为单单位的，填填写：单位名称称：法定代表表人（或或负责人人）：通讯地址址：邮政政编码：联系人： 手手机号：办公电话话：鉴于：1、甲方方是依法法成立的的养老服服务机构构，能够够提供居居住、生生活照料料、膳食食、心理理/精神神支持服服务等一一系列养养老服务务；2、乙方方被依法法确认为为不具有有完全民民事行为为能力人人（或无无民事行行为能力力人）；3、丙方方及乙方方的监护护人经实地考考察，自自愿决定定送乙方入住住甲方开开办的（养养老服务务机构名名称），接接受甲方方提供的的专业养养老服务务并愿意向甲甲方支付付相应费费用；4、丙方

3、方自愿负负担乙方方在入住住期间发发生的一一切费用用。为营造温温馨、舒舒适、安安全的生生活环境境，满足足老年人人“老有所所养、老老有所乐乐”的需要要，切实实保障老老年人的的合法权权益，明明确各自自的权利利义务，依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国合同法、北京市老年人权益保障条例等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接接收乙方方入住的条件及程程序1、接收收条件：乙方无无精神病病、无传染染性疾病病。2、入住住程序：（1）乙乙方的监监护人向向甲方提提供乙方方的健健康状况况陈述书作作为本合合同附件件

4、一 。该陈述述书应包包括乙方方既往病病史情况况、目前前是否患患有疾病病、心理理和精神神状况、自自理能力力等内容容。（2）乙乙方的监监护人应应向甲方方提供乙乙方在本本合同签签署前一一个月内内在本市市二级甲甲等以上上医院进行行体检的的体检检报告。（体检项目包括：精神健康康状况、传传染性疾病、等等）。该体检报报告作为为本合同同附件 二 ，由由甲方作作为乙方方入院的的健康档档案进行行保管。（3）自自理能力力测评甲方根据据乙方监监护人提提供的健健康状况况陈述书书、体体检报告告及对乙乙方的身身体状况况进行综综合测评评，确定定乙方为为（在以以下三种种情况中中选择一一种）：生活半半自理的的老人 生活完完全不能

5、能自理的的老人。乙方监护护人及丙丙方对甲甲方所作作的自理理能力测测评结果果表示认认可。（4）填填写入入住登记记表（见见本合同同附件 三 ）。第二条 服务地地点及服服务设施施1、甲方方提供养养老服务务的地点点为：北北京市区区（明确确到养老老院的具具体门牌牌号）。2、乙方方监护人人为乙方方选择的的房间类类型为 （在以以下几种种情况中中选择一一种）： 单间双双人间三人间间多人间间（四人人以上，含含四人）3、为乙乙方选择的的具体房房间为：。乙方的监监护人基基于正当当理由要要求调整整乙方房间间的，不不涉及房房间类型型变化的的，甲方方在条件件许可的的范围内内应尽量量满足。涉及房房间类别别变化，由由此增加加

6、费用负负担的，还还应由丙丙方书面面确认是是否调整整。4、甲方方提供的的服务设设施包括括房间内设施及公公共设施施，具体明明细见本合同同附件 四 。第三条 服务项项目及质质量标准准1、甲方方按照民民政部和和北京市市的规范范要求，可可以提供供个人生生活照料料、膳食食、心理理/精神神支持、安安全保护护、环境境卫生等等服务。具具体服务务范围详详见本合合同附件件五。2、根据据乙方实实际情况况，甲方、乙乙方的监监护人及及丙方同意意为乙方方选择服服务项目目，具体体内容见见本合同同附件六六。3、如为为乙方选选择其他他服务项项目，或或因乙方方的情况况发生变变化需要要变更服服务项目目，由甲甲丙方及及乙方监监护人另另

7、行协商商并签署署补充合合同确定定。4、甲方方向乙方方提供服服务的质质量标准准应符合合国家或或北京市市的要求求，在本本合同履履行期间间国家或或地方规规范有强强制要求求的，按按照强制制标准执执行。本本合同另另有符合合国家和和地方规规定的服服务质量量标准约约定的，按按照合同同约定执执行。第四条 体检甲方每年年组织乙乙方进行行次体检检，并将将体检结结果告知知丙方。体检检费用由由丙方负负担。如果经体体检，医医生建议议乙方做做特殊检检查的，甲方方应及时时通知乙乙方监护护人和丙丙方，征征得丙方方同意后后，安排排针对乙乙方的特特殊检查查，相关关费用由由丙方承承担。乙方监护护人应配配合甲方方安排的的体检。第五条

8、 收费 1、 养老服务务费用（1）甲甲方提供供养老服服务的各各种服务务项目的的收费标标准见本本合同附附件七。（2）根根据本合合同第三三条所选选择的服服务项目目，乙方方的养老老服务费费标准为为每月 元，计计每年元元。该费费用包括括、费（根根据服务务项目列列举每个个项目的的收费）。（3）如如根据第第三条第第3项乙乙方接受受了其他他项目的的服务，甲甲方应根根据本条条公布的的收费标标准或根根据达成成的补充充合同收收取费用用。对此此，甲方方每月向向丙方及及乙方的的监护人人提供个个人费用用明细表表，丙丙方及乙方方的监护护人应签签字确认认其在甲甲方接受受服务的的费用明明细，如如有异议议，可在在收到个个人费用

9、用明细表表后77日内提提出，甲甲方应作作出书面面说明。（4）所所有相关关费用由由丙方支付付，甲方方应向丙丙方开具具收据。（5）上上述养老老服务费费的支付付时间为为。2、押金金（包括括入住押押金和医医疗备用用金）（如如甲方不不要求，则则无需填填写）：（1）丙丙方应于于签约时时交纳相相当于个个月养老老服务费费的费用用计元作作为入住住押金，用用于支付付延付的的养老服服务费用用、违约约金、赔赔偿金等等。（2）丙丙方应于于签约之之日向甲甲方支付付医疗备备用金元元，用于于乙方突突发急病病的救治治、交付付给医院院的押金金及支付付相关费费用。（3）合合同期限限内押金金不足元元，甲方方应书面面通知丙丙方，丙方应

10、在在接到通通知之日日起100日内补补足。（4）入入住押金金和医疗疗备用金金不计利利息（若计息息则注明明计息标标准），甲甲方不得得挪作它它用，在在合同到到期或合合同提前前终止时时，扣除除相关费费用后应应于合同同终止的的同时返返还丙方方。第六条 甲方的权权利、义义务1、甲方方的权利利（1）按按照本合合同约定定收取相相关费用用；（2）按按照公示示的管理理制度对对乙方进行行管理；（3）在在征询乙乙方监护护人及丙丙方的意意见后，制制订、修修改管理理制度；（4）为为了乙方方的健康康和安全全，有权权根据乙乙方所需需服务项项目的变变化情况况调整乙乙方入住住的房间间；（5）为为了乙方方的健康康和安全全，在乙乙方

11、出现现紧急情情况时，有有权在通通知乙方方监护人人、丙方的的同时采采取紧急急措施。2、甲方方的义务务（1）按按合同约约定向乙方提供供符合服服务质量量标准的的养老服服务； （2）按合合同约定定提供各项项服务设设施，确确保养老服服务场所所、设施施符合行行业标准准规定和和正常运运行；（3）按按照规定定配备符符合比例例要求的的有资质质的各类类服务人人员提供供养老服服务；（4）在在提供服服务的过过程中，尊尊重乙方方，保障障乙方的人人格尊严严和人身身、财产产安全；（5）在在条件许许可的情情况下尽尽量满足足乙方调整居居住房间间的要求求；（6）当当乙方发生生紧急情情况时及及时通知知乙方监监护人和和丙方或或其他约

12、约定的联联系人； （7）为为乙方建立立个人档档案，将将包括乙乙方的入入住登记记表、体体检报告告等健康康资料以以及日常常经费开开支情况况等个人人信息归归入其中中，完整整保存。除除向乙方方监护人人、丙方方和其他他有权部部门（公公安局、检检察院、法法院、养养老服务务行业主主管机关关因办案案、监督督、检查查需要）提供查询询和复制制外，不不得对外外透露。 （8）允允许乙方方监护人人、丙方方及经乙乙方监护护人许可可的亲属属和其他他人员探探视乙方方并提供供方便；（9）在在丙方无无力支付付养老服服务费用用时，依依法妥善善安置乙乙方；（10）接受乙方监护人和丙方对甲方的合理建议和监督。第七条 乙方的权权利1、

13、按照约定定的服务务项目获获得甲方方提供的的符合服服务标准准的养老老服务；2、 通过监护护人，对对甲方的的服务有有批评建建议的权权利；3、 通过监护护人对自自身的健健康状况况、费用用支出、入入院记录录等有知知情权，有有权查阅阅、复印印甲方为为其建立立的个人人档案；4、 通过监护护人有权权了解提提供服务务的人员员是否经经过专业业培训，是是否具备备相应资资质，对对未经专专业培训训或不具具备相应应资质或或提供服服务不合合格的人人员有权权要求甲甲方更换换；5、 通过监护护人，在在甲方条条件许可可的情况况下有权权要求调调整房间间，甲方方应尽量量满足；6、 在监护人人的监护护下有参参加社会会活动的的自由和和

14、权利；7、 享有隐私私权，人人格尊严严和人身身、财产产安全不不受侵害害；8、 通过监护护人，有有权提前前十日提提出解除除本合同同；9、 在突发急急病的情情况下有有权获得得及时医医疗救助助的权利利。第八条 丙方的权权利、义义务1、丙方方的权利利（1）对对乙方的的健康状状况、费费用支出出、入院院记录等等有知情情权，有有权查阅阅、复印印甲方为为其建立立的个人人档案；（2）有有权了解解提供服服务的人人员是否否经过专专业培训训，是否否具备相相应资质质，对未未经专业业培训或或不具备备相应资资质或提提供服务务不合格格的人员员有权要要求甲方方更换；（3）在在甲方条条件许可可的情况况下有权权要求调调整乙方方房间

15、，甲甲方应尽尽量满足足；（4）对对甲方的的服务有有批评建建议的权权利；（5）遇遇紧急情情况，包包括但不不限于乙乙方发生生走失、身身体健康康状况出出现紧急急情况时时，有权权第一时时间从甲甲方得到到相关信信息；（6）对对乙方有有探视权权；（7）在在乙方的的权益受受到损害害时有权权直接向向甲方主主张权利利。2、丙方方的义务务（1）入入住前要要如实向向甲方陈陈述乙方方的脾气气秉性、家庭成员、既往病史等可能影响服务的情况；（2）应应经常与与乙方进进行沟通通，保持持联络，满满足老人人的精神神需求。至少每月探视入住老人次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方；（3）家家庭及单单位地址址、联系系方式变变更时，

16、应应及时通通知甲方方；（4）丙丙方应及及时协助助甲方处处理入住住老人出出现的紧紧急情况况；（5）按按照本合合同约定定，支付付乙方在在甲方期期间发生生的全部部费用。第九条 特别约定定1、出现现疾病或或事故等等紧急事事件的处处理（1）如如乙方在在入住期期间突发发疾病或或身体伤伤害事故故，甲方方应及时时通知乙乙方的监监护人及及丙方，并并尽自身身所能立立即采取取必要救救助措施施，及时时联系1120或或9999急救车车辆；如如需到医医疗机构构急救，甲甲方应派派人陪同同。不能能及时联联系上乙乙方监护护人和丙丙方的，应应尽早与与本合同同确定的的其他联联系人取取得联系系，通报报情况。（2）由由此发生生的一切切

17、费用包包括但不不限于急急救费用用、治疗疗费用、住院押金等均由丙方负担。2、乙方方去世的的善后服服务及相相关费用用（1）本本合同有有效期内内，如乙乙方去世世，甲方方应及时时与乙方方监护人人和丙方方取得联联系，乙乙方监护护人和丙丙方负责责善后工工作，并并承担相相关费用用（或由由甲方直直接从押押金中扣扣除）。（2）甲甲方负责责办理死死亡证明明，负责责与殡仪仪馆联系系的，丙方方负责承承担（或或由甲方方直接从从押金中中扣除）善后服务费元。（3）发发生本款款约定的的情况，如如甲方自自发出书书面通知知之日起起三日内内仍无法法与乙方方监护人人和丙方方取得联联系，或或者虽然然取得联联系但丙丙方在甲甲方发出出书面

18、通通知之日日起三日日内仍不不来协同同处理相相关事宜宜的，乙乙方监护护人和丙丙方在此此授权甲甲方本着着合理善善意、符符合公序序良俗的的原则进进行善后后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担（或由甲方直接从押金中扣除）。3、甲方方与乙方方监护人人及丙方方中断联联系。因乙方监监护人和和丙方提提供的联联系地址址、方式式不准确确或不详详细或变变更后未未及时通通知甲方方，或其其他原因因致使甲甲方无法法与乙方方监护人人和丙方方及时联联系，此此种情况况连续达达一个月月则视为为联系中中断。如如果联系系中断的的情形持持续两个个月，且且拖欠服服务费达达到两个个月，甲甲方有权权解除本本合同。

19、如果乙方方有法定定赡养义义务人，甲甲方可以以通知法法定赡养养义务人人，如法法定赡养养义务人人同意，可可作为新新的联系系人和负负担服务务费用的的一方，替替代丙方方，承受受本合同同约定的的丙方的的权利义义务。4、特殊殊情形责责任的负负担（1）在在入住期期间，乙方食食用探视视亲友送送来的食食品等原原因造成成的损害害，由乙乙方监护护人及丙丙方承担担相应后后果。遇遇上述情情况，甲甲方应及及时通知知乙方监监护人及及丙方。（2）本本合同有有效期内内，乙方方因自身身身体原原因患病病或去世世的，甲甲方应在在所提供供服务和和自身能能力的范范围内积积极救治治，但对对乙方的的疾病或或死亡不不承担责责任。（3）因因不可

20、抗抗力致乙乙方受到到伤害，后后果由乙乙、乙方方监护人人及丙方方承担。5、本合合同关于于甲丙方方权利义义务的约约定，并并不免除对乙方方有法定定赡养义义务、监监护义务务的其他人员员的法定定责任。第十条 合同同的变更更和解除除1、合同同的变更更（1）根根据乙方方健康状状况的变变化，甲甲方可以以提出变变更服务务项目的的建议，并并以书面面形式通通知乙方方监护人人及丙方方，乙方方监护人人及丙方方应对新新的服务务项目和和收费金金额进行行书面确认认，如有有异议可可在收到到通知后后15日日内以书书面形式式提出解解除合同同。如乙方方监护人人及丙方方收到甲甲方变更更服务项项目的书书面通知知后既不不确认又又不提出出异

21、议，甲甲方有权权选择根根据乙方方的健康康状况调调整服务务项目或或提出解解除合同同。若甲甲方选择择根据调调整后的的服务项项目继续续提供养养老服务务的，丙丙方有义义务支付付调整服服务项目目后的养养老服务务费用。丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合同并对已提供的服务收取服务费。（2）当当与甲方方日常管管理、服服务直接接相关的的食品或或人工的的市场价价格上涨涨时（以以国家统统计局公公布的数数据为准准，食品品价格同同比上涨涨超过%，居民民消费价价格指数数CPII同比上涨涨超过），甲甲方有权权在该上上涨幅度度内适当当调整收收费标准准，并将将价格调调整的通通知在调调价前330日以以

22、书面形形式通知知丙方。丙方对价价格调整整有异议议的，可可在收到到通知后后15日日内以书书面形式式提出解解除合同同；丙方方虽有异异议但要要求继续续按照原原收费标标准履行行合同的的，甲方方有权提提出解除除合同。这这两种情情况下解解除合同同，甲方方及乙方方、丙方方互不承承担违约约责任。如果丙方方收到通通知后115日内内不以书书面形式式提出异异议，但但拒绝根根据调整整后的价价格支付付相关费费用的，甲甲方有权权解除合合同并按按照原收收费标准准收取已已提供服服务的费用。2、合同同的解除除下列情况况下，可可以解除除本合同同：（1）甲甲方提供供的服务务不符合合合同约约定，或或因甲方方或甲方方工作人人员的过过错

23、造成成乙方人身身、财产产损害的的，乙方方监护人人及丙方有权提提出解除除合同。（2）如如果丙方无故故拖欠各各项费用用超过两两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方监护人及丙方接乙方出院。如果乙方监护人及丙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不将乙方接出养老院，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用，还应当支付相当于一个月服务费的违约金，并负担由此产生的一切诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等。（3）发发生不可可抗力或或甲方破破产等情情况，致致甲方不不能履行行合同，甲甲方在通通知乙方

24、方监护人人及丙方方后应会同乙方方监护人人及丙方方将乙方方转至其其他养老老院或送送回乙方方监护人人住所。（4）乙乙方因疾疾病住医医院治疗疗，甲方方应当主主动询问问乙方监监护人及及丙方是否否与甲方方解除合合同，此此种情况况下，乙乙方监护护人及丙丙方可解解除本合合同，且且无需承承担提前前解除合合同的违违约责任任。如果果乙方监监护人及及丙方不提提出解除除本合同同而要求求保留床床位或房房间的，应应照常向向甲方交交纳、等费用用。（5）因因甲方提提出调整整养老服服务项目目和（或或）收费费的方案案，三方无法法达成一一致的，乙方监护人及丙方可以提出解除合同。（6）乙乙方不适适应居住住或管理理环境，乙方监护人及丙

25、方提前十日可以提出解除合同，无须承担违约责任。甲方应在十日内结清款项，退回押金（如有）。第十一条 违约责任任1、因甲甲方或甲甲方工作作人员过过错造成成乙方人人身或财财产损失失的，应应由甲方方承担赔赔偿责任任。2、甲方方没有按按约定提提供服务务，应相相应降低低收取养养老服务务费用；由此造造成乙方方人身或或财产损损失的，还还应当赔赔偿乙方方实际损损失。3、甲方方服务人人员资质质不合格格或提供供的服务务不合格格，经乙乙方监护护人或丙丙方提出出，甲方方不及时时更换或或改进服服务达到到合格的的，乙方方监护人人或丙方方有权解解除合同同，并要要求甲方方减少不不合格服服务部分分的收费费，由此此造成乙乙方人身身

26、或财产产损失的的，还应应承担赔赔偿责任任。4、甲方方或其工工作人员员侵犯乙乙方隐私私权或人人格尊严严的，造造成乙方方精神损损害，应应承担赔赔偿责任任。5、甲方方或其工工作人员员侵害乙乙方监护护人及丙丙方对甲甲方提供供的养老老服务的的知情权权的，乙乙方监护护人及丙丙方有权权要求甲甲方改正正，甲方方并应承担乙方方监护人人及丙方方因行使使知情权权发生的的所有费费用。6、丙方方不按约约定时间间交纳费费用，除除应尽快快补足所所拖欠的的费用外外，还应应承担逾逾期付款款的违约约责任，具具体为：每逾期期一日承承担万分分之三的的违约金金。7、除因因不可抗抗力、丙方过错错或本合合同另有有约定外，甲方方提出解解除合

27、同同，应向向乙方支付付违约金金，违约约金的具具体标准准为：。8、甲方方需要停停业、转转让的，需需提前三三个月通通知乙方方监护人人及丙方方，并依依法妥善善安置乙乙方。第十二条 免责条款款因不可抗抗力导致致甲方无无法履行行本合同同，甲方方应在发发生不可可抗力事事件后及及时通知知乙方监监护人及及丙方，本本合同自自动解除除，各方方互不承担担违约责任任。甲方方、乙方方监护人人及丙方方应积极极协调，妥妥善安置置乙方：协助乙方方转至其其他养老老院或送送回乙方方监护人人住所。第十三条 合同期限限经协商，确确定本合合同期限限为年（月月），从从 年月日起至至年 月日。第十四条 合同期期满的处处理1、合同同期满前前

28、30天天，丙方方可申请请续订合合同。2、如果果丙方在合合同期满满前不提提出续订订合同的的申请，乙方监护人应于合同到期日将乙方接出养老院，办理出院手续，由丙方结清所有费用。除乙方监监护人及及经其书书面授权权者外，乙乙方的任任何亲友友无权带带乙方离离院。3、合同同期满后后丙方既既不提出出续订合合同乙方方监护人人又不将将接出养养老院，则则本合同同变更为为无固定定期限的的合同；甲乙丙丙三方仍仍按原本本合同约约定内容容履行。若丙方拒拒不按照照原合同同履行，甲甲方有权权解除合合同，书书面通知知丙方，要要求乙方方监护人人将乙方方从养老老院接出出。如果果在甲方方发出解解除合同同通知后后7日内内仍不接接出，按按

29、照本合合同按照照本合同同第十一一条第22款第（22）项办办理。第十五条 通知在本合同同中所标标明的甲甲、乙、丙丙三方的的地址和和联系方方式为各各方各自自有效的的通讯地地址和联联系方式式。一方方变更通通讯地址址和联络络方式应应及时通通知其他他各方当当事人。因一方变变更通讯讯地址未未及时通通知其他他各方，导导致未被被通知的的一方发发出的文文件无法法送达，则则视为文文件已经经送达。一方发往往另一方方通讯地地址的挂挂号信、特特快专递递、电报报，如果果以地址址不详或或查无此此人或收收件人拒拒收的理理由被退退回，则则视为该该文件已已经送达达。乙方入住住期间，有有关本合合同的履履行事宜宜甲方应应直接将将书面

30、通通知交付付乙方监监护人才才视为通通知或送送达乙方方。第十六条 纠纷的的解决方方式及管管辖因本合同同引发的的纠纷应应尽量协协商解决决，协商商解决不不成的，由由甲方所所在地人人民法院院管辖。第十七条 合同附件件1、 加盖甲方方公章的的甲方合合法注册册登记文文件复印印件2、 乙方、丙丙方（个个人）身身份证及及户口本本复印件件，丙方方是单位位的提交交加盖公章的的丙方合合法注册册登记文文件复印印件3、 二级甲等等以上医医院出具具的体体检报告告（体体检时间间在一个个月以内内）4、 丙方签字字的对乙乙方健健康状况况陈述书书及入入住登记记表。5、 甲方出具具的、经经丙方签签字认可可的自自理能力力测评报报告6

31、、 房间设备备表7、 公共设施施设备表表8、 甲方服务务范围表表（甲方应应根据养养老服务务机构服服务质量量规范，填填写具体体服务项项目，如如个人生生活照料料服务包包括：协协助洗脸脸、刷牙牙、理发发等等。）9、 丙方选择择的服务务项目10、 养老服服务机构构服务质质量规范范11、 甲方提供供养老服服务的各各种服务务项目的的收费标标准12、 北京市市养老院院入住须须知及及甲方制制定的规规章制度度作为本本合同附附件。乙乙方、丙丙方收到到并已认认真阅读读前述文文件并自自愿遵守守。13、 甲乙丙三三方签字字盖章的的补充充协议。14、 乙方为无无民事行行为能力力人或限限制行为为能力人人的相关关证明15、 丙方为乙乙方监护护人的合合法证明明。第十八条 生效本合同一一式三份份，甲、乙乙、丙方方各一份份，具有有同等法法律效力力，自各各方签字字或盖章章后生效效。甲方：（公公章）法定代表表人（签签字）：日期：乙方（签签字、盖盖章或者者按手印印）：日期：丙方：（签字、盖章或者按手印）日期：14