医院医保管理制度范本.docx

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1、序号项目内容容页码1总则22医保管理理制度3-73医保办工工作制度度、职责责8-94基本医疗疗保险管管理规定定10-1115基本医疗疗保险就就医管理理规定126计算机系系统管理理员职责责137门诊刷卡卡工作人人员职责责148病历管理理制度15-1189处方管理理制度1910门诊特殊殊病管理理制度2011医保特殊殊病门诊诊就医管管理规定定2112医保病人人身份核核对制度度2213医保联席席工作制制度23-22514医疗保险险病历、处方审审核制度度2615医疗保险险结算制制度27-22816医疗保险险政策宣宣传及培培训制度度2917医保病人人就诊流流程30-33118医保卫生生材料审审批管理理制度

2、3219财务管理理制度3320医保工件件定期总总结分析析制度3421医何信息息反馈制制度35-336总 则根据昭通通市人力力资源和和社会保保障局文文件：昭昭人社通通200171100号、昭昭人社通通2001711号号文件及及20017年年昭通市市医疗保保险定点点医疗机机构服务务协议书书要求求，结合合我院实实际，特特制定本本制度。本制度度通过院院务会、股东大大会研究究一致通通过，并并在全院院职工大大会上宣宣读学习习，现下下发全院院各科室室，由各各科室主主任组织织本科室室人员再再次进行行学习，并自二二一七年年七月一一日起遵遵照执行行。医保管理理制度根据昭通通市人力力资源和和社会保保障局文文件：昭昭

3、人社通通200171100号及昭昭人社通通2001711号号文件精精神，结结合我院院实际，特制定定医院医医疗保险险工作的的有关规规定。 一一、认真真核对病病人身份份。参保保人员就就诊时，应核对对医疗保保险卡或或医疗证证（住院院患者应应核对户户口簿或或身份证证）。遇遇就诊患患者与参参保身份份不符合合时，首首诊医生生应告知知患者不不能以医医保卡、证上的的身份进进行开药药、诊疗疗，严格格把关，遏制冒冒用或借借用医保保身份开开药、诊诊疗等违违规行为为；对车车祸、打打架斗殴殴、酗酒酒、工伤伤、自杀杀、自残残、整容容、镶牙牙、非病病理流产产等类病病人不能能享受医医保、合合作医疗疗政策待待遇的，对不能能确认

4、外外伤性质质、原因因的不得得使用医医疗保险险卡、证证直接办办理门诊诊或住院院减免，门急、诊医生生如实记记录病史史，严禁禁弄虚作作假。违违者除自自行承担担所减免免金额外外，另处处所减免免金额55倍扣款款。 二二、履行行告知义义务。对对住院病病人告知知其在规规定时间间（244小时）内提供供医疗卡卡、证（交给住住院收费费室或急急诊收费费室）和和相关证证件交给给所在病病区。 三、严格格执行云南省省基本医医疗保险险药品目目录和医医疗服务务项目目目录，不能超超医疗保保险限定定支付范范围用药药、诊疗疗，对提提供自费费的药品品、诊疗疗项目和和医疗服服务设施施须事先先征得参参保人员员同意，并与患患者签订订自费费

5、项目知知情同意意书，否则，由此造造成病人人的投诉诉等，由由相关责责任人自自行承担担患者自自费费用用。 四、严格格按照处方管管理办法法有关关规定执执行。每每张处方方不得超超过5种种药品（西药和和中成药药可分别别开具处处方），门诊每每次配药药量，一一般疾病病不超过过七日量量，慢性性疾病不不超过半半月量。住院病病人必须须在口服服药物吃吃完后方方可开第第二瓶药药，否则则医保做做超量处处理。严严格掌握握用药适适应症，住院患患者出院院时需巩巩固治疗疗带药，参照上上述执行行。 五、严格格按规定定审批。医疗保保险限制制药品，在符合合医保限限制规定定的条件件下，同同时须经经过医院院业务院院长审批批同意方方可进医

6、医保使用用。否则则，所产产生的相相关费用用由当事事者承担担。六、病历书书写须规规范、客客观、真真实、准准确、及及时、完完整记录录参保病病人的门门诊登记记及住院院病历，各种意意外伤病病人，在在门、急急诊病历历和住院院病程录录中必须须如实的的记录意意外伤害害发生的的时间、地点和和原因。违者，每例处处罚1000.000元。 七、合理理用药、合理检检查、合合理治疗疗，维护护参保病病人利益益。医院院医保目目录内药药品备药药率西药药必须达达到800%、中中成药必必须达到到60%。（控控制自费费药使用用）。住住院病人人需要重重复检查查的必须须有原因因分析记记录；全全院药占占比（中中药饮片片除外）控制在在50

7、%以内（含500%），检查占占比控制制在200%以内内（含220%），物理理治疗占占比控制制在5%以内（含5%）；每每超过11%处罚罚10000.000元（三项指指标累计计相加，由门诊诊和住院院医生共共同分滩滩）。八、严格格掌握医医疗保险险病人的的入、出出院标准准。严禁禁分解门门诊处方方开药、人为分分解住院院人次；禁止挂挂床住院院或把门门诊治疗疗、检查查的病人人作住院院处理,住院病病历内容容必须规规范完整整，如发发现住院院医嘱中中只有药药物医嘱嘱或只有有检查、检验医医嘱的情情况引起起医保的的拒付款款，全额额由科室室、诊疗疗组和相相关责任任医生承承担，另另处所发发生金额额2倍扣扣款；住住院患者者

8、平均住住院天数数不得少少余4天天（以每每位主管管医生当当月出院院总人数数平均计计算），每少00.5天天处罚5500.00元元。 九、严格格按照规规定收费费、计费费，杜绝绝乱收费费、多收收费等现现象。各各科主任任、护士士长高度度重视，做到及及时计费费，杜绝绝重复收收费和出出院当天天补记材材料费（如导管管、肠内内营养管管）或出出院一次次汇总计计费、累累计计费费（如氧氧气费等等），各各种费用用记帐必必须与病病历医嘱嘱相符合合。由于于乱收费费、多收收费、重重复收费费产生的的医保拒拒付款全全额由科科室、诊诊疗组和和相关责责任医生生、护士士负责。十、全体体医生通通过各种种渠道充充分了解解医疗保保险的相相关

9、政策策，提高高医务人人员对医医保政策策的知晓晓率，医医院医保保办定期期对医保保工作进进行检查查公示，对最新新医保政政策、文文件等及及时组织织进行院院内组织织学习并并记录存存入医保保专册档档案，对对查处情情况每月月汇总并并记录存存入专册册档案，每少一一次处2200.00元元扣款。 十一、医医保办对对医保管管理中心心所提供供的终端端软件，要妥善善维护，确保畅畅通；医医保新政政策出台台，按要要求及时时下载和和修改程程序，及及时上传传下载，确保医医保数据据安全完完整，为为参保病病人提供供全天候候持卡、证就医医服务；违者，每次处处罚2000.000元。 十二、数数据维护护。医保保办要结结合医保保管理中中

10、心要求求，定期期或不定定期维护护医院系系统数据据，确保保收费项项目准确确无误，信息真真实、完完整、准准确、及及时，禁禁止将自自费诊疗疗项目纳纳入减免免报销范范畴，禁禁止非系系统管理理员触碰碰医院系系统数据据库；违违者每次次处罚2200.00元元。十三、配配合管理理。医保保办要积积极配合合经办机机构的稽稽查，及及时提供供真实的的医疗档档案及有有关资料料，对患患者投诉诉及时处处理，对对上级要要求整改改问题及及时按要要求完成成，提供供书面整整改材料料并存入入医保专专册；违违者每次次处罚2200.00元元。十四、严严格执行行20017年年昭通市市医疗保保险定点点医疗机机构服务务协议书书要求求，对违违反

11、要求求者，每每次处2200.00元元扣款。十五、门诊管管理。控控制全院院门诊月月平均处处方值不不得超过过45.00元元（按处处方医生生个人处处方每月月平均计计算，超超过455.000元者，处超过过总金额额5倍扣扣款）、门诊每每日处方方重复率率不得超超过200%（按按处方医医生个人人处方总总数计算算，每超超1%处处2000.000元扣款款）、门门诊每日日每人最最高处方方数不得得超过22张（每每超一张张处2000.000元扣扣款）、门诊每每日每人人最高处处方值不不超过1100.00元元（超过过1000.000元者，处该张张处方全全部全额额扣款）；严格格把控全全院门诊诊收住院院患者住住院指征征，无住

12、住院指征征收治住住院者，每例处处2000.000元扣款款。十六、住住院费用用控制。住院患患者日均均费用控控制在3320.00元元以内，住院患患者次均均费用控控制在222500.000元以内内，超过过部分全全部由住住院医生生按比例例分担，按季度度计算。医保办工工作制度度1、认真真贯彻执执行国家家、劳动动保障部部门颁布布的城镇镇职工医医疗保险险各项配配套政策策和管理理办法。2、不断断提高基基本医疗疗保险管管理服务务水平，努力为为广大参参保患者者提供优优质高效效的服务务。3、在分分管院长长领导下下，认真真遵守医疗定定点机构构服务协协议书的各项项规定，严格按按照协议议要求开开展医保保管理工工作。4、严

13、格格按照医疗保保险定点点机构计计算机局局域网运运行管理理制度规范工工作行为为，熟练练掌握操操作规程程，认真真履行岗岗位职责责。5、坚持持数据备备份制度度，保证证网络安安全通畅畅。6、准确确做好医医保数据据对帐汇汇总工作作，月终终按照上上传总额额结回费费用。医保办工工作职责责1、认真真贯彻执执行医疗疗保险法法律法规规和政策策，建立立健全医医保工作作的规章章制度。2、努力力学习、宣传医医保政策策规定，提高业业务素质质。积极极主动的的支持、配合和和协调医医保部门门的各项项工作，并结合合实际运运行情况况提出意意见和建建议。3、负责责全院医医保管理理工作。协调好好医保管管理中心心，参保保职工、医院等等多

14、方面面的关系系，为医医保患者者营造一一个通畅畅的绿色色就医通通道。4、根据据有关医医保文件件精神，严格掌掌握医保保病种范范围和用用药范围围，确保保参保人人员享受受基本的的医疗保保证和优优质的医医疗服务务。5、规范范医疗行行为，确确保医疗疗安全，保证工工作序的的运行。6、设专专人负责责计算机机医保局局域网的的管理和和维护，保证计计算机硬硬件、软软件和系系统的正正常运行行。基本医疗疗保险管管理规定定1、做到到就诊患患者身份份证件与与参保人人员本人人相符，病与症症相符，所患疾疾病与所所使用的的药品、诊疗项项目相符符，药品品与需要要的数量量相符，使用的的药品数数量、诊诊疗项目目与费用用相符。2、办理理

15、门诊收收费时，如发现现所持证证件与身身份不符符，应扣扣留卡、证，并并及时通通知医保保办。3、应进进行非医医保支付付病种的的识别，发现因因斗殴、酗酒、违法犯犯罪、自自杀、自自残患者者和因工工负伤、生育、交通事事故等患患者使用用医保卡卡、证就就诊应及及时通知知医保办办。4、严格格执行医医保管理理中心制制定的医医保特定定病种门门诊的管管理规定定，依据据诊断标标准客观观做出诊诊断，不不得随意意降低标标准或弄弄虚作假假。正确确使用特特定病种种门诊病病历处方方，认真真做好记记录。5、凡向向参保人人员提供供超出医医保范围围以外的的用药、治疗、，应征征得参保保人员或或其家属属同意，未经参参保人员员同意和和签定

16、知知情同意意书的，由此造造成的损损失和纠纠纷由医医护方当当事人负负责。6 、医医保目录录内的同同类药品品由若干干选择时时，在质质量标准准相同的的情况下下，应选选择疗效效好、价价格较低低的品种种。7 、严严格执行行医疗质质量终结结检查制制度。8 、认认真做好好医保目目录通用用名的维维护工作作。新购购药品应应及时调调整医保保类型并并上传至至医保管管理中心心。9 、按按时与银银行日终终对账，向医保保中心上上传结算算数据，及时结结回统筹筹基金应应支付的的住院费费用，做做到申报报及时、数据准准确。10、做做好医保保网络系系统运行行正常，数据安安全。基本医疗疗保险就就医管理理规定1、对前前来就医医的患者者

17、，接诊诊医生要要询问是是不是参参保病人人，如果果是参保保病人要要核对持持卡、证证人和就就医者是是不是为为同一人人，严格格拒绝持持他人的的医疗卡卡、证就就医，并并对来人人进行耐耐心的解解释。2、要主主动向病病人介绍绍参保用用药和自自费药品品范围，尽可能能最大限限度的使使用老药药、常用用药和甲甲类药。3、坚持持使用参参保用药药和非参参保用药药分处方方开方的的原则，坚决杜杜绝大处处方、人人情方、不规则则用药处处方和不不见病人人就开处处方等违违规行为为。4、对处处方用药药有怀疑疑的病人人，请他他在医疗疗保险用用药范围围的明细细表中进进行查询询，让病病人做到到明明白白白看病病，明明明白白治治疗，明明明白

18、白白用药，明明白白白消费费。5、对门门诊持职工医医疗保险险特定病病种门诊诊病历处处方本的病人人，严格格按审批批得病种种对症用用药，认认真掌握握药品的的适应症症、用药药范围和和用药原原则，坚坚持执行行低水平平、广覆覆盖、保保障基本本医疗需需求的原原则。6、对进进行和使使用非医医保范围围的医疗疗服务，要征的的医保病病人的统统一，以以避免医医保病人人个人承承担的费费用增加加。计算机系系统管理理员职责责1、熟悉悉并管理理全院医医保网络络系统和和通迅线线路的分分布，熟熟练掌握握全院医医保计算算机设备备的运行行状态。能排除除一般故故障。对对重大系系统故障障要及时时联系有有关部门门尽快解解决，并并如实记记录

19、。2、负责责医保系系统软件件的日常常维护，定期对对主机系系统资源源和数据据库资源源的维护护和管理理，并对对病毒做做好预防防措施。 3、认认真学习习医保各各项规定定，熟练练使用应应用程序序，经常常对目录录库进行行必要的的检查及及维护。4、对新新增及有有疑问的的药品和和诊疗项项目，及及时作上上传处理理，由医医保管理理中心统统一进行行控制。5、定期期向医保保管理中中心上传传药品和和诊疗项项目库，以便进进行核对对。 6、负负责对医医保工作作人员进进行指导导和安全全培训，确保系系统安全全运行。门诊刷卡卡工作人人员职责责（医保管管理部分分） 11、认真真核实医医保病人人的ICC卡，正正确输入入病人基基本信

20、息息。2、严禁禁私自涂涂改医保保比例、药品目目录、医医疗项目目、费用用金额等等，对医医保病人人的医疗疗费用应应在认真真仔细审审核的基基础上严严格按照照医保规规定进行行录入及及结算。3、负责责核查医医保病人人的真实实性。4、工作作期间不不允许其其他非操操作人员员进行违违规操作作。保证证系统正正常运行行，规范范、正确确的进行行计算机机操作。5、当日日工作完完成后，应及时时汇总医医保与非非医保收收费金额额，并将将收费及及时交出出纳。病历管理理制度一、 病员住院院期间，其住院院病历由由所在病病区负责责整理、统一保保管。病病区应将将收到的的住院病病员的检检查报告告等结果果于244小时内内归入住住院病历历

21、。病员员出院后后的住院院病历由由病案室室负责保保管，年年限不少少于300年。二、 急诊留观观病历和和住院病病历分别别编号保保存。入入院病历历、入院院记录及及所有主主观病历历应标注注连续的的页码。三、 科室必须须严格保保管病历历，严禁禁病员翻翻阅病历历。严禁禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病病历。四、病历历在科室室、医保保中心、住院处处（医保保办）和和病案室室的流通通过程中中，应严严格签收收制度。五、住院院病历、急诊留留观病历历因医疗疗活动或或复印、复制等等需要带带离病区区时，应应由科室室指定专专人负责责携带和和保管。六、病历历借阅：1、除涉涉及病员员实施医医疗活动动的医务务人员及及医教部部相关人人员外

22、，其它任任何机构构和个人人不得擅擅自借阅阅病员的的住院病病历。2、本院院正式医医务人员员（含有有处方权权的研究究生）一一次借阅阅不得超超过200份；合合同医生生、进修修生须经经上级医医生同意意后方可可借阅，一次不不得超过过2份。借阅病病历应尽尽快归还还，借阅阅最长时时限不超超过5天天。3、借阅阅者须持持正式印印章前往往病案室室借阅，不得他他人代借借、转借借。4、借阅阅者应爱爱护病案案，确保保病案的的完整。丢失病病案者将将视情给给予经济济和行政政处罚。5、本院院医师调调离，转转业或其其他原因因离开本本院，归归还全部部所借病病案后方方能办理理离院手手续。八、病历历复印（在医务务人员按按规定时时限完

23、成成病历后后予以提提供）：1、对下下列人员员和机构构复印或或复制病病历资料料的申请请应当受受理：（1）病病员本人人或其代代理人。（2）死死亡病员员近亲属属或其代代理人。（3）保保险机构构。2、 受理申请请时，申申请人按按照要求求应提供供有关证证明材料料：（1）申申请人为为病员本本人的，应当提提供其有有效身份份证明。（2）申申请人为为病员代代理人的的，应当当提供病病员及其其代理人人的有效效身份证证明及代代理关系系的法定定证明材材料（3）申申请人为为死亡病病员近亲亲属的，应当提提供病员员死亡证证明及其其近亲属属的有效效身份证证明及近近亲属的的法定证证明材料料。（4）申申请人为为死亡病病员近亲亲属代

24、理理人的，应当提提供病员员死亡证证明、近近亲属及及其代理理人的有有效身份份证明、近亲属属关系的的法定证证明材料料、代理理关系的的法定证证明材料料。（5）申申请人为为保险机机构的，应当提提供保险险合同复复印件，承办人人员的有有效身份份证明，病员本本人或者者其代理理人同意意的法定定证明材材料；病病员死亡亡的，应应当提供供近亲属属或者其其代理人人同意的的法定证证明材料料。合同同或者法法律另有有规定的的除外。3、公安安、司法法机关因因办理案案件，需需要查阅阅、复印印或者复复制病历历资料的的，由公公安、司司法机关关向医教教部出具具采集证证明的法法定证明明及执行行公务人人员的有有效身份份证明后后方可给给予

25、协助助办理。4、可以以为申请请人复印印或者复复制的病病历资料料包括：住院病病历的入入院记录录、体温温单、医医嘱单、化验单单（检验验报告）、医学学影像检检查资料料、特殊殊检查（治疗）同意书书、手术术同意书书、手术术及麻醉醉记录单单、病理理报告、护理记记录、出出院记录录。九、发生生医疗问问题争议议时，由由医教部部医疗科科专职助助理员在在病员或或其有关关人员在在场的情情况下封封存病历历。封存存的病历历由病案案室负责责保管。封存的的病历可可以是复复印件。处方管理理制度、凡医医保使用用的药品品处方须须经有资资质的医医师审批批后方可可配发。、手工工处方必必须用钢钢笔或中中性笔书书写，项项目填写写完整，字迹

26、清清晰，并并有医师师签名。如需更更改，医医师必须须在更改改处签名名。、不符符合规定定或有配配伍禁忌忌处方，药剂人人员有权权退回处处方。、每张张处方限限三日量量且不能能超过五五种药品品，慢性性病可开开七日量量，并实实行处方方限额管管理。、毒、麻、限限剧药品品处方必必须使用用专用处处方笺，其用量量不得超超过规定定的常用用量。、处方方当日有有效，若若超过期期限须经经医师重重开处方方方可调调配。、 处方应每每天装订订成册并并统计张张数、金金额等，按月装装箱保存存。8、一般般处方保保存一年年备查，麻醉药药品处方方保存三三年备查查，毒性性及精神神药品处处方保存存二年备备查。门诊特殊殊病管理理制度 1、门门

27、诊就诊诊时，到到医保结结算窗口口经核实实属三种种特殊病病之一且且手续齐齐全，按按要求结结算。需需自费的的部分个个人现金金交付，需统筹筹支付部部分先记记帐，后后由诊疗疗单位与与所属区区、县结结算。2、 放、化疗疗和肾移移植术后后服抗排排异药严严格按照照云南省省医保规规定的用用药范围围执行，范围以以外的药药品及其其他检查查、治疗疗等按照照普通门门诊就诊诊，一律律个人现现金支付付。3、需血血液透析析的医保保患者，透析室室先检查查特殊病病审批手手续是否否齐全，且手续续齐全先先透析一一个月结结算一次次，费用用按每人人次4770元计计收统筹筹支付，其余费费用门诊诊个人现现金支付付。医保特殊殊病门诊诊就医管

28、管理规定定1、必须须持有基本医医疗保险险特殊疾疾病医疗疗证和和处方，其医疗疗费用方方可纳入入特殊病病管理。2、医保保特殊疾疾病按规规定疾病病。3、特殊殊病人必必须到指指定科室室就诊。4、特殊殊病只能能使用与与疾病相相关的医医保范围围的药物物。处方方量严格格控制在在30天天以内的的药物剂剂量。5、违反反规定造造成费用用纠纷者者，追究究当事人人责任。医保病人人身份核核对制度度1、临床床科室收收治参保保病人必必须核对对病人身身份，防防止冒名名顶替。2、核对对被保险险人的资资料后将将病人的的IC卡卡及身份份证明文文件的复复印件附附在病历历中。3、被保保险人出出院后其其IC卡卡及身份份证明文文件的复复印

29、件应应附在病病历中归归档。4、长时时间住院院参保病病人阶段段结算重重新入院院，被保保险人的的IC卡卡及身份份证明文文件的复复印件可可重新复复印附在在运行病病历中。医保管理理联席工工作制度度1、病案案室、统统计室工工作制度度 （l）做做好病历历保存工工作，不不得丢失失。 （2）负负责给每每位就诊诊的医疗疗保险者者病历归归档，并并在病历历档案上上编号，便于管管理和查查找。 （3）对对检查医医疗保险险病历提提供借阅阅支持。 （4）提提供相应应统计数数据。 2、门诊诊部工作作制度 （l）负负责登记记好每位位医疗保保险的门门诊、住住院患者者就医信信息。 （2）出出诊医师师必须按按照处处方管理理办法进行诊

30、诊疗，在在门诊病病历上如如实记录录医疗保保险、患患者每次次就诊的的诊疗项项目，要要求门诊诊病历与与处方相相符合。 （3）门门诊医师师严格执执行医疗疗保险的的各项规规章制度度，不得得出现作作假情况况。 （4）做做好医疗疗保险的的宣传及及解释工工作。 3、结算算人员工工作制度度 （1）临临床各个个科室结结算人员员必须对对患者的的住院费费用与医医嘱进行行认真核核对，在在患者出出院当日日进行准准确结算算。 （2）医医保办及及住院处处相关结结算人员员审核无无误后方方可与患患者结算算住院费费用。 （3）住住院处指指定相关关结算人人员定期期向上级级医保部部门报送送结算信信息及纸纸介，并并负责查查找未结结算人

31、员员名单，使上级级医保中中心及时时划拨已已发生的的住院费费用。4、药械械科工作作制度 （l）按按照处处方管理理办法进行管管理。（2）认认真核对对医疗保保险处方方，分别别保存。 （3）药药品单价价费用超超百元或或每张处处方超 5000 元需需到医保保办审核核，盖章章批准方方可领药药。此处处方要单单独存放放以备检检查用。 （4）为为检查提提供相应应处方。 5、医务务科工作作制度 （l）负负责医疗疗保险患患者的医医疗质量量。 （2）定定期组织织对门诊诊及住院院病历进进行合理理用药、合理检检查、合合理治疗疗的检查查工作。（3）配配合医疗疗保险政政策，做做好宣传传和解释释工作。 （4）负负责医疗疗保险的

32、的医疗纠纠纷的处处理工作作。 （5）做做好单病病种诊断断治疗、病历书书写、费费用限制制等管理理工作与与检查工工作。 6、计算算机室工工作制度度 （l）负负责医疗疗保险网网络的维维护工作作。（2）负负责医疗疗保险软软件的建建设，包包括预算算、联系系、软件件的开发发。 （3）负负责全院院网络的的建设工工作。 （4）负负责计算算机的培培训、维维修工作作，保证证医疗保保险工作作的顺利利实施。 医疗保险险病历、处方审审核制度度1、医保保住院患患者均需需由主管管医师、主治医医师按医医保管理理规定，审核无无误后办办理出院院。 2、出院院后的所所有病历历均由医医保办再再次审核核，违纪纪者按院院内医疗疗保险处处

33、罚标准准进行处处罚。 3、医保保办定期期到病房房检查医医疗保险险患者的的诊疗情情况。 4、每月月对医疗疗保险处处方进行行抽查，按处处方管理理办法及医医保管理理处罚标标准进进行管理理。医疗保险险结算制制度（一）门门诊的费费用结算算1、门诊诊医疗费费用结算算统一采采用ICC卡或现现金支付付方式结结算。由由被保险险人每次次到门诊诊就医时时，出示示本人IIC卡直直接与定定点医疗疗机构结结算或直直接支付付现金结结算。2、属于于特殊病病种的门门诊结算算，收费费员应核核对被保保险人的的特定病病种医疗疗卡，把把相关的的诊疗数数据通过过大医保保结算系系统上传传到社保保结算中中心，根根据返回回的信息息结算。（二）

34、住住院的费费用结算算1、被保保险人入入院时，住院收收费处应应核实被被保险人人的ICC卡及相相关身份份证明文文件，在在规定的的时间内内为被保保险人办办理住院院登记手手续，并并将资料料及时上上传社保保局。因因特殊原原因，未未能及时时上传资资料的，应在获获得有关关资料的的同时，报社保保局备案案后，按按规定的的程序办办理登记记手续。2、被保保险人出出院时，通过医医保结算算系统，将相关关的结算算数据上上传至医医保结算算中心进进行结算算，收取取被保险险人住院院费用总总额中被被保险人人应自付付的部分分，被保保险人或或其家属属在社会会保险住住院结算算单上签签字作实实。其余余属于基基金支付付的部分分由社会会局与

35、定定点医院院机构结结算。3、每月月的被保保险人住住院结算算情况、收费明明细资料料和有关关的住院院资料应应按时送送报社会会保险经经办机构构审核。4、在被被保险人人办理住住院登记记及结算算时，有有任何疑疑问，收收费员应应文明用用语，耐耐心解答答，多向向被保险险人宣传传新的医医疗保险险政策。医疗保险险政策宣宣传及培培训制度度1、政策策宣传制制度 （1）宣宣传内容容主要是是医保证证策及由由政策配配套的实实施措施施等。 （2）宣宣传形式式包括以以下几方方面：每每年进行行2次全全院性质质医保专专题解答答活动；在住院院部及门门诊部显显要位置置设立医医保宣传传栏，定定期更换换内容；定期整整理医保保政策解解答，

36、装装订成册册进行发发放，向向患者发发放医保保住院须须知；通通过院内内导报及及网络进进行宣传传；请上上级医保保中心人人员进行行来院讲讲座、由由医护人人员向患患者进行行宣传及及医保办办开通咨咨询热线线等。 2、培训训制度 （1）对对新来的的工作人人员及进进修医生生均进行行岗前培培训、考考试，合合格上岗岗。 （2）每每月一次次对医保保专管员员进行培培训。（3）参参加上级级医保中中心组织织的各种种培训活活动。医保病人人就诊流流程(门诊)（一）、病人持持有效证证件（医医疗证、IC卡卡）前往往定点医医疗机构构门诊；（二）、医生查查验证件件；（三）、医生诊诊疗，开开具处方方；（四）、收费室室划价，刷卡或或减

37、免；（五）、药房审审核用药药是否正正确、经经济、合合理；（六）、发药，病人遵遵医嘱。(住院)（一）、病人持持有效证证件（医医疗证、IC卡卡、身份份证或户户口簿）前往定定点医疗疗机构；（二）、医生查查验证件件；（三）、医生诊诊疗，符符合入院院条件开开具专用用诊断建建议书；（四）、医保工工作人员员审核患患者相关关证件及及诊断建建议书，符合入入院标准准者盖章章同意，医保办办审核同同意后患患者办理理入院手手续；（五）、患者入入院接受受诊疗，医保工工作人员员日常监监督；（六）、急危重重症病人人可先入入院，两两日内补补齐相关关手续；（七）、患者出出院，携携相关材材料前往往医保办办办理相相关手续续医保卫生生

38、材料审审批管理理制度1、医用用卫生材材料的临临床使用用需经相相关职能能部门审审核、分分管领导导审批同同意(已已经批准准的除外外)。2、审批批流程：（1）由由临床医医生填写写“新增卫卫生材料料采购申申请表”，表中中材料名名称、规规格、用用途、材材料生产产单位、代理单单位、需需要数量量、参考考单价等等项目需需填写完完整，科科主任签签署意见见。（2）财财务科根根据相关关规定，审核并并签署意意见。（3）分分管领导导审批同同意购置置并签署署意见。3、已经经审批的的卫生材材料再次次使用时时无需审审批。4、未经经医保审审核、分分管领导导审批同同意的卫卫生材料料在临床床使用后后所产生生的不能能列入医医保支付付

39、等情况况由申请请科室负负责。科科主任为为第一责责任人。财务管理理制度一、严格格遵守国国家的各各项财经经政策、法律和和法规，严格按按财经制制度办事事，严禁禁贪污、挪用公公款。二、认真真贯彻执执行中央央、省、市、区区医保工工作的财财务政策策，遵守守各项规规章制度度。三、按电电脑自动动生成的的上月实实际补助助费用报报表，扣扣除违规规补助费费用后，逐月向向县合管管办申报报拨付补补助基金金。四、每月月公示一一次本单单位住院院补助兑兑付情况况。全方方位接受受职能部部门审计计和群众众监督。五、负责责医保中中心交办办的各项项任务。六、加强强院内财财务监督督检查和和业务指指导，确确保补偿偿资金的的运行安安全。七

40、、负责责院内发发票、卡卡、证、表册的的管理与与监督。八、配合合做好卫卫生、财财政、审审计等有有关部门门的监督督检查工工作。医保工作作定期总总结分析析制度为进一步步提高我我院医疗疗保险管管理水平平,及时了了解我院院医保服服务质量量、预算算、考核核指标的的情况，维护各各相互之之间的利利益，特特制定本本制度。一、医院院医保办办于每季季度结束束前，对对本季度度医保工工作进行行详细总总结，重重点分析析医院本本季度医医保工作作中存在在的问题题，今后后采取的的措施，指出下下季度医医保工作作重点。二、医院院医保管管理小组组在组长长的领导导下，每每季度召召开一次次小组会会议，对对本院医医保工作作进行总总结，重重

41、点分析析本院本本季度医医保工作作存在的的问题，今后应应采取的的措施，研究部部署下一一季度工工作重点点。三、医保保小组副副组长每每季度末末对医保保工件存存在的问问题进行行汇总、分析，并与上上季度进进行比较较，指出出本院及及各科室室应改进进的工作作重点。四、医保保小组组组长报告告本季度度医保工工作情况况，分析析、部署署下一季季度医保保工作重重点，传传达医保保中心的的会议、文件精精神。五、医保保办做好好记录和和监督、考核工工作。医保工作作信息反反馈制度度为及时反反馈医保保工作过过程中出出现的问问题，以以便医院院及时掌掌握情况况，采取取有效措措施进行行应对处处理，确确保医保保工作正正常开展展，特制制定

42、医保保工作信信息反馈馈制度。一、反馈馈信息包包括以下下几方面面：1、医保保管理中中心的信信息，如如会议、文件等等；2、参保保人员的的反馈信信息，如如要求、意见、投诉等等；3、医院院医保管管理小组组的建议议、报告告、要求求、意见见等；4、向科科室发布布的医保保信息：医保各各项量化化指标、数据、药占比比、超指指标定额额等；各种医医保有关关文件、政策、通知等等。5、医保保中心的的各种联联系、沟沟通。二、医院院医保管管理办公公室要定定期向各各科室发发送信息息反馈单单，同时时要求备备有信息息反馈登登记本。三、分管管医院医医保管理理的院领领导指定定专人负负责定期期收回已已由相关关科室填填好的信信息反馈馈单，逐逐项审阅阅、登记记处理，对重要要问题的的处理，要及时时与医保保管理中中心联系系、商议议。四、耐心心听取医医保参保保者的意意见和满满意度调调查情况况，并做做好医保保参保者者意见的的登记、处理。五、 医院医保保办公室室要重视视医保信信息反馈馈工作，听取各各科室、医保参参保者的的意见与与要求，对重要要意见要要及时登登记，认认真改正正。六、对医医保管理理中心的的要求，要尽力力配合。36