护理核心制度-济南市传染病医院.docx

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1、第一章护理核核心制度度护理质量量管理制制度一、成立立由分管管院长、护理部部主任、护士长长组成的的护理质质量管理理委员会会，负责责全面督督导、检检查。二、负责责制定各各项质量量检查标标准，定定期组织织检查，发现问问题及时时反馈。三、质量量委员会会成员定定期召开开会议，总结质质量检查查中存在在的问题题，分析析原因，提出改改进措施施并反馈馈到全体体护士。四、实行行护理部部、护士士长二级级质量管管理，院院质检小小组每月月抽查两两次，护护理部每每月抽项项查、每每季全面面查，并并有记录录。五、将质质量检查查结果及及时反馈馈给当事事人及护护理部，护理部部全面总总结后，以护理理质量改改进回复复书的形形式反馈馈

2、给相应应科室。六、科室室根据存存在问题题和反馈馈意见进进行改进进，并以以质量改改进回复复书的形形式汇报报护理部部，以达达到持续续改进的的目的。七、护理理工作质质量检查查结果作作为科室室进一步步质量改改进的参参考及护护士长管管理考核核重点。病区管理理制度一、病区区由护士士长负责责管理，科主任任及病区区工作人人员积极极协助。二、值班班护士必必须到床床前向新新住院患患者详细细、清楚楚地介绍绍住院规规则。三、保持持病区安安静、整整洁、舒舒适，避避免噪音音，做到到走路轻轻、说话话轻、开开关门轻轻、操作作轻。四、病区区床单位位的陈设设和其他他物品定定位放置置，整齐齐划一，未经护护士长同同意，不不得随意意搬

3、动。保持床床单位被被服清洁洁卫生。五、每天天按时进进行卫生生清扫，保持病病区清洁洁卫生，注意通通风。病病区内禁禁止吸烟烟。六、在班班医务人人员必须须穿工作作服，戴戴工作帽帽，着装装整洁，护理人人员穿工工作鞋。进行无无菌操作作时必须须戴口罩罩。七、护士士长全面面负责病病区财物物管理，分别指指派专人人保管，建立帐帐目，定定期清点点，如有有遗失，及进查查明原因因，按规规定处理理。管理理人员变变动时，应做好好交接手手续。八、病人人出院后后，及时时更换被被服，消消毒病单单位及用用品。九、做好好陪护的的管理工工作，严严格控制制陪护人人数。十、医护护人员在在班期间间应坚守守岗位，认真履履行职责责，不得得在办

4、公公室聊天天、打闹闹、会友友等。病病房冰箱箱不准放放置私人人物品。十一、定定期向病病人宣传传卫生科科普知识识，做好好病人心心理护理理、生活活护理，指导病病人及家家属遵守守住院规规则。十二、定定期召开开干休座座谈会，听取病病人意见见，相互互沟通交交流，改改进工作作。十三、节节约水电电，按时时熄灯，洗刷后后及时关关水龙头头，杜绝绝长流水水、长明明灯。十四、病病房厕所所要干净净、无味味。抢救工作作制度一、提高高医护人人员的抢抢救意识识和抢救救水平，抢救患患者时，做到人人员到位位、行动动敏捷、有条不不紊、分分秒必争争。二、各种种急救药药品和器器材定量量、定位位放置，经常检检查维修修，使其其处于备备用状

5、态态。三、护士士紧密配配合医生生参加抢抢救。医医生未到到前，护护士应根根据病情情采取应应急措施施。四、密切切观察病病情变化化，保持持呼吸道道和各种种管道通通畅，准准确及时时填写危重患患者护理理记录，记录录时间精精确。五、在抢抢救患者者过程中中，正确确执行医医嘱。在在执行口口头医嘱嘱时，必必须复述述一遍，两人核核对后方方可执行行；保留留安瓿，核对无无误后弃弃去。抢抢救结束束6小时时内据实实补写医医嘱并签签名。六、特别别护理患患者需做做辅助检检查时，必须有有医护人人员陪同同。七、认真真做好患患者的各各项基础础护理及及生活护护理。烦烦躁、昏昏迷及神神志不清清者，加加床档和和采取保保护性约约束，确确保

6、患者者安全。八、做好好抢救后后的清理理、补充充、检查查及家属属安抚工工作。分级护理理制度分级护理理是根据据病情规规定及临临床护理理要求，由医生生以医嘱嘱的形式式下达护护理等级级。级别别分为特特级护理理、级护理理，并作作出统一一标记，在病人人一览表表和床头头卡上显显示。一、特级级护理1、病情情依据：（1）病病情严重重，变化化大，需需随时观观察及时时进行抢抢救的病病人；（2）各各种复杂杂的大手手术或新新开展的的大手术术，如脏脏器移植植等；（3）各各种严重重创伤、严重烧烧伤、大大出血、休克、五衰及及气管切切开的病病人。2、护理理要求：（1）入入抢救室室或监护护室，设设专人224小时时护理。严密观观察

7、病情情，备齐齐急救药药品、器器材，随随时准备备抢救。（2）制制定护理理计划，设危重重患者护护理记录录单，根根据病情情随时严严密观察察病人的的生命体体征变化化，并作作好记录录，准确确记录液液体出入入量，注注意保水水、电解解质平衡衡。（3）认认真细致致地作好好各项基基础护理理，严防防并发症症。二、级级护理1、病情情依据：（1）病病重、病病危；（2）高高热、昏昏迷、出出血、五五衰病人人；（3）瘫瘫痪、惊惊厥、子子痫、晚晚期癌肿肿及早产产婴儿或或新生儿儿。2、护理理要求：（1）严严格卧床床休息，生活上上给予周周密护理理；（2）注注意情绪绪变化，做好心心理护理理；（3）严严密观察察病情变变化，每每15-

8、30分分钟巡视视一次，定时测测量体温温、脉博博、呼吸吸、血压压。根据据病情制制定护理理计划，做好护护理记录录。（4）加加强基础础护理，防止发发生并发发症。（5）加加强营养养，鼓励励病人进进食。三、级级护理1、病情情依据：（1）病病重期急急性症状状消失，大手术术后病情情稳定及及骨牵引引、卧石石膏床等等生活不不能自理理。（2）年年老体弱弱或慢性性病不宜宜过多活活动者。（3）普普通手术术后或轻轻型先兆兆子痫。2、护理理要求：（1）卧卧床休息息，根据据病人情情况可在在床上坐坐起或在在床边轻轻度活动动。（2）注注意观察察病情和和特殊治治疗或用用药后的的反应及及效果，每1-2小时时巡视11次。（3）做做好

9、基础础护理，协助翻翻身，加加强口腔腔和皮肤肤的护理理，防止止并发症症的发生生。四、级级护理1、病情情依据：（1）慢慢性病、新入院院等待检检查和手手术者。（2）各各种急性性病及手手术后处处于恢复复期或即即将出院院的病人人。（3）能能下床活活动，生生活可以以自理者者。2、护理理要求：（1）每每日测量量体温、脉搏、呼吸两两次，掌掌握病人人病情、思想情情况。（2）督督促遵守守院规，保证休休息，注注意病人人饮食，每日巡巡视两次次。（3）进进行卫生生宣教。护理交接接班制度度一、各科科应设昼昼夜值班班人员，值班人人员应严严格遵照照医嘱和和护士长长的安排排，对患患者进行行护理工工作。二、每班班必须按按时交接接

10、班，接接班者提提前155分钟进进入科室室，阅读读交班报报告、护护理病历历及医嘱嘱本。三、在接接班者未未到之前前，交班班者不得得离开岗岗位。四、值班班者必须须在交班班前完成成本班的的各项工工作，遇遇有特殊殊情况，必须做做详细交交待，与与接班者者共同做做好工作作方可离离去。必必须写好好交班报报告、护护理病历历及各项项文字记记录单，处理好好用过的的物品。白班为为夜班做做好用物物准备，如消毒毒敷料、试管、标本瓶瓶、注射射器、常常备器械械、被服服等，以以便于夜夜班工作作。五、交班班中发现现病情、治疗器器械、物物品交待待不清，应立即即查问。接班时时发现问问题，应应由交班班者负责责；接班班后如因因交班不不清

11、，发发生差错错事故或或物品遗遗失，应应由接班班者负责责。六、护理理病历应应由主班班护理人人员书写写，要求求字迹整整齐、清清晰、简简明扼要要，要连连贯性，运用医医学术语语，如果果进修护护士或实实习护士士填写交交班本时时，带教教护理人人员或护护士长要要负责修修改并签签名。七、晨会会集体交交班由护护士长主主持，全全体人员员应严肃肃认真地地听取夜夜班交班班报告，要求做做到交班班时护理理病历要要写清，口头要要讲清，患者床床头要看看清，如如交待不不清不得得下班。八、交班班内容：1、患者者总数、出入院院、转科科、转院院、分娩娩、手术术、死亡亡人数以以及新入入院、重重危患者者、抢救救患者、大手术术后或有有特殊

12、检检查处理理、病情情变化及及思想情情绪波动动的患者者，均应应详细交交待。2、医嘱嘱执行情情况、重重症护理理记录、各种检检查标本本采集及及各种处处置完成成情况，对尚未未完成的的工作，应向接接班者交交待清楚楚。3、查看看昏迷、瘫痪等等危重患患者有无无褥疮，基础护护理完成成情况，各种导导管固定定和通畅畅情况。4、常备备贵重、毒、麻麻、精神神药品及及抢救药药品、器器械、仪仪器的数数量、技技术状态态等，交交接班者者均应签签全名。5、交接接班者共共同巡视视检查病病房是否否达到清清洁、整整齐、安安静的要要求及各各项工作作的落实实情况。查对制度度一、临床床科室：1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病

13、病人姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号（门门诊号）。2、除急急救外，不得执执行口头头医嘱。执行口口头医嘱嘱时，护护士应复复诵一遍遍，经医医师核对对后方可可执行，事后督督促医师师及时补补记医嘱嘱。3、医嘱嘱要按时时执行，并严格格三查七七对一注注意，可可疑医嘱嘱问清后后方可执执行。三查：操操作前、操作中中、操作作后查。七对：对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用用药后的的反应。4、清点点药品时时和使用用药品前前，应检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，不不符合要要求不得得使用。5、给药药前，注注意询问问有无过过敏史。使用麻麻醉药品品、精神神药品、医疗用用毒性药药品时要

14、要经过反反复核对对。静脉脉给药检检查有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝缝。给多多种药物物时，注注意配伍伍禁忌。6、输血血前，需需经两人人查对无无误后，方可输输入。输输血中注注意观察察，保证证安全。输血完完毕，瓶瓶（袋）内余血血保留224小时时后方可可处理。二、手术术室1、接手手术病人人时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称及术前前用药。2、手术术前查对对姓名、性别、诊断、手术部部位。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点纱布块块、纱垫垫、纱（棉）球球、器械械、缝针针或线轴轴数目；术毕，再清点点复核一一次。4、凡手手术留取取的标本本，

15、应及及时登记记送检并并查对科科别、姓姓名、部部位和标标本名称称。5、用药药与输血血应按临临床科室室, 查查对制度度, 要要求进行行查对。麻醉药药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药, 品要经经两人查查对无误误后方可可使用。护理查房房制度一、护理理查房包包括行政政、业务务、教学学查房。1、护理理行政查查房：重重点查病病房管理理、岗位位责任制制、规章章制度执执行情况况，专科科护理质质量、重重患护理理、护理理文书等等情况。2、业务务查房（包括教教学查房房）：护护理部组组织，适适时选择择典型病病例，科科室做好好准备，查基础础护理、专科护护理工作作及新技技术、新新业务的的开展情情况等，讨论重重症护理理或护

16、理理问题较较多的病病例。二、护理理部主任任每月查查房两次次（行政政、业务务查房各各一次）；护士士长每月月行政、业务查查房各二二次，并并有记录录。患者健康康教育制制度一、入院院教育：1、知知道自己己有哪些些权利义义务。22、知道道自己的的分管医医生和护护士。33、熟悉悉病区的的生活环环境：床床头呼叫叫器的使使用。44、了解解医院规规章制度度：告知知吃饭时时间、查查房时间间、治疗疗时间、探视时时间、护护理级别别等，住住院期间间不擅自自离院，未经主主管医生生允许不不得擅自自使用自自购药。5、掌掌握标本本留取、常规检检查要点点。6、学会用用教育资资料，掌掌握用药药常识。二、住院院教育：1、常常规住院院

17、教育：（1）您和家家人是否否可以参参与教育育活动。（2）诊疗活活动的一一般常识识，学会会反应病病情、掌掌握检查查的配合合要点。（3）了解疾疾病的一一般常识识。（44）心理理卫生教教育。（5）介介绍住院院费用的的查询。2、特特殊检查查治疗前前的教育育：（11）非介介入检查查治疗前前的教育育。（22）介入入性检查查：告知知检查前前后的饮饮食及检检查时配配合要点点。3、手术前前后教育育；术前前教育：（1）了解术术前签字字意义、（2）了解术术前准备备内容：身体方方面、心心理方面面。术后后教育：（1）术后环环境介绍绍。（22）配合合治疗、能力锻锻炼：配配合护士士完成术术后护理理，讲解解患方对对伤口、引流

18、管管的自我我保护、情绪的的调节、活动与与休息、意外损损伤的防防范、特特殊用药药的相关关知识等等。（33）早期期康复、功能锻锻炼。三、出院院教育：1、出出院后如如何用药药。2、如何活活动和休休息。33、如何何加强营营养。4、学会会自我保保健和自自我照顾顾、合理理饮食、定时休休息、适适当运动动、按时时用药、适应社社会、保保持愉快快。5、按时复复查。护理会诊诊制度一、对于于本专科科不能解解决的护护理问题题，需其其他科或或多科进进行护理理会诊的的患者，请先向向护理部部提出申申请。二、填写写护理会会诊记录录单，注注明患者者一般资资料，请请求护理理会诊的的理由等等。护理理会诊单单按照要要求填好好，经护护士

19、长签签字，打打电话通通知护理理部质控控组。三、护理理部负责责会诊的的组织协协调工作作，即：确定会会诊时间间、通知知申请科科室并负负责组织织有关护护理人员员进行护护理会诊诊。四、会诊诊地点常常规设在在申请科科室。五、护理理会诊的的意见由由会诊人人员写在在护理会会诊单上上。六、参加加护理会会诊的人人员由专专科护士士或由护护士长选选派的主主管护师师职称以以上人员员负责。七、所填填护理会会诊单由由护理部部留档。消毒隔离离管理制制度一、护理理人员上上班时衣衣帽整洁洁，不许许穿工作作服到院院外。二、护理理、治疗疗前后均均应洗手手，必要要时用消消毒液浸浸泡。三、无菌菌操作时时要严格格遵守无无菌操作作规程。无

20、菌器器械、容容器、器器械盘、敷料罐罐、持物物钳要定定期灭菌菌与更换换消毒液液，注射射时做到到一人一一针一管管一用一一消毒一一洗手。四、病房房定期通通风换气气，定期期空气消消毒，地地面湿擦擦，床、床头桌桌、椅每每日湿擦擦，抹布布应专用用，用后后消毒。五、被褥褥定期更更换，脏脏被褥应应放固定定处，不不随地乱乱丢，不不在病房房清点。六、各种种器械用用具，使使用后均均需消毒毒，药杯杯、餐具具必须消消毒后使使用，便便器应每每次用后后清洗消消毒。七、脏器器移植的的手术病病人和有有强烈传传染性的的病人，应安置置在单独独病室，病室应应事先消消毒。八、对出出院病人人，必须须做好终终末消毒毒。床、桌、椅椅等应用用

21、消毒液液擦拭，床垫、被褥洗洗晒消毒毒。九、传染染病人按按常规隔隔离，病病人的排排泄物和和用过的的物品要要进行消消毒处理理，未经经消毒的的物品不不许带出出病房，也不得得给他使使用，病病人用过过的被服服应消毒毒后再交交洗衣房房清洗。十、传染染病房按按病情分分区隔离离，工作作人员进进出污染染区要穿穿隔离衣衣，接触触不同病病种时更更换隔离离衣并洗洗手，离离开污染染区时，脱去隔隔离衣。十一、住住院传染染病人应应在指定定范围活活动，不不得互患患病房和和外出，到其他他科诊疗疗时，要要做好消消毒隔离离工作。出院、转院及及死亡后后应进行行终末消消毒。十二、对对受厌氧氧菌、绿绿脓杆菌菌等特殊殊感染的的病人应应严格

22、消消毒，被被接触过过的器械械、被服服、病室室都要严严格消毒毒处理，用过的的敷料应应焚烧。十三、进进入治疗疗室、换换药室应应衣帽整整洁并戴戴口罩，私人物物品不准准带入室室内。十四、治治疗室与与换药室室应每天天通风换换气，地地面、桌桌椅用消消毒液擦擦洗，每每天用紫紫外线对对空气消消毒或用用消毒剂剂喷雾消消毒，每每周彻底底大扫除除1次，每月作作细菌培培养1次次。十五、定定期检查查无菌物物品是否否过期，用过物物品与未未用过物物品应严严格隔开开，并需需有明显显的标记记。十六、治治疗室抹抹布、拖拖把等用用具应专专用。十七、换换药车上上的用物物要定期期更换和和灭菌，换药用用具应消消毒处理理，然后后再进行行清

23、洗消消毒。护理安全全管理制制度与监监控措施施一、管理理制度：1、认认真落实实各级护护理人员员的岗位位责任制制，工作作明确分分工，团团结协作作，结合合各科情情况，制制定切实实可行的的防范措措施。22、安全全管理有有专人负负责，定定期组织织检查，发现事事故隐患患及时报报告，采采取措施施及时处处理。33、严格格执行查查对制度度和无菌菌技术操操作规程程，做好好消毒隔隔离工作作，预防防院内交交叉感染染。4、对危重重、昏迷迷、瘫痪痪患者及及小儿应应加强护护理必要要时加床床档、约约束带，以防坠坠床，定定时翻身身，防止止褥疮。5、剧剧、毒、麻、贵贵重药品品人专人人保管，加锁、帐物相相符。66、抢救救器材做做到

24、四定定（定物物品种类类、定位位放置、定量保保存、定定人管理理）三及及时（及及时检查查、及时时维修、及时补补充），抢救器器械做好好应急准准备，一一般不准准外借。7、抢抢救器材材及用物物保持性性能良好好，按时时清点交交接，严严防损坏坏和遗失失。8、做好安安全防盗盗及消防防工作，定期检检查消防防器材，保持备备用状态态。9、对科室室水、电电、暖加加强管理理，保证证不漏水水、漏电电、漏气气，如有有损坏及及时维修修。100、内服服药和外外用药标标签清楚楚，分别别放置以以免误用用。二、监控控措施：（一）氧气管管理：用用氧管理理：1、用氧过过程中严严格遵守守操作规规程。22、告知知患者及及家属勿勿在室内内抽烟

25、，氧气管管道周围围禁烟火火和易燃燃品。33、定期期检查氧氧气接口口，发现现漏气及及时维修修。4、中心吸吸氧设施施有“四四防”标标志（防防热、防防油、防防火、防防震），并系有有安全带带，氧气气筒内的的氧气不不可用尽尽。（二二）对危危重患者者及小儿儿防止发发生意外外措施：1、防防坠床。小儿要要使用有有床档的的小儿床床；昏迷迷及烦燥燥患者有有专人守守护，必必要时加加床档。2、防防烫伤。需要热热敷的患患者，护护士要及及时巡视视，严格格交接班班；给婴婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫瘫痪麻痹痹患者用用热水袋袋时，温温度500以内内，热水水袋不可可直接接接触病员员的皮肤肤。（三三）制度度落实：1、执执行分级级护理

26、，进行健健康教育育，术后后及长期期卧床初初起活动动者，有有人扶持持，动作作要轻慢慢，以防防因体位位变化，引起虚虚脱。22、严格格遵守操操作规程程，做好好“三查查七对”，按时时巡视病病房，发发现不良良反应及及时处理理。3、对急危危重症患患者，做做好各项项基础护护理。（1）昏昏迷患者者专人护护理，床床旁备好好压舌板板、开口口器、舌舌钳、纱纱布、吸吸痰器等等，及时时清理口口腔分泌泌物。（2）做做好皮肤肤护理，定时翻翻身、拍拍背、按按摩、防防止褥疮疮的发生生。（33）烦躁躁患者给给约束带带固定，注意松松紧适度度，观察察肢体血血运、温温度、颜颜色等变变化。（4）严严格执行行差错事事故登记记报告制制度，发

27、发现隐患患及时讨讨论处理理并上报报。4、消防措措施：对对全员进进行消防防知识培培训，掌掌握灭火火器的操操作规程程，灭火火器及消消防栓保保持性能能良好，钥匙定定位放置置。护理差错错、事故故报告制制度一、各科科室建立立事故、差错登登记本，由当事事人及时时登记发发生事故故差错的的经过、原因、后果。护士长长经常检检查，定定期组织织讨论和和总结。二、发生生事故差差错时，要积极极采取抢抢救措施施，以减减少和消消除由于于事故差差错造成成的不良良后果。并指定定熟悉全全面情况况的专人人负责与与家属做做好思想想工作。三、发生生事故差差错时，责任者者要立即即向护士士长报告告。护士士长在224小时时内口头头或电话话报

28、告护护理部，重大事事故要立立即报告告护理部部、科主主任。事事故差错错责任者者，应在在三天内内提交书书面检查查材料。四、发生生事故差差错的有有关记录录、化验验及造成成事故的的药品、器械等等均应妥妥善保管管，不得得擅自涂涂改、销销毁，并并保留患患者的标标本，以以备鉴定定研究之之用。五、事故故差错发发生后，按性质质、情节节轻重分分别组织织全科、全院有有关人员员进行讨讨论，以以提高认认识，吸吸取教训训，改进进工作，并确定定事故性性质，提提出处理理意见。六、发生生差错事事故的单单位和个个人，如如不按规规定报告告，有意意隐瞒，事后发发现时，按情节节轻重给给予处分分。七、为弄弄清事实实真相，应注意意倾听当当

29、事人的的意见，讨论时时吸收当当事人参参加，允允许个人人发表意意见；决决定处分分时，领领导应进进行思想想教育，以达到到帮助目目的。八、护理理部定期期组织护护士长分分析事故故差错发发生的原原因，并并提出防防范措施施。第二章护理行行政管理理制度护理部工工作制度度一、根据据院工作作计划，结合临临床医疗疗和护理理工作实实际，定定期拟定定医院护护理工作作计划，经分管管领导批批准后，具体组组织实施施。二、经常常督促检检查工作作制度和和护理技技术操作作常规及及护理人人员工作作职责的的贯彻执执行，提提高基础础护理和和疾病护护理的质质量。三、合理理计划和和调配使使用护理理人员，做到护护理任务务和力量量的基本本平衡

30、，加强对对护士长长工作的的具体指指导，充充分发挥挥护士长长的作用用。组织织护士长长查房和和各科之之间定期期交叉检检查和不不定期检检查。四、负责责全院护护理人员员的业务务培训提提高。开开展业务务知识的的学习和和操作技技术的训训练，统统一常规规技术的的操作规规程和定定期考核核。开展展业务教教育和举举办短期期学习班班，加强强护理工工作的技技术管理理，开展展护理工工作的科科研和技技术革新新活动，不断提提高护理理技术水水平。五、全面面实施以以病人为为中心的的整体护护理。六、做好好病房管管理，达达到环境境整洁、安静、舒适、安全、工作有有序的要要求。对对患者进进行住院院指导和和生活管管理，搞搞好基础础护理，

31、合理控控制陪护护，积极极创造条条件，搞搞好病房房设置规规范化。七、定期期对各科科（病房房）常备备药品、器械物物品的领领取、保保管和使使用情况况进行检检查。八、了解解或参加加各科开开展的新新业务、新技术术及危重重患者的的抢救。九、经常常深入科科室了解解实际情情况，督督促检查查各项工工作的落落实，杜杜绝护理理事故，减少护护量差错错的发生生，分析析护理工工作质量量，发现现问题衣衣时解决决，并作作好记录录。定期期向院长长汇报工工作，提提出改进进工作措措施。十、掌握握全院护护理人员员的工作作学习、思想情情况，做做好思想想政治工工作，关关心护士士生活。护理质量量管理委委员会工工作制度度一、护理理质量管管理

32、委员员会，在在主管副副院长指指导下，由护士士长具体体牵头并并独立行行使护理理质量管管理职责责，全院院护理人人员参与与和开展展的日常常工作，兼容质质量管理理与日常常工作为为一体的的常设机机构。二、医院院护理质质量管理理委员会会是医院院管理的的重要组组成部分分，也是是医疗卫卫生工作作的重要要一环，护士的的高尚医医德是做做好护理理工作的的重要保保证，她她协调着着护理人人员与病病员、社社会和医医务工作作人员之之间的关关系，护护理人员员应当遵遵守护理理规范和和要求。三、医院院护理质质量管理理委员会会主要任任务是负负责医院院门诊部部、手术术室、住住院部病病房、妇妇产科、供应室室、急诊诊室、治治疗室、注射室

33、室、抢救救室及换换药室的的护理质质量控制制。四、开展展全院护护理质量量教育，努力提提高护理理人员的的质量意意识，对对全院护护理质量量实行目目标责任任制，并并将责任任落实到到科室和和人。五、负责责草拟、制定、修改和和完善医医院护理理质量管管理方案案；负责责检查落落实护理理质量管管理的执执行情况况，按规规定时间间进行护护理质量量大检查查和评比比。六、定期期组织护护理人员员业务学学习操作作、讲座座、专题题讨论，定期对对护理人人员进行行业务操操作考试试，定期期对护理理人员进进行业务务知识考考试。七、认真真调查研研究，做做好护理理操作的的质量分分析，发发现质量量上存在在的问题题和隐患患要及时时处理并并采

34、取改改进措施施。护理会议议制度一、每年年召开两两次全体体护士大大会，进进行半年年或全年年工作总总结，部部署下半半年或下下一年度度工作计计划。二、每两两周召开开一次护护士长会会议，由由护理部部主任总总结本月月护理工工作，公公布质量量检查情情况，交交流先进进经验，指出存存在问题题，研究究改进措措施，布布置新的的工作任任务，学学习管理理知识及及护理发发展新动动态等内内容。三、各护护理单位位每天上上午召开开晨会，由护士士长主持持，进行行护理交交接班，护士长长传达会会议精神神和安排排工作计计划，进进行护理理教学提提问等。护士长夜夜间查房房制度夜查房：由全院院护士长长轮流参参加。1、护士士长夜间间值班时时

35、，行使使护理部部工作职职权，负负责检查查指导全全院护理理工作。2、值班班者要覆覆行职责责，严肃肃认真，不漏岗岗，做到到每夜有有重点检检查内容容。3、查房房内容：了解各各病房的的工作量量、重病病人护理理、陪护护管理、环境管管理、抢抢救物品品的准备备、值班班护士掌掌握病情情的程序序和工作作态度。4、发现现大问题题逐条记记录，次次日向护护理部汇汇报，必必要时应应及时纠纠正。遇遇到技术术上的困困难应及及时指导导，对病病房共有有的问题题，提交交护理部部在护士士长会议议上讨论论解决。5、查房房形式：凡参加加夜间查查房者，都必须须按表格格要求逐逐项填写写，严格格按检查查项目进进行检查查。如发发现问题题则详细

36、细记录在在有关栏栏目内，并按检检查标准准给予打打分，次次日将护护士长夜夜间查岗岗记录本本上交护护理部。同时责责成值班班护士向向所属病病区护士士长汇报报，次日日晨在交交班时向向全科人人员传达达检查情情况，对对所存在在问题采采取必要要措施及及时改正正。午夜、节节假日护护理质量量督导制制度一、执行行护士长长夜查房房制度。二、由护护理部主主任、护护士长组组成督导导组，对对各科室室进行不不定期抽抽查。三、加强强中午班班、大小小夜班及及节假日日的督导导力度，保证护护理安全全。四、重点点科室如如急诊科科、手术术室、IICU等等高风险险科室要要重点检检查。五、根据据科室特特点检查查：人员员在岗情情况，抢抢救时

37、药药品、物物品、器器材的配配备，抢抢救程序序及措施施落实，基础护护理及服服务质量量的到位位情况等等。六、督导导过程中中发现的的问题要要及时反反馈，并并以质量量改进建建议书的的形式反反馈到本本科护士士长，限限期改正正，达到到持续改改进的目目的。护理执业业人员准准入制度度一、从事事临床护护理工作作的人员员，必须须遵守中华人人民共和和国护士士管理办办法。二、护理理人员必必须持有有效护士士执业注注册证上上岗。三、护理理人员必必须按规规定每两两年注册册一次，每年继继续医学学教育学学分不得得低于225分（其中II类学分分不少于于5分）。四、凡无无注册证证者，不不允许从从事临床床护理工工作。护理人员员紧急替

38、替代制度度一、因工工作繁忙忙而人员员紧缺时时，护士士长在本本科内进进行调配配，及时时替代。二、若本本科内不不能解决决，由护护士长汇汇报护理理部进行行全院调调配，及及时替代代。三、所调调人员应应具备一一定的工工作能力力。并完完成替代代科室的的各项工工作任务务，保证证护理质质量。四、在夜夜间或节节假日值值班时，值班人人员因特特殊原因因不能继继续工作作，或遇遇有疑难难操作不不能完成成时，要要立即向向护士长长或护理理部汇报报，及时时顶替完完成工作作任务。护理人员员请假制制度一、病假假需凭本本院“诊诊断证明明”。二、护士士长请假假由护士士部主任任批准；护理部部主任休休假或外外出须事事先向主主管院长长请假

39、。三、护士士有病或或有事，须本人人亲自来来医院请请假，经经护士长长同意后后，按提提休或补补休处理理，不准准电话请请假。四、因疾疾病等原原因不能能上夜班班者，须须于接班班之前22小时交交假条，以免影影响工作作和人员员安排。五、上班班时间离离岗要请请假，一一般不超超过300分钟，超过者者按半天天事假计计算。“五个到到位”服服务管理理制度一、“五五个到位位”服务务，即就就诊有人人引、检检查有人人陪、手手续有人人办、困困难有人人帮、出出院有人人送，服服务过程程中要突突出“以以人为本本、满意意服务”的服务务理念。二、严格格按照“五个到到位”内内容服务务于患者者，门诊诊患者在在导医人人员帮助助下解决决就诊

40、过过程中出出现的问问题。三、住院院患者必必须由导导医人员员协助办办理住院院手续并并送到病病房。四、住院院患者外外出检查查应有陪陪检人员员负责陪陪送至检检查科室室。五、住院院期间要要真诚对对待患者者，尽量量满足不不同层次次人群的的需求；出院时时做好健健康宣教教，热情情送出病病房。六、护理理部和科科护士长长采取科科学的监监控措施施，不断断督促落落实，提提高服务务满意度度。护理人员员奖惩制制度一、奖励励制度：1、助助人为乐乐，在社社会上受受到好评评，为医医院赢得得荣誉。2、见见义勇为为，为保保护医院院财产、病区安安全及患患者安全全做出贡贡献。33、服务务态度好好，经常常受到患患者、家家属、周周围同志

41、志及领导导好评。4、及及时发现现问题，有效地地杜绝差差错、事事故、护护理并发发症及护护理纠纷纷的发生生。5、认真带带教，同同学普遍遍反映好好的。66、带病病坚持工工作，主主动加班班加点，积极想想办法为为患者解解决实际际困难。7、全全年全勤勤，全年年上夜班班多于1120天天。8、每年在在正式期期刊、报报纸上发发表专业业文章，积极参参与科研研、著书书成绩显显著。99、为医医院或科科室发展展提出合合理化建建议，并并采纳后后产生一一定效果果的。110、在在市级以以上单位位活动中中，团队队精神好好，为医医院赢得得荣誉者者。凡符符合以上上内容之之一者，均可酌酌情分别别给予口口头、通通报表扬扬或奖金金奖励等

42、等。二、惩戒戒制度（分为劝劝导、警警告、停停职、免免职处罚罚）：11、有下下列情况况之一者者给予劝劝导批评评。（11）上班班浓妆艳艳抹、佩佩戴醒目目首饰。（2）违反护护士仪表表规范。（3）在病房房中扎堆堆聊天、大声说说笑；工工作时间间干私活活、看小小说、睡睡觉；长长时间打打私人电电话、聊聊天；迟迟到、早早退、无无故不按按时交接接班；上上班使用用电脑玩玩游戏。（4）穿工作作服到院院外、食食堂、会会议室。（5）对意外外事故或或重大事事件未及及时报告告。（66）在医医院内喧喧吵或辱辱骂，干干扰医院院正常秩秩序。22、有下下列情况况之一者者给予警警告处分分：（11）未经经许可在在工作时时间内擅擅离职守

43、守。（22）散播播错误的的、恶意意的信息息或谣言言。（33）未按按请假规规定无故故缺勤。（4）违反公公共道德德或礼仪仪标准。（5）护理人人员在进进行护理理操作过过程中违违反操作作规程。（6）不服从从调配。（7）不能完完成正常常工作任任务。（8）临临时送假假条，致致使护士士长无法法调班。（9）不虚心心接受批批评、检检查、指指导。（10）对上级级交待的的工作任任务不按按时完成成。3、有下列列情况之之一者给给予停职职检查处处分：（1）由由于工作作疏忽、责任心心不强，发生护护理差错错、纠纷纷、护理理并发症症（缺陷陷）及发发生上述述情况后后隐瞒不不报。（2）在在护理操操作过程程中违反反操作规规程，给给病

44、人带带来痛苦苦，给医医院造成成不良影影响者。4、有有下列情情况之一一者给予予免职处处分：（1）伪伪造医疗疗护理记记录且情情节严重重；或私私自将病病历记录录内容的的信息透透露给他他人，造造成不良良后果。（2）偷窃或或有意毁毁损医院院或他人人的财物物。（33）工作作期间自自行注射射麻醉药药物或非非法倒卖卖毒、麻麻、限、剧药。（4）以任何何方式殴殴打或伤伤害患者者及他人人。（55）护理理工作中中出现严严重过失失，给医医院造成成不良影影响或重重大经济济损失。（6）拒绝主主管及上上级领导导的指导导或工作作安排。（7）值班时时脱岗造造成严重重后果者者。（88）索要要、接受受患者或或家属财财、物，对医院院声

45、誉造造成不良良影响。5、说说明：（1）停停职指暂暂停1周周以上，停职期期间停发发劳务费费。（22）出现现差错、事故而而发生护护理纠纷纷按医院院规定给给予处理理绩效工工资。新业务新新技术准准入管理理制度一、拟开开展的新新技术、新项目目应符合合国家的的相关法法律法规规和各项项规章制制度。二、拟开开展的新新项目应应具有科科学性、有效性性、安全全性、创创新性和和效益性性。三、拟开开展的新新技术、新业务务必须资资质证件件齐全，并提供供加盖本本单位印印章的复复印件备备查；使使用资质质证件不不齐的医医疗仪器器开展新新项目，一律拒拒绝进入入。四、拟开开展的新新项目使使用资质质证件齐齐全的药药品，并并提供加加盖

46、单位位印章的的复印件件备查；使用资资质证件件不齐的的药品开开展新项项目，一一律不准准进入。护理文件件管理制制度一、各项项护理文文件书写写要及时时、准确确、真实实。二、护理理文件由由病房护护士长负负责管理理，护士士长不在在时，由由办公室室或值班班护士负负责管理理。三、病区区护理文文件摆放放有序，病历中中的各种种表格均均应排列列整齐，不得撕撕毁、涂涂改或丢丢失，用用后归还还原处。四、病人人不得自自行携带带病历出出科室，出院或或死亡病病历按规规定顺序序排列。五、体温温单、医医嘱执行行单（长长嘱、临临时）、护理记记录单（一般、危重）、手术术护理记记录单与与医疗病病志同时时归档由由病案室室统一保保存。六、医嘱嘱本、交交班本等等其它护护理记录录按规定定要求书书写，并并妥善保保存一年年，测温温本保存存三个月月，以备备查阅。七、护士士长应每每周检查查各种护护理记录录单的书书写质量量122次，做做好质控控记录。护理制度度实施登登记制度度一、护理理规章制制度具有有法规性性和强制制性，是是护理人人员必须须严格执执行和遵遵守的规规则。二、护理理规章制制度的实实施对维维护护理理工作正正常秩序序，确保保护理任任务的完完成，提提高护理理质量具具有重要要的工作作。三、护理理规章制制度的制制定必须须遵循科科学性、实用性性，相对对稳定性性的原则则。四、护理理人员要要熟悉规规章制度度的内容容和要求求