多发性骨髓瘤误诊1例的原因分析-多发性骨髓瘤诊断标准.docx

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1、多发性骨髓瘤误诊1例的原因分析:多发性骨髓瘤诊断标准 关键词 多发性骨髓瘤 误诊 病历资料 患者，男，67岁，2008年3月因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，咳痰不利，偶有痰中带血丝，伴活动后气短，自输“菌必治”4天咳嗽减轻，仍气短，乏力纳差，为进一步诊治就诊我院呼吸科。患者平素体健，既往否认肝炎、结核、高血压、心脏病、糖尿病史，无家族性遗传病史。查体：T 36.5，P 56次/分，R 20次/分，BP 135/70mmHg。神志清，精神欠佳，贫血貌，无发热、寒战、盗汗、胸痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、呕血、黑便等，浅表淋巴结无肿大，全身骨骼无压痛，双肺可闻及散在干湿性音，心脏听诊无异样，肝脾

2、未扪及。试验室检查：血常规RBC 1.351012/L，HGB 59g/L，MCV 116.3fl，MCH 43.7pg，MCHC 376g/L，WBC 8.9109/L，N 0.73，PLT 102109/L；尿常规BLD +，PRO +；血沉76mm/小时；血生化肝功能，总蛋白、白蛋白等均正常，肾功能异样BUN 10.91mmol/L，CREA 128.5mol/L。其他检查：心电图、腹部超声无异样；胃镜示：慢性萎缩性胃炎；X线胸片示：左下肺可见片状阴影，考虑感染；胸部CT示：左肺下叶病变，考虑四周型肺癌。结合患者病史、症状以及相关检查临床初步诊断：左肺癌；重度贫血；肾功能不全。赐予抗感染

3、，补液，订正贫血等对症支持治疗15天，症状无改善，肾功能损害及贫血进行性加重，复查血常规RBC 1.201012/L，HGB 50g/L，WBC 7.4109/L，PLT 72109/L；肾功能BUN 20.45mmol/L，CREA 470.5mol/L。查因行进一步检查，骨髓穿刺结果示异样浆细胞34%，怀疑多发性骨髓瘤；尿本周氏蛋白阴性；免疫球蛋白IGg 9.6g/L（参考值816g/L），IgA 3.1g/L（参考值0.73.3g/L），IgM 0.75g/L（参考值0.52.2g/L）；全身骨骼X线检查，未见骨质疏松及破坏。为进一步确诊，多部位骨髓穿刺并送外院会诊，结果均示骨髓瘤细胞增

4、生，骨髓活检结果示MM，确诊为多发性骨髓瘤。即行VACP方案化疗，1个疗程后症状缓解出院。同年5月再次化疗，复查肾功能损害进一步加重，遂转上级医院进行治疗，病情无好转，2008年9月死于肾功能衰竭。 讨 论 多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异样增生的一种恶性肿瘤，占血液系统恶性肿瘤的10%。我国骨髓瘤发病率约1/10万，发病年龄5060岁，男性多于女性1。常起病隐匿，临床表现困难多样，以贫血、骨痛和肾功能损害最为突出，但多无特异性，多因出现某系统病变而就诊发觉，易误诊，国内文献报道误诊率69.1%2。多发性骨髓瘤诊断标准3：骨髓中浆细胞15%，并有异样浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证明为浆细胞

5、瘤；血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L；IgD2.0g/L，IgE2.0g/L或尿中单克隆免疫球蛋白轻链（B-J蛋白）1.0g/24小时。少数病例可出现双克隆或三克隆；无其他缘由的溶骨病变或广泛性骨质疏松。3项中有2项阳性，结合临床表现即可做出诊断。本例患者以肺部感染起病，无发热，骨痛，虽有肾功能不全表现，但血及尿中均未检测到M蛋白，全身骨骼X线检查未见骨质疏松及破坏，而胸部X线和CT检查提示肺部肿瘤，故易误诊为肺癌。而支持对症治疗后症状无改善，贫血和肾功能损害进一步加重，行骨髓穿刺及活检最终明确诊断。此患者由于血与尿中均无异样蛋白，

6、属于不分泌型多发性骨髓瘤，此型少见，约1%。从整个诊治过程来看，此患者出现症状至明确诊断，无多发性骨髓瘤所常见的骨痛，一般试验室检查不支持MM的诊断，简单给临床医生造成假象，延误诊治。故在临床上，对中老年患者出现贫血，蛋白尿，感染等症状时，均应及早行骨髓检查，有时还应多部位穿刺，以提高早期诊断率，使患者得到刚好的治疗，提高其预后。 参考文献 1 谭齐贤,主编.临床血液学和血液检验.北京:人民卫生出版社,2003:237. 2 许崇安,王柏勋,高峰,等.多发性骨髓瘤97例误诊缘由分析.临床误诊误治,2004,17（2）:112. 3 王霄霞,俞康,主编.血液系统疾病的检验诊断.北京:人民卫生出版社,2007:477.