2022微波消融在非小细胞肺癌中的治疗现状及展望（全文）.docx

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1、2022微波消融在非小细胞肺癌中的治疗现状及展望(全文)摘要微波消融术是不能或拒绝常规治疗非小细胞肺癌患者选择之一，其有效性 及安全性在临床上已得到认可，因其适应证广、耐受性好、微创、可重复 性好等优点，近年来备受临床关注。此文详细介绍微波消融的原理、适应 证、禁忌证、在非小细胞肺癌不同分期及特殊人群中的临床应用、并发症 以及对未来的展望。肺癌是全球发病率最高的癌症之一,非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC )约占肺癌总数的85%，热消融技术的发展，为NSCLC 的治疗带来了新的曙光。热消融在肺癌治疗中以射频消融(radio frequency ab

2、lation , RFA )和微波消融(microwave ablation , MWA ) 为主。与RFA相比MWA在理论上更有优势，在临床上逐步取代RFA 1, 2, 3, 4 1笔者认为MWA有以下优点:(1)能在更短的时间内产生更大、 更类圆的消融灶；(2 )可控性强，受血流热沉降效应5 影响小;(3) 对原发性或转移性肺部肿瘤均有效；(4)单用或联合治疗均可使患者生存 获益。一、MWA治疗NSCLC的原理MWA是能量消融的一种,其将微波天线在影像技术引导下,经皮穿刺入挥作用，这一作用机制值得我们进一步深究。4. MWA联合免疫疗法:KEYNOTE-001 33册究证实，免疫治疗在PF

3、S、 OS方面均优于传统化疗。最近上海肺科医院34 ,报道一例晚期鳞状细 胞肺癌患者在获得免疫治疗耐药后，给予局部MWA治疗，1个月复查胸 部CT发现，肺部肿块逐渐吸收，且增大的4R/7组淋巴结也显著缩小, 呈现局部的远隔效应35 ,随后继续原免疫治疗方案，随访半年未发现 进展。局部MWA可能挽救免疫治疗获得性耐药患者的预后，这突出了 MWA对于晚期NSCLC免疫治疗患者中的重要性。六、MWA治疗NSCLC中的并发症MWA治疗肺癌是安全、有效，已得到认可，其并发症较多，但大部分较轻。常见并发症包括：（1）气胸：是MWA最常见并发症之一，既往文献报道其发生率为10%67% ,大部分可自行吸收，约

4、3.8%15.7%患者需 行胸腔闭式引流16 , 36 ,气胸的发生主要与经皮穿刺有关，如肿瘤直径小或肿瘤位置特殊，穿刺过程中反复调整穿刺针，会增加气胸的发生率；（2 ）胸腔积液：文献报道37 其发生率为1%60% ,可能与热消融时 温度升高导致胸膜反应有关，大多无需特殊处理，约1%7%患者需要行 引流管引流；（3）出血：为穿刺过程或消融过程损伤到周边血管所致，文 献报道其发生率为3%8% 37,术前完善患者凝血功能、增强胸部CT 了解肿瘤与周围血管情况是必要的；(4)胸痛：可能为热消融时，热传导 刺激胸膜神经所致，一般对症处理可缓解，文献证实，胸痛与病灶距离胸 壁1 cm有关38 ; ( 5

5、 )感染：术后感染发生率约2%18% ,对于合 并有慢性阻塞性肺疾病或免疫力低下患者，给予术前、术后预防性抗感染 治疗37 , 39 ; ( 6 )支气管胸膜屡、肺栓塞、肺动脉瘤、空气栓塞、神 经损伤等并发症，也有文献报道，但较为罕见。七、未来展望尽管MWA在早期NSCLC患者中可达到手术切除的效果，在晚期NSCLC 患者中亦可减轻肿瘤负荷，延长生存期，然而我们仍需重点关注如何减少 术后复发和并发症，并为之作出努力。1 .关于术后复发：较多研究认同术后复发与肿瘤消融不彻底有关，而消融不彻底主要与肿瘤直径过大、形态不规则相关，肿瘤直径23 cm者比3 cm复发率明显增高肿瘤直径大，形态不规则消融

6、不彻底导致复发40 1我们可以从以下方面做努力：(1 )进一步改善微波消融仪：随着MWA在 临床的推广，临床医生对温度场的认知及精准消融的渴望，目前的技术已 不能满足当前需求。针对直径较大，更多是临床医生经验性指导排针、设 置功率、时间。朱柔君等41 设计出一款用于MWA治疗肿瘤的精准治 疗计划软件系统，可实现温度场的监测，达到精准消融目的，但该软件还 停留在理论阶段及少量动物离体实验中，期待日后能得到一些令人兴奋的 数据。（2 ）联合治疗：MWA联合放化疗有协同作用、可使靶向耐药得以 继续发挥作用、可促进肿瘤抗原释放，提高免疫治疗疗效。MWA联合其 他全身治疗在NSCLC中能否得到1 + 1

7、2的效果，仍需更多相关研究加 以证实。2 .关于并发症：MWA有创性小，伴随并发症,多数无需特殊处理，但也 有罕见致命性并发症的存在，如血气胸、肺内大出血、支气管胸膜屡等, 需临床医生重视。（1）随着呼吸内镜及导航技术的发展，目前经支气管引 导MWA术成为热点话题，因支气管为自然腔道，可减轻组织损伤，从而 有望减少并发症发生。（2 ）部分并发症与穿刺有关，减少穿刺次数、减少 调针次数，可减少并发症发生，电磁导航引导经皮穿刺可减少穿刺次数, 提高穿刺成功率，且减少患者辐射暴露、目前该技术已在诊断肺部恶性疾 病中开展。综上，MWA在NSCLC患者中安全、有效，值得推广，随着影像技术、 导航技术、呼

8、吸内镜技术不断发展，MWA术在NSCLC治疗中能否更精 准、高效，值得我们继续探索。肿瘤组织，肿瘤细胞中的一些极性分子、带电离子在微波磁场、交流电的 作用下，产生极快速运动，分子、离子间产生相互碰撞、摩擦，将动能转 化成热能，并迅速使局部温度达到60150 6L此外，肿瘤组织生 长快而不规则，导致周围血管畸形，造成血液淤积，散热功能较正常组织 低，肿瘤组织含水多，吸收热量较正常组织增多，肿瘤内温度比周边正常 组织高515 C ,使肿瘤细胞发生凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的7L二、MWA在NSCLC中的适应证和禁忌证热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识中给出热消融的临床适 应证和禁忌证

9、，在使用MWA时可以参考5 L1 .完全性消融的适应证：是指通过热消融治疗后，使局部肿瘤组织完全坏 死，达到可能治愈的效果。（1）原发性：不能耐受或拒绝手术患者； 治疗后复发的单个病灶；术后肺内孤立转移灶；单肺；多发且数量 W3个，肿瘤最大径W3 cm ,无其他部位的转移病灶。（2 ）转移性：预 后较好的肺内转移瘤；原发灶得到控制，肺内转移瘤；多发灶，单侧 数W3个，双侧数W5个，且最大直径W3 cm ;单侧单发转移瘤的最大直 径45 cm ,且无其他部位的转移。2 .姑息性消融的适应证：通过MWA治疗，达到最大限度减轻肿瘤负荷、 缓解症状、改善生活质量、延长生存期。相对治愈性消融适应证更宽，

10、如 肿瘤最大径5 cm ,可以进行多针、多点或多次消融，或与其他治疗方法 联合应用。3 .禁忌证：除无法纠正的凝血功能障碍外，MWA无明显绝对禁忌证，但 存在以下情况应积极控制影响因素后，方可考虑行MWAO如：(1)严重 的全身感染或肺炎；(2 )同侧大量胸腔积液;(3 )严重肺纤维化和肺气肿；(4 )其他脏器功能不全或恶病质状态；(5)不能配合治疗者；(6 )广泛 肺外转移，预期生存期3个月。三、MWA在NSCLC中应用形式及相应临床疗效临床上主要包括经皮穿刺 MWA治疗(percutaneous microwave ablation therapy , PMAT )和经支气管镜引导的MWA

11、治疗的2种方式 811 . PMAT :临床上PMAT主要在CT引导下进行。Wolf等9 首次报道 在CT引导下PMAT治疗NSCLC是安全、有效的。随后更多学者证实 MWA治疗NSCLC的安全性及有效性。Yang等10 共纳入47例无法 手术的I期周围型NSCLC患者行PMAT治疗，随访30个月，首次复发 的中位时间是45.5个月；第1、3、5年的局部控制率分别为96%、64% 和 48%，第 1、2、3、5 年的 OS 分另U为 89%、63%、43%和 16%。术 后并发症包括气胸(63.8% 咯血(31.9% 1胸腔积液(34% 肺部感 染(14.9% ),对症处理后均好转出院。我国学

12、者1L 12,13,14,15 均 在CT导引下从NSCLC不同分期、不同人群中证实了 PMAT治疗NSCLC 是安全、有效的，其主要并发症为气胸、胸腔积液、出血等，但症状多为 轻症，大多无需特殊处理可自愈。PMAT对于不能耐受手术或拒绝手术治 疗的NSCLC患者，是一种有效、安全、微创的治疗方法，值得在临床上 推广。2 .支气管镜引导的MWA : PMAT治疗NSCLC安全、有效，但其并发症 的发生率不容小觑，其中气胸为最常见的并发症,发生率为10%67% , 需放置引流管引流的占3.8%15.7% 16 ；而经支气管是基于自然腔道， 避免了胸膜穿刺，理论上创伤更小，有望减少并发症的发生。一

13、项荟萃分 析报道17 ,对比经胸与经支气管镜对肺外周病变活检后气胸的发生情 况，经胸与经支气管镜活检后，需放置胸管引流的气胸发生率分别为1.09%(127/11 697 )和 0.48% ( 11/2 284 ),差异有统计学意义(P0.05 )，但 A组放射性肺损伤(RILI)的发生率为14.70% ( 5/34 ),显著低于IMRT 组的40.48% ( 17/42 )( P0.05工在局部晚期NSCLC患者中，MWA 联合放疗或化疗与单用放疗或化疗，临床疗效相当，但联合治疗RILI的发 生率有所下降，对于这一结论仍缺乏强有力的临床数据支持，其安全性及 有效性有待进一步观察和研究。3. M

14、WA在晚期NSCLC中的临床应用情况：对于晚期NSCLC患者,常规 采用放疗、化疗，随着免疫及靶向治疗的发展，部分患者的预后得到改善， 但m期NSCLC患者的5年生存率仍然偏低，多在13%36%之间23 Sun等24 研究发现，MWA治疗OBIV型肺癌局部复发率为26.8%。杨瑾等25 将76例晚期NSCLC患者按不同治疗方式分成2组，A组 (MWA+NP方案化疗)42例，B组(NP方案化疗)34例，两组的1 年生存率、复发率分别为57.14%、64.29%和32.35%、88.24% (均 P0.05 );两组并发症的发生率差异均无统计学意义。一项多中心、随机、 对照、印期临床试验共纳入晚期

15、NSCLC患者293例，随机分成2组。联 合组(MWA+化疗)纳入148例，化疗组纳入145例，两组中位随访期 分别为13.1和12.4个月。联合组的中位PFS为103个月(95%CI : 8.0-13.0 )，化疗组为 4.9 个月(95%CI : 4.25.7 )( HR=0.44,95%CI : 0.280.53 , P0.001) 26 o晚期NSCLC患者，MWA联合传统放化 疗可使患者获益更大，联合疗法，互补不足，在临床上充分发挥各种治疗 的优势，是提高总体疗效的可行选择。4. MWA在高龄NSCLC患者中的临床应用情况：随着人口老龄化及低剂 量螺旋CT在肺癌的筛查中的运用，诊断为

16、早期NSCLC的高龄患者越来 越多，但该类患者多合并其他内科疾病，导致心肺功能不全，不能耐受或 不愿接受手术治疗。MWA安全、有限,且创伤小、耐受性好，备受高龄 患者的青睐。一项多中心回顾性研究27 分析CT弓|导下PMAT治疗 80岁及以上早期NSCLC患者的安全性及有效性，共纳入63例患者，中 位随访时间为21个月，第1、2、3、4、5年总生存率分别为97.1%、 92.6%、63.4%、54.4%. 32.6% ;术后 30 d 内病死率为 0.0% ,需要引 流的气胸（21.1% ）、肺部感染（4.2% ）、需要引流的胸腔积液（2.8% ）, 经对症处理后症状均好转。Wei等28 纳入

17、年龄270岁的晚期NSCLC 患者54例，所有患者接受MWA治疗，其中36例患者术后接受单药化 疗治疗。接受MWA患者的中位PFS和OS分别为4.9和21.8个月;MWA 联合单药化疗患者的PFS和OS分别为9.6和21.6个月。MWA治疗高龄 NSCLC患者，无论是早期还是晚期，是单用还是联合治疗，均可延长患 者生存期，因而成为高龄NSCLC患者治疗手段的一种补充。5. MWA在单肺外周NSCLC患者中的临床应用情况：一些患者因各种原 因行一侧肺全切术，另一侧肺发现恶性肿瘤，因单肺的特殊性，手术和传 统放疗并不是首选的治疗方法。一项多中心回顾性研究29 共纳入11 例单肺切除术后外周NSCL

18、C患者,均给予MWA治疗。在中位随访20 个月，局部复发率36.4% ;中位OS为20个月；术后1、2和3年的总 生存率分别为88.7%、63.6%和42.3% ；术后并发症包括气胸（33.3% 咯血（33.3% ）、肺内出血（25% 胸腔积液（16.7% ）和肺部感染（8.3% ）; 术后30d内无MWA相关死亡。MWA在治疗单肺外周NSCLC患者是安 全、有效的。目前相关报道不多，日后需综合分析，决定治疗方案。五、MWA与其他全身治疗的联合应用1. MWA联合化疗：晚期NSCLC患者主要以放化疗为主,但因其不良反 应多且严重，且晚期肺癌患者多呈恶病质，在治疗过程中，很多患者因不 能耐受其不

19、良反应而不得不放弃该治疗方式。Zhang等30 将纳入的 100例外周OBIV期NSCLC患者随机分为两组（联合组：MWA联合化 疗，化疗组：单纯化疗），结果联合组和化疗组局部控制率分别为33.3% 和9.5%（ P0.05 ）55.8%和25.0% P0.05 130.8%和 12.5% P0.05 ）; 在并发症方面，因骨髓抑制而终止治疗者，化疗组4例（8.3% ）,联合组 无（0% ） （ P0.05 MWA联合化疗具有协同作用，在局部控制率和远 期生存期均能给患者带来更多获益，还可降低不良反应，为晚期NSCLC2. MWA联合放疗：MWA联合放疗在晚期NSCLC的临床研究较少。一 项随

20、机对照研究将98例NSCLS晚期患者随机分成2组进行比较联合组 51例（MWA联合纵隔放疗）,放疗组47例（放疗伴或不伴化疗X结果 显示，联合组与放疗组在肺部肿瘤局部控制率及2年的OS率差异均无统 计学意义而在并发症方面，放射性肺炎的发生率放疗组15 M 31.9% ）, 联合组2例（3.9% ） （ P0.001 ）310晚期NSCLC患者，MWA联合 放疗可达到与放疗同样的临床疗效，且放射性肺炎的发生率明显下降。虽 然目前能证明联合治疗效果的数据较少，但是从已有的数据中可以窥见 MWA联合放疗的方式在晚期肺癌患者中应用是有可行的。3. MWA联合靶向治疗：分子靶向治疗是有特定基因突变肺癌患

21、者的有效 治疗手段，但治疗12年后易发生耐药。一项随机对照研究32 纳入 54例EGFR突变阳性、初始EGFR-TKI治疗获益、后出现耐药的患者，将 其随机分成2组，其中MWA组28例患者耐药后接受MWA治疗，并继 续给予相同的靶向治疗；化疗组26例患者耐药后接受26个周期全身化 疗，后再接受相同的靶向治疗。结果显示，MWA组患者PFS1与化疗组 PFS1（从靶向治疗开始时间到首次进展的时间段差异无统计学意义（12.6 个月 vs 12.9 个月，HR=0.63 ,95%CI 为 0.3501.142 , P=0.13 ）; MWA 组患者PFS2 （ MWA或化疗后从第一次进展到第二次进展）明显长于化 疗组（8.8 个月 vs 5.8 个月，HR=0.357 , 95%CI 为 0.169-0.751 , P=0.007 ）; MWA组OS也长于化疗组（27.7个月vs 20.0个月， HR=0.238 , 95%CI 为 0.112-0.505 , P=0.000 2 ）0 靶向治疗患者发生 耐药出现局部进展，通过MWA治疗局部病灶，可使原有靶向治疗继续发