手术室医院感染监测与控制制度汇编.docx

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1、文件名院内感染管理制度电子文件编码YFGL-02-002 页码2-1一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人 民共和国传染病和防治法实施细那么及消毒管理方法的有关规定，医 院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对 象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室 工作，做空气、物体外表、工作人员手的微生物学监测，催促检查预防院 内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，催促病房如实登记院 内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反响信息

2、，采取有 效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10% 以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生 素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和 监测知识，提高医护人员的监控水平。文件名院内感染控制管理制度电子文件编码YFGL-02-040 页码10-8严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔 时间、途径。密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。(3)抗感染药物合理应用的建

3、议：已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。 对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。6 .一次性使用无菌医疗用品的管理。(参见一次性用品、物品贮存监 控管理制度)7 .医院感染的监测(1)医院感染病例监测医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、 多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控 制提供科学依据。医

4、院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、 医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反响，监测资料妥善保存。 特殊情况及时汇报和反响。文件名院内感染控制管理制度电子文件编码YFGL-02-040 页码10-9医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查 样本量应不少于年监测患者数的10%,漏报率应低于20%。100500张病床的医院医院感染发病率应低于8%; 一类切口手术部 位感染率应低于0. 5%。(2)消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须到达 100%,不合格物品不得进入临床使用部门。

5、监测方法见医院消毒技术规 范。使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须V100cfu/ml,不得检 出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每 日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进 行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得 检出任何微生物。压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，并详细记录；化学监测每包进行，手术包尚需进 行中心部位的化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行 生物监

6、测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方 式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和 使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100 uW/cm2,使用中灯管不得低于70 uW/crr?,照射强度监测应每半年一次；文件名电子文件编码YFGL-02-040贞码10-10院内感染控制管理制度院内感染控制管理制度生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90. 00%以 上，人工染菌杀灭率应到达99.90%。各种消毒

7、后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消 毒物品，每季度进行监测，不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜)、活检钳和灭菌物品，必须每月进 行监测，不得检出任何微生物。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触 皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中 规定。监测方法见医院消毒卫生标准(GB15982-1995)o(3)环境卫生学监测环境卫生学监测包括对空气、物体外表和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗 室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与 医院环境卫生因素

8、有关时，及时进行监测。资料收集：手术室感染控制小组2021-3-6文件名院内感染管理制度电子文件编码YFGL-02-002 页码2-2八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询， 推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好 有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。文件名控制院内感染各项卫生学标准电子文件编码 YFGL-02-003 页码1-1一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重 症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m：乙型链球菌不得超过20 个/m 3,物体外表、医务人

9、员的手上不得超过8个/cm?。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清 洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过 500个/n?,物体外表细菌总数不得超过10个/cmz,医务人员的手细菌总数 不得超过8个/cm?。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体外表 和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体外表，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房，物体外表不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗 用品不得检出病原

10、微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦秒/cm?。文件名院内感染监测登记报告制度电子文件编码 YFGL-02-004 页码1-1一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健 全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反响系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关 院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或爆发流行时，应立即按规定程序报告，及时 进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，催促检查院内感染病例报告执行情况，将 院内感染控制在8%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、

11、护士、专职 人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项 目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。文件名院内感染监测制度电子文件编码 YFGL-02-005 页码2-1一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应 室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监 测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体外表和医护人员的手污染细菌，每月 监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示

12、剂监测， 并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体外表和医护人员的手沙门氏菌污染状 况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、 绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。文件名院内感染监测制度电子文件编码YFGL-02-005 页码2-2十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况, 每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。文件名消毒灭菌

13、工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-1一、消毒、灭菌方法的分类1 .物理消毒灭菌法(1)热力消毒灭菌：干热法、湿热法。(2)辐射法消毒灭菌：紫外线、闵湎 (钻60)。(3)清洁消毒。(4)其他消毒法。2 .化学消毒法：使用化学消毒剂杀死和消除病原微生物的方法为化学 消毒法。根据对微生物的杀灭作用分为三类：(1)高效化学消毒剂：能杀死包括细菌芽胞、真菌抱子在内的各种微生 物，又称灭菌剂。如甲醛、戊二醛、过氧化氢等。(2)中效化学消毒剂：能杀死除菌芽细胞以外的各种微生物，如乙醇等。(3)低效化学消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体和亲脂类病毒，有的对真菌 有一定效果，如新洁尔灭、来苏尔、石炭

14、酸、洗必泰等。二、医疗器物分类及灭菌、消毒方法的选择医院内使用的医疗器械及各种用具，按其导致病人院内感染的危险度 分为高危、中危、低危三类，根据医疗器物分类，选择正确、合适的灭菌方法，这是预 防医源性感染的基本原那么。1 .高危物品的灭菌(1)高危物品的范围损伤皮肤、粘膜、进入无菌器官或深部组织的医疗器物属高危物品， 如外科手术器械、注射器针头、动静脉置管、器官组织移植物、泌尿道插 管、注射液体均属这一类。文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-2(2)灭菌措施高危物品一旦被病原体污染，将会引起严重感染的可能，这一类物品 必须采取严格的灭菌，首选压力蒸气灭菌，不能耐受

15、高压的可采用干热灭 菌、环氧乙烷气体及高效化学灭菌剂如2%戊二醛、6%过氧化氢等(但如 有可能尽量防止使用)灭菌，灭菌后必须做灭菌效果监测。2 .中危物品的消毒(1)中危物品的范围指接触病人粘膜、皮肤的医疗物品，如呼吸机、麻醉机、口腔科器械、 纤维鼻咽镜、喉镜(纤维、动态)、支气管镜、胃镜、阴道窥器、体温计等, 损伤引起感染几率相对较低，但对免疫机能低下者，那么导致感染危险度增 加。(2)消毒措施此类物品必须采用高效消毒剂，其中金属器械(局部口腔科器械及内窥 镜活检钳、镶子等)可耐高温、高压的采用压力蒸气消毒，或用2%戊二醛 浸泡消毒，体温表用0.5%过氧乙酸消毒。3 .低危物品消毒(1)低危

16、物品范围指与完整皮肤接触或接触不密切的医疗器物。如便盆、血压计、听诊 器、床头柜、墙面、地板等。(2)消毒措施一般只需采用低效消毒剂或清洁剂擦洗、浸泡即可，只有明显致病微 生物污染的医疗器物才需高水平消毒，传染病人及需严格保护性隔离的病 人使用的器材均须经过灭菌处理。文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-3三、医院消毒效果监测的人员须经过专业培训，掌握消毒知识，具备 熟练的检验技能，选择合适的采样时间（消毒后、使用前），遵循严格的无 菌操作，以保证监测质量。四、监测方法1 .压力蒸气灭菌效果的监测方法（1）工艺监测法（程序检测）。即按灭菌工艺参数进行检查，判断灭菌有

17、 否按规定条件进行。检查设备完好情况：仪表（温度、压力）、自控设备有无故障，管道、 夹层有无漏气。蒸气质量：不饱和蒸气、超热蒸气影响灭菌质量。检查物品包装规格、每锅装载容量。详细记录每锅的锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者姓名 或编号。（2）化学监测法化学指示胶带：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，观察 其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。化学指示管（卡）：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学 指示管（卡）放入每一待灭菌的物品中央（下排气压力蒸气灭菌锅用121 C 化学指示卡、管，预真空压力蒸气灭菌锅用1320c指示卡、管）。经灭菌后，据其颜色及性状的改变判断是否到达灭菌条

18、件。极少数基 层医院仍在使用已淘汰的硫磺、苯甲酸作为指示剂）。实践验证，将上述指 示剂与生物指示剂监测作对照，发现硫磺、苯甲酸漏查率达20%25%。监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用，化学指文件名文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-4示胶带不能替代化学指示管（卡）用于包内作灭菌监测。（3）生物监测法。该方法是最可靠的灭菌效果监测手段，但等待检验结 果时间较长，需2448小时。最新研制的快速生物指示剂，13小时可 出检验结果，大大提高了灭菌生物监测速度。指示菌株:指示菌株为嗜热脂肪芽胞杆菌（ATCC7953株或SSIK31）, 菌片或带培养基的生物培

19、养指示剂，含菌量5.0X1055.0X106cfu/片， 放置在热力较难到达的点，大型灭菌器至少5片，温度1210c0.5C, D 值（杀灭90%的细菌所需时间）为1.31.9分钟，杀灭时间（KT值）W19分 钟，存活时间（ST值）为3.9分钟。灭菌后菌片直接常规培养有无细菌生长， 或放入澳甲酚葡萄糖蛋白陈水培养基中562培养2448小时，观察如 原紫红色不变，表示灭菌成功，如变黄色那么提示细菌繁殖，灭菌失败。快速生物指示剂（FLASH）:检测嗜热脂肪芽胞杆菌的活芽胞产生的酸性代谢产物（a-D葡酸甘酶）， 使PH值改变，通过在培养基质中加入一种特殊的荧光物质，使之显示荧光, 如灭菌后不能测到荧

20、光即认为灭菌成功。有1小时、3小时两种快速生物 指示剂。压力蒸气灭菌技术指标注意:压力蒸气灭菌器压力(MPa / cm2)温度（C）灭菌时间（min）下排气0. 07115400. 10512130预真空0.21013446A.对含液体、玻璃制品装的各种制剂不宜采用预真空灭菌器，以防爆炸，损坏灭 菌器，宜采用下排气灭菌器，按其特性，在确保不受损害的情况下，选用适当温度与 时间。文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001 页码8-1一、监测的具体目的1 .掌握医院感染管理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感 染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。2 .开展

21、前瞻性调查，可早期发现爆发流行苗头，防患于未然。3 .评价医院感染控制措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评 价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。4 .动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素 合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临 床合理用药。5 .根据全面综合性监测的资料信息反响，为开展目标性监测奠定基础。6 .充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质 粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作 用，医院感染危险因素逐步多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研 水平、管理水平将起积极的作用。二、监测类

22、型1 .全面综合性监测对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素（环境、 各种侵袭性操作等）进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、管理 现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。2 .目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、 高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决 的医院感染的难点、热点问题上，以到达控制和预防感染的目的。常采用 的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按文件名文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-5B.预真空灭菌器：每晨消毒前需做BT）试验，建议用B-D试纸（图），将

23、其置于标 准试验包中央。C.BD试验标准包制作：由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、 1块大手术巾、30块lOXlOcn层纱布敷料，外用平纹细布包裹，体积为25X30X 30cm3,检测冷空气排除效果。米字型3M胶带检测，固胶带间隙大，常出现冷凝气团 漏检。D.压力蒸气灭菌分为下排气、预真空两种方法，有人对二类灭菌器按常规灭菌方 法灭菌，用指示剂检测比照研究，发现下排气灭菌器合格率58.8%,预真空灭菌器 100%达标。其原因为：a.设备老化、漏气、仪表（压力、温度）失灵。b.蒸气质量不佳，不饱和，含湿过多或超热蒸气等影响灭菌质量。c.操作失误：冷空气未排尽，消毒时间缺乏，包装过

24、大，装载不当。d.容器不合格（无孔铝盒、搪瓷盒）O2 .紫外线外表消毒效果监测。紫外线属电磁波辐射，消毒灭菌使用多为C波紫外线，波长范围200 275nm,杀菌最强波段250270nm,采用等级品石英玻璃管，有抛光铝板 反光罩，平均每10川2面积配置一支30W灯管或按1.5W/m3配置。消毒适宜 温度2040,相对湿度低于60%,否那么应适当延长相对时间。一般消毒 时间每天不少于45分钟。消毒效果评价方法包括以下几种：（1）物理学检测法：采用紫外线强度测定仪（标定有效期内）测试，距灯 管垂直距离1米，室温2025C, 220V普通30W管型紫外线灯，253. 7nm 紫夕卜线辐射强反响270u

25、W/ck,否那么必须更换。外表消毒接受辐射剂量文件名文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-6应到达杀灭目标微生物所需，对大肠杆菌8099或ATCC259n,照射剂量应 到达2万uWs/cm、对枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372)应到达100000 |1 Ws / cm2o照射剂量计算公式：剂量(u Ws / cm2)=强度(U W / cm2) X 时间(S)(2)化学监测法：将化学指示卡置于灯管下1米，图案面朝上，照1 分钟，涂层正中白色变紫红，与周围相应色块比拟，即可读知该灯管的参 考照射强度，简单、方便，但不够精确。(3)生物检测法：采用载体定量消毒试验，

26、开启紫外线灯5分钟，将8 个染菌玻片置于灭菌器皿中，水平放于适当距离照射，于不同间隔时间各 取2个染菌玻片，分别投入2个盛有5ml洗脱液(1 %吐温80脂蛋白陈的生 理盐水)试管中振打80次，稀释后取0. 5ml作平板倾注，每个染菌玻片接 种两个，置37培养箱48小时后作活菌计数。(阳性对照不作照射，模拟 上述处置方法活菌计数)指示菌杀灭率()=(阳性对照回收菌数-试验组回收菌数)/阳性对 照回收菌数X100%(杀菌率299.9%,认为消毒合格)3 .液体消毒剂消毒效果监测(1)消毒剂浓度有效成分监测试纸法：将消毒液浓度检测专用试纸在被检消毒液中浸一下取出， 观察其色泽改变，与标志不同深度的标

27、准板比照，得到被检消毒液的浓度 (%)或含量(mg/L),方法简便、快速。如3M公司的戊二醛浓度测试试纸、 军事医学科学院研究成功的G7型浓度试纸可用于戊二醛、过氧乙酸、过 氧化氢、局部含氯制剂的有效含量测试。文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-7a.浓消毒液需稀释后测定，计算公式如下：浓消毒剂浓度()=(比色值X稀释液ml数)/采样浓消毒液数量(ml) X100%b.固体消毒剂有效浓度(),需先配制溶液，再按以下公式计算：固体消毒剂浓度()=(比色值义稀释液ml数)/取固体消毒剂g数 X100%滴定法：根据不同消毒剂，采用不同试剂，经各自检测的操作步骤, 得出结

28、果，根据公式计算出各种消毒液有效含量，如戊二醛有效浓度测定: 精确量取戊二醛1ml,置三角烧瓶中，加入0.25M亚硫酸氢钠溶液20ml, 放置5分钟后，用滴定管滴加0. 1M碘溶液，观察五色溶液转为黄色，又由 黄色变成无色，继续滴至再次出现黄色，并保持3分钟以上，记录消耗的 碘溶液的毫升数。同样用蒸憎水代替样品做空白对照，按以下公式计算戊 二醛含量：戊二醛(W/V)=M(V2-U)100.12/ (2SX1000) X100%式中：乂 =碘液的摩尔浓度u=样品消耗碘酒毫升数丫2=空白消耗碘液的毫升数100. 12 =戊二醛分子量S =样品亳升数(2)消毒剂生物学检测：残留药物的去除方法和中和试

29、验：评价化学杀菌剂对微生物的杀灭作用，在试验中必须采取去除残留杀 菌剂的措施，以便说明测试的化合物有无杀灭微生物作用，以及不同浓度 和不同作用时间的杀灭效果。不采用有效的去除残留杀菌剂的消毒试验和文件名文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-8灭菌试验是失败的试验。化学中和剂的要求是：a.可以终止杀菌剂对试验微生物的作用；b.对试验微生物无杀灭或抑制作用；c.对培养基无不良影响。采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加 入9ml稀释液中混匀。对于醇类与酚类消毒剂稀释液用普通营养肉汤即可; 对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0

30、.1% 硫代硫酸钠；对于洗必泰、季胺盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V) 吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸； 对于含有外表活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温 80,以中和被检样液的残效作用。细菌菌落数检查：用无菌滴管各吸取0.5ml样品分别接种于二块普通营养琼脂培养平板 上，置于361、28温度下各培养3天、7天，观察并计算菌落生长数。每ml污染菌数(cfu/ml)=(两块平板上菌落数X稀释倍数)/ (0.5 X2)使用中消毒液细菌菌落总数WlOOcfu/ml,致病微生物不得检出。无 菌器械保存液，必须到达无菌要求。4. 一次性医

31、疗用品质量监测制度根据卫生部消毒管理方法、医院感染管理规范规定：一次性 使用医疗、卫生用品进入医疗市场必须持有省级以上卫生行政部门的“生产 许可证，“卫生许可证，及“推销员证”。并规定，一次性医用器具使用后 必须经毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。文件名消毒灭菌工作规范电子文件编码YFGL-02-006 页码9-9(1)采购验核“三证”，对各厂家设备条件、生产环境、产品声誉、技术力量 等做到心中有数；推销证、定货合同、发货地点、货款汇寄帐号与生产企 业必须一致。确认每一批号的检验合格证、消毒日期、出厂日期、有效期(大小包 装均有)。质检不定期分批随机抽查库存不同时间一次性用品，送防疫部

32、门作热源、 灭菌效果等检测。与厂方签约，检验费用由对方负责，不合格就退货并终止业务关系。库存分门别类放置，详细登记造册，不随便搁置、堆放，防止阳光直晒、 风吹雨打。保持库房洁净，通风良好，温度、湿度相对恒定。(4)消毒、毁形核对发放数字，认真做好消毒毁形，统一定点回收。毁形消毒可防止 再污染。文件名易感人群监测制度电子文件编码YFGL-02-007 页码2-1一、易感宿主易感宿主即指易感人群，系指患有各种严重基础疾病、机体免疫机能 低下的一类病人。易感人群大致有以下几种情况：1 .年龄、生理特点(1)新生儿、婴幼儿及老年人(大于60岁病人)，前者因机体免疫功能 尚未发育成熟，抗感染能力低下，极

33、易获得院内感染，综合医院中曾有报 道，新生儿感染人数占全院34. 2%。在全国医院感染爆发流行事件中，70% 以上是新生儿、婴幼儿。(2)大于60岁老年人群各器官、组织生理功能衰退，全身生理防御机 能低下，极易导致院内感染，有人对大于60岁的1600例住院病人医院感 染情况进行调查，发现患病率高达28.4%,相当于医院感染发病率3-4 倍。2 .基础疾病(原发疾病)(1)造血、淋巴系统疾病(如各类白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 等)、各种癌症、肾功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影响到患者体 液及细胞免疫功能，导致机体抗感染能力下降。(2)脏器移植病人中，国外资料报道，肾移植有35%的人并

34、发尿路感染； 心脏移植病人约有56%的人先后出现12种医院内感染；骨髓移植病人 感染率更是惊人，此类病人发生感染是综合多因素而导致的。3 .侵袭性诊疗操作包括手术、内窥镜检查、动静脉置管、留置导尿、气管切开、人工呼 吸机应用、血透、穿刺、引流等均可直接破坏人体的局部和全身免疫屏障， 为细菌进入人体、血、器官、组织内创造有利条件，细菌污染的器械更可 直接将病原微生物种植于人体内，可直接导致感染。文件名易感人群监测制度电子文件编码YFGL-02-007 页码2-24 .抗生素的大量使用目前我国抗生素的使用率远远高于兴旺国家，广谱、联合用药情况普 遍存在，其结果使正常存在于人体体表、消化道内的正常菌

35、群生态平衡破 坏，导致内源性感染。二、监测措施1 .易感人群是我们从事医院感染研究的重点对象，应强化监测、保护 措施。2 .诊疗过程中采取严格灭菌、消毒、预防隔离措施。3 .合理使用抗生素，综合治疗，提高患者免疫防御机能，保护人体正 常微生物群的生态平衡，到达最大限度控制、减少内源性感染发生的目的。文件名感染高危因素监测制度电子文件编码YFGL-02-008 页码2-1医院内感染（内源、外源性感染）有以下几种高危险因素：侵入性诊疗 操作、免疫抑制治疗（化疗、放疗、激素等）、抗生素大量应用。一、侵入性操作侵入性诊疗器械破坏了局部免疫屏障，为感染翻开了门户，如手术、 泌尿道插管、动静脉插管等进入无

36、菌组织、器官内进行治疗，一旦导致感 染，即产生严重后果，故这些诊疗器械属高危器械。而一般呼吸道、消化 道内窥镜检查如纤维支气管镜、胃镜、肠镜等均进入粘膜、上皮细胞完整 的空腔脏器内进行诊疗工作，引发感染危险性相对较低一点，故属中危器 械。但如诊疗中实施活检、肿瘤、息肉摘除术、电灼术，那么应归于高危器 械，这些诊疗操作已损伤粘膜乃至肌层，使器官组织的完整性破坏，也损 伤了局部免疫防御机制，为此，感染危险性也随之增加。侵入性诊疗操作中，尤其透析术、动静脉插管、引流术、内窥镜检查、 泌尿道插管、气管切开、人工呼吸机应用等，极易引起医院内感染。由于 消毒、灭菌不严，无菌操作观念不强，常伴细菌污染或因有

37、开放性创口、 创面而易招致细菌定植。在机体全身、局部抗感染免疫机能低下的情况下, 更易发生各部位感染。对各项侵入性操作需开展现患率监测，以便客观地 判定某些操作感染发生的危险度。如要全面客观地评价各项侵入性操作医 院感染的相关危险性，那么应采取逐步回归统计学分析方法才能得出令人信 服的结论。二、免疫抑制治疗恶性肿瘤疾病如各种实体瘤、血液、淋巴系统恶性肿瘤等，免疫应答 过度表达的病人如牛皮癣、红斑狼疮、慢性肾病，以及各种感染中毒性休文件名电子文件编码YFGL-02-008贞码2-2感染高危因素监测制度克垂危病人及脏器移植病人等，均需要接受各种免疫抑制疗法，如放射治 疗（直线加速器、钻60等）、化

38、学治疗（细胞毒药物、抗细胞代谢类药物等） 及激素治疗等。这一类治疗的共同弊端即为对机体抗感染免疫机能的严重 损伤，如放疗、化疗对骨髓造血功能及网状内皮系统吞噬功能抑制，使周 围血中性粒细胞、巨噬细胞减少、抑制其抗体产生；杀伤增殖迅速的正常 上皮细胞，尤对肠道粘膜柱状上皮的损伤，导致肠壁粘膜上皮坏死、溃疡 出血，破坏了正常肠道抗细菌定植的免疫、机械屏障作用，为细菌易位洞 开了门户，成为内源性感染发病机理。类固醇类激素应用，尤其大量、持续应用，抑制正常肾上腺皮质功能, 并促使肾上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制细胞吞噬作用，使 T细胞功能衰退，封闭淋巴因子、抗体的产生，从而抑制机体对炎症应答

39、 反响，抑制抗体及干扰素的活性。三、抗菌药物应用：抗菌药物使用不当、滥用，与人体正常微生态失衡导致内源性感染密切相关。文件名感染病原微生物监测制度电子文件编码YFGL-02-009 页码3-1一、监测意义1 ,掌握医院感染病原微生物资料，对医院感染的监测、控制起到指导 作用。2 .客观评价灭菌、消毒效果。3 .寻找感染源、感染环节，揭示传播途径，剖析感染的高危因素，是 保护易感人群的重要依据。4 .在控制爆发流行中起了主导作用。5 .监测医院感染菌株动态变化及耐药谱相应变迁，是指导、评价抗生 素合理使用的重要依据。二、病原体特点1 .医院感染病原微生物包括革兰氏阳性或阴性需氧菌、厌氧菌及真菌、

40、 病毒、支原体、原虫等病原体，但90%以上为条件致病菌（机会病原体）， 极大局部是原来人体正常的微生物群。2 .医院感染病原微生物中革兰氏阴性菌占优势。3 .革兰氏阴性细菌中以大肠埃希氏菌、葡萄糖不发酵阴性菌（铜绿假单 胞菌）占极大多数，按菌株数量排列名列一、三位。4 .真菌、厌氧菌的感染率正在增多，真菌中几乎60%80%的为白色 念珠菌。白色念珠菌在正常人体的口腔、肠道、阴道中存在，只有当广谱 抗生素长期使用，机体免疫力下降时才导致菌群失调出现白色念珠菌感染。 厌氧菌以类杆菌、消化球菌、梭菌检出率增加。5 .L型细菌感染：医院感染病原菌在机体感染后，受到体内吞噬细胞、 溶菌酶、补体、胆汁、尿

41、素等的作用，接受大量抗生素治疗诱导，又受外 环境中各种消毒液的影响下，均可使其细胞壁缺损、丧失，形成L型菌，文件名文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001 页码8-2感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国SENIC将医 院感染高发部位泌尿道感染列为从优监测工程。三、监测方法1 .明确意义反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义, 熟悉监测的内容、方法、步骤，发动医务人员主动参与医院感染的监测与 控制工作。2 .统一标准临床各科医务人员认真学习医院感染诊断标准，做到人手一册， 对有争议的医院感染诊断，医院感染管理专职人员参与讨论，给予指导， 严

42、格按照统一的医院感染诊断标准申报。3 .人员落实每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监 控医师、监控护士，负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病 例的申报工作。4 .感染病例登记与发现医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后， 填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查, 35天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细 菌学检验结果。四、监测内容1.医院感染发病率监测文件名文件名感染病原微生物监测制度电子文件编码YFGL-02-009 页码3-2成为重症感染、L型菌所致败血症的误诊的主要原因，也是反复发作

43、慢性 感染患者中常见的一种耐药性极强的特殊形式的菌型感染。三、病原微生物监测任务1 .提高病原学监测的质量(1)提高标本送检率。临床医生必须在治疗前做到有样必采，并要求到达正确采样，尤在怀 疑厌氧菌感染时更为重要。(2)标本的正确采集与运送。检验科技术人员深入临床第一线指导临床医师对各类标本的正确采 集，探讨标本最正确采集时间，以及运送、接种等考前须知。(3)提供快速、准确的病原学诊断及药敏试验结果。大力推广先进的微生物检验技术，减少繁重的人工劳作，广泛应用自 动、半自动微生物鉴定系统和药敏测试仪，采用微量峰值法药鉴定，能准 确测出MIC,此外应用DNA扩增仪，能作出早期鉴定，对危重病人可采用

44、“分 级报告”方法，先报细菌涂片，初步培养，日后再报告完整的细菌鉴定和药 敏结果。2 .微生物鉴定信息及时反响建立细菌耐药性定期监测信息反响制度，定期按地区、医院不同级别 通报各自的医院感染菌株及耐药谱情况，指导临床合理用药，改变经验用 药的盲目性。3 .对医院感染爆发流行的预测、报告和防患于未然较短时间内在同一病区或于某一病人群体中连续发生数例同源病原体 的医院内感染，称为医院感染的爆发，如其发生率超过本底感染发生率的文件名文件名感染病原微生物监测制度电子文件编码 YFGL-02-009 页码3-33倍，称为爆发流行。医院感染爆发流行不像甲肝、霍乱等那样有典型传染特征，因此，病 区监控人员难

45、以早期发现，但病原微生物检验人员熟悉全院各病区医院感 染病原微生物的分布和变化。常见感染病原体短时增多、新的耐药菌株出 现以及罕见感染病原体的发现，必须进行流行病原体同原性鉴定，一般采 用表型鉴定(血清、噬菌体、耐药谱、细菌素等)，如有条件，开展质粒图 谱、核酸内切酶图谱、核酸探针等基因分型方法鉴定，到达快速、特异诊 断，对某些不易培养或费时很长的病原体，如病毒、厌氧菌等也不失是一 种有效的方法。4 .协作开展医院感染专题研究，提高学术研究水平及医院感染管理水 平(1)在全面综合性监测的基础上，逐步转入目标性监测，针对感染重点 科室、多发部位的感染进行研究。(2)要结合临床开展肠道正常菌群的动

46、态监测，研究侵入性操作对肠道 微生态平衡的影响，外科预防性抗生素使用对肠道微生态平衡的影响，围 手术期用药在预防医院感染中的价值，选择性消化道去污染治疗在预防医 院感染中的意义等。文件名抗菌药物合理使用监测制度电子文件编码YFGL-02-010 页码2-1抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主（人体） 的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的生物学行为改变，由 原不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内 源性感染。为规范抗菌药物的使用管理，特制定本监测制度，请各临床医 师遵照执行。一、抗菌药物使用率监测高抗生素使用率是抗生素不合理使用的标志之一。世界

47、卫生组织（WHO） 倡导的抗生素使用率为20%30%,本院要求抗生素使用率控制在20% 30%以内。二、抗菌药物使用合理性的监测针对医院的抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面 分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作为教育医务人员的资料。三、外科系统科室预防用药监测对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、预防用药两大局部监测分 析。目前抗生素预防应用中存在不少问题，尤其在外科，术后预防用药几 乎占100%,对药物的选择、剂量、疗程、联合用药指征的监测分析，发 现不少弊端。不少临床医生试图用抗生素来弥补手术操作中的缺陷。术后 盲目、长期给药只会起到破坏宿主与正常菌群的生态平衡的作用，增加内 源性感染的机会。因此，应对之进行严格监测，尽量防止使用抗菌