贵州省贵阳市清镇市利民煤矿“3·2”较大煤与瓦斯突出事故调查报告.docx

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1、2022年3月2日4时17分，贵州强盛集团投资清镇市 流长乡利民煤矿（以下简称利民煤矿）发生一起较大煤与瓦斯突出事 故，造成8人死亡、13人受伤，直接经济损失约3369万元。事故发生后，利民煤矿未按规定报告，采取违法转运遇难人员遗 体、销毁证据等方式瞒报。2022年3月2日，国家矿山平安监察局 贵州局到该矿核查高值瓦斯超限时，煤矿仍未如实报告。通过深入核 查，发现该矿隐瞒事故的事实，国家矿山平安监察局贵州局随即向国 家矿山平安监察局、省人民政府报告。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出重要 指示。党中央、国务院有关领导分别作出指示批示，要求始终把保障 人民群众生命财产平安放在第

2、一位，抓好抢险救援，严肃查处事故。 应急管理部、国家矿山平安监察局、贵州省委省政府领导先后作出批 示，要求查清事故瞒报过程、查明事故原因，依法依规严肃问责。3 月7日，国务院安委会对该起事故查处实施挂牌督办，应急管理部派 出督导组赶赴现场指导抢险救援、事故调查及瞒报侦查工作。3月7日，依据中华人民共和国平安生产法生产平安事故 报告和调查处理条例煤矿平安监察条例中央编办关于国家矿山 平安监察局设在地方的机构设置有关事项的通知等有关规定，经省 人民政府批准，对该起事故提级调查。成立了贵州省贵阳市清镇市利 民煤矿“32”较大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组）, 由国家矿山平安监察局贵州局牵

3、头，国家矿山平安监察局贵州局局长 王韶辉为组长，省能源局、省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加,的意见。未对平安生产管理人员到岗、从业人员教育培训、灾害治理措施编制及实施等情况进行全面排查，节后复工验收流于形式。二、事故基本情况（一）事故区域简况。1 .事故地点概况。事故地点位于回风斜井延伸巷掘进工作面，该 巷从风井底联络平巷23米处开口，以方位角331、坡度+25向上掘 进,为全岩巷道，拟揭穿9号、8号煤层。该巷设计长158米，净宽 4. 6米，净高3. 6米，直墙半圆拱形断面，炮掘，采用锚索+锚网+喷 浆联合支护，遇顶板破碎地段采用U型钢棚加强支护。该掘进工作面 采用压入式供风，安设有2台

4、FBDNo6. 3型对旋轴流式局部通风机， 功率2X15千瓦，风筒直径800毫米，风量300立方米每分，实现双 风机、双电源、风电闭锁和甲烷电闭锁，未按规定设置反向风门。回 风斜井延伸巷安设有Tl、T2甲烷传感器，报警值、断电值设置符合 规定。巷道内敷设有DN200mm的瓦斯抽放管、DN80nlm的压风管、DN80nlm 供水管，距掘进工作面50米处设置一组6个ZY-J型压风自救装置。 起爆、撤人地点位于井底运输石门，距离工作面190米，未设置避难 胴室和压风自救装置防治煤与瓦斯突出细那么第一百一十六条： 井巷揭穿突出煤层和在突出煤层中进行采掘作业时，必须采取避难胴 室、反向风门、压风自救装置

5、、隔离式自救器、远距离爆破等平安防 护措施；防治煤与瓦斯突出细那么第一百一十八条第一款：在突出 煤层的井巷揭煤工作面进风侧，必须设置至少2道牢固可靠的反向风 门。o回风斜井延伸巷掘进工作面自2021年12月1日开始掘进， 至事故发生时，已掘进62. 4米，工作面迎头遇落差约2米的逆断层, 顶板破碎，除采用锚索+锚网+喷浆联合支护外，还采用U型钢棚加强 支护。2 .瓦斯治理情况。2022年1月5日，回风斜井延伸巷掘进至36. 5 米。煤矿在春节放假前施工钻孔探煤，钻孔深4557米，见煤距离 3454米。在施钻过程中，发现钻孔见煤、喷孔。煤矿安排施工抽 放钻孔，利用春节放假期间进行抽放，但未编制钻

6、孔设计方案。时任 防突队长毛士云组织施工27个钻孔连管接抽后放假，实际施工的钻 孔未能控制揭煤处巷道轮廓线外12米。2月10日，煤矿在复工前， 撤掉瓦斯抽放管，当时钻孔孔内瓦斯浓度仍高达85%,煤矿又继续连 管接抽。2月17日，煤矿撤掉瓦斯抽放管，在未开展抽采达标评判 和消突评价情况下，复工组织掘进。至3月2日，自打钻位置掘进了 25. 9 米。（二）隐蔽区域情况。利民煤矿采取图纸作假、监控系统数据不 上传、不安装人员定位系统、假密闭伪装，生产调度记录、人员出入 井记录和矿灯发放记录“两本账”等方式，蓄意隐瞒作业区域煤 矿重大事故隐患判断标准第十八条第（五）项：图纸作假、隐瞒采 掘工作面，提供

7、虚假信息、隐瞒下井人数，或者矿长、总工程师（技 术负责人）履行平安生产岗位责任制及管理制度时伪造记录，弄虚作 假的。1 .出入口情况。设置3个隐蔽出入口，第1个位于距主斜井300 米处与回风斜井之间的中部联络巷内，遇检查时用空心砖快速密闭， 用白铁皮覆盖伪装成测风站，图纸上长期标注为测风站。第2个位于 水泵房机电物资库内，入口安设一道铁栏门，门墙上钉有“机电物资 库”牌板，铁栏门往里6米处设置一道风门，风门采用预喷浆处理， 遇检查时将电缆、轨道等快速撤除放入风门内，关上风门，伪装成喷 浆的墙体，风门前用两组大铁皮柜完全遮挡，再关上铁栏门并上锁， 伪装成机电物资库胴室。第3个位于回风斜井230米

8、处，遇检查时使 用空心砖快速密闭。2 .隐蔽区域作业点情况。煤矿在隐蔽区域共布置了运输下山、轨 道下山、回风下山、探煤下山、探煤上山一巷、探煤上山二巷、探煤 下山一巷、轨道平巷上山（未作业）、10701运输巷、10701回风巷、 10702运输巷、10703回风巷等12个掘进工作面。3 .通风系统情况。利用隐蔽区域运输、轨道、回风3条下山的部 分巷道，通过联络巷形成隐蔽区域全负压通风系统。掘进工作面采用 局部通风机供风，无备用局部通风机。共安装局部通风机8台，7台 正常使用。其中运输下山、10703回风巷、10702运输巷、轨道下山 分别采用1台局部通风机供风；回风下山、10701运输巷共用1

9、台局 部通风机供风；10701回风巷、探煤下山共用1台局部通风机供风； 探煤上山一巷、探煤上山二巷、探煤下山一巷共用1台局部通风机供 风煤矿平安规程第一百六十四条第（九）项：不得使用1台局 部通风机同时向2个及以上作业的掘进工作面供风。；轨道平巷上 山未供风。4 .事故涉及范围。回风斜井延伸巷掘进工作面的回风经过轨道暗 斜井（副斜井二级提升斜巷）。煤矿为增加7号煤层隐蔽区域供风量, 在轨道暗斜井（副斜井二级提升斜巷）上口处设置调节风量的设施防治煤与瓦斯突出细那么第三十一条第（六）项：在突出煤层工 作面回风侧不得设置调节风量的设施。o事故发生后，局部高浓度 瓦斯逆流经过井底+1100石门一主斜井

10、下段f主斜井连通回风斜井的 中部联络巷一探煤平巷进入隐蔽区域，造成7号煤层隐蔽区域作业人 员伤亡，导致事故扩大。本次事故涉及范围为回风斜井延伸巷（事故 巷道）、主斜井井底+1100石门、井底联络巷、7号煤层隐蔽区域及整 个矿井回风系统巷道。（三）事故发生经过。3月1日17时，李乃安、江开松主持召开调度会，叶兵、涂志 政（同时兼任瓦斯检查工、平安检查工、爆破工）等15人参加会议, 安排井下掘进作业。17时30分至3月2日3时20分，各作业地点 人员分批陆续入井，未专门组织召开班前会。事故发生时，井下作业人员共计67人。其中，姜海掘进队的岳 仁课、徐入刚、仲崇利、张乾4人于3月1日17时30分入井

11、，到7 号煤层隐蔽区域的探煤上山二巷掘进工作面作业；带班领导叶兵、回 风斜井延伸巷掘进工作面涂志政于3月1日22时30分许入井；江开 松掘进队的刘其虎、刘其山、徐忠鑫、李仕波4人于3月2日1时 30分入井，到回风斜井延伸巷掘进工作面掘进作业；姜海掘进队的 李志全、安红利、刘仁保、杜先勇4人于3月2日3时20分入井， 到7号煤层隐蔽区域的探煤下山一巷掘进工作面作业。皮带机司机黄 永明在探煤下山开带式输送机；皮带机司机王定瑞在主斜井煤仓口放 煤。3月2日2时30分许，回风斜井延伸巷掘进工作面开始施工炮 眼。3时30分许，施工完成20个炮眼，涂志政装药连线，并将人员 撤至井底+1100石门转弯处。4

12、时13分许，涂志政汇报调度室，收到 同意放炮的指令。4时17分，涂志政启动放炮器。放炮后涂志政感 受到明显冲击波，随即同4名工人往外跑。涂志政跑到主井底架空乘 人装置机尾处，向调度监控室打 说“回风斜井延伸巷突出了”， 随即晕倒。经技术鉴定，事故突出煤量792吨，涌出瓦斯量76632立 方米，吨煤瓦斯涌出量96. 75立方米。当班调度员林万军、监控员 许琴发现回风斜井延伸巷掘进工作面Tl、T2甲烷传感器断线报警， 立即分别打 向矿长李乃安、监控主任李涛汇报，并通知井下撤人, 随后李乃安、李涛、江开松、谢长元等人赶到调度监控室。（四）事故救援情况。事故发生后，煤矿未按规定报告事故，未启动应急救援

13、预案，未 召请矿山救护队开展救援。刘平、李乃安、曾先树、谢长元等人商量 后，决定自行组织施救。李乃安、史金伟、毛士云、姜海、陈青虎等 人入井开展救援，途中遇到撤出的人员陆续升井。救援人员在主斜井 中部联络巷往上70米处发现入井接班的安红利遇难。姜海带人用担 架将安红利的遗体运送升井。发现有人员伤亡后，李乃安通知主斜井 放矿车运送伤亡人员。随后，救援人员分别到主井底和7号煤层隐蔽 区域搜救，在主斜井煤仓口上方发现带班领导叶兵遇难，在主斜井井 底平巷发现刘其山、徐忠鑫、李仕波遇难，在7号煤层隐蔽区域探煤 平巷入口处发现仲崇利、张乾、黄永明遇难。李乃安、史金伟、毛士 云、陈青虎等人用矿车分4次将刘其

14、山、徐忠鑫、李仕波、仲崇利、 张乾、黄永明、叶兵的遗体运送升井。经煤矿组织人员对井下进行搜寻，各掘进队进行人员清核，发现 8人遇难、13人受伤。至此，煤矿自行组织的抢险救援结束。为瞒报 事故，强盛集团公司、利民煤矿组织人员将8名遇难矿工遗体违法转 运，将13名受伤人员分别送至清镇市人民医院、贵州医科大学附属 医院救治。7时30分许，8名遇难矿工遗体转运完毕。按照省政府安排，盘江煤电集团旗下盘江精煤公司救援人员、林 东救护大队、六枝救护大队等100余名救援人员参加应急处置，顺利 完成隐蔽区域密闭启封和突出现场清理工作。（五）事故瞒报及核查经过。1 .事故瞒报过程。事故发生后，强盛集团公司实际控制

15、人刘强、 总经理程涛、利民煤矿总经理刘平等人预谋瞒报事故。刘平、赵春洪、 李于宏指使谢长元、李涛关闭和删除监控视频，指使陈士权、江开松、 姜海等参与救援人员不得对外声张有人遇难事实，指使魏永生、周方 针、胡中桂、曹丽娟等人隐匿、销毁、伪造工人工资表、工人登记名 单、矿灯发放记录和入井检身记录等证据，统一谎报口径，蓄意隐瞒 事故中华人民共和国平安生产法第八十三条：.生产经营单位发 生生产平安事故后 不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破 坏事故现场、毁灭有关证据。3月2日5时28分，清镇市工业和信息化局煤炭管理科负责人 陈明江接到值班人员田翰 汇报利民煤矿井下瓦斯超限报警，陈明 江随即 向副局长

16、田小明报告，两人一起赶往利民煤矿现场核查瓦 斯超限情况。6时34分，田小明、陈明江到达煤矿。田小明、陈明 江在知晓事故有人员遇难等情况后，向正在赶赴事故现场的清镇市副 市长杜友山、清镇市工业和信息化局局长杨孝文进行了汇报。3月2日7时许，在刘强授意下，刘平、李于宏安排驾驶员林琪、 丁勇将遇难者遗体运至安顺市，交由贵州顺康安达非医疗服务公司法 定代表人方虹处理。方虹伙同股东方毅、费必光，贵阳市景云山殡仪 馆灵车驾驶员兰光明先后分别将遗体转运至贵阳市水电八局社区服 务中心停尸房、贵州医科大学附属医院太平间、贵阳市第一人民医院 太平间、贵阳市白云区马墓殡仪馆存放。兰光明向贵州藤安达救援服 务股东楚建

17、国购买死亡证明。随后，楚建国伙同黎中恒（云岩区银通花园迅康诊所股东、法定 代表人，原贵阳市公共卫生救治中心医生）等人利用贵阳市公共卫生 救治中心对死亡证明保管及加盖印章环节存在的漏洞，冒充死者家属 在张乾死亡证明上加盖“贵阳市公共卫生救治中心”印章。楚建国伙 同黎中恒通过私刻印章中介人员邹如柏、汤仕乾伪造贵阳市公共卫生 救治中心印章，在黄永明、安红利死亡证明上加盖了伪造的印章。在 虚假死亡证明的掩护下，张乾、黄永明、安红利遗体被火化。2 .瞒报核查经过。3月2日7时许，清镇市公安局接群众报警，称利民煤矿发生矿难，家属失联。清镇市公安局现场勘查发现煤矿监 控视频等物证被删除，于是将视频设备硬盘提

18、取送贵阳市公安局网络 平安管理部门进行数据复原。3月5日12时许，通过恢复的监控视 频，清镇市公安局发现利民煤矿隐瞒人员死亡的线索。贵阳市公安局 随即成立专案组，全面开展侦查。3月2日4时17分，贵州煤矿平安风险监测预警系统显示利民 煤矿井下甲烷传感器断线、超限报警。国家矿山平安监察局贵州局、 贵州省能源局、贵阳市工业和信息化局等部门派人到矿核查瓦斯超限 情况。煤矿相关责任人成认回风斜井延伸巷掘进工作面发生煤与瓦斯 突出事故，谎称当班入井22人，平安升井12人，3名人员受重伤、 7名人员受轻伤。国家矿山平安监察局贵州局决定牵头成立重大瓦斯 超限涉险事故核查组（以下简称超限核查组），对超限原因进

19、行深入 调查，同时，召请林东矿山救护大队到现场全面勘查。3月3日，超限核查组人员入井勘察，发现主斜井连通回风斜井 的中部联络巷内存在可疑密闭，该密闭用白铁皮伪装成测风站，密闭 抹面潮湿，属新施工密闭。核查组人员升井后，立即找李乃安谈话。 李乃安成认在7号煤层存在隐蔽作业区域，且在事故抢险结束后，安 排人员施工了假密闭。超限核查组第一时间将情况通报公安机关，公 安机关对当班入井人数继续开展全面核查。经清镇市公安局反复核查，确认事故发生时井下作业人员共计 67人，除8人遇难外，其余59人平安升井。经林东矿山救护大队抢 险勘查，清理回风斜井延伸巷掘进工作面突出煤炭，启封隐蔽区域密 闭全面搜寻，未发现

20、其他伤亡人员。（六）事故善后工作。事故发生后，强盛集团公司、利民煤矿瞒报事故。3月3日，煤矿与徐忠鑫家属达成赔偿协议；3月4日，煤矿与张乾、黄永明家属 达成赔偿协议；3月5日，煤矿与安红利、李仕波家属达成赔偿协议, 并将尸体交由家属处理。事故瞒报核实后，清镇市对死亡人员家属采取1家1个工作组， 积极组织煤矿与家属谈判赔偿及火化事宜。清镇市公安局委托第三方 资质机构对仲崇利、叶兵、刘其山遗体进行尸体检验，并出具死亡证 明。3月6日，煤矿与仲崇利、刘其山家属达成赔偿协议；3月7日， 煤矿与叶兵家属达成赔偿协议，事故善后得到妥善处理。三、有关部门对利民煤矿平安监管情况（一）流长乡党委政府。按照清镇市

21、优化完善煤矿平安监管执法制度实施方案（试行） 要求，流长乡安监站派出8人会同清镇市工信局组成监管执法组和巡 查小组，对流长乡的煤矿开展煤矿平安监管执法工作。事故发生前， 流长乡未制定2022年度监督检查计划，沿用2021年监督检查计划， 共计划检查巡查煤矿144次。2021年以来，开展煤矿执法检查154 矿次，发现隐患问题106条。其中检查巡查利民煤矿52矿次，发现 隐患问题48条。2019年7月，流长乡设置老黑山合法矿产品检查点, 制定老黑山合法矿产品检查点工作职责，要求对离开乡境内经过 老黑山检查点的货车进行逐一核查，对运输矿产品的车辆必须做好登 记。流长乡通过购买服务方式，由贵州永康保安

22、服务派员每 天24小时值班负责检查点车辆检查、登记工作。自2020年10月30 日以来，利民煤矿通过老黑山合法矿产品检查点运输砰石（煤炭）共 计727车，通过贵州强峰兴物资贸易销售煤炭9946. 59吨。（二）清镇市工业和信息化局。根据清镇市人民政府关于印发清镇市优化完善煤矿平安监管执 法制度实施方案（试行）的通知，清镇市工信局、涉煤乡（镇）优 化整合现有执法力量，组建2个监管执法组，一组负责流长片区煤矿、 一组负责卫城片区煤矿。组建2个巡查组巡查煤矿，一组负责流长片 区煤矿，一组负责卫城、暗流、新店片区煤矿。2021年计划检查54 矿次，实际检查52矿次。2022年一季度计划检查14矿次，实

23、际检 查15矿次。2021年以来至事故发生前，共对利民煤矿执法检查17 矿次,查处隐患问题104条，无重大平安隐患。2022年2月14日， 清镇市工信局到利民煤矿开展复工验收，按照贵州省煤矿复工复产 验收管理方法实施细那么第六条规定，针对10项内容填写了清镇 市煤矿复工复产验收清单，检查情况均为符合要求，当天签署同意 复工意见。（三）清镇市自然资源局。2021年4月、6月、12月，利民煤矿向清镇市自然资源局3次 提交未生产证明，2022年1月4日提交无采煤工作面证明。流长乡 安监站、国土资源所负责人在利民煤矿提交的证明上签署“情况属实” 意见并盖章o清镇市自然资源局未按规定要求利民煤矿开展动态

24、储量 监测，也未开展现场核查。全面开展事故调查工作。同时，邀请贵州省纪委省监委同步介入事故 调查，并聘请专家参与事故调查工作。根据事故特点，专门成立了瞒 报案件侦查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原那么和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、专家论证、 技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直 接经济损失和瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责 任人和责任单位的处理建议及防范措施建议。一、事故单位基本情况（一）利民煤矿概况。利民煤矿位于贵州省贵阳市清镇市流长乡 大园村，为兼并重组建设矿井，设计生产能力45万吨/年，隶属于贵 州

25、强盛集团投资。营业执照、采矿许可证均在有效期内，采 矿许可证载明的矿山名称为贵州强盛集团投资清镇市流长 乡利民煤矿。1.建设工程有关情况。（1）合法性情况。2003年8月，利民煤矿立项并取得9万吨/ 年建设手续，陆续建设至2012年6月完全停建；2013年12月，被 贵州强盛集团投资收购。2014年6月4日，根据贵州省煤矿企业兼并重组工作领导小 组办公室、贵州省能源局关于对贵州强盛集团投资煤矿企业 兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2014） 29号）批复意 见，同意保存利民煤矿，配对关闭清镇市小沟煤矿、凯里市凯源煤矿,（四）贵阳市工业和信息化局。贵阳市工业和信息化局下设煤炭管理处（煤矿

26、平安生产监督执法处）负责贵阳市煤炭行业管理工作、煤炭建设工程的监督管理工作、 煤矿平安日常监督管理工作，处长刘林兵。煤炭管理处在岗7人，实 际从事煤矿平安监管工作4人。2021年计划检查巡查煤矿64矿次， 2022年一季度计划检查巡查21矿次。2021年，实际检查巡查煤矿 88矿次，查出隐患问题405条，其中对利民煤矿检查巡查11矿次， 查出隐患问题51条。2022年以来，开展巡查检查7矿次。四、事故原因及性质（一*）直接原因。事故地点9号煤层具有煤与瓦斯突出危险性，未按规定采取综合 防突措施，煤层突出危险性未消除，放炮诱发煤与瓦斯突出。（二）间接原因及重大违规行为。1 .利民煤矿平安生产主体

27、责任不落实并瞒报事故。（1）两个“四位一体”综合防突措施不落实，出现突出预兆后 违章指挥工人冒险作业。未超前探测煤层厚度及地质构造情况，未施 工地质探测钻孔，未测定煤层瓦斯压力及瓦斯含量等与突出危险性相 关的参数，未按规定编制防突专项设计并组织实施。煤矿管理人员明 知回风斜井延伸巷掘进工作面拟揭穿突出煤层，回风斜井延伸巷掘进 至36. 5米时施工的27个探煤钻孔（兼瓦斯抽放钻孔）见煤并出现喷 孔的突出预兆，未立即停止作业并落实石门揭煤措施，违章指挥工人 冒险作业。(2)隐瞒7号煤层隐蔽区域，蓄意逃避监管。采用隐蔽区域不 上图、入井检身记录及调度台账等“两本账”、遇检查时隐蔽区域不 上班等方式，

28、隐瞒7号煤层隐蔽区域组织施工的事实。井下施工假密 闭隐瞒7号煤层隐蔽区域出入口，用设置测风站、安设铁皮柜方式对 密闭进行伪装，蓄意逃避监管煤矿重大事故隐患判断标准第十 八条第(五)项：图纸作假、隐瞒采掘工作面，提供虚假信息、隐瞒 下井人数，或者矿长、总工程师(技术负责人)履行平安生产岗位责 任制及管理制度时伪造记录，弄虚作假的。o(3)通风管理混乱。7号煤层隐蔽区域各作业点无独立的回风 系统防治煤与瓦斯突出细那么第三十一条第(二)项：突出煤层 采掘工作面回风应当直接进入专用回风巷。,无备用局部通风机， 一台局部通风机为两个及以上掘进工作面供风。回风斜井延伸巷掘进 工作面揭煤前未设置防突风门】防

29、治煤与瓦斯突出细那么第一百一 十八条第一款：在突出煤层的井巷揭煤工作面进风侧，必须设置至少 2道牢固可靠的反向风门。,为满足7号煤层隐蔽区域的用风，在 回风侧设置调节风量设施，导致回风不畅，突出后瓦斯逆流涉及井下 全部巷道，造成伤亡扩大。(4)平安生产管理混乱。一是煤矿平安生产管理机构不健全。 二级平安生产管理科室专业人员配备不齐、特种作业人员配备不能满 足井下建设需要，各作业面的瓦斯检查、平安检查、爆破由1人兼任。 二是岗位责任制不明晰。书面任命的“五职矿长”与口头任命的实际 负责矿长及施工队管理“两张皮”，造成现场管理失控。三是隐患排 查治理和三年攻坚行动避重就轻、弄虚作假。四是矿长、总工

30、程师等 管理人员不按规定带班入井煤矿领导带班下井及平安监督检查规 定第七条：煤矿应当建立健全领导带班下井制度，并严格考核。带 班下井制度应当明确带班下井人员、每月带班下井的个数、在井下工 作时间、带班下井的任务、职责权限、群众监督和考核奖惩等内容。 五是两套监控系统分别对一期工程区域和7号煤隐蔽区域进行监控， 7号煤隐蔽区域监控数据不上传。人为移动、包裹井下甲烷传感器， 导致监测数据失真。六是平安培训走过场，平安培训学时和内容不符 合要求中华人民共和国平安生产法第二十八条第一款：产经营 单位应当对从业人员进行平安生产教育和培训I,保证从业人员具备必 要的平安生产知识，熟悉有关的平安生产规章制度

31、和平安操作规程， 掌握本岗位的平安操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安 全生产方面的权利和义务；煤矿平安培训规定第三十五条第二款: 煤矿企业其他从业人员的初次平安培训时间不得少于七十二学时，每 年再培训的时间不得少于二十学时。(5)蓄意隐瞒生产平安事故。事故发生后，煤矿未按规定上报, 采用非法转运遇难者遗体、销毁相关记录及串供等方式蓄意瞒报事 故。2 .强盛集团公司平安生产主体责任不落实并瞒报事故。(1)指挥煤矿违法违规布置7号煤层隐蔽作业区域。2020年12月安排利民煤矿组织7号煤层隐蔽区域施工，并联系设计单位违规修 改设计未果。（2）平安管理混乱。一是平安生产管理机构不健全。二级部

32、室 未配专业技术人员，各平安生产管理部室职责不清。二是对所属煤矿 平安技术措施、方案等技术资料只进行形式上的批复，不审查、不把 关。三是对所属煤矿平安检查避重就轻。对利民煤矿检查频繁，但对 7号煤层隐蔽工程、防突措施不落实、瓦斯治理不到位、通风系统不 可靠及人为造成甲烷传感器监测数据失效等重大事故隐患不纠正、不 制止，未下达相应的问题清单。四是复工验收走过场。2022年2月 13日对利民煤矿开展复产复工验收，未对井下开展全覆盖检查，在 煤矿防突措施不落实、管理机构和人员不齐的情况下同意复工。（3）决策并组织瞒报事故。事故发生后，强盛集团公司未按规 定上报，公司主要负责人与利民煤矿主要负责人商议

33、后决定瞒报事 故，并组织公司和煤矿有关人员采用私自非法转运遇难者遗体、销毁 相关记录及串供等方式瞒报事故。3 .医疗、殡葬相关部门管理不到位。（1）死亡医学证明使用管理不规范。贵阳市公共卫生救治中心 对工作人员管理教育不到位，对死亡医学证明管理使用不规范，医生 私自将空白死亡医学证明拿出医院。医生在工作中不认真履行工作职 责，冒用他人名字签署2份虚假死亡医学证明，未经核实就在虚假的 死亡医学证明上盖章关于进一步规范贵州省人口死亡医学证明和 信息登记管理工作的通知（黔卫健发（2020） 19号）死亡证签 章后生效。医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写死 亡证四联（后三联一致）及死亡调

34、查记录，严禁任何单位和个 人伪造、私自涂改。,导致死者张乾、黄永明遗体被非法处置。(2)医院太平间管理不规范。贵州医科大学附属医院、贵阳市 第一人民医院对工作人员管理教育不到位，负责管理医院太平间的人 员私自接收外来尸体冷冻存放，违反医院的相关管理规定贵州省 殡葬管理条例：医疗卫生机构应当加强对医院太平间的遗体管理， 禁止擅自接运遗体。o(3)殡仪服务中心管理不到位。贵阳市殡仪服务中心灵车管理 制度有漏洞、灵车及驾驶员管理不到位，导致驾驶员私自违规用车参 与转运遇难矿工遗体。4 .流长乡党委政府。(1)落实监管检查工作职责不到位。流长乡安监站未制定2022 年度监督检查计划，未能发现煤矿入井人

35、数多、井下无煤巷掘进工作 面但有煤炭出井等问题和隐患。(2)打击非法开采经营运输矿产资源工作不力。防范矿产品非 法开采运输经营的措施执行不力，未严格检查、登记利民煤矿运输煤 炭车辆，导致利民煤矿9946. 59吨煤炭非法运出流长乡。5 .清镇市工业和信息化局。(1)履行行业管理和平安监管职责不到位。一是未分析研判利 民煤矿技改工程施工进度与建设工期，对建设工程催促检查不到位。 二是日常监管检查流于形式，对利民煤矿存在入井人员数量多及违规 出煤等重大违法违规行为失察。三是节后复工复产验收和“回头看” 把关不严。2022年春节后复工复产验收和“回头看”验收程序不符 合要求，现场检查流于形式。(2)

36、 “打非治违”工作推动不力。未健全煤矿“打非治违”协调 联动机制和常态化机制，未主动综合分析煤炭准运、用电、火工品等 方面的异常情况，未及时发现利民煤矿存在隐蔽工程违规出煤的重大 事故平安隐患。(3)巡查小组工作职责落实不到位。未严格催促巡查小组落实 省人民政府办公厅关于印发优化完善煤矿平安监管执法制度实施 方案的通知(黔府办函(2021) 54号)规定的职责要求，巡查小组 包保员未掌握利民煤矿生产建设动态、煤矿入井人数与人员定位识别 卡不符、违规出煤等隐患和问题。(4)未按规定报告事故。有关人员在知晓事故已造成人员死亡 后，未及时如实上报事故情况，且在省市有关部门到矿调查时，仍不 如实报告。

37、6 .清镇市自然资源局。(1)实施矿山储量动态管理不到位。对利民煤矿违规出煤检查巡查不到位，未及时组织实施矿山储量动态管理。流长乡国 土资源所未核查利民煤矿生产动态的情况下在利民煤矿未生产证明 上签署“情况属实”意见并盖章。(2)防止煤炭产品外运巡查工作不到位。未发现利民煤矿无统 一销售发票的煤炭产品外运，造成隐蔽工程掘进产生的9946. 59吨煤 炭运出清镇市。7 .清镇市委市政府。(1)贯彻落实上级决策部署有差距。贯彻落实省政府出台的省 人民政府关于强化煤矿瓦斯防治攻坚进一步加强煤矿平安生产工作 的意见(黔府发2020) 3号)、省人民政府办公厅关于开展煤矿 瓦斯防治攻坚年行动进一步提升瓦

38、斯治理能力的实施意见(黔府办 发20206号)、省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿平安生产 工作的通知(黔府办函(2021) 48号)、省人民政府办公厅关于印 发优化完善煤矿平安监管执法制度实施方案的通知(黔府办函 (2021) 54号)不到位。(2)统筹开展和平安有差距。一是市委市政府对煤炭产业关注 度不高，在日常工作安排中偏重于对地方经济贡献大的铝土矿等行 业，催促煤矿企业落实主体责任有差距。二是未结合煤矿平安生产专 项整治三年行动，催促有关部门将“黔府办发20206号”文明确 的“瓦斯地质专项行动”和“防突措施专项行动”的各项要求落到实 处。(3)对煤矿平安监管队伍建设和日常监管工作催促

39、检查不够。 一是煤矿平安监管执法组未按要求配备通风、机电、地质等专业执法 人员。二是对煤矿监管部门和流长乡政府监管执法工作催促检查不 力。三是煤矿“打非治违”协调联动机制不完善，未协调相关职能部 门综合分析运销、用电、火工品等方面的异常情况，未及时发现利民 煤矿存在隐蔽工程重大平安隐患。四是矿产品税费征收管理系统未及 时将煤炭纳入管理，矿产品检查站未阻止利民煤矿隐蔽工程生产的 9946. 59吨煤炭外运。（4）对干部教育管理不到位。少数干部日常监管执法工作不细 不实，利民煤矿春节后复工复产验收程序不符合要求，复工复产验收 “回头看”现场检查流于形式。个别干部明知利民煤矿事故造成人员 死亡而知情

40、不报，面对上级到矿核查时仍帮助煤矿企业对抗调查。8 .贵阳市工业和信息化局。（1）落实平安监管职责有差距。一是未根据全市煤矿瓦斯和水 害等重大灾害开展平安风险分析研判。二是对县级煤矿平安监管部门 监管工作催促、指导不够。三是春节后对县级监管部门复工复产验收 工作催促检查不力。（2）推动平安专项整治三年行动有差距。立足“两个根本”，推 动煤矿平安生产专项整治三年行动的态度不够坚决，特别是在推动瓦 斯防治攻坚中，落实瓦斯地质工作不到位，催促煤矿开展煤与瓦斯突 出参数测定力度不够。（3）用事故教训推动平安生产工作上存在差距。未认真汲取修 文县龙窝煤矿“7 29”事故和贞丰县三河顺勋煤矿“2 25”事

41、故教 训，未协调有关部门从密闭管理、用电量、火工品使用、煤炭运销、 用工管理等关键环节入手进行综合分析，形成“打非治违”联合工作 机制，特别是对2月26日全省矿山平安紧急视频会会议精神和工作 安排落实不及时。9 .贵阳市人民政府。（1）贯彻落实上级决策部署有差距。贯彻落实省政府出台的省 人民政府关于强化煤矿瓦斯防治攻坚进一步加强煤矿平安生产工作 的意见（黔府发2020） 3号）、省人民政府办公厅关于开展煤矿 瓦斯防治攻坚年行动进一步提升瓦斯治理能力的实施意见（黔府办 发（20206号）、省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿平安生产 工作的通知（黔府办函（2021） 48号）、省人民政府办公厅关于

42、印 发优化完善煤矿平安监管执法制度实施方案的通知（黔府办函 （2021） 54号）不到位。（2）对煤矿平安生产工作重视不够。对煤矿属高危行业的认识 缺乏，未制定出台贵阳市“十四五”煤炭产业开展规划。在推动煤矿 平安专项整治三年行动中未真正做到从“两个根本”上解决问题，全 市煤矿平安监管能力建设、煤矿企业平安生产基础水平特别是煤矿瓦 斯防治水平存在差距。（3）对煤矿平安工作的部署及催促检查不力。对近期国家和省 关于吸取事故教训、强化“打非治违”工作部署不及时，催促市有关 部门和产煤县（市）政府抓落实上力度不够，未及时完善煤矿“打非 治违”工作协调联动机制。（三）事故性质。贵州省贵阳市清镇市利民煤

43、矿“32”较大煤与瓦斯突出事故是 一起生产平安责任事故。五、对事故责任者的处置情况和处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任者的处置情况和处理建议如下：（一）已被公安机关采取强制措施的人员（29人）1 .刘强，中共党员，强盛集团投资人、实际控制人。因涉嫌重大 责任事故罪和谎报平安事故罪，2022年3月7日被清镇市公安局采 取刑事强制措施。2 .刘平，利民煤矿总经理、法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪 和谎报平安事故罪，2022年3月6日被清镇市公安局采取刑事强制 措施。3 .程涛，中共党员，强盛公司总经理，因涉嫌重大责任事故罪和 谎报平安事故罪，2022年3

44、月31日被检察机关批准逮捕。4 .李于宏，中共党员，强盛公司职业健康管理部部长。因涉嫌谎 报平安事故罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。5 .李乃安，利民煤矿矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2022年3 月31日被检察机关批准逮捕。6 .高均平，中共党员，利民煤矿生产副矿长。因涉嫌重大责任事 故罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。7 .卢绍文，利民煤矿平安副矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2022 年3月31日被检察机关批准逮捕。8 .陈士权，利民煤矿机电副矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2022 年3月31日被检察机关批准逮捕。9 .曾先树，利民煤矿总工程师。因涉嫌重大责任事故罪，202

45、2 年3月31日被检察机关批准逮捕。10 .谢长元，利民煤矿调度室主任。因涉嫌重大责任事故罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。兼并重组后建设规模45万吨/年。（2）行政审批情况。2017年12月28日，根据贵州省国土资 源厅关于划定贵州强盛集团投资清镇市流长乡利民煤矿（兼 并重组）矿区范围的通知（黔国土资审批函（2017） 1590号），利 民煤矿兼并重组划定矿区范围由15个拐点坐标圈定，开采深度为 + 1300米至+575米标高。2018年10月19日,贵州省能源局批复贵州强盛集团投资有 限公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）初步设计（黔能源审 （2018） 74 号）。2018年1

46、1月23日，原贵州煤矿平安监察局批复贵州强盛集 团投资清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）平安设施设计 （黔煤安监监察函12018） 105号）。2019年1月10日，取得建设工程开工备案登记，建设工期42 个月，建设工期至2022年6月。2019年6月开工建设。2021年2月8日，贵州省能源局批复贵州强盛集团投资有限 公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）初步设计（局部变更），同 意利民煤矿初步设计（局部变更）变更登记，将主斜井、副斜井功能 互换，井筒落底标高由+H75m调整至+1100m,井底车场及相关连接 巷道作相应调整。变更后剩余建设工期17个月，建设工期至2022年 6月。贵州强盛集团投资

47、清镇市流长乡利民煤矿（兼并重 组）初步设计贵州强盛集团投资清镇市流长乡利民煤矿 （兼并重组）平安设施设计由贵州贵煤矿山技术咨询编制,11 .姜海，利民煤矿掘进队长。因涉嫌重大责任事故罪，2022年 3月31日被检察机关批准逮捕。12 .江开松，利民煤矿掘进队长（负责井下生产管理）。因涉嫌重 大责任事故罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。13 .陈先救，利民煤矿掘进队长，2022年3月6日，因涉嫌重大 责任事故罪，清镇市公安局采取刑事强制措施。14 .赵春洪，强盛公司平安副总经理。因涉嫌帮助毁灭、伪造证 据罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。15 .李涛，利民煤矿监控室主任。因涉

48、嫌帮助毁灭、伪造证据罪, 2022年3月31日被检察机关批准逮捕。16 .魏永生，利民煤矿财务员。因涉嫌帮助毁灭、伪造证据罪， 2022年3月31日被检察机关批准逮捕。17 .丁勇，利民煤矿驾驶员。因涉嫌帮助毁灭、伪造证据罪，2022 年3月31日被检察机关批准逮捕。18 .林琪，利民煤矿采购员。因涉嫌帮助毁灭、伪造证据罪，2022 年3月31日被检察机关批准逮捕。19 .方虹，贵州顺康安达非医疗服务法定代表人。因涉 嫌帮助毁灭、伪造证据罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。20 .兰光明，贵阳市景云山殡仪馆灵车驾驶员。因涉嫌帮助毁灭、 伪造证据罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。21 .楚建国，贵州滕安达救援服务股东。因涉嫌帮助毁灭、伪造证据罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。22 .黎中恒，云岩区银通花园迅康诊所股东、法定代表人，原贵 阳市公共卫生救治中心医生。因涉嫌帮助毁灭、伪造证据罪，2022 年3月15日被清镇市公安局刑事拘留（因患有严重疾病于2022年3 月18日变更为取保候审）。23 .方毅，贵州顺康安达非医疗服务股东。因涉嫌帮助 毁灭、伪造证据罪，2022年3月31日被检察机关批准逮捕。24