用关键要素标准规范外科病人合并冠心病的护理风险管理-冠心病6大要素.docx

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1、用关键要素标准规范外科病人合并冠心病的护理风险管理:冠心病6大要素 R473.6B16723783(2011)04020202 目的：为了规范护士对外科病人合并冠心病的视察、宣教、记录，削减由于宣教、记录不到位所引发的医疗纠纷，弥补年轻护士宣教、记录实力低的现状。方法：识别护士在病情视察、宣教、记录方面的缺陷，找出纠纷发生的内在规律，制定并实施关键要素标准（简称要素标准）1，便于护士可操作的详细护理行为。结果：护士驾驭了此类合并疾病的风险的识别，能刚好落实要素标准，杜绝了护理纠纷的发生。结论：用关键要素标准规范外科病人合并冠心病的护理风险管理，可有效削减此类病人冠心病的发作和猝死的发生，杜绝护

2、理纠纷的发生。 要素标准 外科病人合并冠心病 风险管理 随着患者和家属法律意识与维权意识的增加，风险管理已成为医院管理最重要的课题之一。护理风险管理作为一种管理程序，是对现有的和潜在的护理风险识别、评价和处理，以削减护理风险事务的发生，减轻风险事务对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大平安保障的科学管理方法。外科病人因意外受伤或择期手术入院，绝大部格外科病人是第一次住院才发觉有冠心病，外科医护人员往往最关注的是外伤状况，而忽视内科疾病，特殊是冠心病的连续性视察记录。本文回顾性分析我院外科系统2001年1月到2005年12月发生的10例外科病人发生心梗或猝死引起的医护患纠纷，探讨有效的

3、风险管理措施。 1 分析并归纳我院外科系统该类疾病视察、宣教、记录的常见问题 查阅我院外科系统2001年1月-2005年12月，该类疾病病历200份，其中有医疗纠纷的10例，有患者投诉的20例，分析有医疗纠纷和投诉的案例中，存在以下主要问题：一84岁老年患者，有冠心病史，因骨折住院后第3天凌晨发生猝死。家属投诉夜班护士未刚好巡察病房，未刚好发觉病情改变。查护理记录单上只简洁记录伤口状况，无病人发生猝死前的生命体征记录。一外伤病人入院后，未发觉有冠心病，在住院过程中，出现冠心病发作的症状，当班护士特殊是夜班护士不能识别，报告医师为患者伤处难受赐予止痛处理后病情恶化，导致纠纷；一外伤病人入院时确定

4、有冠心病史，当班护士没有宣教预防冠心病发作的学问，患者其次天晚上饱餐，便后发生猝死，其陪人未在病房，引发纠纷；一复合伤患者在一外科住院2周，未发觉有冠心病，转入另一外科手术后2周，出院当天出现心梗，发生猝死引起纠纷，查入院时有轻度房室传导阻滞，护志上无此方面的阳性记录；一外伤病人，有冠心病史，输液三天后，步行入厕，发生晕厥、心梗，经抢救无效死亡，引起纠纷，查护理病历上无肯定卧床的宣教记录；2例手术病人术后2周输液后打算出院，出院当天入厕晕厥，发生猝死，引发纠纷，查当班护士未宣教冠心病患者突然起床入厕可能会发生体位性低血压诱发冠心病发作的学问；一80岁老年患者，有冠心病史，因眼睑挫裂伤步行入院，

5、入院其次天晨自行入厕，在厕所内发生猝死，家属却在病床等候，投诉护士没有告知患者不能下床。 2 制定应对护理风险的关键要素标准 科室在原有外科疾病视察、记录、宣教标准的基础上，制定合并冠心病的关键要素标准。要素标准体现客观性、刚好性、精确性（真实性）、完整性、连续性、重点性的原则。要素标准：对本科室专科疾病合并有冠心病的患者，护士办公室黑板日志栏内有醒目标记，让每个值班护士都知道合并有冠心病的患者，便于重点视察；科内每个值班护士必需驾驭冠心病的发病原理，诱发因素、发作症状、补液原则、视察要点、急救措施；规范此类病人的宣教和记录，当陪人更换时，反复宣教，内容为：a、肯定留陪护；b、肯定卧床休息，床

6、上大小便，不允许入厕；c、少食多餐，禁止饱餐；d、避开心情激烈；e、预防便秘，避开排便用力；f、不允许自行调整输液滴速；勤密巡察病人，发觉异样状况，如P、R、BP有改变，主诉不适，刚好报告医生，并记录好报告时间及视察到的内容和处理状况。 3 推行关键要素标准 3.1 反复强化培训：我们在科内反复学习冠心病的防治学问，并组织考试，人人驾驭视察、宣教、记录内容，理解实施要素标准的意义。 3.2 典型案例分析：护士长对科内护士进行风险防范的系列培训，分析以往院内、外典型案例，找寻引发纠纷的内在规律，分析视察、宣教、记录中的缺陷及其法律后果，帮助护士学会视察、宣教、记录的详细方法。 3.3 修订职责程

7、序：护士换班较留意完成清点公物，核对医嘱等事务性的工作，有时床头交接班也有敷衍的现象，没有很好地做好患者的病情评估，护士值班时留意完成医嘱和治疗工作，有时忽视病情视察和记录。为此，科室进一步明确责任班，晚夜班护士病情视察的职责，落实了护士接班的首要工作是评估合并有冠心病患者的病情。 3.4 临床详细指导：护士长携同科内设立的质控员每天检查要素标准的落实状况，特殊是晚夜查房，重点查新病人合并有冠心病患者的视察、宣教、记录状况，培育了年轻护士对该类疾病风险的防范。 4 效果 在落实要素标准的过程中，科内护士驾驭了专科病人合并冠心病的视察、宣教、记录重点内容；能够早期发觉患者的病情改变，精确报告医生

8、，得到医生的重视，为抢救和治疗赢得时间。护士无需医生叮嘱，主动测量生命体征，主动宣教并记录。抽查2006-2010年，我科住院患者的相关护理记录符合要求。5年来，在该类疾病发生的医疗纠纷中无1例与护理有关的法律纠纷。 5 体会 5.1 要素标准是督促护士识别风险的有效方法：以往的工作中，护士机械地遵医嘱完成专科疾病的治疗、护理，至于合并冠心病患者，医师没有开此方面的医嘱，护士也不会主动视察、宣教、记录合并疾病的内容，一旦发生意外，护士宣教、记录方面一片空白。此标准能指导护士识别护理风险。 5.2 要素标准指导护士驾驭合并疾病视察、记录、宣教重点：值班护士是根据等级护理的医嘱，对不同标准的患者实

9、施相应的护理。等级护理在规范临床医疗护理工作上起到了重要作用，但是在执行中出现了许多问题2。因此，值班护士不能完全依据等级护理来确定视察重点。外科患者原有冠心病，医生没有开冠心病的治疗用药，只是接着视察，护士，特殊是年轻护士，很难精确地实施护理，举证时因不熟识冠心病的护理而处于不利地位。有的一级护理的患者，在病情恶化的早期，有反复找医生的经过，但由于胸部外伤导致难受使值班护士忽视了视察心绞痛的症状，也未视察生命体征改变，家属认为未刚好赐予有效的治疗和处理，失去了抢救时机，造成不良后果的，从而导致了医疗纠纷。我们在要素标准中，明确护士在值班中应驾驭哪些病人合并冠心病，要求护士驾驭冠心病发作的早期

10、症状、视察要点、宣教内容。从而使临床护士驾驭合并有冠心病的患者的护理重点。 5.3 要素标准可提高外科疾病合并冠心病的护理质量，有效地避开护理风险的发生：据我院历年的医疗纠纷统计中，发觉内科冠心病患者出现病情恶化后很少出现医疗纠纷。而外科系统的冠心病患者，一旦出现病情恶化或猝死，95%会引发医疗纠纷。2010年，卫生部为了加强医院临床护理工作，要求各医院把基础护理做实，把专科护理做精，各大小医院都在重点培育专科护士，外科的专科护士的确在努力把专科护理做精，外科护理管理者须不断改进管理专科疾病合并有内科疾病的有效方法，实行综合性的有针对性的管理对策和措施，把合并疾病的护理也做精。我科采纳要素标准，有效地避开了外科疾病合并冠心病的护理风险的发生。 参考文献 1 李加宁、韩红芳.用护理视察关键要素标准规范护理记录.中华护理杂志，2009-9,831-833. 2 韩世范，王旭梅，张建祺，等，分级护理决策主体的探讨J.护理探讨，2009,23（1）：1-6.