糖尿病的综合防治措施.docx

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1、糖尿病的综合防治措施 R587 A 1672-3783（2011）02-0209-02 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）主动进行糖尿病综合防治干预等措施对社区患者人群进行分组管理。对高危患者主动进行随访、转诊、以及转归等档案的日常管理工作等等。旨在预防和限制糖尿病的各种危急因素，引导社会对糖尿病防治的关注。 社区档案;糖尿病;防治措施;模式管理;体会 1 社区卫生服务中心糖尿病日常干预措施 1.1 社区卫生服务中心病例档案建立与筛查:各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)糖尿病患者档案建立应根据下列指标要求进行筛查和统计。建卡率：指实际建卡的糖尿病患者数占应建卡的糖尿病患者总数的百分比。管理率：指纳入

2、管理的糖尿病患者人数占建卡的糖尿病患者总人数的百分比。规范管理率：指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的糖尿病患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的糖尿病患者的百分比。限制率：达到志向限制和一般限制的糖尿病患者数占规范管理人数的比例。糖尿病学问知晓率：指了解糖尿病防治基本学问的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者总人数的百分比。 1.2 针对社区内全人群日常实施干预方法:社区全人群干预指主动做好社区宣扬教化和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应利用各种渠道(如健康教化画廊、专栏、板报、广播等)在社区全体人群中广泛宣扬糖尿病防

3、治学问，提高广阔社区人群自我保健意识，提倡健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和限制糖尿病的各种危急因素。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动参加世界糖尿病宣扬日活动，结合宣扬主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。 2.3 已知糖尿病患者及高危人群干预措施 做好高危人群的来源与登记:社区卫生中心根据糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。 社区糖尿病高危人群管理:社区医生应对辖区内高危人群进行健康教化，重点内容为糖尿病危急因素的限制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年

4、进行一次血糖检测。 2 社区卫生服务中心职能化治疗原则及实行双向转诊制度 2.1 社区卫生中心糖尿病治疗原则 终身性：应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。 个体化：治疗方案制订应考虑患者的临床状况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案。 综合性：治疗措施应包括饮食限制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。 2.2 实行敏捷机制的转诊或双向转诊制度：为确保患者的平安和有效治疗，发挥社区医疗机构和上级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动与上

5、级医院协调建立患者转诊制度，刚好将新发觉的、血糖限制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。 3 糖尿病和糖调整异样患者的社区综合防治与管理 3.1 筛查与健康调查体检：针对社区糖尿病和糖调整异样患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。 3.2 重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调整异样患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。 一般管理对象：常住在本社区，不在本

6、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的2型糖尿病和糖调整异样患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。对糖调整异样患者发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时依据血糖水平纳入分组管理。 3.3 社区糖尿病建档、管理及转归 建立社区糖尿病高危人群登记表和患者管理卡：对本社区发觉的糖尿病高危人群建立社区糖尿病高危人群登记表，对糖尿病患者建立社区糖尿病患者管理卡，随访填写社区糖尿病患者管理卡(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾

7、控中心。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写状况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5的资料进行现场复核，检查资料的精确性。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5的录入资料进行二遍录入，符合率低于95的要求重新录入。 社区患者随访管理：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，驾驭糖尿病预防限制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行状况进行定期检查。随访内容：建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行状况；健康教化；开具健康处方；提出运动和合理养分的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整

8、治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂状况；指导患者驾驭足部自我护理的方法。随访医师应依据患者的临床状况和个人综合状况，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。 转归：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应刚好驾驭由于死亡、迁出、拒绝等缘由导致终止管理的对象，在社区糖尿病患者管理卡中注明，分类存放档案资料并统计汇总。 4 社区卫生中心定期对患者进行康复护理指导 糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严峻，一旦出现严峻肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理非常重要。对发生心脑血管意外、严峻糖尿病眼底病变、严峻足部病变、肾脏病变、严峻继发感染等糖尿病并发症造胜利能障碍的患者。进行指导患者转诊，限制并发症；针对不同患者的病情特点开展护理指导；指导患者进行理疗或运动康复；适时建立家庭病床，指导患者家属驾驭糖尿病康复和护理基本技能。 参考文献 1 吴玉苗，杨苛君.对上海市社区糖尿病防治工作的思索.中华全科医师杂志.2008年1期 2 戴霞，周爱民，黎莹，游越西，林健云，范海萍，罗艳霞.社区糖尿病防治模式的建立与实施的探讨.广西医科高校学报,2010年3期