社区居民个人健康调查表范文.docx

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1、社区居民个人健康调查表范文社区居民个人健康调查表模板 15 岁及以上成人适用 健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。健康包括两个方面的内容：一是主要脏器无疾病，身体形态发育良好，体形匀称，人体各系统具有良好的生理功能，有较强的身体活动实力和劳动实力，这是对健康最基本的要求。 1. 您的姓名：填空题 *_2. 现住地址：填空题 * _3. 工作单位：填空题 * _4. 您的性别：单选题 * 男 女 5. 民族：单选题 * 汉 土家苗回其他 6. 婚姻状况：单选题 * 未婚已婚再婚离婚丧偶 7. 文化程度：单选题 * 文盲 小学初中中学中专大专本科及以上 8. 职业状况：单选题

2、* 工人 农夫科技行政干部金融财务商业服务老师医务新闻、文艺、出版体育司机家务离退休其他 9. 医疗费用担当：单选题 * 公费 基本医疗保险合作医疗劳保自费其他（请注明：）_ 10. 是否常常在以下医疗单位就诊：多选题 * 个体诊所 私立医院区县医院部队医院社区卫生服务中心（站）街道医院（乡镇医院）市级医院职工医院专科医院其他（请注明：）_ 11. 到该单位就诊缘由：多选题 * 合作单位 医疗技术好设备好离家近，便利服务看法好收费合理其他（请注明：） 12. 上年就诊次数（填详细次数）填空题 _13. 你是否吸烟 单选题 * 否 是已戒 14. 如吸烟：哪年起先吸烟的？ 填空题 _15. 吸烟

3、量 单选题 * 间或 每周一盒每周两盒两天一盒一天一盒一天两盒以上 16. 哪年戒烟的？ 填空题 _17. 您是否常常饮酒？ 单选题 * 否是已戒 18. 如饮酒，起先饮酒到现在多久了？ 填空题 _19. 每月饮各类酒相当 60%vol白酒量：单选题 * 500ml 以下 5001000ml10001500ml1500ml 以上 20. 哪年戒酒的？ 填空题 _21. 您是否有药物依靠（药瘾）单选题 * 否 是 22. 详细药物 单选题 * 安定类 安眠类吗啡类其他（请注明：）_ * 23. 每日用量：填空题 _24. 您的饮食习惯 多选题 * 喜甜食喜咸食常常吃油炸食物常常吃过热食物 25.

4、 您是否常常进行体育熬炼 单选题 * 否 是 26. 参与体育熬炼年数 填空题 _27. 熬炼类型 多选题 * 步行、骑自行车 太极拳、气功及武术舞蹈及体操球类跑步其他（请注明：）_ 28. 参与体育熬炼次数 单选题 * 每周 3次以下 每周 3次每周 3次以上不规律 29. 每次活动时间 单选题 * 20 分钟 20 分钟30. 您认为您现在的健康状况怎样？ 单选题 * 很好 一般体弱很差长期卧床 31. 与同龄人相比，您认为您的健康状况是？ 单选题 * 很好 差不多较差 32. 与一年前比较，您认为你现在的健康状况是 单选题 * 很好 差不多较差 33. 您对您的健康状况是否满足 单选题

5、* 否 是 34. 2 年内您是否做过全面健康检查 单选题 * 否 是 35. 未做过检查的缘由 多选题 * 无人通知检查 不知道须要检查不情愿检查其他（请注明：）_ 36. 目前个人居住状况 单选题 * 独自居住 与配偶一起居住与子女、孙辈一起居住与配偶、子女一起居住与其他人一起居住（请注明：）_ 37. 身高（cm）填空题 _38. 体重（kg，精确到 0.2kg）填空题 _39. 腰围（cm）填空题 _40. 臀围（cm）填空题 _41. 血压：收缩压值（mmHg）填空题 _42. 血压：舒张压值（mmHg）填空题 _43. 视力：左眼 填空题 _44. 视力：右眼 填空题 _45. 尿

6、糖 单选题 ± 46. 1564岁妇女 2 年内是否做过乳房检查 单选题 * 否 是发觉问题（请注明：）_ 47. 做过什么检查 单选题 * 临床检查 红外线钼靶B超其他（请注明：）_ 48. 未做过检查的缘由 单选题 * 无人通知检查 不知道须要检查不情愿检查其他（请注明：）_ 49. 您是否存在伤残和功能障碍 多选题 *肢体伤残 听力障碍精神障碍全聋视力障碍咀嚼障碍完全失明其他（请注明：）_否 50. 家族史（只限于亲生父母）多选题 * 高血压 冠心病脑卒中糖尿病恶性肿瘤精神疾病青光眼其他（请注明）_无 51. 个人主要病史 多选题 * 无 不详高血压冠心病脑卒中糖尿病心肌梗

7、死高脂血症肺结核恶性肿瘤慢性支气管炎肺源性心脏病白内障青光眼骨关节病其他（请注明）_ 52. 老年行为实力调查（≥60 岁老年人填写）单选题 无困难、不须要别人帮助 自己有些困难自己很困难完全依靠别人 53. 须要别人帮助什么 多选题 洗澡 穿衣吃饭如厕室内运动上楼梯购物洗衣做饭菜打电话自理经济能走完 200300m能独立坐汽车 54. 目前您须要哪些服务 多选题 * 健康询问 饮食指导体格检查家庭病床上门护理、康复服务其他（请注明）_不须要 55. 您家人平均每人月用于饮食的费用是多少元 单选题 * 150元 150299.99元300449.99元450599.99元≥600

8、元 56. 占人均总支出的比例是 单选题 20% 20%39%40%59%60%79%≥80% 57. 家庭住房类型 单选题 * 一般楼房 高层楼房砖瓦平房木棚、土坏平房其他（请注明）_ 58. 家庭人均住房面积 填空题 _59. 燃料运用状况 多选题 * 电 煤气、自然气煤燃油柴草其他（请注明）_ 60. 饮水状况 多选题 * 自来水 二次供水（高层水箱）手压机井水江河湖水其他（请注明）_ 61. 厕所类型 单选题 * 水冲式 深坑或免水冲无厕所其他（请注明）_ 62. 厕所运用状况 单选题 * 仅限本户 几户合用公共厕所 63. 您家离最近医院（社区卫朝气构）的距离（km）单选题 * 不到 1km 1km2km3km4km以上