广东省排污许可证申请表格式文书2643.docx

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1、格式文书一广东省排排污许可可证申请请表一、申请请单位基基本情况况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）名称(公公章)组织机构构代码-()排污申报报登记代代码中心位置置经度中心位置置纬度通信地址址市 县县(市、区)镇(街道、乡) 路路 号号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人行业类别别排污种类类1、废水水； 2、废废气； 3、噪噪声项目类型型1、新建建项目；2、现现有项目目；3、改改扩建、技改项目主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）废气处理理工艺处理能力力（标立立方米/小时）其他 5 二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）排污口名名称排污

2、口编编号排放去向向（受纳纳水体名名称）废水排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/L)年废水排排放量限限值(万万吨/年年)有效期限限内各年年度污染物物排放量量限值（吨/年年）污染物名名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填报报。三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3)年废气排排放量限值(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称二氧化硫硫氮氧化物物颗粒物年年年年年备

3、注：废气排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报。四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值dB（AA）昼间夜间五、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1建设设项目环环境影响响评价批复复文件2. 建建设项目目竣工环环境保护护批复文文件3污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）4排排放污染染物申报报登记统统计表5建设设项目试试生产（运运行）批批复文件件6申请请单位组组织机构构代码证证7工商商营业执执照或申申请单位位名称预预先核准准登记通通知书等等合法经

4、经营资质质证件8施工工过程中中使用可可能产生生噪声污污染的机机械设备备清单9噪声声污染防防治方案案10从从事建筑筑施工的的规划划许可证证11其其他备注：11、以上上材料可可提供复复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。六、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见许可证编编号许可证有效期限限年 月月 至 年 月月经办人签签名：主主办部门（盖盖章）年 月 日发证机关意见发证机关关（盖章章）年 月 日格式文书二广东省排排污许可可证变

5、更更申请表表一、申请请单位基基本情况况（申请请单位填填报、环环保部门门核定）名称(公公章)排污许可可证编号号组织机构构代码-()排污申报报登记代代码中心位置置经度中心位置置纬度通信地址址市 县县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人行业类别别排污种类类1、废水水； 2、废废气； 3、噪噪声项目类型型1、现有有项目； 2、改扩扩建、技技改项目目主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）废气处理理工艺处理能力力（标立立方米/小小时）主要变更更内容和和原因（可另附附页填报报） 12 二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申申请单位位填报、环环保部门门核

6、定）排污口名名称排污口编编号排放去向向（受纳纳水体名名称）废水排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/L)年废水排排放量限限值(万万吨/年年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报。三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3)年废气排排放量限限值(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称二氧化硫硫氮氧化

7、物物颗粒物年年年年年备 注：废气排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报。四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请请单位填填报、环环保部门门核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值dB（AA）昼间夜间五、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1建设设项目环环境影响响评价批复复文件2. 建建设项目目竣工环环境保护护验收批批复文件件3污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）4排排放污染染物申报报登记统统计表5建设设项目试试生产（运运行）批批复文件件6其他他备注：以以上材料料可提供供复印件件，现有项项目变更更可不提提供1

8、、22、5项项材料。六、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见变更后许许可证编号号变更后有效期限限 年 月 至至 年 月月经办人签签名：主主办部门门（盖章章） 年 月月 日发证机关意见发证机关关（盖章章）年 月 日格式文书三广东省排排污许可可证年度度审核申申请审批批表一、申请请单位基基本情况况（申请请单位填填报）名称(公公章)排污许可可证编号号组织机构构代码-()排污申报报登记代代码通信地址址市 县县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话话邮政编码码法定代表表人

9、环保联系系人年审年度度 年 月至至 年 月二、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）2排污污许可证证副本3其他他备注：材材料1可可提供复印印件。三、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日四、年审审单位审审批意见见（环保保部门填填报）项目审核内容容审核意见见总量核查污染物超超总量情情况减排工作作要求及及落实情情况现场检查情况有无非法法扩建污染防治治情况排污口是是否规范范化在线监控控建设和和运行情情况运行台帐帐建立情情况其他情况况环保部门门监测情况废水废气噪声监测频

10、次次其中：超超标次数数最高超标标因子及及倍数处罚投诉情况环境违法法行为处罚罚情况投诉内容容及处理理情况其他排污费缴缴纳情况况清洁生产产落实情情况限期整改改、限期期治理情情况（时时间、内内容、完完成情况况）主办部门门意见：经办人(签字)：主办部门门(盖章章)年 月月 日日年审机关关意见：年审机关关(盖章章)年 月月 日日格式文书四月广东省排排污许可可证换证证申请表表一、 申请单位位基本情情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）名称(公公章)排污许可可证编号号原许可证证有效期期限 年 月 至至 年 月月组织机构构代码-()排污申报报登记代代码中心位置置经度中心位置置纬度通信地址址 市 县(区区)

11、 乡乡镇（街街道） 号号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人行业类别别排污种类类1、废水水； 2、废废气； 3、噪噪声项目类型型1、现有有项目； 2、改扩扩建、技技改项目目主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）废气处理理工艺处理能力力（标立立方米/小小时）其他 40 二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称排污口编编号排放去向向（受纳纳水体名名称）废水排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/L)年废水排排放量限限值(万万吨/年年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称COD氨氮年年年年

12、年备 注：废水排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报。三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3)年废气排排放量限限值(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称二氧化硫硫氮氧化物物颗粒物年年年年年备 注：废气排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报。四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请请单位填填报、环环保部门门核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值d

13、B（AA）昼间夜间五、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1换证证当年度度的广东省省排污许许可证年年度审核核申请表表2、排污污许可证证正、副本本3其他他六、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见换证后有效期限限 年 月 至至 年 月月经办人签签名：主主办部门门（盖章章） 年 月月 日发证机关意见发证机关关（盖章章） 年 月月 日格式文书五广东省排排污许可可证注销销登记表表申请注销销单位1、持证证单位； 2、发发证机关关 （盖盖章）年 月月 日日

14、拟注销许许可证编编号拟注销许许可证的单位名称称拟注销许许可证的的单位通信信地址市 县县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号注销原因因主办部门门意见：经办人（签签字）： 主办部门门（盖章章）年 月月 日发证机关关意见：发证机关关（盖章章）年 月月 日格式文书六排污许可可申请材材料接收收凭证编号：（年度度）第 号申请人：申请事项项：接收材料料目录：接收方式式：接收地点点：接收时间间：申请人签签字及联联系方式式：【申请人人采用邮邮寄、留留置或者者其他方方式提交交申请材材料的，应应当记明明其他方方式，并并附有关关凭证】接收人签签字及联联系方式式：（本凭证证一式两两份，一一份许可可机关存存档，一一份申请请

15、人收执执）年 月月 日格式文书七排污许可可申请受理理通知书书（文号）：年月日，本本机关收收到你单单位提出出的排污污许可申申请及提提交的申申请（补补正）材材料。经审查，你你单位所所提交的的排污许许可申请请书及上上述（补补正）材材料齐全全，符合合法定形形式，现现予受理理。特此通知知。（联系人人及联系系方式） （排污污许可专专用章） 年年 月月 日日格式文书八排污许可可申请材材料补正正通知书书（文号）：贵单位递递交的申申办排污污许可证证材料已收收阅，经经审核，尚尚缺以下下申请材材料（打打项），需需补充材材料后交交我局受受理。申请材料料清单补正项份数1建设设项目环环境影响响评价批批复文件件2. 建建设

16、项目目竣工环环境保护护批复文文件3污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）4排排放污染染物申报报登记统统计表5建设设项目试试生产（运运行）批批复文件件6申请请单位组组织机构构代码证证7工商商营业执执照或申申请单位位名称预预先核准准登记通通知书等等合法经经营资质质证件8施工工过程中中使用可可能产生生噪声污污染的机机械设备备清单9噪声声污染防防治方案案10从从事建筑筑施工的的规划划许可证证11其其他请你单位位将上述述材料补补正后于于年月日前提交交至本机机关。如如无正当当理由逾逾期提交交的，视视为放弃弃申请。特此通知知。（联系人人及联系系方式）（排污许许可专用用章）年月日格式文书九排污许可可申请不不

17、予受理理决定书书（文号）：年月日，你你单位向向本机关关提出的的排污许许可申请请及提交交的申请请材料，经经审查，存存在中中华人民民共和国国行政许许可法（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）规定定的下列列不予受受理的情情形：。根据中中华人民民共和国国行政许许可法第第三十二二条（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）的规规定，本本机关决决定不予予受理。如对本决决定不服服，可以以自收到到本决定定之日起六十十日内，依依法向（行行政复议议机关名名称）申申请行政政复议，也也可以在在三个月月内依法法提起行行政诉讼讼。特此通知知。（联系人人及联系系方式）（排污许许可专用用章）年 月月 日日格式文书十排污许可可

18、听证告告知书（文号）（申请人人名称）：（利害关关系人姓姓名或者者名称）：年月日，本本机关收收到（申申请人名名称）提提出的（排排污许可可事项名名称）申申请及有有关材料料，并依依法进行行了审查查。审查查中发现现该行政政许可事事项直接接涉及申申请人与与他人之之间重大大利益关关系，现现将有关关情况告告知如下下（写明明该行政政许可事事项直接接涉及申申请人与与他人重重大利益益关系的的具体情情况）：依照中中华人民民共和国国行政许许可法第第四十七七条（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）的规规定，你你（你单单位）可可以自收收到本告告知书之之日起五个工工作日内内向本机机关提出出听证申申请。逾逾期未提提出的，视

19、视为放弃弃申请听听证的权权利。特此告知知。（联系人人及联系系方式）（排污许许可专用用章）年月日格式文书十一排污许可可撤销决决定书（文号）：你单位于于年月日经本机机关审查查决定准准予行政政许可取取得的排排污许可可（证书书编号），经经调查核核实，存存在中中华人民民共和国国行政许许可法第第六十九九条第款款第项（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）规定定的下列列情形（写写明依法法应予撤撤销排污污许可的的具体情情形和理理由）：根据中中华人民民共和国国行政许许可法第第六十九九条第款款第项（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）的规规定，本本机关决决定撤销销你单位位已取得得的（行行政许可可事项名名称）。请

20、你（你你单位）自自收到本本决定书书之日起个工作日日内，持持原行政政许可证证件到本本机关办办理有关关手续。如对本决决定不服服，可以以自收到到本决定定书之日日起六十十日内，依依法向（行行政复议议机关名名称）申申请行政政复议，也也可以在在三个月月内依法法提起行行政诉讼讼。（排污许许可专用用章）年月日格式文书十二排污许可可注销通通知（文号）：你单位于于年月日经本机机关审查查决定准准予行政政许可取取得的排排污许可可（证书书编号），因（写明明依法予予以注销排排污许可可的具体体原因），按照广广东省排排污许可可证实施施细则第四十五条的规定，依法予以注销。 特此通通知。（排污许许可专用用章）年月日广东省污污染物

21、排排放许可可证格式文书十三许可证编编号：单位名称称：单位地址址：法定代表表人：行业类别别：排污种类类：有效期限限： 发证机关关：（盖盖章）年 月 日广东省环环境保护护局印制制格式文书十四广 东 省污染物排排放许可可证（副证）广东省环环境保护护局印制制许可证编号：单位名称：单位地址：法定代表人：联系电话：行业类别：排污种类：有效期限：发证机关（盖章）年 月 日持证单位位基本情情况中心位置置经度中心位置置纬度主要生产产工艺废水治理理设施处理理能力（吨/日日）废气治理理设施处理能力力（标立立方米/小时）备注：11、持证证单位应应当按照照排污污许可证证的颁颁发月份份，在以以后每年年同一月月份内向向发证

22、机机关申请请办理年年审手续续。2、排排污单位位在排污污许可证证有效期期限内暂暂停经营营、中止止排放三三个月以以上的，应应报告环环境保护护主管部部门，并并同时将将排污许许可证缴缴交发证证机关。33、排排污许可可证有有效期限限届满后后需要继继续排放放污染物物的，排排污许可可证持持有人应应当在有有效期限限届满前前30日日内向发证证机关申申请换证证。4、持持证单位位逾期一一个月不不按上述述规定申申请办理理年审或或换证的的，依法法注销其其排污污许可证证。水污染物物排污口名名称排污口编编号排放去向向（受纳纳水体名名称）废水排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/L)年废水排排放量限限值(万

23、万吨/年年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排排污口合合计有个个。大 气 污 染染 物排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3)年废气排排放量限限值(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称二氧化硫硫氮氧化物物颗粒物年年年年年备 注：废气排排污口合合计有个个。边界噪声声最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值dB（AA）昼间夜间年审 记 录年审情况况：年审机关关（盖章章） 年 月 日年审情况况：年审机关关（

24、盖章章） 年 月 日日年审情况况：年审机关关（盖章章） 年 月 日日年审情况况：年审机关关（盖章章） 年 月 日日违 章章 记记 录录违章时间间处罚书编编号违章事项项处罚结果果许可证持持有者必必须履行行以下义义务1、按本本证核准准的污染染物种类类、浓度度、去向向、方式式排放污污染物。2、对本本单位排排放的污污染物进进行监测测，按规规定报送送监测结结果。3、接受受环境保保护管理理部门的的现场检检查、监监督、监监测，如如实提供供有关资资料和数数据。4、本单单位排放放污染物物的种类类、浓度度、数量量，有重重大变化化或改变变排放方方式、排排放去向向时，应应提前十十五天向向当地环环境保护护行政主主管部门门申请履履行变更更登记手手续。5、污染染物排放放许可证证应进行行年检，持持证单位位应按照照污染物物排放许许可证的的颁发月月份，在在以后每每年同一一月份内内持许可可证副本本向颁证证环境保保护部门门申请年年检。6、建有有污染防防治设施施的持证证单位，应应保持设设施的正正常运行行，未经经环境保保护主管管部门批批准，不不得拆除除、闲置置或改变变。如果果污染防防治设施施出现故故障，无无法正常常运转，应应及时报报告环境境保护主主管部门门。7、按国国家规定定缴纳排排污费，同同时并不不免除承承担法律律规定的的其他责责任。8、本证证由环境境保护行行政主管管部门统统一印制制，不得得翻印。41