风湿免疫科,典型案例触发护士临床思维与能力提升.docx

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1、风湿免疫科,典型案例触发护士临床思维与能力提升一例系统性红斑狼疮合并血液系统受累患者的个案护理 1.病例摘要 1.1现病史：患者：蔡xx，住院号：470*，女，27岁，患者8年前因食用某食物（详细不详）后出现头晕、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂至外院就诊，查血小板减低（详细不详），予住院治疗，期间诊断系统性红斑狼疮，随后出院至外院门诊就诊，治疗1月后复查血常规血小板升至正常。此后规律于外院门诊随诊、调整治疗方案。3年前患者查血小板再次降低，约为10x109/L，随后予激素加量，加用环孢素治疗（1月）后复查血小板升至正常，此后患者规律门诊治疗。1年前（2017-8）患者因备孕停用甲氨蝶呤。1月前患者

2、出现双肘、双腕、双膝关节难受，程度较轻，晨起时难受明显，无肿胀、晨僵等不适，并发觉双下肢轻度水肿，但患者未予重视。2周前患者发觉左上肢瘀斑，未予重视，未予治疗。3天前（2018-11-18）患者至门诊复查血常规示血小板4x109/L,遂至我院急诊抢救室治疗，请我科会诊后收至我科住院治疗。患者自起病以来，偶有四肢瘀点瘀斑，无口腔溃疡，无光过敏等现象，无关节肿胀胸闷、心悸等不适，大小便正常，胃纳、精神、睡眠可。1.2既往史：无糖尿病、冠心病史。无肝炎、结核病史、伤寒史。无重大手术史、药物及食物过敏史。1.3个人史：生于原籍，否认疫区居留史，否认特别化学品及放射性物质接触史，否认烟酒不良嗜好。1.4

3、婚姻史：已婚未育。1.5家族史：否认家族遗传病史或类似病史。1.6过敏史：否认药物及食物过敏史。1.7查体：T：36.8 P：100次/分 R：20次/分 BP：110/62mmHg；神清，贫血貌，无颜面皮疹。咽无充血，无口腔黏膜及舌面溃疡。双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音，腹膨隆，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，关节无肿胀，双下肢及双上肢可见散在瘀斑，双下肢无浮肿。1.8检验和检查结果： 2018-11-18我院急诊：血常规：白细胞3.00109g/L，血红蛋白88g/L，血小板410 g/L； 血小板形态：血小板数目减低（0-1个/油镜视野），散在分布，形态、着色基本正常。尿常规+

4、尿沉渣镜检：BLD 2+；D二聚体：3.09mg/L；心肌酶三项：LDH 653U/L； 肝功能六项：Alb 28.3gssh aa/L,TP 57g/L，A/G 0.99； 肾功五项：肌酐：36umol/L 电解质四项：Na 135mmol/L，Cl 108mmol/L；K：3.22mmol/L 大便常规+隐血：弱阳性。自身抗体：ANA颗粒型>1：1000(阳性)(阳性) 核仁型>1：1000(阳性)(阳性)，抗dsDNA 阳性（114.0）IU/ml，抗nRNP/Sm抗体 阳性+，抗RO-52抗体 阳性+，抗SS-A抗体 阳性+； 免疫球蛋白：IgA 0.730g/L； 补体检

5、查：C3 0.95mg/L（0.72），C4 0.09g/L 胸部X线：两肺纹理增多模糊，心影增大； 1.9入院诊断：1、系统性红斑狼疮 血小板削减 1.10诊治经过： 入院后急查血小板计数4x109/L，考虑血液系统受累，患者随时有出血风险，疾病需主动治疗，治疗上予激素80mg（18/11,19/11,20/11）,丙球20g（18/11，19/11，20/11），随后由急诊留观至我科住院治疗，予激素甲强龙 1000mg冲击（22/11，23/11，24/11）*3天，（25/11）甲强龙 500mg*1天、丙球20g（21/11，22/11，23/11，24/11）治疗，并输注血小板1个治

6、疗单位（23/11），随后复查血小板较前明显上升，降激素调整至60mg口服，加用羟氯喹（0.1g bid0.2g bid）、环孢素（50mg bid）治疗。合并抗磷脂综合征，血小板上升后予依诺肝素钠注射液 4000AXaIU 皮下 qd4pm治疗。症状得到改善，病情缓解出院。2.专科分析 2.1定义：系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突发表现的充满性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。血液系统损害是系统性红斑狼疮常见的临床表现，也是SLE的诊断标准之一，而导致其发生的详细缘由和机制多样，尚无统一或标准的治疗方案。1、2SLE

7、血液系统表现可预料疾病进程和死亡率，严峻血液系统受累引起的感染、出血等严峻并发症可使 SLE 死亡风险增加3。血液系统损害标准：白细胞削减：白细胞计数<4.0x109/L；贫血：血红蛋白<110g/L(女）或<120g/L（男）；血小板削减：血小板计数<100xlO9/L。存在上述 1系或1系以上削减者认为存在血液系统损害4。2.2发病率：SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为7-9:1，患病率为70/10万人。SLE患者中，约827患者出现血液系统损害5。贫血是SLE血液系统损害最常见的表现，有“慢性贫血病”之称。SLE贫血的发生率可高达73一9

8、0，贫血程度与病程长短和病情严峻程度亲密相关，绝大多数患者为轻至中度贫血，少数为重度贫血6、7。白细胞削减的发生是仅次于贫血的血液系统表现，41一66的SLE患者伴有白细胞削减8。血小板削减也是SLE常见的血液系统损害之一，国外报道SLE患者伴有血小板削减的发生率为 3309。2.3病理生理： 系统性红斑狼疮（英文全称，SLE）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫性疾病10。SLE合并贫血的发病机制目前尚不完全清晰，近年探讨发觉：SLE患者的贫血缘由主要为自身免疫性溶血性贫血、骨髓增生低下性贫血、慢性病贫血，也有因脾功能亢进引起的贫血及慢性肾衰贫血等11。造成白细胞下降的因素较多

9、，包括造血前体细胞和中性粒细胞受到不同自身抗体的破坏及药物相关因素12。有探讨发觉，白细胞数少于30109L 的SLE患者与疾病活动发生较亲密，一旦限制一般可复原正常。另外，部分患者由于免疫抑制剂如甲氨蝶呤、来氟米特等药物的运用也可导致白细胞下降1、2。SLE并发血小板削减的机制涉及众多，有探讨发觉，SLE患者由于存在巨核细胞的生成抑制和破坏增加9、自身免疫因素(抗血小板抗体、抗血小板生成素受体抗体14、抗心磷脂抗体和脾功能亢进15）感染、药物等因素，影响巨核系的增生和分化，导致血小板削减。血液系统损害与狼疮的活动性、免疫指标的异样及患者的预后均有明显的 相关性15，在平常临床工作中，对于SL

10、E合并血液系统损害的患者应引起我们的重视，在主动限制狼疮活动的同时，加强支持治疗，削减血液系统损害的发生，在疾病随访过程中，要严格执行血液系统常规检查，对于出现血液系统损害的患者应予以重视，主动治疗，预防感染的发生，从而延长SLE患者的生存。现共享我科2018年收治的一例系统性红斑狼疮合并血液系统受累患者病例。3.护理评估、问题与措施 护理评估 护理问题 护理措施 1. 患者双上肢及双下肢可见散在瘀斑。1. 潜在并发症：有出血的风险。当PLT<30109/L，为血象紧急值，有颅内出血的风险。 1. 入院后卧床休息，告病危，予心电监护、低流量持续吸氧，留陪1人 ，亲密视察病情改变，监测神志

11、、瞳孔、面色、体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸、尿量等并记录。床边备好急救药品、抢救器材等。 2.视察病人皮肤、粘膜有无损伤、苍白、瘀点瘀斑,该患者四肢有散在瘀斑，需留意视察瘀斑大小范围及有无新发瘀斑。细致视察鼻粘膜有无出血倾向，保持潮湿，禁止挖鼻。指导患者勿进食坚果、鱼、排骨的等食物，防止划破消化道。落实预防跌倒、防磕碰、防出血的相关措施。3.穿刺后按压时间应延长至10分钟以上。剪指甲不要过短，防止损伤指甲四周皮肤。4.视察有无内脏或颅内出血的症状和体征，每天与病人有效沟通，如有头晕恶心， 刚好做头颅CT，精确记录出血的部位、出血量和时间。5.结合临床表现精确推断病情，刚好报告医生，合理运

12、用止血剂，必要时行内窥镜检查及治疗。常常巡察病房，发觉异样刚好汇报医生处理。建立两条静脉通路，遵医嘱用药，依据病情制定护理安排并实施。 6.遵医嘱赐予输注成分血，静脉输注大剂量免疫球蛋白对系统性红斑狼疮伴重度血液系统受累患者有效。丙种球蛋白和血小板是血液制品，在静脉输注过程中要留意有无血清学反应，假如患者出现喉头水肿、瘙痒、恶心、寒战、发热等现象应马上停止用药16 经过我们的细心护理，患者原有的瘀斑渐渐消散，未出现头晕恶心，未出现脏器出血。 2.活动无耐力患者乏力明显； 2.活动无耐力与血液系统受累及疾病活动期病情发作有关。1.该患者中度贫血，血小板为紧急值，活动无耐力，因此我们刚好视察巡察患

13、者并指导患者肯定卧床休息，包括大小便，均在床上进行，指导患者便器的运用方法。同时嘱咐患者排便时勿过度用力，防止颅内出血17； 2.当 PLT>30109 /L 时，嘱患者可以在床上适度活动。同时指导患者多饮橙汁，每天三顿，每顿橙汁量300mL，留意视察尿量多少。3.针对患者活动无耐力及中度贫血状况，评估患者跌倒风险为2分，留意落实防跌倒措施。4.经过几天的护理，患者未出现颅内出血，可以协作我们卧床休息，在饮食上也特别协作，每天900 mL的橙汁，心情上也不再易发脾气。入院五天后化验结果：PLT68109/L，患者不再出现活动无力的症状，已经起先进行适度活动。3.患者激素冲击治疗五天后口腔

14、可见黏膜白斑，流清涕，无咽部不适感，无发热，无其他感染征象。 3.感染：系统性红斑狼疮合并血液系统受累患者须要应用大剂量糖皮质激素和免疫球蛋白进行治疗，加上患者本身免疫功能紊乱，因此应警惕感染的发生。 1.白细胞降低时，嘱患者留意个人卫生，必要时予以爱护性隔离，保证六洁，预防感染。2.患者用激素期间简单引起二重感染，所以对病人的宣教指导很重要，嘱其留意口腔会阴部的清洁卫生，保持干净皮肤瘙痒处勿搔抓皮肤及避开抓搓和 热水肥皂烫洗 18，以引起皮肤感染。该患者大剂量激素冲击五天后口腔可见黏膜白斑，考虑真菌感染，嘱患者予含制霉菌素，嘱其及家属不行将药物服下，并用碳酸氢钠注射液漱口，每日4次，尤其是饭

15、后和睡前。每日两次病室开窗通风三非常钟，紫外线照耀消毒三非常钟。3.告知家属削减探视人员和陪护，我们给病人及陪护人员打算了口罩，我们也尽量把发烧肺部感染的病人与其分开。结果自入院到出院，体温未超过 37。4.指导患者加强养分和休息，增加机体反抗力。5.各项治疗操作严格执行无菌操作。6.该患者激素冲击治疗五天后诉其尿液混浊，无尿急、尿痛。指导患者多饮温开水，留意复查尿常规，排查有无尿路感染等症状； 4.患者因乏力及病情需长时间卧床，且长时间运用激素患者皮肤菲薄。4.有皮肤完整性受损的风险。1.进行压疮风险评估，该患者为低风险，落实风险防控措施。指导患者床上活动，避开局部受压过久，运用气垫床并定时

16、翻身，留意加强查看皮肤状况。2.避开将皮肤暴露于阳光，不烫发、不运用碱性或其他有刺激性的物品洗脸，禁用碱性强的肥皂清洁皮肤，宜用偏酸或中性的清洁剂，最好用温水洗脸。勿用各类化妆品。5.患者血红蛋白较低，属于中度贫血。5.养分失调 ：低于机体须要量，与血液系统受累，血红蛋白偏低有关。 1.环境：保持环境清爽无异味，促进患者食欲。 2.饮食护理：宜进食高蛋白、高维生素、易消化食物，指导患者多进食补血食物，如红枣、发菜、菠菜、黑豆、莲藕等。避开浓茶、辣椒、吸烟等刺激。 3.养分监测：视察患者的面色、皮肤和粘膜，以及自觉症状如心悸、气促、头晕等有无改善，定期监测血红蛋白等指标，推断药物疗效。6.焦虑与

17、疾病学问缺乏：患者住院期间由刚起先的焦虑渐渐心情稳定，主动协作治疗护理，夜间睡眠良好。6.焦虑与疾病学问缺乏：患者病程较长且病情反复，需做好心理护理及健康教化。 1.患者突发PLT削减至极低范围，加上年底安排怀孕，所以在心理上有些承受不了，有时患者非常的烦躁，对医院产生抵触心理，护士加强心理疏导，关切劝慰和激励患者。 2.告患者血液系统状况会渐渐复原正常，须要我们医护患同心协力共同努力。同时我们在给病人做任何操作时，做到“四轻”“走路轻、关门轻、操作轻、说话轻”。3.关切爱护患者，常常与患者沟通，介绍同种病例的预后状况，向患者及家属讲解疾病过程、转归及治疗方法，了解其思想动态，并赐予劝慰、劝解

18、和疏导。耐性倾听患者的怀疑并做出精确解答，建立良好的医患关系，增加患者对治疗方案的信念。同时进行同伴教化，激励患者与同伴教化者线上沟通联系，获得信念。4.视察患者睡眠状况，必要时赐予相应处理。5.出院后指导患者出院一周后门诊复查，有状况门诊随诊。指导患者按时按量服药及药物的不良反应，特殊是激素运用方法，不行擅自减量或停服。6.针对患者疾病病程长，心理压力大，须要长期用药复诊及进行康复熬炼，往往患者简单失去耐性放弃自我管理，导致病情反复发作。我们将同伴教化护理模式应用于患者的出院持续护理中。指导病友借助团体及榜样力气，更好地提升治疗依从性，增加疾病预后信念，降低疾病所致的负面家庭和社会影响，提升

19、患者的生活质量。 4.护理管理SBAR SBAR沟通模式在系统性红斑狼疮合并血液系统受累患者的运用 Situation： （现状） Background： （背景） Assessment： （评估） Recommendation： （建议） 患者 以“发觉血小板削减8年”入院。 患者无糖尿病、冠心病史。无肝炎、结核病史、伤寒史。无重大手术史、药物及食物过敏史。诊断系统性红斑狼疮8年，病情反复。患者T：36.8 P：100次/分 R：20次/分 BP：110/62mmHg，神清，贫血貌，无颜面皮疹。咽无充血，口腔黏膜有溃疡一处。双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾未

20、触及，关节无肿胀，双下肢及双上肢可见散在瘀斑，双下肢无浮肿。ADL评分75分，跌倒/坠床评分2分，压疮风险评分18分，难受评分0分，养分筛查评分1分。请留意监测病人生命体征及神志，警惕颅内出血的可能。亲密关注患者检验标本结果回报，关注有无新发瘀点瘀斑现象；视察患者口腔溃疡状况以及有无其他感染征象。留意为患者定时更换体位，避开压疮。并做好药物宣教及心理护理。 结局：患者在院17天内病情得到有效限制，在刚好的治疗同时进行有效的护理措施，出院前患者无发热，口腔未见黏膜白斑，一般状况可，复查血小板已达正常值，未发生一系列潜在并发症。同时实行相关切理及临床护理措施缓解患者的焦虑心情，提高临床治疗有效率。

21、针对患者状况，在患者出院后我们实施了一系列持续性护理，进行同伴教化模式及家访。目前患者疾病复原状况良好，针对疾病有了更好的相识，生活质量得到提高。 6.案例分析：系统性红斑狼疮是我科收治率较高的病种之一。狼疮性肾炎是临床 SLE 最严峻的并发症，威逼患者的生命健康。我科在常规护理的基础上，赐予系统性红斑狼疮合并血液系统受累患者综合护理干预，包括饮食护理、环境护理、口腔护理、健康宣教、加强病情监护等。在日常护理中注意患者的心理改变，向患者进行肯定的健康宣教，让患者正确相识自身病情，驾驭肯定的自我护理学问，能明显提升患者出院后的自我护理意识。有效削减并发症的发生，提升患者的护理满足度，是一种平安有

22、效的护理方式，有较高的临床推广价值。 学问问答 激素冲击治疗的留意事项？ 甲泼尼龙5001000mg，加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖水250500ml，缓慢静脉滴注12小时，每天1次，连续应用3天为1个疗程。如疾病仍未得到限制，可依据病情在冲击治疗530天后再次冲击治疗。输注时间：7：30-8：00输注，以减轻对皮质轴抑制作用。留意预防感染，严密视察生命体征及生化指标：糖皮质激素可增加血管平滑肌对儿茶酚胺升压物质的反应，增加排钾和水钠潴留。在治疗期间，嘱患者肯定卧床，亲密视察血压、心率等生命体征的改变，严格限制输液速度，限制输液速度在40滴/分钟以内，避开发生严峻的心律失常。视察电解质及血糖

23、改变，建议少食多餐，进流质和易消化食物。关注患者睡眠状况并预防上消化道出血。 参考文献： 1Dias AM，do Couto MC，Duarte CC，et a1white blood cell count abnormalities and infections in oneyear followup of 124 patients with SLEJAnn N Y Acad Sci，2009，1173：103-7DOI：10 1 1 1 1j1749-6632200904872x 2Lertehaisatapom K，Kasitanon N，Wan#aew S，et a1An evalua

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