广东省排污许可证申请表2642.docx

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1、广东省排排污许可可证申请请表一、申请请单位基基本情况况（申请请单位填填报、环环保部门门核定）名称(公公章)组织机构构代码-()排污申报报登记代代码中心位置置经度中心位置置纬度通信地址址市 县县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人行业类别别排污种类类1、废水水； 2、废废气； 3、噪噪声项目类型型1、新建建项目； 22、现有有项目； 33、改扩扩建、技技改项目目主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）废气处理理工艺处理能力力（标立立方米/小时）其他二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称排污口编编号

2、排放去向向（受纳纳水体名名称）废水排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/L)年废水排排放量限限值(万万吨/年年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报。三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3)年废气排排放量限限值(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称二氧化硫硫氮氧化物物颗粒物年年年年年备 注：

3、废气排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报。四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请请单位填填报、环环保部门门核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值dB（AA）昼间夜间五、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1建设设项目环环境影响响评价批复复文件2. 建建设项目目竣工环环境保护护批复文文件3污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）4排排放污染染物申报报登记统统计表5建设设项目试试生产（运运行）批批复文件件6申请请单位组组织机构构代码证证7工商商营业执执照或申申请单位位名称预预先核准准登记通通知书等等合法经经营资质质证件8施工工过程中中使用可可能产生生噪声污污染的机机械设备备清单9噪声声污染防防治方案案10从从事建筑筑施工的的规划划许可证证11其其他备注：11、以上上材料可可提供复复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。六、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见许可证编编号许可证有效期限限年 月月 至 年 月月经办人签签名： 主办办部门（盖盖章） 年 月 日日发证机关意见发证机关关（盖章章） 年 月 日日