广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表7331.docx

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1、广州市特特种设备备安装（移移装、改改造、维维修）告告知表受理号：使用单位位单位名称称（盖章章）：组织机构构代码：单位地址址：邮政编码码：设备安装装地址：设备管理理部门：联系人：联系电话话：设备情况况设备类别别：设备品种种：设备名称称(型号号)（注3）：制造单位位（注3）：制造许可可证编号号：出厂编号号（出厂厂合格证证号或注3）：出厂日期期：在用设备备注册登登记编号号（移装装、维修修、改造造时填写写）：技术参数数电梯轿厢有效效面积： (mm2)运行速度度： (m/ss)额定载荷荷：（kkg） (扶梯梯 ) (pp/h)层站：层层站(扶梯提提升高度度)：（m）起重机械械起重载荷荷：（t）跨度幅度度

2、：（m）提升高度度： (m)工作级别别：级锅炉额定蒸发发量： (t/h)（额定供供热量）： (MWW)额定工作作压力： (MPPa)介质出口口温度： ()压力容器器最高工作作压力： (MPPa)介质：容积： (m3)是否现场场组装：是否压力管道道管道最高高级别：系统最高高设计压压力： (MMPa)最大公称称直径： (mmm)介质：施工单位位在此，我我申明：所告知知的内容容真实；在施工工过程中中，严格格执行特特种设备备安全监监察条例例及相相关规定定，保证证施工质质量，接接受监督督管理和和施工监监督检验验。单位负责责人： （单位位盖章）联系电话话：年月日安装（改改造、维维修）许许可证编编号：许可证

3、验验证登记记卡编号号：计划开工工时间：施工现场场负责人人：施工现场场电话：监察机构构受理确确认施工告知知后455天仍没没有开始始施工的的，告告知表所所告知的的内容无无效，施施工前需需重新告告知。广州市质质量技术术监督局局（盖章章）接受告知知人员：日期：注：告知知表一式式二份。 广州市市质量技技术监督督局印制制安装现场场作业人人员表及及提交的的文件资资料姓 名作业种类类证书编号号发证机关关有效日期期告知需提提交的文文件资料料文件资料料名称电梯起重机械械锅炉压力容器器压力管道道使用单位位机构代代码证(复印件件)施工单位位验证卡卡(原件件)销售合同同(原件件)安装合同同(原件件)安装委托托书(原原件

4、)报关单、检检验证书书(原件件)（进口口）（进口口）（进口口）（进口口）设计文件件和施工工方案(原件)（改造造维修）（改造造维修）出厂监检检报告(原件)（国产产）（国产产）出厂合格格证(原原件)异地移装装证明及及检验报报告（移装装）（移装装）（移装装）（移装装）广州市锅锅炉房条条件验收收表（新锅锅炉房）附注及填填表说明明1、 电梯、起起重机、锅锅炉、压压力容器器按每台台设备填填表，压压力管道道按每个个工程填填表。施施工前由由安装单单位填写写，交服服务窗口口受理登登记。2、 告知确认认后，承承压类特特种设备备施工单单位应携携施工计计划进度度表和有有关资料料（工程程设计文文件、设设备质量量资料、施施工工艺艺文件、施施工现场场作业人人员表等等），施施工前到到市锅检检所联系系监检。3、 “设备名名称、制制造单位位、出厂厂编号”栏对压压力管道道告知分分别按 “工程名名称、设设计单位位、总图图图号” 填写写。4、 “设备类类别、设设备品种种”应按“特种设设备目录录”要求填填写。5、 大型游乐乐设施、多多人医用用氧舱告告知书按按照国家家质检总总局的特特种设备备安装改改造维修修告知书书（TTSZSS0022-20003，TSZZS0003-220033）格式式填写。6、 填写安装装现场作作业人员员表时，如如不够填填写，可可另附表表。