基层医疗机构开具退烧、咳嗽、感冒类药品信息登记表模板.docx
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基层医疗机构开具退烧、咳嗽、感冒类药品信息登记表模板填表时间:2021. 1. 1序号所属街道机构名称患者姓名性别联系方式（手 机号）患者身份证 号患者目前居住 详细地址患者发病2周 内高风险等地 接触史（对应 打J）患者症状（对应打J）开具药品 名称及数 量备注接触过来 自高风险 区的发热 患者高风险地 区旅行或 居住发热咳嗽胸闷其他 症状XX路街道XX门诊部王XX女130xxxXx路11号无无无无无连花清瘟 胶囊*4 头狗地尼 胶囊10粒 装*3 强力枇杷 露 180mg*3感 冒
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