某公司运行核电厂生产事故调查规程10817.docx

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1、运行核电电厂生产产事故调调查规程程中国核工工业集团团公司运行核电电厂生产产事故调调查规程程目 录录1 总则则 2 事故故（事件件）2.1 事故分分类2.2事事故等级级表2.3事事故归属属3 事故故调查3.1前前期工作作3.2事事故调查查组3.3调调查程序序 4.事故故报告4.1 即时报报告4.2 事故调调查报告告4.3 报告期期限5.附则则附 件11: 国国际核事事件分级级表附 件22: 辐辐射事故故分级表表1 总则则1.1 为贯彻彻安全全第一，预预防为主主的方方针，通通过对核核事故（事事件）、辐辐射事故故、人员员伤亡事事故、火火灾和设设备损坏坏事故的的调查分分析和统统计，总总结经验验教训，研

2、研究事故故规律，采采取预防防措施，减减少事故故发生，特特制定本本规程。1.2本本规程适适用于中中国核工工业集团团公司（以以下简称称集团公公司）所所管理的的核电厂厂安全生生产事故故的调查查。1.3事事故调查查处理应应当按照照实事求求是、尊尊重科学学的原则则，及时时、准确确地查清清事故原原因，查查明事故故性质和和责任，总总结事故故教训，提提出整改改措施，并并对事故故责任者者提出处处理意见见。1.4事事故报告告要及时时、准确确、完整整；事故故分析应应与设备备可靠性性分析相相结合，全面面评价安安全水平平。1.5任任何单位位和个人人不得阻阻扰和干干涉事故故调查处处理工作作，对违违反本规规程、隐隐瞒事故故

3、或阻碍碍事故调调查的行行为有权权越级反反映。1.6本本规程用用于集团团公司内内部安全全管理，其其事故定定义、调调查程序序和考核核项目不不作为处处理和判判定民事事责任的的依据。1.7核核电厂应应根据本本规程的的要求，制制定相应应的安全全生产事事故调查查程序。2 事故故（事件件）2.1 事故分分类：2.1.1核事事故（件件）：指指符合IIAEAA国际核核事故（件件）INNES分分级表（见见附件11）中22级及以以上的事事故（件件）；或或集团公公司和核核电厂根根据事件件的性质质及其后后果确定定为对安安全、经经济有影影响的重大大事件，可可能引起起各级领领导和公公众普遍遍关注的的事件。2.1.2辐射射事

4、故:指符合合卫生部部放射射事故管管理规定定中11级及以以上辐射射事故的的事故；详见附附件2“辐射事事故分级级表”19995年卫卫生部发发文。2.1.3人员员伤亡事事故：指指核电厂厂职工在在从事与与生产有有关工作作过程中中发生的的人身伤伤亡（含含生产性性急性中中毒造成成的伤亡亡）事故故，且一一次死亡亡1人或或重伤33人以上上的事故故。2.1.4火灾灾事故：指一次次火灾直直接财产产损失110万元元以上的的事故。2.1.5设备备事故：指核电电厂的重重要设备备故障、损损坏，且且直接财财产损失失30万万元以上上的事故故。2.2 事故等等级表： 事故故类型事故等级级核事故（件件）辐射事故故 人员伤伤亡事故

5、故火灾（直接财财产损失失）设备事故故（直接接财产损损失）较大事故故2级、33级1级死亡1-2人或或重伤33-9人人10万元元以上30万元元以上重大事故故4级,55级2级死亡3-9人，或或重伤110人及及以上，或或死亡、重重伤100人以上上30万元元以上300万万元以上上特大事故故6级,77级3级死亡100人及以以上100万万元以上上10000万元以以上2.3事事故归属属核事故（件件）中如如同时发发生辐射射事故、人人身伤亡亡事故、火火灾事故故、设备备事故，定定为一次次事故，但但应分别别填报告表表。3 事故故调查3.1 前期工工作：3.1.1事故故发生后后，核电厂厂应当迅迅速组织织救助，采采取一切

6、切必要措措施，将将事故损损失降低低到最低低限度，核核电厂任任何单位位和个人人应服从从指挥、调调度，参参加或配配合救助助。3.1.2在调调查组成成立前，核核电厂任任何部门门和人员员均有责责任和义义务，保保护事故故现场，并并做好以以下工作作：a) 事故发生生后，核核电厂必必须迅速速抢救伤伤员并派派专人严严格保护护事故现现场。未未经调查查和记录录的事故故现场，不不得任意意变动。发发生特大大人员伤伤亡事故故，应立立即通知知当地政政府和公公安部门门，并要要求派人人保护现现场。b) 事故发生生后，核核电厂应应立即对对事故现现场和损损坏的设设备进行行照相，录录像，绘绘制草图图，收集集资料。c) 因紧急抢抢修

7、、防防止事故故扩大以以及疏导导交通等等，需要要变动现现场，必必须经核核电厂有有关领导导和安全全监督部部门同意意，并做做出标志志、绘制制现场简简图、写写出书面面记录，保保存必要要的痕迹迹、物证证。3.2事事故调查查组3.2.1发生生事故的的核电厂厂，应在在24小小时内成成立事故故调查组组。事故故调查组组应由核核电厂厂厂级行政政领导负负责组织织，安全全生产部部门及有有关部门门人员参参加；必必要时，可可邀请外外部专家家参加。3.2.2出现现事故时时，发生生事故的的核电厂厂应立即即组织调调查组进进行调查查；必要要时，由由集团公公司组织织调查组组进行调调查，核核电厂配配合调查查组进行行调查。3.2.3调

8、查查组职责责：a) 查清事故故原因、人人员伤亡亡、和财财产损失失情况；b) 查明事故故性质和和责任；c) 提出事故故处理及及防止类类似事故故再次发发生应采采取措施施的建议议；d) 提出对事事故责任任者处理理的建议议；e) 检查控制制事故的的应急措措施是否否落实；f) 写出事故故调查报报告。3.3 调查程程序3.3.1 收收集原始始资料a) 事故发生生后，核核电厂当当值值班班人员、现现场作业业人员和和其他有有关人员员应在下下班或离离开事故故现场前前，及时时、如实实提供现现场情况况并写出出事故的的原始材材料。安安全监督督部门要要及时了了解事故故情况，收收集有关关资料，并并妥善保保管。b) 事故调查

9、查组成立立后，核核电厂当当值值班班人员、现现场作业业人员和和安全监监督人员员应及时将将有关材材料提供供给事故故调查组组。事故故调查组组应根据据事故情情况查阅阅有关运运行、检检修、试试验、验验收的记记录文件件，例如如事故发发生时的的录音、故故障录波波图、计计算机打打印记录录等，及及时整理理出说明明事故情情况的图图表和分分析事故故所必需需的各种种资料和和数据。c) 事故调查查组在收收集原始始资料时时应对事事故现场场搜集到到的有关关物证（如如破损部部件、碎碎片、残残留物等等）妥善善保存，并并贴上标标签，注注明地点点、时间间、物件件管理人人。d) 事故调查查组有权权向事故故发生单单位、有有关部门门及有

10、关关人员了了解事故故的有关关情况并并索取有有关资料料，任何何单位、部部门和个个人不得得隐瞒或或拒绝。3.2.3 调调查事故故情况a) 对于核事事故（件件）和辐射射事故，首先应查明事件发生前机组的状态，事件发生前安全系统的可用性事件进展序列，初因事件，子事件；主要的人因和技术失效；事件发生的直接原因、根本原因；事件对核电厂运行的影响、放射性后果、经济损失和潜在后果； b) 对于人身身事故，应应查明伤伤亡人员员和有关关人员的的单位、姓姓名、性性别、年年龄、文文化程度度、工种种、技术术等级、工工龄、本本工种工工龄等，并并查明事事故发生生前工作作内容、开开始时间间、许可可情况、作作业程序序、作业业时的

11、行行为及位位置、事事故发生生的经过过、现场场救护情情况；同同时应查查明事故故发生前前伤亡人人员和相相关人员员的技术术水平、安安全教育育记录、健健康状况况，过去去的事故故记录，违违章违纪纪情况等等。人身身事故还还应查明明事故场场所周围围的环境境情况（包包括照明明、湿度度、通风风、声响响、道路路、工作作面状况况以及工工作环境境中有毒毒、有害害物质和和易燃易易爆物取取样分析析记录）、安安全防护护设施和和个人防防护用品品的使用用情况（了了解其有有效性、质质量及使使用时是是否符合合规定）。c) 对于火灾灾和设备备事故，应应查明发发生的时时间、地地点、气气象情况况；查明明事故发发生前设设备和系系统的运运行

12、情况况；查明明事故经经过、扩扩大及处处理情况况；查明明设备事事故有关关的仪表表、自动动装置、断断路器、保保护、故故障录波波器、调调整装置置、遥测测遥信、遥遥控、录录音装置置和计算算机等记记录和动动作情况况；调查查设备材材料（包包括订货货合同、大小小修记录录等）情情况以及及规划、设设计、制制造、施施工安装装、调试试、运行行、检修修等质量量方面存存在的问问题；查查明事故故造成的的设备损损坏程度度、经济济损失。d) 了解现场场规程制制度是否否健全，规规程制度度本身及及其执行行中暴露露的问题题；了解解核电厂厂管理、安安全生产产责任制制和技术术培训等等方面存存在的问问题；事事故涉及及两个及及以上单单位时

13、，应应了解相相关合同同或协议议。 3.2.4 分分析原因因责任a) 事故调查查组在事事故调查查的基础础上，分分析并明明确事故故发生、扩扩大的直直接原因因和间接接原因。必必要时，事事故调查查组可委委托专业业技术部部门进行行相关计计算、试试验、分分析。b) 事故调查查组在确确认事实实的基础础上，分分析是否否人员违违章、过过失、失失职、违违反劳动动纪律；安全措措施是否否得当；事故处处理是否否正确等等。c) 根据事故故调查的的事实，通通过对直直接原因因和间接接原因的的分析，确确定事故故的直接接责任者者和领导导责任者者；根据据其在事事故发生生过程中中的作用用，确定定事故发发生的主主要责任任者、次次要责任

14、任者、事事故扩大大的责任任者。d) 凡事故原原因分析析中存在在下列与与事故有有关的问问题，确确定为领领导责任任：（1） 安全生产产责任制制不落实实；（2） 规程制度度不健全全；（3） 对职工教教育培训训不力；（4） 现场安全全防护装装置、个个人防护护用品、安安全工器器具不全全或不合合格；（5） 反事故措措施不落落实；（6） 同类事故故重复发发生；（7） 违章指挥挥。3.2.5 提提出防范范措施建建议事故调查查组应根根据事故故发生、扩扩大的原原因和责责任分析析，提出出防止同同类事故故发生、扩扩大的组组织和技技术措施施建议。3.2.6 提提出人员员处理建建议a) 事故调查查组在事事故责任任确定后后

15、，要根根据有关关规定提提出对事事故责任任人的处处理建议议。由有有关单位位和部门门按照人人事管理理权限进进行处理理。 b) 对下列情情况应从从严处理理：（1） 违章指挥挥、违章章作业、违违反劳动动纪律造造成事故故的；（2） 事故发生生后隐瞒瞒不报、谎谎报或在在调查中中弄虚作作假、隐隐瞒真相相的；（3） 阻挠或无无正当理理由拒绝绝事故调调查；拒拒绝或阻阻挠提供供有关情情况和资资料的；（4） 发生安全全责任事事故，造造成较大大社会影影响，性性质严重重的；c) 在事故处处理中积积极恢复复设备运运行和抢抢救、安安置伤员员；在事事故调查查中主动动反映事事故真相相，使事事故调查查顺利进进行的有有关事故故责任

16、人人员，可可酌情从从宽处理理。4事故报报告4.1 即时报报告4.1.1核电电厂发生生安全生生产事故故，应按按运行行核电厂厂生产情情况报告告制度要要求，及及时向集集团公司司报告。4.1.2核电电厂发生生人身死死亡事故故和重伤伤事故时时，还应应根据规规定，向向所在地地的政府府安全主主管部门门、公安安部门报报告。4.1.3即时时报告应应包括以以下内容容：a)事故故发生的的时间、地地点、单单位；b)事故故发生的的简要经经过、伤伤亡人数数、直接接经济损损失、人人员受照照射情况况、环境境影响、设设备损坏坏的初步步情况；c)事故故发生原原因的初初步判断断。4.2事事故调查查报告：4.2.1事故故调查报报告由

17、事事故调查查组填写写，格式式按运运行核电电厂生产产情况报报告制度度表11，2，33，4要要求。4.2.2事故故调查结结案后，事事故调查查的组织织单位应应将有关关资料归归档，资资料必须完完整，包包括：1） 事事故快报报；2） 事事故调查查报告书书、事故故处理报报告及批批复文件件；3） 现现场调查查笔录、图图纸、仪仪器表计计打印记记录、资资料、照照片、录像带等等；4） 技技术鉴定定和试验验报告；5） 物物证、人人证材料料；6） 直直接和间间接经济济损失材材料；7） 事事故责任任者的自自述材料料；8） 医医疗部门门对伤亡亡人员的的诊断书书；9） 发发生事故故时的工工艺条件件、操作作情况和和设计资资料

18、；10） 处分决决定和受受处分人人的检查查材料；11） 有关事事故的通通报、简简报及成成立调查查组的有有关文件件；12） 事故调调查组的的人员名名单，内内容包括括姓名、职职务、职职称、单单位等。4.3报报告期限限事故调查查报告书书由事故故调查的的组织单单位以文文件形式式在事故故发生后后的300天内报报送出；特殊情情况下，经经集团公公司同意意可适当当延长。5.附件件5.1 本规程程的解释释权属中中国核工工业集团团公司。5.2 本规程程自20002年年11月月1日起起试行。附件1 国际核事事件分级级表级别说明准 则则实例7特大事故故大型核装装置（如如动力堆堆堆芯）的的大部分分放射性性物质向向外释放

19、放，典型型地应包包括长寿寿命和短短寿命的的放射性性裂变产产物的混混合物（数数量上，等等效放射射性超过过10116BqqI-一一三1）。这这种释放放可能有有急性健健康影响响；在大大范围地地区（可可能涉及及一个以以上国家家）有慢慢性健康康影响；有长期期的环境境后果。19866年苏联联切尔诺诺贝利核核电厂（现现属乌克克兰）事事故6重大事故故放射性物物质向外外释放数数量上，（等等效放射射性超过过10一一五110166BqII-一三三1），这这种释放放可能导导致需要要全面执执行地方方应急计计划的防防护措施施，以限限制严重重的健康康影响。19577年苏联联基斯迪迪姆后处处理装置置（现属属俄罗斯斯）事故故5

20、具有厂外外风险的的事故放射性物物质向外外释放（等等效放射射性超过过10114110一五五BqII-一三三1）。这这种释放放可能导导致需要要部分执执行应急急计划的的防护措措施，以以降低健健康影响响的可能能性。核核装置严严重损坏坏，这可可能涉及及动力堆堆的堆芯芯大部分分严重操操作，重重大临界界事故或或者引起起在核设设施内大大量放射射性释放放的重大大火灾或或爆炸事事件。19577年英国国温茨凯凯尔反应应堆事故故19799年美国国三哩岛岛核电厂厂事故4没有明显显厂外风风险的事事故放射性向向外释放放，使受受照射最最多的厂厂外个人人受到几几毫希沃沃特量级级剂量的的照射*。由由于这种种释放，除除当地可可能需

21、要要采取食食品管制制行动外外，一般般不需要要厂外保保护性行行动。核核装置明明显损坏坏。这类类事故可可能包括括造成重重大厂内内修复困困难的核核装置损损坏。例例如：动动力堆的的局部堆堆芯熔化化和反应应堆设施施的可比比拟的事事件。一个或多多个工作作人员受受到很可可能发生生早期死死亡的过过量照射射。19733年英国国温茨凯凯尔后处处理装置置事故19800年法国国圣洛朗朗核电厂厂事故19833年阿根根廷布宜宜诺斯艾艾利斯临临界装置置事故3重大事件件放射性向向外释放放超过规规定限值值，使用用权受照照射最多多的厂外外人员受受到十分分之几毫毫希沃特特量级剂剂量的照照射。无无需厂外外保护性性措施。导导致工作作人

22、员受受到足以以产生急急性健康康影响剂剂量的厂厂内事件件和/或或导致污污染扩散散的事件件。例如如：几倍倍于100一五Bqq的放射射性放进进入二次次包容结结构或容容器，而而这些放放射性还还可以重重新返回回令人满满意的贮贮存区域域。安全全系统再再发生一一点问题题就会变变成事故故状态的的事件，或或者如果果出现某某些始发发事件，安安全系统统已不能能阻止事事故发生生的状况况。19899年西班班牙范德德略斯核核电厂事事件2事件安全措施施明显失失效，但但仍具有有足够纵纵深防御御，仍能能处理进进一步发发生的问问题。导导致工作作人员所所受剂量量超过规规定年剂剂量限值值的事件件和/或或导致在在核设施施设计未未预计的

23、的区域内内存在明明显放射射性，并并要求纠纠正行动动的事件件。1异常超出规定定运行范范围的异异常情况况，可能能由于设设备故障障，人为为差错、或或规程有有问题引引起（这这类异常常应与不不超过运运行限值值和条件件，并能能根据适适当规程程进行处处理状况况区别开开来，后后者是典典型的“低于11级的事事件”）。0级偏差安全上无无重要意意义附件2 辐射事事故分级级表人员受超超剂量照照射事故故分级受照人员员受照部位位剂量当量量(Svv)放射事件件1级事故故2级事故故3级事故故放射工作作人员全身或局局部眼晶体其它单个个器官或或组织HE11/2年年限值HE11/2年年限值HE11/2年年限值HE00.055HT0

24、0.一五五HT00.5HE00.255HT00.755HT33.0HE11.0HT33.0HT66.0公众成员员全身或局局部任何单个个组织或或器官HE年年限值HE年年限值HE00.011HT00.1HE00.055HT00.5HE00.1HT11.0集体/SE00.1SE00.5SE22.0丢失放射射性物质质事故分分级物质的类类别放射性活活度（BBq）放射事件件1级事故故2级事故故3级事故故密封型豁免水水平41106411084110100非密封型型豁免水水平41105411074110911.19.202209:2909:29:1722.11.199时29分9时29分17秒11月. 19, 2219 十一月 20229:29:17 上午09:29:172022年11月19日星期六09:29:17