急性肺血栓栓塞症诊断治疗相关知识2726.docx

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1、急性肺血血栓栓塞塞症诊断断治疗专专家共识识中华医学学会心血血管病分分会中国医师师协会心心血管内内科医师师分会执笔专家家组(按姓氏氏拼音排排序)：陈君柱浙浙江大学学医学院院附属第第一医院院陈绍良南南京医科科大学附附属南京京第一医医院杜捷夫中中国人民民解放军军总医院院胡大一北京大大学人民民医院黄岚第三军军医大学学附属新新桥医院院荆志成同济大大学附属属上海市市肺科医医院李为民哈哈尔滨医医科大学学附属第第一医院院李广平天天津医科大大学附属属第二医医院李占全辽辽宁省人人民医院院曲鹏大连连医科大大学附属属第二医医院孙英贤中中国医科科大学附附属盛京京医院王乐民同济大大学附属属同济医医院吴炳祥哈尔滨滨医科大大

2、学附属属第一医医院徐亚伟同济大大学附属属上海市市第十人人民医院院余再新中南大大学湘雅雅医院于波哈尔尔滨医科科大学附附属第二二医院朱文玲北北京协和和医院朱小玲首首都医科科大学附附属北京京安贞医医院学术秘书书徐希奇同济大大学附属属上海市市肺科医医院通讯作者者荆志成同同济大学学附属上上海市肺肺科医院院肺循环环科胡大一北北京大学学人民医医院心内内科前言急性肺血血栓栓塞症(aacutte ppulmmonaary thrrombboemmbollism，APTTE)已已成为我国国常见心心血管疾疾病1，在美国国也是公公认三大大致死性性心血管管疾病之之一2。但临床床实践中中仍存在在诊断不不及时、治疗不不规范

3、问问题，尤尤其更缺缺乏有指指导意义义的临床床规范性性文件。鉴于此此，中华华内科杂杂志邀请请国内本本领域专专家根据据国际最新新急性肺肺血栓栓栓塞症诊诊断和治治疗指南南，结合合我国专专家临床床经验和和国内部部分文献献，起草我我国急性性肺栓塞塞临床诊治治专家共共识。该该共识旨旨在规范范我国急急性肺血血栓栓塞塞症的诊诊断流程程和治疗疗策略，提提高我国国急性肺肺血栓栓栓塞症的的诊治水水平，改改善患者者预后。专用术语语与定义肺栓塞(pullmonnaryy emmbollismm，PE)是内源性性或外源源性栓子子阻塞肺肺动脉引引起肺循循环障碍碍的临床床和病理理生理综综合征，包包括肺血血栓栓塞塞症、脂脂肪栓

4、塞塞综合征征、羊水水栓塞、空气栓栓塞、肿肿瘤栓塞塞等。肺血栓栓栓塞症(puulmoonarry tthroombooembboliism，PTEE)是指指来自静静脉系统统或右心心的血栓栓阻塞肺肺动脉或或其分支支所致疾疾病，以以肺循环环和呼吸吸功能障障碍为主主要临床床表现和病病理生理理特征，占占肺栓塞塞的绝大大多数，是是最常见见的肺栓栓塞类型型，通常常所称的的PE即指PTE。肺梗死(pullmonnaryy innfarrctiion，PI)定义为为肺栓塞后，如如果其支支配区域域的肺组组织因血血流受阻阻或中断断而发生生坏死。大块肺栓栓塞(masssivve ppulmmonaary embbol

5、iism)是指肺肺栓塞2个肺叶叶或以上上，或小小于2个肺叶叶伴血压压下降(体循环环收缩压压90mmm Hgg，或下下降超过过40mmmHg/5分钟)。次大块肺肺栓塞(subbmasssivve ppulmmonaary embboliism)是指肺肺栓塞导导致右室室功能减减退。深静脉血血栓形成成(deeep vennouss thhrommbossis，DVTT)是引起PTE的主要要血栓来来源，DVT多发于于下肢或或者骨盆盆深静脉脉，脱落落后随血血流循环环进入肺肺动脉及及其分支，PTE常为DVT的合并并症。静脉血栓栓栓塞症症(veenouus tthroombooembboliism，VTEE

6、)由于PTTE与DVT在发病病机制上上存在相相互关联联，是同同一种疾疾病病程程中两个个不同阶阶段的不不同临床床表现，因因此统称称为VTTE。经济舱综综合征(ecconoomy claass synndroome，ECSS)是指指由于长长时间空空中飞行行，静坐坐在狭窄窄而活动动受限的的空间内内，双下下肢静脉脉回流减减慢、血血流淤滞滞，从而而发生DVT和(或)PTTE，又称称为机舱舱性血栓栓形成。长时间间坐车(火车、汽车、马车等等)旅行也也可以引引起DVT和(或)PTTE，所以以广义的的ECS又称为为旅行者血栓形成(trraveelerrs thhrommbossis)。流行病学学至今仍缺缺乏肺栓

7、栓塞的准准确流行行病学资资料。最最新研究究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗3。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。危险因素素VTE危危险因素素包括易易栓倾向向和获得得性危险险因素。易栓倾倾向除facctorr V leiidenn等导致致易栓症症外（见见表1），还发发现ADR

8、RB2和LPL基因多多态性与与VTE独立相相关4，非裔美美国人VTE死亡率率高于白白人也提提示遗传传因素是是重要的的危险因因素。研研究还发发现肺栓栓塞死亡亡率随着着年龄增增加而增增加；肺栓塞塞发病率率无性别别差异55；另外外肥胖患患者VTE发病率率为正常常人群的的23倍；肿肿瘤患者者VTE发病率率为非肿肿瘤人群群的2倍等，提提示获得得性危险险因素在VTE发病机机制中起起重要作作用（见见表2）。表1.VVTE相相关的易易栓倾向向遗传性facttor V leiidenn导致蛋蛋白C活化抵抗抗抗凝凝血酶III缺乏蛋白白C缺乏蛋白S缺缺乏获得性抗磷磷脂抗体体综合征征高同同型半胱胱氨酸血血症表2.VV

9、TE常见获得得性危险险因素高龄动脉疾病病包括颈颈动脉和和冠状动动脉病变变肥胖吸烟慢性阻塞塞性肺疾疾病VTE病病史近期手术术史、创创伤或活活动受限限如中风风急性感染染慢性感染染长时间旅旅行肿瘤妊娠、口口服避孕孕药或激激素替代代治疗起搏器植植入、ICD植入和和中心静静脉置管管病理生理理学肺血栓栓栓塞症一旦发发生，肺肺动脉管管腔阻塞塞，血流流减少或或中断，可导导致不同同程度的的血流动动力学和和呼吸功功能改变变。轻者者几无任任何症状状，重者者可导致致肺血管管阻力突突然增加加，肺动动脉压升升高，心心输出量下下降，严严重时因因冠状动动脉和脑脑动脉供供血不足足，导致致晕厥甚甚至死亡亡。1.血流流动力学学改变

10、：肺血栓栓栓塞可可导致肺肺循环阻阻力增加加，肺动动脉压升升高。肺肺血管床床面积减减少255%30%时肺动动脉平均均压轻度度升高，肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死6。2.右心心功能不不全：肺肺血管床床阻塞范范围和基基础心肺肺功能状状态是右右心功能能不全是是否发生生的最重重要因素素。肺血血管床阻阻塞范围围越大则则肺动脉脉压升高高越明显显。5-羟色胺胺等缩血血管物质质分泌增

11、增多、缺缺氧及反反射性肺肺动脉收收缩会导导致肺血血管阻力力及肺动动脉压力力进一步步升高，最最终发生生右心功功能不全全7。右室室超负荷荷可导致致脑钠肽肽、N末端脑脑钠肽前前体及肌肌钙蛋白白等血清清标记物物升高，预预示患者者预后较较差。3.心室室间相互互作用：肺动脉脉压迅速速升高会会导致右右室后负负荷突然然增加，引引起右室室扩张、室壁张张力增加加和功能能紊乱。右室扩扩张会引起室间间隔左移移，导致致左室舒舒张末期期容积减减少和充充盈减少少，进而而心排血血量减少少，体循循环血压压下降，冠冠状动脉脉供血减减少及心心肌缺血血。大块块肺栓塞塞引起右右室壁张张力增加加导致右右冠状动动脉供血血减少，右右室心肌肌

12、氧耗增增多，可可导致心心肌缺血血和心源源性休克克甚至死死亡。4.呼呼吸功能能：肺栓栓塞还可可导致气道道阻力增增加、相相对性肺肺泡低通通气、肺肺泡无效效腔增大大以及肺肺内分流流等呼吸吸功能改改变，引引起低氧氧血症和和低CO2血症等等病理生生理改变变。临床表现现1.症症状：肺肺血栓栓栓塞症的的症状缺缺乏特异异性，主主要取决决于栓子子的大小小、数量量、栓塞塞的部位位及患者者是否存存在心、肺等器器官的基基础疾病病7,8。较小栓子可能无任何何临床症症状。较较大栓子子可引起起呼吸困困难、紫紫绀、昏昏厥、猝猝死等。有时昏昏厥可能能是APTTE的唯一一或首发发症状。当肺栓栓塞引起起肺梗死死时，临临床上可可出现

13、“肺梗死死三联征”，表现现为：胸痛，为为胸膜炎炎性胸痛痛或心绞绞痛样疼疼痛；咯血；呼吸困困难。合合并感染染时伴咳咳嗽、咳咳痰、高高热等症症状。由由于低氧氧血症及及右心功功能不全全，可出出现缺氧氧表现，如如烦躁不不安、头头晕、胸胸闷、心心悸等。因上述述症状缺缺乏临床床特异性性，给诊诊断带来来一定困困难，应应与心绞绞痛、脑脑卒中及及肺炎等等疾病相相鉴别。2.体体征：主主要是呼呼吸系统统和循环环系统体体征，特特别是呼呼吸频率率增加(超过200次/分)、心率率加快(超过900次/分)、血压压下降及及发绀8。颈静静脉充盈盈或异常常搏动提提示右心心负荷增增加；下下肢静脉脉检查发发现一侧侧大腿或或小腿周周径

14、较对对侧增加加超过11 cmm，或下下肢静脉脉曲张，应应高度怀怀疑肺血血栓栓塞塞症。其其他呼吸吸系统体体征有肺肺部听诊诊湿啰音音及哮鸣鸣音，胸胸腔积液液阳性等等。肺动动脉瓣区区可出现现第2心音亢亢进或分分裂，三三尖瓣区区可闻及及收缩期期杂音。APTTE致急急性右心心负荷加加重，可可出现肝肝脏增大大、肝颈颈静脉反反流征和和下肢水水肿等右右心衰竭竭的体征征。3.肺肺栓塞临临床综合合征急性肺栓栓塞可分分为三类类综合征征，有助助于估计计预后和和指导治治疗方案案的制定定(见表3)。其中大大块肺栓栓塞易导导致心源源性休克克和多器官功功能衰竭竭。肾功功能不全全、肝功功能不全全和精神神紧张是是常见临临床表现现

15、，是需需要紧急急处理的的急症。表3.急性肺肺栓塞综综合征分分类分类临床表现现治疗大块肺栓栓塞收缩压90 mm Hg或组织织灌注差差或多器器官功能能衰竭左或右右或双侧侧肺动脉脉栓子溶栓治疗疗或肺动动脉血栓栓摘除术术或腔静静脉滤器器植入抗凝治治疗次大块肺肺栓塞血流动力力学稳定定但合并并中重重度右室室功能不不全或扩扩张抗凝治疗疗溶栓栓或肺动动脉血栓栓摘除术术或腔静静脉滤器器植入（有有争议）轻中度度肺栓塞塞血流动力力学稳定定右室大小小和功能能正常抗凝治疗疗实验室检检查1动脉血血气分析析：是诊诊断APTTE的筛选选性指标标。应以以患者就就诊时卧卧位、未未吸氧、首次动动脉血气气分析的的测量值值为准，特特点

16、为低低氧血症症、低碳碳酸血症症、肺泡泡动脉血血氧分压压差P(AA-a)O2增大及及呼吸性性碱中毒毒。因为为动脉血血氧分压压随年龄龄的增长长而下降降，所以以血氧分分压的正正常预计计值应按按照公式式PaOO2(mmmHg)=10060.114年龄(岁)进行计计算。值值得注意意的是，血血气分析析的检测测指标不不具有特特异性，据统计计，约20%确诊为APTTE的患者者血气分分析结果果正常。2.血浆浆D-二聚体体：是交交联纤维维蛋白在在纤溶系系统作用用下产生生的可溶溶性降解解产物。在血栓栓栓塞时时，因血血栓纤维维蛋白溶解使其其血中浓浓度升高高。血浆浆D-二聚体对APTTE诊断的的敏感度度达92%1000

17、%，但其其特异度度较低，仅仅为40%43%，手术、外伤和和急性心心肌梗死死时D-二聚体也也可增高高。血浆D-二聚体体测定的的主要价价值在于于能排除除APTTE9。低度度可疑的的APTTE患者首首选用ELIISA法定量量测定血血浆D-二聚体体，若低低于500g/L可排除APTTE；高度度可疑APTTE的患者者不主张张做此检检查，因因为对于于该类患患者，无无论血浆浆D-二聚体体检测结结果如何何，都不不能排除除APTTE，均需需进行肺肺动脉造造影等手手段进行行评价。3.心电电图：对对APTTE的诊断断无特异异性。心心电图早早期常常常表现为胸前导联V1V4及肢体体导联、aVF的ST段压低低和T波倒置置

18、，部分分病例可可出现SQT(即导联S波加深深，导联出出现Q/q波及T波倒置)，这是由由于急性性肺动脉脉堵塞、肺动脉脉高压、右心负负荷增加加、右心心扩张引引起。应应注意与与非ST段抬高高的急性性冠脉综综合征进进行鉴别别，并观观察心电电图的动动态改变变。4.超声声心动图图：在提提示诊断断、预后后评估及及除外其其他心血血管疾患患方面有有重要价价值100。超声心心动图可可提供AAPTEE的直接征征象和间间接征象象。直接接征象能能看到肺肺动脉近近端或右右心腔血血栓，但但阳性率率低，如同时患患者临床床表现符符合PTE，可明确确诊断。间接征征象多是是右心负荷过过重的表表现，如如右心室室壁局部部运动幅幅度下降

19、降，右心心室和(或)右心房房扩大，三三尖瓣反流速度度增快以以及室间间隔左移移运动异异常，肺肺动脉干干增宽等等。5.胸部部X线平片：肺动脉脉栓塞如如果引起起肺动脉脉高压或或肺梗死死，X线平片片可出现现肺缺血血征象如如肺纹理理稀疏、纤细，肺肺动脉段段突出或或瘤样扩扩张，右右下肺动动脉干增增宽或伴伴截断征征，右心心室扩大大征。也也可出现现肺野局局部浸润润阴影；尖端指指向肺门门的楔形形阴影；盘状肺肺不张；患侧膈膈肌抬高高；少量量胸腔积积液；胸胸膜增厚厚粘连等等。6. CCT肺动脉脉造影：CT具有无无创、扫扫描速度度快、图图像清晰晰、较经经济的特特点，可可直观判判断肺动动脉栓塞塞累及的的部位及及范围，肺

20、肺动脉栓栓塞的程程度及形形态。PTE的直接接征象为为肺动脉脉内低密密度充盈盈缺损，部部分或完完全包围围在不透透光的血血流之内(轨道征)，或者者呈完全全充盈缺缺损，远远端血管管不显影影；间接接征象包包括肺野野楔形条条带状的的高密度度区或盘盘状肺不不张，中中心肺动动脉扩张张及远端端血管分分布减少少或消失失等111。CT肺动脉脉造影是是诊断PTE的重要要无创检检查技术术，敏感感性为90%，特异异性为78%1000%。其局局限性主主要在于于对亚段段及以远远端肺动脉脉内血栓栓的敏感性性较差。在临床应应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；对临床评

21、分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。7. 放放射性核核素肺通通气灌注注扫描：典型征征象是与与通气显显像不匹匹配的肺肺段分布布灌注缺缺损。其其诊断肺肺栓塞的的敏感性性为92%，特异异性为87%，且不不受肺动动脉直径径的影响响，尤其其在诊断断亚段以以下肺动脉血血栓栓塞塞中具有有特殊意意义。但但任何引引起肺血血流或通通气受损损的因素素如肺部部炎症、肺部肿肿瘤、慢慢性阻塞塞性肺疾疾病等均均可造成成局部通通气血流流失调，因因此单凭凭此项检检查

22、可能能造成误诊，部部分有基基础心肺肺疾病的的患者和和老年患患者由于于不耐受受等因素素也使其其临床应应用受限限。此检检查可同同时行双双下肢静静脉显像像，与胸胸部X线平片片、CTT肺动脉脉造影相相结合，可可大大提提高诊断断的特异异度和敏敏感度112。8.磁共共振肺动动脉造影影(MRPA)：在单单次屏气气下(20秒内)完成MRPPA扫描，可可确保肺肺动脉内内较高信信号强度度，直接接显示肺肺动脉内内栓子及及PTE所致的的低灌注注区。该该法对肺肺段以上上肺动脉脉内血栓栓诊断的的敏感度度和特异异度均高高，适用用于碘造造影剂过过敏者113。9.肺动动脉造影影：是诊诊断肺栓栓塞的“金标准”，其敏敏感性为为98

23、%，特异异性为95%98%，PTE的直接征象有肺肺动脉内内造影剂剂充盈缺缺损，伴伴或不伴伴轨道征征的血流流阻断；间接征征象有肺肺动脉造造影剂流流动缓慢慢，局部部低灌注注，静脉脉回流延延迟，在在其他检检查难以以肯定诊诊断时，如如无禁忌忌证，应应果断进进行造影影检查114。10.下下肢深静静脉检查查：肺血血栓栓塞塞症和深深静脉血血栓形成成为静脉血血栓栓塞塞症的不不同临床床表现形形式，90%PTEE患者栓栓子来源源于下肢肢DVTT，70%PTE患者合合并DVVT155。由于PTE和DVT关系密密切，且且下肢静静脉超声声操作简简便易行行，因此下肢肢静脉超超声在PPTE诊诊断中的的价值应应引起临临床医师

24、师重视，对怀疑疑PTEE患者应应检测有有无下肢肢DVT形成成。除常规规下肢静静脉超声声外，对可疑患患者推荐荐行加压压静脉超超声成像像(commpreessiion vennouss ulltraasonnogrraphhy,CCUS)检查，即即通过探探头压迫迫观察等等技术诊诊断下肢肢静脉血血栓形成成，静脉脉不能被被压陷或或静脉腔腔内无血血流信号号为DVT的特定定征象。CUS诊断近近端血栓栓的敏感感性为90%，特异异性为95%16。急性肺栓栓塞诊断断流程Dutcch研究采采用临床床诊断评评价评分分表对临临床疑诊诊肺栓塞塞患者进进行分层层(见表4)，该评价价表具有有便捷、准确的的特点117。其其中

25、低度度可疑组组中仅有有5%患者最最终诊断断为肺栓栓塞。表4.临临床诊断断评价评评分表4分为为高度可可疑，4分为低低度可疑疑分值DVT症症状或体体征3PE较其其它诊断断可能性性大3心率1100次/分1.54周内制制动或接接受外科科手术1.5既往有DDVT或PE病史1.5咯血16月内接接受抗肿肿瘤治疗疗或肿瘤瘤转移1急性肺栓栓塞的诊诊断流程程见图1114。疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价4分临床判断评价4分D-Dimer高CT肺动脉造影正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞图1.急性肺肺栓塞的的诊断流流程急性肺栓栓塞治疗疗急性肺栓栓塞需根根据病情情严重程程度制定定相

26、应的的治疗方案案，因此必须须迅速准准确地对对患者进进行危险险度分层层，为制制定相应应的治疗疗策略提提供重要要依据(见图2)。危险度度分层主要根据据临床表表现、右右室功能能不全征征象、心心脏血清标记物物(脑钠肽肽、N末端脑脑钠肽前前体、肌肌钙蛋白白)进行评评价(表5，表6)18。表5.急急性肺栓栓塞危险险分层的的常用指指标危险分层层指标临床表现现休克低血压(收缩压15%)+溶栓或肺肺动脉血血栓摘除除术-+中危(33%115%)-+-住院治疗疗-+低危(1%)-早期出院院或门诊诊治疗急性肺栓塞危险度分层临床评价肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、N末端脑钠肽前体右室功能低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除

27、术抗凝治疗图2.基于危危险度分分层制定定急性肺肺栓塞治治疗策略略14。1.一般般治疗：对高度度疑诊或或者确诊诊的APTTE患者，应应密切监监测患者者的生命命体征，对对有焦虑虑和惊恐恐症状的的患者应应适当使使用镇静静剂，胸胸痛者予予止痛药药治疗。对合并并下肢深深静脉血血栓形成成的患者者应绝对卧卧床至抗抗凝治疗疗达到一一定强度度(保持国国际标准准化比值值在2.0左右右)方可，保保持大便便通畅，避避免用力力。并应应用抗生生素控制制下肢血血栓性静静脉炎和和预防肺肺栓塞并并发感染染。动态态监测心心电图、动脉血血气分析析。2.呼吸吸循环支支持治疗疗：对有有低氧血血症的患患者，采采用鼻导导管或面面罩吸氧氧。

28、当合合并呼吸吸衰竭时时，可使使用经鼻鼻面罩无无创性机机械通气气或经气气管插管管行机械械通气。确诊后后尽可能能避免其其它有创创检查手手段，以以免在抗抗凝或溶溶栓治疗疗过程中中出现局局部大出出血。应应用机械械通气中中应尽量减减少正压压通气对对循环系系统的不不良影响响。对右心功功能不全全、心排排血量下下降但血血压尚正常常的患者者，可给给予具有有一定肺肺血管扩扩张作用用和正性性肌力作作用的药药物，如如多巴胺胺或多巴酚酚丁胺；若出现现血压下下降，可可增大剂剂量或使使用其他他血管加加压药物物，如去去甲肾上上腺素等等。血管管活性药药物在静静脉注射射负荷量量后(多巴胺35mg，去甲甲肾上腺腺素1mgg)，持续

29、续静脉滴滴注维持持19。对对于液体体负荷疗疗法需谨谨慎，因因为过多多的液体体负荷可可能会加加重右心心室扩张张进而影影响心排排血量220。3.抗凝凝治疗：高度疑疑诊或确确诊APTTE的患者者应立即即给予抗凝凝治疗221。1) 普普通肝素素：首先先给予负荷剂剂量2000050000IUU或按80 IU/kg静脉注注射，继继之以18 IU/kg/h持续静静脉滴注注。抗凝凝必须充充分，否否则将严严重影响响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每46小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表7)，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快

30、达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。表7.根根据APTTT调整普普通肝素素剂量的的方法APTTT普通肝素素调整剂剂量35秒秒(90秒秒(3倍正常常对照值值)停

31、药1小小时，然然后静脉脉滴注剂剂量减少少3 IIU/kkg/hh2) 低低分子量量肝素：所有低低分子量量肝素均均应按照照体重给给药（如如1000 IUU/kgg/次或1mgg/kgg/次，皮下下注射，每日12次）方法用用药。对有严重重肾功能能不全的的患者在在初始抗凝凝时使用普普通肝素素是更好好的选择择(肌酐清清除率1880mmmHg，舒张张压1110mmmHgg)；(7)近期曾曾行心肺肺复苏；(8)血小板板计数低低于1000 1099/L；(9)妊娠；(100)细菌性性心内膜膜炎；(111)严重肝肝肾功能能不全；(122)糖尿病出血血性视网网膜病变变；(133)出血性疾疾病；(144)动脉瘤瘤

32、；(155)左心房房血栓；(16)年龄775岁。3. 临临床常用用溶栓药药物及用用法我国临床床上常用用的溶栓栓药物有有尿激酶酶(UKK)和重组组组织型型纤溶酶酶原激活活剂(rtt-PA)两种。1） 尿激酶：19997-119999年国内内有22家医院院参加的的“急性肺肺栓塞尿尿激酶溶溶栓、栓栓复欣抗抗凝治疗疗多中心心临床试试验”，其方方案是UK 200000 IU/kg/2h静脉滴滴注，共共治疗101例，总总有效率率为86.1%，无大大出血发发生，初步证证明该方方案安全全、有效效和简便便易行331。20008年欧洲洲心脏病病协会推推荐方法法为188：负荷量44000IUU/kgg，静脉脉注射1

33、10miin，随后后以44000IUU/kgg/h持续静静脉滴注注1224h；或者者可考虑虑2h溶栓方方案：3000万IU持续静静脉滴注2h。本专家共共识建议议我国尿尿激酶治治疗急性性大块肺肺栓塞的的用法为为: UKK 2000000 IUU/kgg/2hh静脉滴滴注。2） rt-PPA：20003年法国Connte等人公布布了rtt-PAA治疗急急性肺栓栓塞合并并休克的的临床研研究结果果32，共共入选21例血流流动力学学不稳定定合并休休克的大大块肺栓栓塞患者者，按0.66 mgg/kgg给予rt-PA静脉注注射15分钟，结结果住院院期间患患者死亡亡率仅为为23.8%；而国际际肺栓塞塞注册登记

34、记协作研研究中类类似患者者的死亡亡率高达达58.3%。并且且仅有5例发生生轻微出出血并发发症。该该研究证证实rt-PA溶栓治疗疗血流动动力学不不稳定的的急性大大块肺栓栓塞疗效效显著并并且耐受受性较好好。19992年年意大利利Dallla-Vollta等等人开展展一项rt-PA溶栓治治疗与肝肝素抗凝凝治疗急急性肺栓栓塞的比比较研究究33，入选20例肺血血管床阻阻塞超过过30%，发病病时间10天内的急性性肺栓塞塞患者，rt-PA组患者给予静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，然后给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应

35、出血并发症发生率增加。2002年德国Konstantinides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果34，入选256例血流动力学稳定的次大块肺栓塞患者，其中118例患者接受rt-PA治疗，用药方法为静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA50-100mg持续静脉滴注，无需负荷量。50mg和100mg哪个剂量更适合于国人，目前没有定论。需要进一步研究。本专家共共识推荐荐rt-PA用法：501000mg

36、持续静静脉滴注注2h。3） 尿激酶与与rt-PA比较：国外已开展多多项临床床研究比比较不同同溶栓药药物的疗疗效和安安全性。19992年法国Meyyer等人开开展了rrt-PPA与尿激激酶治疗疗急性大大块肺栓栓塞的比比较研究究27，结果表明明使用1000mg rt-PA输注两两个小时时和输注注尿激酶酶44000IUU/kgg/122h或24h相比，rt-PA能够更更快的改改善肺动动脉造影影和血流流动力学学指标，治疗12小时后两种药物的疗效相当。另外，有两个临床试验比较了2h内输注100mg rt-PA和15分钟输注0.6mg/kg rt-PA35,36，结果均显示15分钟输注方案与2h输注方案相

37、比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过导管直接在肺动脉内输注rt-PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显37。本专家共共识：尽尽管尿激激酶和rt-PA两种溶溶栓药物物12小时疗效效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。4.溶栓栓时间窗窗肺组织氧氧供丰富富，有肺肺动静脉脉、支气气管动静静脉、肺肺泡内换换气三重重氧供，因因此肺梗梗死的发发生率低低，即使使发生也也相对比比较轻。肺栓塞塞溶栓治治疗的目目的不完完全是保保护肺组组织，