医疗器械经营企业许可证申请表范本hhxc.docx
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1、 受理编编号:范范本医疗器械械经营企企业许可可证申请表拟办企企业名称称: 申请请人: 填报报日期:以受理理单日期期为准 受理日日期: 受理部部门:天津市食食品药品品监督管管理局制制填报说明明1、 内容填写写应真实实、准确确、完整整、不得得涂改。2、 申报材料料应统一一使用AA4纸,标标明目录录及页码码并装订订成册,每每个单一一材料应应加盖企企业公章章或法定定代表人人(负责责人)签签字。3、 申办材料料按企业业经营方方式(批批发、零零售)报报市或区区县食品品药品监监督管理理部门受受理。企业基本本情况(范范表)企业名称称按工商局局“企业名名称核准准单“或企业业执照名名称填写写注册地址址要求与经经营
2、地统统一邮政编码码经营范围围要求填报报具体经经营产品品的名称称(不够够可另附附A4纸纸)仓库地址址外设仓库库的地址址应与产产权证明明地址一一致法定代表表人职务联系电话话企业负责责人职务联系电话话质量管理理人指具体管管理人职务学历、技技术职称称质量管理理机构负负责人指质检部部的负责责人学历、技技术职称称职工总数数质量管理理人数技术人员员数经营场所所条件指经营场场所面积积、办公公设备、设设施是否否符合二二、三类类申办要要求。存储条件件指仓库场场地面积积、设施施、设备备及五防防设施是是否与二二、三类类申报要要求及规规模相适适应。设施设备备名单1,经营营场所:具体办办公设施施、设备备清单2,存储储场所
3、:具体仓仓储设施施、设备备清单自 我 保 证证 声 明 :根据中华华人民共共和国国国务院令令第2776号医医疗器械械监督管管理条例例、国国家食品品药品监监督管理理局令第第15号号医疗疗器械经经营企业业许可证证管理办办法及及天津市市食品药药品监督督管理局局“津药监监械2200552445号天天津市医医疗器械械经营企企业许可可证管理理办法实实施细则则通知知”的有关关规定,特特申请医医疗器械械经营企企业许可可证。保保证依法法经营,并并对申报报材料的的真实性性负责。请审查批批准。企业名称称: 企业负责责人(签签字):年 月 日附件1:医疗器器械经营营企业开开办登记记表附件2:职工登登记表附件3:有关证
4、证件的复复印件附件1医疗器械械经营企企业开办办登记表表申请企业业名称隶属单位位注 册 地 址址邮编企业性质质电话职工总数数经 营 地 址址邮编电话企业负责人 职称学历专业联系人联系电话话注册资金金经营场所所面积 仓储面积积 经营方式式管理制度度目录经营品种种市食品药药品监督督管理局局意见 年 月月 日(盖盖章)证 号 备备 注 附件2职 工 登 记记 表填报日期期: 年 月 日日姓 名名性别年龄学历职称专业本企业职职务经何种培培训岗位附件3有关证件件的复印印件:1、 企业负责责人身份份证、离离退休、下下岗待业业、学历历、职称称培训证证明。技技术人员员学历、职职称证明明。2、企业业名称查查询确认
5、认单或营营业执照照3、经营营用房的的产权证证或租赁赁合同4、相关关投资者者情况5、经营营设备及及测试仪仪器清单单6、有限限责任公公司、股股份有限限公司的的章程及及相关部部门批件件7、法律律、法规规、规章章所规定定的其他他材料关于下载载“药品、医医疗器械械经营许许可证管管理系统统”的流程程1、登陆陆国家食食品药品品监督管管理局网网站();2、点击击网站右右侧“下载区区”;3、找到到“药品市市场监督督司”,点击击“关于药药品、医医疗器械械经营许许可证管管理系统统软件升升级的说说明”;4、下载载“客户端端”和“客户端端升级包包”;5、将所所下载的的“客户端端”软件安安装到电电脑系统统内(例例如安装装
6、路径为为:“d:许可证证管理系系统文件件夹”),而而后将“客户端端升级包包”软件按按照原安安装路径径进行安安装;6、安装装完毕后后,进入入所安装装软件的的文件夹夹 “企业客客户端程程序” “客户版版”后可选选择“医药企企业版”或“器械企企业版”进行填填报注册册;7、根据据企业所所要申请请的项目目对照相相适应的的许可证证管理软软件模块块进行如如实完整整填报,后后点击“保存”,再将将申请填填报的信信息“导出”到软盘盘内;与与申报文文字材料料一并上上报市食食品药品品监督管管理局综综合行政政审批办办公室(天天津市行行政许可可中心内内)。范本医疗器械械经营企企业许可可证申 请请 书书企业名称称(签章章)
7、: 天津津*有限公公司 主管部门门(签章章): 申 请 日 期 : *年*月*日 天津市食食品药品品监督管管理局自 我 保 证证 声 明天津市食食品药品品监督管管理局 :根据中华华人民共共和国国国务院令令第2776号医医疗器械械监督管管理条例例、国国家食品品药品监监督管理理局令第第15号号医疗疗器械经经营企业业许可证证管理办办法及及天津市市食品药药品监督督管理局局“津药监监械2200552445号天天津市医医疗器械械经营企企业许可可证管理理办法实实施细则则通知知”的有关关规定,特特申请医医疗器械械经营企企业许可可证。保保证依法法经营,并并对申报报材料的的真实性性负责。请审查批批准。企 业 名
8、称称:天津津*有限公公司(盖盖章)企业负责责人(企企业法人人代表签签字):*年* 月* 日日附件1:医疗器器械经营营企业开开办登记记表附件2:职工登登记表附件3:有关证证件的复复印件企业基本本情况(范范表)企业名称称按工商局局“企业名名称核准准单“或企业业执照名名称填写写注册地址址要求与经经营地统统一邮政编码码经营范围围要求填报报具体经经营产品品的名称称(不够够可另附附A4纸纸)仓库地址址外设仓库库的地址址应与产产权证明明地址一一致法定代表表人职务联系电话话企业负责责人职务联系电话话质量管理理人指具体管管理人职务学历、技技术职称称质量管理理机构负负责人指质检部部的负责责人学历、技技术职称称职工
9、总数数质量管理理人数技术人员员数经营场所所条件指经营场场所面积积、办公公设备、设设施是否否符合二二、三类类申办要要求。存储条件件指仓库场场地面积积、设施施、设备备及五防防设施是是否与二二、三类类申报要要求及规规模相适适应。设施设备备名单1,经营营场所:具体办办公设施施、设备备清单2,存储储场所:具体仓仓储设施施、设备备清单附件1医疗器械械经营企企业开办办登记表表申请企业业名称天津*有有限公司司隶属单位位指有隶属属关系的的上级注 册 地 址址天津市*区区*路(道道)*号号*室邮编*企业性质质有限责任任电话*职工总数数 人人经 营 地 址址应与注册册地址一一致邮编*电话*企业负责人指企业法法定代表
10、表人职称按“须知知”规定学历按“须知知”规定专业按“须知知”规定联系人*联系电话话*注册资金金万元元经营场所所面积 按“须知知”规定仓储面积积 应与经营营规模相相适应经营方式式批发/零零售管理制度度目录一、组织织机构及及各部门门职能权权限 二、各各级人员员质量责责任制三、进货货管理制制度 四、商商品质量量验收、保保管、养养护及出出库复核核制度五、效期期产品管管理制度度 六六、不合合格产品品管理制制度 七、质量量事故报报告制度度 八八、产品品标准管管理制度度 九、产品品售后服服务制度度 十十、用户户质量反反馈管理理制度十一、产产品销售售可追溯溯管理制制度 十二二、产品品不良反反应报告告制度 十三
11、、用用户投诉诉查询处处理制度度 十十四、卫卫生管理理制度注:国家家对特殊殊医疗器器械有特特殊规定定的按规规定再增增设相关关制度。经营品种种具体经营营品种:如药棉、血血压计、手手术钳、手手术剪、XX光机、BB超等注:1、不不要写成成类别:如卫生生材料、手手术器械械、一次次性耗材材等。2、经营营品种写写不开可可用A44纸单独独打印附附上。市食品药药品监督管理局局意见 年 月月 日(盖盖章)证 号 备备 注附件2职 工 登 记记 表填报日期期: 年 月 日日姓 名名性别年龄学历职称专业本企业职职务经何种培培训岗位*中专以上上学历或或初级以以上职称称初级总经理(法定代代表人)企业内部部培训*大专以上上
12、学历或或相关专专业工程程师以上上职称工程师与医疗器器械相关关专业质检机构构负责人人企业内部部培训质量检验验*大本以上上学历或或相关专专业工程程师以上上职称工程师与医疗器器械相关关专业设备安装装、调试试、维修修机构负负责人企业内部部培训设备安装装、维修修*仓库负责责人企业内部部培训仓库保管管*注:1、此此表是按按开办第第三类医医疗器械械经营企企业填写写的;开开办一类类、二类类医疗器器械经营营企业请请参照“并联审审批申请请须知”中的的有关要要求填报报此表。 2、企企业若只只经营耗耗材类医医疗器械械的可不不设设备备安装、调调试、维维修工程程技术人人员岗。 3、国国家对特特殊医疗疗器械有有专门人人员规
13、定定的按规规定条件件报。 4、企企业主要要成员包包括:法法定代表表人(聘聘任的负负责人)、质质检人员员、设备备安装、调调试、维维修技术术人员、仓仓库保管管人员等等,其他尚未未聘用的的人员一一般可不不报。 5、国国家对特特殊医疗疗器械申申报条件件有特殊殊规定的的,按规规定条件件申报。附件3有关证件件的复印印件:1、企业业法人代代表身份份证、学学历证、职职称证、不不在岗证证明(指指在本企企业成立立前的不不在岗证证明如:离(退退)休证证;就、失失业证;人才中中心证明明等)、外外埠人员员在津投投资任法法人代表表的还应应出具在在津暂住住证。企业法定定代表人人对公司司医疗器器械质量量检验人人员、设设备安装
14、装维修工工程技术术人员等等的任命命书。(原原件)医疗器械械质量检检验人员员、设备备安装维维修技术术人员等等的身份份证、学学历证(与与经营品品种想适适应的学学历证明明)、职职称证、不不在岗证证明。新办企业业应附股股东会议议推选公公司董事事长、执执行董事事、经理理、法人人代表的的第一次次股东会会决议书书。2、企业业名称查查询确认认单或营营业执照照(正副副本)。3、经营营用房的的产权证证明或租租赁合同同。(经营用用房证件件是指双双方租赁赁合同书书和房主主的产权权证明或或购房合合同及所所在区县县房管局局出具的的房屋出出租许可可证明)4、相关关投资者者情况。(已开办办公司企企业附公公司章程程和上年年度验
15、资资报告;新开办办公司企企业应附附公司章章程;新新开办不不是有限限公司的的企业应应附投资资者比例例清单)5、经营营设备及及测试仪仪器清单单。(经营设设备清单单是指:公司现现有办公公、通讯讯、运输输设备、仓仓库设施施、设备备等固定定资产。测试仪器器清单是是指:能能检测、维维修所经经营的医医疗器械械必要的的仪器、仪仪表等)6、有限限责任公公司、股股份有限限公司的的章程及及相关部部门批件件。 (公司司章程是是指:工工商局按按“公司法法”发给新新办公司司必报的的程序材材料;已已有执照照的公司司应附公公司章程程;不是是有限公公司的企企业不报报章程)相关部门门批件是是指:企企业上级级对该企企业成立立时的批
16、批文、任任命等文文件)7、企业业制定的的医疗器器械各项项管理制制度及相相关记录录表格。(根据所所经营的的医疗器器械产品品类别(一一类、二二类、三三类)制制定相应应的管理理制度和和记录表表格经营特殊殊医疗器器械的按按国家有有关规定定制定相相应管理理制度和和记录表表格)8、法律律、法规规、规章章所制定定的其他他材料。(如:*公司法法、*合合同法、反反不正当当竞争法法、*消消费者权权益保护护法、劳劳动法、商商标法、*广告法法、公司司登记管管理条例例、外资资企业法法、票据据法、价价格法、统统计法、审审计法、*会计法法、 计计量法、*标准化化法、 *产品品质量法法、*医疗器器械监督督管理法法规文件件汇编
17、(一一)(二二)(三三)、*医疗器器械广告告审查标标准、*医疗器器械广告告审查办办法、*行政诉诉讼法、*行政处处罚法、*行政许许可法等等,)上述法律律、法规规文件不不作为上上报材料料,企业业可做为为学习、培培训教材材,带“*”字法律律、法规规文件企企业应了了解,尽尽量准备备齐全,但但*中华华人民共共和国国国务院令令第2776号医医疗器械械监督管管理条例例、国国家食品品药品监监督管理理局令第第15号号医疗疗器械经经营企业业许可证证监督管管理办法法及天天津市食食品药品品监督管管理局“津药监监械2200442445号天天津市医医疗器械械经营企企业许可可证管理理办法实实施细则则通知知”、*一一次性使使
18、用无菌菌医疗器器械监督督管理办办法(暂暂行)、*一次次性使用用无菌医医疗器械械经营企企业资格格认可实实施细则则(暂行行)、*角膜膜塑形镜镜经营验验配监督督管理规规定等等与所经经营的医医疗器械械相关的的专项法法律、法法规、规规章、规规定必须须具备。注:上报报材料一一律用AA4 纸纸打印或或复印。上报材料料装订顺顺序1、公司司法人人营业执执照正正副本复复印件并并加盖企企业公章章,新办办企业需需提供市市(区)工工商局名名称查询询部门盖盖章的名名称查询询确认单单复印印件。2、公司司法定代代表人身身份证、学学历证、职职称证、不不在岗证证明复印印件。注:1、新新办企业业附股东东会第一一次会议议决议书书复印
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