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1、2009-11-8 10:00首次病程记录姓名 性别 年龄主诉:进行性排尿困难n年。现病史:患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急,伴有夜间排尿次数增多,夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇,自觉排尿费力,尿线变细,排尿时间延长,并伴有尿末滴沥现象。于医院就诊后诊断为“前列腺增生症”,应用保列治治疗,自觉上述症状略改善。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿,于门诊予以导尿治疗,现留置导尿中,患者为求进一步诊治入院。病来不伴有肉眼血尿,不伴有尿痛,不伴有发热及腰痛,不伴有排尿中断现象,不伴有食欲不振。睡眠差,大便正常。 两年前诊断高血压,现口服波依定治疗,血压控制在140-150/80-90mmHg之间。既
2、往史:否认肝炎、结核等传染病病史,否认心脏病、糖尿病病史。否认严重外伤及手术史。查体:T 36.2度,P 80次/分,R18次/分,Bp 150/90mmHg。神志清楚,问答正确。眼睑结膜无苍白。心音纯、率整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿,髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及,肾区无扣痛,输尿管走行区无压痛。留置导尿中,膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄,阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊:患者站立弯腰位,肛门括约肌无松弛。前列腺大
3、,边缘清楚,表面光滑未扪及结节,中央沟变浅,质地柔韧伴有弹性。辅助检查:1. 血、尿常规,血生化检查结果2. 血总PSA ng/ml,游离PSA ng/ml。3. 超声检查结果:膀胱壁可见小梁样改变,前列腺大小6.46.35.4厘米,回声均匀,未见占位性病变。初步诊断:前列腺增生症 尿潴留 高血压诊断依据:1、进行性排尿困难n年病史。 2、高血压病史。 3、肛门指诊:患者站立弯腰位,肛门括约肌无松弛。前列腺大,边缘清楚,表面光滑未扪及结节,中央沟变浅,质地柔韧伴有弹性。 4、辅助检查:超声检查回报:双肾未见异常,膀胱壁可见小梁样改变,前列腺大小6.46.35.4厘米,未见占位性病变。血总PSA
4、 2.3 ng/ml,游离PSA1.0ng/ml。鉴别诊断及鉴别诊断依据:1、 前列腺癌:肛门指诊前列腺质地硬,可扪及结节,血PSA明显增高,超声检查可见到低回声结节。2、 膀胱颈挛缩:发病年龄一般较轻,梗阻的症状较明显,肛门指诊前列腺体积不大。膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。3、 神经源性膀胱功能障碍:多有明显的神经损害的病史和体征,多伴有下肢感觉和或运动功能障碍,肛门括约肌松弛和反射消失。4、 尿道狭窄:有尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史,尿道造影可以鉴别。诊疗计划:1、完善血常规、尿常规、血生化等术前常规检查。 2、择期行经尿道前列腺切除术。2009-
5、11-9 8:00主任医师查房记录病史:患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急,伴有夜间排尿次数增多,夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇,自觉排尿费力,尿线变细,排尿时间延长,并伴有尿末滴沥现象。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿,于门诊予以导尿治疗,现留置导尿中,患者为求进一步诊治入院。患者IPSS评分30分,生活质量评估5分。查体:Bp:150/90mmHg。诊断眼睑结膜无苍白。心音纯、率整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿,髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及,肾
6、区无扣痛,输尿管走行区无压痛。留置导尿中,膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄,阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊:患者站立弯腰位,肛门括约肌无松弛。前列腺大,边缘清楚,表面光滑未扪及结节,中央沟变浅,质地柔韧伴有弹性。患者现留置导尿中,尿管引流通畅,引流出淡黄色尿液。辅助检查:超声检查回报:双肾未见异常,膀胱壁可见小梁样改变,前列腺大小6.46.35.4厘米,未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml,游离PSA1.0ng/ml。患者目前诊断:1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压。诊断依据如下:1、进行性排尿困难n年,无法自主排尿3天病史。3、肛门指诊:患者站立弯
7、腰位,肛门括约肌无松弛。前列腺大,边缘清楚,表面光滑未扪及结节,中央沟变浅,质地柔韧伴有弹性。4、辅助检查:超声检查回报:前列腺大小6.46.35.4厘米,未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml,游离PSA1.0ng/ml。查房意见:前列腺增生症引起的下尿路症状多需与其他疾病如前列腺癌、膀胱颈挛缩、神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄等疾病鉴别。本例患者肛门指诊前列腺质未扪及结节,血PSA在正常范围,超声检查未见到低回声结节,可除外前列腺癌诊断。膀胱颈挛缩患者发病年龄一般较轻,梗阻的症状较明显,肛门指诊前列腺体积不大,膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。该患者无明显的神经损害的病史和
8、体征以及尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史,故也除外神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄的诊断。处置意见:1、患者目前留置导尿过程中,可应用生理盐水500ml每日二次膀胱冲洗,口服抗生素预防感染。2、患者目前有手术适应证:明确诊断前列腺增生症,伴有尿潴留,患者IPSS评分30分,生活质量评估5分,患者自觉疾病严重影响生活,本人要求手术治疗,无全身严重疾病,可考虑行经尿道前列腺电切术。3、患者血压控制欠佳,应请心血管内科会诊协助降压治疗。 2009-11-9 8:20请心血管内科会诊记录患者,男,岁,目前诊断1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压病。患者目前口服波依定治疗高血压,血
9、压控制不佳,波动在140-150/80-90mmHg之间,请贵科协助治疗。2009-11-9 8:00 患者目前一般状态佳,无发热,留置导尿过程中,尿管引流通畅,引流出淡黄色尿液。患者血、尿常规及血生化等检查回报正常,心电图回报正常心电图,胸片未见异常。今日按心血管内科会诊意见加用科素亚10毫克日一次口服降压治疗,监测血压变化。2009-11-10 8:00 患者目前一般患者目前一般状态佳,无发热,无头晕、头迷,留置导尿过程中,尿管引流通畅,引流出淡黄色尿液。今晨血压130、80mmHg。患者目前术前各项准备已完善,无手术禁忌。2009-11-11 8:00术前小结姓名: 性别: 年龄:术前诊
10、断:前列腺增生症 尿潴留 高血压诊断依据:1、进行性排尿困难n年,急性尿潴留并留置导尿病史。 2、高血压病史。 3、肛门指诊:患者站立弯腰位,肛门括约肌无松弛。前列腺大,边缘清楚,表面光滑未扪及结节,中央沟变浅,质地柔韧伴有弹性。 4、辅助检查:超声检查回报:双肾未见异常,膀胱壁可见小梁样改变,前列腺大小6.46.35.4厘米,未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml,游离PSA1.0ng/ml。手术指证:1、诊断前列腺增生症,伴有尿潴留。 2、患者自觉症状明显, IPSS评分30分,生活质量评估5分,患者自觉疾病严重影响生活,本人要求手术治疗。 3、血压控制正常,无心梗、无法控制的心衰
11、、严重的心律失常等心脏疾病,近期无脑血管疾病,无严重支气管哮喘激素无法控制、肺水肿、肺部严重感染、肺功能显著衰退等呼吸系统疾病,无肾功能不全,无全身出血性疾病,无严重糖尿病等严重全身性疾病。无急性严重泌尿生殖道感染,无严重尿道狭窄,不伴有巨大膀胱憩室,无髋关节强直可以摆截石体位。拟施手术名称:经尿道前列腺电切术。拟施麻醉:双阻滞麻醉。术中可能发生的情况及对策:术中仔细检查膀胱内各壁情况,明确膀胱内有无肿瘤病变,注意输尿管口及精阜的位置,前列腺的大小及与膀胱颈及尿道外括约肌的关系。术中注意切割深度,避免穿孔或损伤直肠。处理前列腺尖部注意避免损伤尿道括约肌。术中注意手术时间,观察病人血压、心率、神
12、智等变化,避免发生TURP综合症。2009-11-12 8:00术前讨论记录姓名: 性别: 年龄:讨论时间:参加讨论人员及专业技术职称:术前诊断:前列腺增生症 尿潴留 高血压诊断依据:1、进行性排尿困难n年病史。 2、高血压病史。 3、肛门指诊:患者站立弯腰位,肛门括约肌无松弛。前列腺大,边缘清楚,表面光滑未扪及结节,中央沟变浅,质地柔韧伴有弹性。 4、辅助检查:超声检查回报:双肾未见异常,膀胱壁可见小梁样改变,前列腺大小6.46.35.4厘米,未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml,游离PSA1.0ng/ml。手术指证:1、诊断前列腺增生症,伴有尿潴留。 2、患者自觉症状明显, IP
13、SS评分30分,生活质量评估5分,患者自觉疾病严重影响生活,本人要求手术治疗。 3、血压控制正常,无心梗、无法控制的心衰、严重的心律失常等心脏疾病,近期无脑血管疾病,无严重支气管哮喘激素无法控制、肺水肿、肺部严重感染、肺功能显著衰退等呼吸系统疾病,无肾功能不全,无全身出血性疾病,无严重糖尿病等严重全身性疾病。无急性严重泌尿生殖道感染,无严重尿道狭窄,不伴有巨大膀胱憩室,无髋关节强直可以摆截石体位。拟施手术名称:经尿道前列腺电切术。术前准备:术前禁食水、术区备皮、备血6单位、术前晚灌肠。术中可能发生的情况及对策:术中注意切割深度,避免穿孔或损伤直肠。处理前列腺尖部注意避免损伤尿道括约肌。术中注意
14、手术时间,观察病人血压、心率、神智等变化,避免发生TURP综合症。手术名称:经尿道前列腺电切术。拟施麻醉:双阻滞麻醉。2009-11-13 15:00术后记录病人今日在双阻滞麻醉下行经尿道前列腺电切术,术中切除前列腺三叶增生腺体重约60克。术中出血约380ml,予输O型血2u。术中顺利,术后安返病房。P72次/分,BP135/85mmHg。术后诊断:前列腺增生症、尿潴留治疗计划:膀胱持续冲洗,抗炎对症治疗,观察冲洗液颜色。2009-11-14 8:00主治医师查房记录患者现为经尿道前列腺电切术术后第一日,患者一般状态佳,处于心电监护、低流量吸氧过程中。昨日术后6小时已经进流食,现无腹胀。患者无
15、发热,无头痛、无烦躁不安、无恶心呕吐,处于膀胱持续冲洗过程中,冲出液为白色。查体:T36.4度,P80次/分,R18次/分,Bp 140/90mmHg。神志清楚,问答正确。眼睑结膜无苍白,球结膜无水肿。心音纯率整,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛。下肢无水肿。查房意见:1、经尿道前列腺电切术后患者近期应当注意观察有无出血、TURP综合症的并发症的发生。若发生TURP综合症,则应当立即给予吸氧,静脉推注地塞米松10毫克,以及速尿40毫克,急检血离子,依据低钠血症程度静脉滴注3-5%的高张氯化钠溶液100-500毫升,静脉滴注血浆提高血浆胶体渗透压。并注意检测心肺功能,
16、检测血离子变化。2、经尿道前列腺电切术后视冲洗液颜色调节冲洗速度及冲洗时间,患者目前冲洗液清,可停膀胱冲洗,嘱咐患者多饮水。3、患者目前生命体征平稳,停心电监护及吸氧,嘱咐家属按摩患者腿部,避免下肢静脉血栓形成。2009-11-15 8:00 患者现为经尿道前列腺电切术术后第二日,患者一般状态佳,无发热,尿管引流通畅,引出淡黄色尿液,无血尿。患者进食后已排便。查体:T36.4度,P80次/分,R18次/分,Bp 140/90mmHg。神志清楚,问答正确。眼睑结膜无苍白,球结膜无水肿。心音纯率整,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛。下肢无水肿。今日松解患者固定于腿部的尿
17、管牵引,继续目前抗炎对症治疗,嘱咐患者保持大便通畅,适当床上活动。2009-11-16 8:00 患者现为患者现为经尿道前列腺电切术术后第三日,患者一般状态佳,无发热,尿管引流通畅,引出淡黄色尿液,无血尿,下肢无胀痛。查体:T36.4度,P80次/分,R18次/分,Bp 140/90mmHg。神志清楚,问答正确。眼睑结膜无苍白,球结膜无水肿。心音纯率整,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛。下肢无肿胀。继续目前抗炎对症治疗,保持尿管通畅,嘱咐患者多饮水。2009-11-18 9:00患者现为经尿道前列腺电切术术后第五日,患者一般状态佳,已经离床活动,无发热,尿管引流通畅
18、,引出淡黄色尿液,无血尿,下肢无胀痛。查体:T36.4度,P80次/分,R18次/分,Bp 140/90mmHg。神志清楚,问答正确。心音纯率整,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛。下肢无肿胀。查房意见:继续目前抗炎对症治疗,今日拔出尿管,嘱咐患者多饮水,适当离床活动,注意观察排尿情况。2009-11-19 8:00主任医师查房患者现为患者现为经尿道前列腺电切术术后第6日,患者一般状态佳,昨日拔出尿管后排尿通畅,无血尿,略尿急,排尿可控制无尿失禁。查体:T36.4度,P80次/分,R18次/分,Bp 140/90mmHg。神志清楚,问答正确。心音纯率整,双肺呼吸音清,
19、未闻及干湿罗音。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛。病理回报:良性前列腺增生。患者目前术后回复良好,可以出院。出院医嘱:继续口服抗生素三天,多饮水,1个月内避免剧烈运动防止远期出血,观察排尿情况,继续内科治疗高血压,定期复查PSA,一个月后门诊复查。手术记录姓名: 性别: 年龄: 住院号: 手术日期术前诊断:术后诊断:手术术式:手术时间:术者: 助手: 护士:麻醉方式: 麻醉医生: 手术标本:手术过程:1. 麻醉成功后病人取截石位,常规消毒后铺无菌手术巾。2. 尿道内注入无菌尿道润滑剂,F24尿道探子扩张尿道。3. Storz电切镜顺利置入膀胱,术中见:膀胱壁呈小房小梁及假性憩室样改变,膀胱粘膜光
20、滑,未见肿瘤,双管口裂隙装,喷尿良。前列腺三叶均明显增大,中叶呈球形向膀胱内突出,两侧叶向中间突出挤压尿道,并突出精阜远侧约2cm。4. 首先切除中叶及底部腺体,显露膀胱颈环状纤维,前列底部可见较多细小前列腺结石。分别切除两侧叶腺体至外科膜,可见外科膜网状纤维,然后切除前列腺顶部腺体,最后修整尖区,使尖区呈圆顶状,创面电凝止血,冲洗出膀胱内组织碎块。退镜,从精阜远侧可见膀胱内口,流出道通畅。5. 尿道探条辅助下留置F22三腔气囊尿管,气囊内注水80ml,牵拉尿管兵固定于大腿内侧,尿管接膀胱持续冲洗,冲洗液淡红色。6. 术中估计出血量约为380ml,予输 型血2u。切除前列腺体重约60克,送病理
21、检查。记录:主任医师:附录:注意事项1 病史中应包含储尿期症状和排尿期症状,注意要有鉴别诊断内容。既往高血压、糖尿病史要写在现病史中,目前用药情况及控制情况。2 查体要全面,特别是专科查体3 要有前列腺症状评分和生活质量评分。4 辅助检查不仅要描述检查结果,还要有必要的描述,如前列腺大小、回声等情况。5 按照要求格式书写查房记录,包括病史、查体、辅助检查、查房意见及处置措施。6 术前纪录重点讨论手术指征及术中可能出现的并发症及处理措施。7 术后当天应密切观察生命体征,注意有无TUR综合症的发生,密切观察膀胱冲洗液的颜色,如有颜色过重应及时处理。8 术后第一天记录应注意患者生命体征,血色素及离子情况,冲洗液的颜色。如冲洗液颜色较重应给予调整牵拉尿管位置或张力,必要给予止血药对症处理。9 术后留置尿管5-6天,拔除尿管后如患者排尿通畅可预约出院。10 内容总结11 (1)10:00首次病程记录姓名 性别 年龄主诉:进行性排尿困难n年(2)无包茎及尿道外口狭窄,阴茎尿道部未扪及异常(3)诊疗计划:1、完善血常规、尿常规、血生化等术前常规检查(4)患者目前诊断:1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压(5)该患者无明显的神经损害的病史和体征以及尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史,故也除外神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄的诊断
限制150内