卫生部二级综合医院评审标准任务分解grpb.docx

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1、卫生部二二级综合合医院评评审标准准（20012年版）任任务分解解第一章 医院院功能任任务一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求（一）医医院的功功能、任任务和定定位明确确，保持持适度规规模。（责责任部门门：行政管管理工作作组）（二）主主要承担担常见病病、多发发病、部部分疑难难病的诊诊疗工作作，兼顾顾预防、保保健、康康复功能能，（责任部部门：各各临床科科室、医疗管管理工作作组）可提供供24小小时急危危重症诊诊疗服务务。（责责任部门门：医技技管理工工作组、药事管管理工作作组、后勤管管理工作作组、各临床床科室）（三）临临床科室室诊疗科科目设置置、人

2、员员梯队（医疗管管理工作作组负责责统计）与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的二二级医院标准准（各临临床科室室负责统统计项目目完成情情况，准准备技术术病历）。（四）医医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力达到到省级卫卫生行政政部门规规定的二级医院标准准（医技管理理工作组组负责统统计所开开展项目目、人员员梯队）。二、科学学规范的的内部管管理机制制（一）坚坚持医院院公益性性，把维维护人民民群众健健康权益益放在第第一位。（责任部门:行政管理工作组）（二）按按照省级级卫生行行政部门门规定，实实施住院医师师规范化化培训工工作。（责任任部门：科研教学管

3、理理工作组组）（三）将将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组；执行行部门：各临床床科室）。（四）提提高工作作绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日、缩短短患者就就医等候候时间（责任任部门：医疗服服务管理理工作组组、医技技管理工工作组、药药事管理理工作组组；执行行部门：各临床床医技科科室）。（五）按按照国国家基本本药物临临床应用用指南、国国家基本本药物处处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药事管理工

4、作组；协助部门：医疗管理工作组；执行部门：各临床科室）。（六）严严格控制制公立医医院开展展特需服服务。（责任任部门：行政管管理工作作组）三、承担担政府指指令性任任务（一）根根据政府府指令承承担对口口支援基基层医疗疗机构的的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：行政管理工作组；执行部门：科研教学管理工作组）。（二）根根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、报报告、救救治、预预防等任任务（责责任部门门：医疗疗管理工工作组；执行部部门：各各临床医医技科室室）。（三）开开展健康康教育、健健

5、康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动（责责任部门门：后勤勤管理工工作组）。（四）根根据统统计法及及卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠（责责任部门门：信息息管理工工作组）。四、应急急管理（一）遵遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。服服从指挥挥调度，承承担本县县域内突突发公共共事件的的紧急医医疗救援援任务和和配合突突发公共共卫生事事件防控控工作（医疗管管理工作作组负责责统计）。（二）成成立医院院应急工工作领导导小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应

6、急急管理机机制（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）。 （三）医医院有明明确的应对主主要突发发事件策策略，建建立医院院应急指指挥系统统，制定定和完善善各类应应急预案案，提高高快速反反应能力力（责任部门门：医疗疗管理工工作组、后勤管管理工作作组）。（四）开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、科科研教学学管理工工作组、后后勤管理理工作组组）。（五）合合理进行行应急物物资和设设备的储储备（责责任部门门：设备备管理工工作组、药药事管理理工作组组、后勤勤管理工工作组）。五、临床床医学教教育及科科研（责责任部门门：科研研

7、教学管管理工作作组）（一）承承担政府府分配的的培养基基层医疗疗机构（乡乡镇卫生生院、村村卫生室室）人才才的指令令性任务务，制定定相关的的制度、培培训方案案，并有有具体措措施予以以保障。（二）承承担医学学院校医医学生的的临床教教学和实实习任务务或承担担本地区区全科医师师培养任任务。（三）有有制度保保障开展展卫生技技术人员员的继续续医学教教育工作作。（四）有有制度支支持鼓励励医务人人员参与与，开展展与本区区域常见见病、多多发病相相关的调调查研究究，并提提供适当当的经费费、条件件与设施施，取得得成果。第二章 医院院服务一、预约约诊疗服服务（责任部部门：医医疗管理理工作组组；协助助部门：后勤管管理工作

8、作组；执执行部门门：门诊诊部及各各临床科科室）（一）实实施多种种形式的的预约诊诊疗与分分时段服服务，对对门诊和和出院复复诊患者者实行中中长期预预约。（二）有有预约诊诊疗工作作制度和和规范，有有操作流流程，逐逐步提高高患者预预约就诊诊比例。（三）有有改善门门诊服务务、方便便患者就就医的绩绩效考评评和分配配政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊。（四）建建立与上上级对口口支援医医院以及及挂钩合合作的基基层医疗疗机构的的预约转转诊服务务。二、门诊诊流程管管理（责责任部门门：医疗疗管理工工作组；执行部部门：门门诊部）（一）优优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施

9、，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验。（二）公公开出诊诊信息，保保障医务务人员按按时出诊诊，遇有有医务人人员出诊诊时间变变更应提提前告知知患者。提提供咨询询服务，帮帮助患者者有效就就诊。（三）根根据门诊诊就诊患患者流量量调配医医疗资源源，做好好门诊和和辅助科科室之间间协调配配合。（四）根根据门诊诊就诊患患者流量量配套医医疗资源源。有改改善门诊诊服务、方方便患者者就医的的绩效考考评和分分配政策策。支持持医务人人员从事事晚间门门诊和节节假日门门诊。三、急诊诊绿色通通道管理理（责任任部门：医疗管管理工作作组；执执行部门门:急诊诊科）（一）合合理配置置急诊资资源，配配备经过过专业培培训、胜胜任急

10、诊诊工作的的医务人人员，配配置急救救设备和和药品，符符合急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）的的基本要要求。（二）落落实首诊诊负责制制，与基基层医疗疗机构建建立急诊诊、急救救转接服服务制度度。（三）加加强急诊诊检诊、分分诊，急急危重症症患者与与一般急急诊患者者分区救救治，及及时救治治急危重重症患者者，有效效分流非非急危重重症患者者。（四）建建立急诊诊住院和和手术的的“绿色通通道”，建立立创伤、农农药中毒毒、急性性心肌梗梗死、脑脑卒中、高高危妊娠娠孕产妇妇等重点点病种的的急诊服服务流程程与规范范，需紧紧急抢救救的危重重患者可可先抢救救后付费费，保障障患者获获得连贯贯医疗服服务。（五）开开展急救

11、救技术操操作规程程的全员员培训,实行合合格上岗岗制度。（六）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组，能用用核心制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标来加强强急诊质质量全程程监控管管理与定定期评价价，促进进持续改改进。四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理（一）完完善患者者入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组；协助部部门：后后勤管理理工作组组；执行行部门：各临床床科室）（二）为为急诊患患者入院院制定合合理、便便捷的收收入院制制度与程程序。危危重患者者应当先先抢救并并

12、及时办办理入院院手续。（责任部门：医疗管理工作组；协助部门：护理管理工作组、后勤管理工作组；执行部门：急诊科）（三）在在国家基基本医疗疗保障制制度框架架内，在在主管部部门组织织下，医医院应建建立与实实施双向向转诊制制度。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组；执行部部门：门门诊部）（四）加加强转诊诊、转科科患者的的交接管管理，及及时传递递患者病病历与相相关信息息，为患患者提供供连续医医疗服务务。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组；执行行部门：各临床床科室）（五）加加强出院院患者健健康教育育和随访访预约管管理，提提高患者者健康知知识水平平和出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的

13、知晓度度。（责责任部门门：各临临床科室室）五、基本本医疗保保障服务务管理（责责任部门门：医保保办、后后勤管理理工作组组；执行行部门：各临床床医技科科室）（一）有有各类基基本医疗疗保障管管理制度度和相应应保障措措施，严严格服务务收费管管理，减减少患者者医药费费用预付付，方便便患者就就医。（二）公公开医疗疗服务收收费标准准，公示示基本医医疗保障障支付项项目。（三）保保障各类类基本医医疗保障障制度参参加人员员的权益益，强化化参保患患者知情情同意。六、保障障患者的的合法权权益（一）医医院有相相关制度度保障患患者及其其家属充充分了解解其权利利。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（二）主主管医师应应采取

14、恰恰当方式式、使用用易懂语语言，向向患者、家家属或委委托代理理人说明明病情及及治疗方方式、特特殊治疗疗及处置置，并获获得其同同意，说说明内容容应有记记录，并并履行书书面知情情同意手手续。（责责任部门门：各临临床科室室）（三）开开展实验验性临床床医疗（临临床人体体试验）应应当严格格遵守国国家法律律、法规规及部门门规章，有有审核管管理程序序，并征征得患者者书面同同意。（责责任部门门：科研研教学管管理工作作组；执执行部门门：各临临床医技技科室）（四）保保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰。（责责任部门门：各临临床科室室）（五）医医院针对对医务人人员开展展维护患患者合法法权益、医医患沟

15、通通等培训训，相关关医务人人员能够够知晓并并遵循。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）七、投诉诉管理（一）贯贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组、医疗疗服务管管理工作作组、后后勤管理理工作组组）（二）公公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间及其联联系方式式，同时时公布上上级部门门投诉电电话。（责责任部门门：行政政管理工工作组）建立健健全投诉诉档案，规规范投诉诉处理程程序。（责任部

16、部门：医医疗管理理工作组组、护理理管理工工作组、医医疗服务务管理工工作组、后后勤管理理工作组组）（三）根根据患者者和医务务人员投投诉，持持续改进进医疗服服务。（责责任部门门：全院院各科室室）（四）对对全体员员工进行行纠纷防防范及处处理的专专门培训训。（责任部部门：医医疗管理理工作组组、护理理管理工工作组、医医疗服务务管理工工作组）八、就诊诊环境管管理（一）为为患者提提供就诊诊接待、引引导、咨咨询服务务。（责责任部门门：医疗疗服务管管理工作作组）（二）急急诊与门门诊候诊诊区、医医技部门门、住院院病区等等均有明明显、易易懂的标标识。（责责任部门门：后勤勤管理工工作组）（三）就就诊、住住院的环环境清

17、洁洁、舒适适、安全全。（责责任部门门：后勤勤管理工工作组、各临床医技科室）（四）有有保护患患者的隐隐私设施施（责任任部门：后勤管管理工作作组）和管理理措施。（责任部部门：医医疗管理理工作组组、护理理管理工工作组）（五）执执行无无烟医疗疗机构标标准（试试行）及及关于于20111年起起全国医医疗卫生生系统全全面禁烟烟的决定定。（责责任部门门：后勤勤管理工工作组）（六）落落实创建建“平安医医院”有措施施，构建建和谐医医患关系系、优化化医疗执执业环境境有成效效。（责任部部门：行行政管理理工作组组、后勤勤管理工工作组）。第三章 患者者安全目目标一、确立立查对制制度，识识别患者者身份（一）对对就诊患患者施

18、行行唯一标标识（如如：医保保卡、新新型农村村合作医医疗卡编编号、身身份证号号码、病病历号等等）管理理。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组；执行行科室：各临床床科室）（二）在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄、床号号等2项项核对患患者身份份，确保保对正确确的患者者实施正正确的操操作。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组、医技技管理工工作组；执行科科室：各各临床医医技科室室）（三）完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房、新新生儿室室之间流流程）的的患者识识别措施施，建全全转科交交接登记记制度。（

19、责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；各临床医技科室）（四）使使用“腕带”作为识识别患者者身份的的标识，主要针对ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。（责任部门：护理管理工作组；执行部门:各临床科室）二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤（一）在在住院患患者的常常规诊疗疗活动中中，应当当以书面面方式下下达医嘱嘱。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组；执行部门门：各临床床科室）（二）在在实施紧紧急抢救救的情况况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱；护士应应对口头头临时医医嘱完整整

20、重述确确认，在在执行时时双人核核查；事事后及时时补记。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）（三）接接获非书书面的患患者“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者识识别信息息、检查查（验）结结果和报报告者的的信息，复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误（一）择择期手术术的各项项术前检检查与评评估工作作全部完完成后方方可下达达手术医医嘱。（责责任部门门：各临临床手术

21、术科室）（二）有有手术部部位识别别标示制制度与工工作流程程。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组；执行行部门：各临床床手术科室室）（三）有有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与工作作流程。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床手术科室）四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求（一）按按照医医务人员员手卫生生规范，正正确配置置有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施。（责任部门：院感管理工作组、后勤管理工作组）（二）医医务人员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生相关关

22、要求。（责任部门：院感管理工作组；执行部门：各临床医技科室）五、加强强特殊药药物管理理，提高高用药安安全（一）高高浓度电电解质、易易混淆（药药品名称称相似、药药品外观观相似）药药品有严严格的贮贮存要求求，要严严格执行行麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊管理药药品的使使用与管管理规章章制度；对高浓浓度电解解质、易易混淆（听听似、看看似）药药品应有有严格的的贮存要要求，高高危药品品如在病病区储存存，则必必须做到到专柜加加锁，有有高危药药品的标标识。（责责任部门门：药事事管理工工作组；执行部部门：各各临床科科室）（二）处处方或用用药医嘱嘱

23、在转抄抄和执行行时有严严格的核核对程序序，并由由转抄和和执行者者签名确确认。（责责任部门门：护理理管理工工作组；执行部部门：各各临床科科室）六、临床床“危急值值”报告制制度（一）有有临床“危急值值”报告制制度与流流程，确确定“危急值值”项目。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、医技管理工作组）（二）建建立“危急值值”评价制制度。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、医医技管理理工作组组）七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生（责责任部门门：护理理管理工工作组）（一）评评估有跌跌倒、坠坠床风险险的高危危患者，要要主动告告知跌倒倒、坠床床危险，采采取措施施防止意意外事件件的发生生。（

24、二）有有跌倒、坠坠床等意意外事件件报告制制度、处处理预案案与的工工作流程程。八、防范范与减少少患者压压疮发生生（责任任部门：护理管管理工作作组；执执行部门门：各临临床科室室）（一）有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。（二）实实施预防防压疮的的护理措措施。九、妥善善处理报报告医疗疗安全（不不良）事事件（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、药药事管理理工作组组；执行行部门：各临床床医技科科室）（一）有有主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷的制度度与可执执行的工工作流程程，并让让医务人人员充分分知晓。（二）有有激励措措施，鼓鼓励医务务人员通通过医医疗安全全（不

25、良良）事件件报告系系统开开展网上上报告工工作。（三）对对重大不不安全事事件要有有根本原原因分析析，将安安全信息息与医院院实际情情况相结结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进。十、患者者参与医医疗安全全（责任任部门：医疗管管理工作作组、护护理管理理工作组组、药事事管理工工作组；执行部部门：各各临床科科室）（一）针针对患者者疾病诊诊疗，为为患者及及其家属属提供相相关的健健康知识识教育，协协助患方方对诊疗疗方案作作出正确确理解与与选择。（二）主主动邀请请患者参参与医疗疗安全活活动，如如身份识识别、手手术部位位确认、药药物使用用等。第四章 医疗疗质量安安全

26、管理理与持续续改进一、医疗疗质量管管理组织织（一）有有医院、科科室的医医疗质量量管理责责任体系系，院长长为医疗疗质量管管理第一一责任人人，负责责制定医医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作，科科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作，执执行医疗疗质量与与医疗安安全管理理和持续续改进相相关任务务。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组、各临临床医技技科室）（二）医医院有适适当的质质量管理理组织，包包括医疗疗质量管管理、药药事管理理、护理管管理、医院感感染管理理、病案管管理、输血管管理等组组织，定定期研究究医疗质质量管理

27、理等相关关问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策提供支支持。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组、院感感管理工工作组、医医技管理理工作组组、药事事管理工工作组、信信息管理理工作组组）（三）医医疗、护护理等职职能部门门负责组组织实施施医院医医疗质量量与医疗疗安全管管理工作作，并落落实持续续改进方方案，承承担指导导、检查查、考核核和评价价医疗质质量管理理工作，严严格记录录，定期期分析，及及时反馈馈，落实实整改，并并建立多多部门质质量管理理协调机机制。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组、院感感管理工工作组、药药事管理理工作组组）二、医疗疗质量管管

28、理与持持续改进进（一）有有医疗质质量管理理和持续续改进方方案，并并组织实实施。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（二）建建立与执执行医疗疗质量管管理制度度、操作作规范、诊诊疗指南南。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（三）坚坚持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨态度”，强化化“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”培训与与考核。每二年一次组织卫生技术人员考核。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组）（四）建建立医疗疗风险防防范确保保患者安安全的机机制，按按规定报报告医疗疗安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷，不隐隐瞒、缓缓报和漏漏报。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组

29、组；执行行部门：各临床床医技科科室）（五）医医院领导导班子、职职能部门门、各临临床与医医技科室室的质量量管理人人员能够够应用全全面质量量管理的的原理，通通过适宜宜质量管管理改进进的方法法及质量量管理技技术工具具开展持持续质量量改进活活动，并并做好质质量改进进效果评评价。（责责任部门门：行政政管理工工作组、医医疗管理理工作组组、护理理管理工工作组）（六）定定期进行行全员医医疗质量量和安全全教育，牢牢固树立立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的参与能能力。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（七）建建立医疗疗质量控控制、安安全管理理信息数数据库，为为制订质质量管理理持续

30、改改进的目目标与评评价改进进的效果果提供依依据。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、信信息管理理工作组组）三、医疗疗技术管管理（一）医医院提供供与功能能和任务务相适应应的医疗疗技术服服务，符符合法律律、法规规、部门门规章和和行业规规范的要要求，符符合医院院诊疗科科目范围围，符合合医学伦伦理原则则，技术术应用安安全、有有效。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、科科研教学学管理工工作组）（二）医医疗技术术管理符符合医医疗技术术临床应应用管理理办法规规定，不不应用未未经批准准或已经经废止和和淘汰的的技术。建建立医疗疗技术目目录，并并根据医医院开展展医疗技技术状况况实行动动态管理理、分级级分类管管理、

31、监监督评价价和档案案管理制制度，临临床应用用新技术术应按规规定报批批。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（三）有有医疗技技术风险险预警机机制和医医疗技术术损害处处置预案案，并组组织实施施。对新新开展医医疗技术术的安全全、质量量、疗效效、经济济性等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现并并降低医医疗技术术风险。（责任部门：医疗管理工作组）（四）开开展科研研项目符符合法律律、法规规和医学学伦理原原则，按按规定审审批。在在科研过过程中实实行全程程质量管管理，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，签签署知情情同意书书，保护护患者安安全。（责责任部门门：科研研教学管管理工作作组）（五）对对

32、实施手手术、介介入、麻麻醉等高高风险技技术操作作的卫生生技术人人员实行行“分级管管理”和“准入制制”，定期期进行技技术能力力评价与“再授权权”机制。（责任部部门：医医疗管理理工作组组）四、临床床路径、单病种质量管理与持续改进（责任部门：临床路径管理领导小组办公室、单病种管理领导小组办公室、医务科）（一）按按照外外科100个病种种县医院院版临床床路径要要求开展展临床路路径、单单病种质质量管理理，作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目，规范范临床诊诊疗行为为的重要要内容之之一；有有开展工工作所必必要的组组织体系系与明确确的职责责，建立立部门协协调工作作机制。（责任部门：医疗管理工作组）（二

33、）根根据医院院医疗资资源情况况，以常常见多发发病为重重点，参参照卫生生部发布布的临床床路径管管理文件件，遵照照循证医医学原则则，制定定医院执执行文件件，实施施教育培培训。（责任部部门：医医疗管理理工作组组）（三）在在医院信信息系统统中建立立实时监监测平台台，监控控临床路路径应用用与变异异情况。（责任部门：信息管理工作组）（四）建建立临床床路径统统计工作作制度，定定期对进进入临床床路径患患者进行行平均住住院日、住住院费用用、药品品费用、出出院300天内出出住院率率、非预预期再手手术率、并并发症与与合并症症、死亡亡率等质质量与安安全指标标进行统统计分析析。（责任部部门：医医疗管理理工作组组、信息息

34、管理工工作组）（五）医医院定期期进行临临床路径径管理相相关的医医务人员员和患者者满意度度调查。总总结分析析影响病病种实施施临床路路径的的的因素,不断完完善和改改进路径径标准。（责任部门：医疗管理工作组、信息管理工作组）（六）制制定相关关的制度度与程序序保障卫卫生部文文件规定定上报的的单病种种质量指指标信息息，做到到正确、可可靠、及及时。（责任部部门：医医疗管理理工作组组、信息息管理工工作组）五、住院院诊疗管管理与持持续改进进（一）由由具有法法定资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估结果为为患者提提供规范范的同质质化服务务。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组

35、；执行行部门：各临床床科室）（二）应应用疾病病诊疗规规范和药药物临床床应用指指南，规规范临床床检查、诊诊断、治治疗和使使用药物物及植（介介）入类类医疗器器械的行行为。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、药药事管理理工作组组；执行行部门：各临床床科室）（三）由由上级医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（检检查、药药物治疗疗、手术术/介入入治疗等等）计划划/方案案的适宜宜性，并并记入病病历。（责责任部门门：各临临床科室室；监督督部门：医疗管管理工作作组）（四）规规范院内内会诊管管理，明明确院内内会诊职职责，提提高会诊诊质量和和效率。（责任部门：医疗管理工作组）（五）为为出院患患者提供供较详细细的出院

36、院医嘱和和康复指指导意见见。（责任任部门：各临床床科室；监督部部门：医医疗管理理工作组组）（六）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成科室质量量与安全全管理小小组，用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责、诊诊疗指南南与质量量安全指指标，对对住院时时间超过过30天的的患者，进进行管理理评价，优优化医疗疗服务流流程。（责责任部门门：各临临床科室室；监督督部门：医疗管管理工作作组）（七）对对开展新生生儿住院院诊疗活活动的医医院，应应当按照照新生生儿病室室建设与与管理指指南（试试行）的的要求，建建立符合合规范的的新生儿儿病室。（责任部门：院感管理工作组、行政管理工作组、后勤管理工作组）（

37、八）应应按市市、县级级医院常常见肿瘤瘤规范化化诊疗指指南（试试行）要要求，规规范肿瘤瘤诊疗活活动。（责责任部门门：各临临床科室室；监督督部门：医疗管管理工作作组）六、手术术治疗管管理与持持续改进进（一）实实行手术术医师资资格准入入制和手手术分级级授权管管理制度度，有定定期手术术医师资资格和能能力评价价与再授授权的机机制。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（二）实实行患者者病情评评估与术术前讨论论制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗和手术术方案，依依据患者者病情变变化和再再评估结结果调整整诊疗方方案，均均应记录录在病历历中。（责责任部门门：各临临床手术术科室；监监督部门门：医疗疗管理工工作组）（

38、三）患患者手术术前的知知情同意意包括术术前诊断断、手术术目的和和风险、高高值耗材材的使用用与选择择，以及及其他可可选择的的诊疗方方法等。（责任部门：各临床科室；监督部门：医疗管理工作组）（四）医医院建立立重大手手术报告告审批制制度，有有急诊手手术管理理措施，保保障急诊诊手术及及时与安安全。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（五）按按照外外科手术术部位感感染预防防和控制制技术指指南（试试行）要要求指导导并规范范外科手手术部位位感染的的预防与与控制工工作，手手术预防防性抗菌菌药物应应用的选选择与使使用时机机符合规规范。（责责任部门门：院感感管理工工作组、药药事管理理工作组组；执行行部门：各临床床

39、手术科室室）（六）手手术的全全过程情情况和术术后注意意事项及及时、准准确地记记录在病病历中；手术切切除组织织必须做做病理学学检查，明明确术后后诊断。（责任部门：各临床手术科室；监督部门：医疗管理工作组）（七）做做好患者者手术后后治疗、观观察与护护理工作作,并记记录在相相应的医医疗文书书中。（责责任部门门：各临临床手术术科室；监监督部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组）（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组，有适用用质量与与安全管管理核心心制度、岗岗位职责责、操作作规范与与质量安安全指标标，加强强围手术术期管理理，保障障患者安安全，建建立“非计划

40、划再次手手术”的监测测、原因因分析、反反馈、改改进和控控制体系系。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组、各临临床手术术科室）七、麻醉醉管理与与持续改改进（一）实实行麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度与规范范，有定定期能力力评价与与再授权权的机制制。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（二）实实行患者者麻醉前前病情评评估与麻麻醉后访访视制度度，制定定治疗计计划/方方案，风风险评估估结果与与访视情情况记录录在病历历中。（责责任部门门：麻醉醉科；监监督部门门：医疗疗管理工工作组）（三）患患者麻醉醉前的知知情同意意，包括括治疗风风险、优优点及其其他可能能的选择择，并签签署知情情

41、同意书书。（责任任部门：麻醉科科；监督督部门：医疗管管理工作作组）（四）实实施手术术安全核核查，麻麻醉操作作的全过过程必须须记录于于病历/麻醉单单中。（责责任部门门：麻醉醉科；监监督部门门：医疗疗管理工工作组）（五）设设置麻醉醉复苏室室，以保保证病人人安全。全全身麻醉醉后的复复苏管理理措施到到位，实实施规范范的全程程监测，记记录麻醉醉后患者者的恢复复状态，防防范麻醉醉并发症症的措施施到位。（责任部门：麻醉科；监督部门：医疗管理工作组）（六）建建立术后后、慢性性疼痛、癌癌痛患者者的镇痛痛治疗管管理规范范与程序序，应按按医嘱执执行。（责责任部门门：麻醉醉科；监监督部门门：医疗疗管理工工作组）（七）

42、建建立麻醉醉科与输输血科的的有效沟沟通，严严格掌握握术中输输血适应应证，合理理、安全全输血，合合理安全全用血。（责任任部门：麻醉科科；协助助部门：检验科科；监督督部门：医疗管管理工作作组）（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组，能用麻麻醉与镇镇痛质量量和安全全管理规规章、岗岗位职责责、各类类麻醉技技术操作作规程、质质量与安安全指标标来确保保患者麻麻醉安全全，定期期评价质质量，促促进持续续改进。（责任部门：麻醉科；监督部门：医疗管理工作组、护理管理工作组）九、感染染性疾病病管理与与持续改改进（一）执执行传传染病防防治法、医医院感染染管理办办法及及相关法法律、

43、法法规、规规章和规规范，建建立健全全规章制制度并组组织实施施，规范范传染病病处理措措施，预预防和控控制传染染病的传传播和医医源性感感染。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组、院院感管理理工作组组）（二）感感染性疾疾病科或或传染病病分诊点点设置符符合卫生生行政部部门规定定，按照照传染病病防治有有关规定定和诊疗疗规范接接诊和治治疗传染染病患者者，不得得推诿或或者拒绝绝接诊传传染病感感染者或或传染病病患者。（责任部门：医疗管理工作组、院感管理工作组；执行部门：内二科）（三）根根据标准准预防的的原则，采采取标准准防护措措施，为医务务人员提提供符合合国家标标准的消消毒与防防护用品品，并按按照医医疗废物物管

44、理条条例处处理废物物。（责责任部门门：院感感管理工工作组、后后勤管理理工作组组；执行行部门：内二科科）（四）开开展对传传染病的的监测和和报告工工作，有有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，并按按照规定定进行网网络直报报。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组）（五）定定期对工工作人员员进行传传染病防防治知识识和技能的培培训，做做好院内内及责任任区域内内的预防防传染病病的健康康教育工工作。（责责任部门门：医疗疗管理工工作组；协助部部门：科科研教育育管理工工作组、后后勤管理理工作组组）十、中医医管理与与持续改改进（一）中中医诊疗疗科室的的设置应应当符合合卫生部部综合合医院中中医临床床科室

45、基基本标准准等法法规的要要求。（责责任部门门：行政政管理工工作组、医医疗管理理工作组组、护理理管理工工作组）（二）按按照中医医护理常常规、操操作规程程，开展展辨证施施护和中中医特色色护理，提提供具有有中医特特色的康康复和健健康指导导等服务务。（责责任部门门：中医医科；监监督部门门：医疗疗管理工工作组）（三）医医院根据据医疗资资源情况况设置中中药房与与中药煎煎药室或或有合同同/协议的的委托服服务，应应符合卫卫生部医医院中药药房基本本标准、医医疗机构构中药煎煎药室管管理规范范等法法规的要要求。（责责任部门门：药事事管理工工作组）（四）科科主任、护护士长及及具备资资质的中中医药人人员组成成的质量量管

46、理小小组，根根据中医医诊疗理理念、中中医科诊诊疗规范范、临床床路径、医医疗文件件书写、诊诊疗质量量与安全全监控指指标，应应用质量量管理工工具开展展质量管管理与持持续改进进活动。（责任部门：中医科；监督部门：医疗管理工作组、护理管理工作组）十一、康康复治疗疗管理与与持续改改进（责责任部门门：康复复科，骨骨科、神神经内科科、神经经外科等等临床科科室）（一）康康复医学学科的设设置应当当符合 综合合医院康康复医学学科建设设和管理理指南和和综合合医院康康复医学学科基本本标准，能能开展康康复医疗疗质量管管理与持持续改进进活动。（责任部门：行政管理工作组、医疗管理工作组、护理管理工作组）（二）康康复治疗疗人

47、员应应具备相相应的资资质，实实行康复复评定，并并给予规规范的治治疗、指指导。（责责任部门门：中医医科；监监督部门门：医疗疗管理工工作组、护护理管理理工作组组）（三）鼓鼓励康复复治疗的的早期介介入，向向患者及及其家属属充分说说明康复复治疗方方案，鼓鼓励其主主动参与与康复治治疗。（责责任部门门：中医医科；协协助部门门：其他他临床科科室；监监督部门门：医疗疗管理工工作组）（四）定定期对康康复训练练效果进进行评估估。（责责任部门门：中医医科；监监督部门门：医疗疗管理工工作组）十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进（一）医医院药剂剂科设置置以及人人员配备备符合卫卫生部“二级综综合医院院药剂科科基本

48、标标准”国家的的要求；建立医医院药事事管理组组织。（责责任部门门：行政政管理工工作组、药药事管理理工作组组）（二）加加强药剂剂管理，规规范采购购、储存存、调剂剂，有效效控制药药品质量量，保障障药品供供应。采采购抗菌菌药物品品种原则则上不超超过355种。（责责任部门门：药事事管理工工作组）（三）执执行处处方管理理办法，开开展处方方点评，促促进合理理用药。有有相关规规章制度度和程序序，规范范处方（用用药医嘱嘱）开具具、抄录录、审核核、调配配、核发发、用药药交待和和监测等等行为。（责任部门：药事管理工作组）（四）医医师、药药师按照照国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优优先合理理使用基基本药物物，并有有相应监监督考评评机制。（责任部门：各临床科室；监督部门：医疗管理工作组、药事管理工作组）（五）医医师、药药师、护护士按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则等等要求，合合理使用用药品，并并有监督