用人单位落实职业病防治责任自查及风险评估报告模板.docx

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1、用人单位落实职业病防治责任自查及风险评估报告（模板）单位名称：单位注册地址：工作场所地址：法定代表人：联系 :填表人：联系 : 填表日期：年月日单位名称组织机构代码 （或统一社会 信用代码）腌危害嘛名称砂危害球名称精危害因素名称解危害嘛名称崎危害因素名称326硼匕氢327硒及其化合物328纤维素329硝化甘油330硝基苯3311碗彝烷3父2碗基丙烷333硝基甲苯334硝基甲烷335硝基乙烷336FT7G337溪338氢3391-溪丙烷340澳甲烷341澳象菊酯342溪343匕钙344氧化镁烟3451匕锌346氧臊347液化石油气348一M化碳349350351352353乙满354乙二醇二硝酸

2、酯355乙肝356N-B骗357乙基戊基甲酮358359乙硫醇360361演362源363乙酸丙酯364乙酸丁酯365乙酸甲酯366演A酯367368乙酸乙酯369370弱甲胺371372阿司匹林3732-乙域演3742-乙氧基乙基乙 碗375专以其化合376377378N异丙彝胺379腿瘟净380异佛尔酮381382异泉酸甲酯383丙基丙酮384锢及期抬物385苗386莠去津387正388正丁胺389正7W390正丁基硫醇391正丁是缩水甘油 醒392正短393394正改395矿物油雾396397398匕钙399甲烷400石洞401甲酸乙酯402敌敌畏408甲基异丁基甲 酮4M405旨406

3、氢钠407对氯甲苯408非甲烷总息409白粉尘410玻璃钢粉尘411412海定二氧化硅413石粉尘414电焊烟尘415二氧化钛粉尘416沸尘417418xWik419420硅灰石粉尘421硅藻土粉尘422itfwm423滑石粉尘424活线1胜425聚丙烯粉尘426聚丙烯赠纤维粉 尘427聚氯乙烯粉尘428聚词胜429430431匕铝粉尘4325m尘433麟尘434场尘435436棉尘437438凝聚二氧化硅439440皮毛触441玻糊黝442矿搦粉尘443粉尘444桑蚕丝尘445砂轮磨尘446粉尘447石灰石粉尘448石棉梃449石棉纤维450石墨粉尘451452炭黑粉尘453碳化硅粉尘454

4、碳雌粉尘455456矽尘1457458粉尘459洗衣粉混合尘460烟草尘461混合性粉尘462463464姓石粉尘465重晶尘466其467超高频辐射468高频5阚469470觥471微蜘射472紫夕陶射473474高温475薪476477白僵蚕池子478杆菌蛋白 酶479工贿480a外表污染481p外表污染482X艇483y超484中子485氨注:序号1-408为化学物质，409466为粉尘，467476为物理因素，477479为生物因素， 480485为放射因素；“矽尘”表示10%W游离二氧化硅含量W50%的矽尘，“矽尘1”表示50%80%的矽尘。【职业病危害接触水平】：按照一般职业病危害

5、因素和严重职业 病危害因素分别填写超标人数和不超标人数。【职业健康状况等级】：填写用人单位落实职业病防治责任 自查结果等级，分为A、B、C三个等级。【职业病危害暴露风险等级】：填写用人单位职业病危害暴 露风险等级，分为高风险、中风险和低风险。【职业病危害综合风险等级】：填写用人单位职业病危害综 合风险等级，分为o级、I级、n级、ni级和w级。【情况概述】：填写用人单位成立时间、生产规模、主要产 品、主要生产工艺和主要设备等。【发现问题】：填写用人单位本次职业病防治责任自查过程 发现的问题。【整改情况】：填写用人单位针对自查发现问题的整改情况。单位注册地址工作场所地址单位规模大口中口小口微口行业

6、分类上属单位 （或主管）注册类型法定代表人联系 职业卫生 管理机构有口无口职业卫生 管理人数专职兼职职业健康 检查人数 （含外委）上岗在岗离岗劳动者 总人数 （含外委）接触职业病 危害总人数 （含外委）职业病 累计人数目前在岗历年累计职业病 危害因素（按类填写具 体危害因素）粉尘类接触人数化学物质类接触人数物理因素类接触人数生物因素类接触人数放射性物质类接触人数职业病危害 接触水平一般职业病 危害因素超标人数不超标人数严重职业病 危害因素超标人数不超标人数职业健康管理 状况等级职业病危害 暴露风险等级职业病危害 综合风险等级一、情况概述二、发现问题三、整改情况自查和评估人员签字：日期：年月日法

7、定代表人或主要负责人签字：日期：年月日用人单位盖章：此材料内容均真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承当由此产生的一切法律责任。日期：年月日【单位名称】：填写营业执照上的单位名称。【单位注册地址】：指用人单位工商注册的地址。【工作场所地址】：指用人单位实际从事生产经营活动的具 体地址。【法定代表人】：指用人单位的法定代表人；不具备法人资 格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【法人联系 】：填写单位座机或手机号码，填写单位座 机号码时需注明区号。【组织机构代码（或统一社会信用代码）】：指根据国务 院关于批转开展改革委等部门法人和其他组织社会信用代码制 度建设总体方案的通知（国法2

8、01533号）要求，按照法人 和其他组织统一社会信用代码编码规那么（GB32100-2015）的生 产经营单位的统一社会信用代码。【企业规模】：根据国家统计局关于印发统计上大中小微 型企业划分方法的通知（2017）（国统字2017213号）的要 求，分为大型、中型、小型和微型。统计上大中小微型企业划分 标准见表4-1。表4-1统计上大中小微型企业划分标准说明:行业名称名称单位大型中型小型胭农、林、牧、渔业营业收入(Y)万元Y20000500Y 2000050Y 500Y1000Y40000300X10002000Y 4000020sx 300 300Y2000X20Y80000 空800006

9、000Y 800005000Z 80000300Y6000300Z5000Y300Z200Y4000020X2005000Y 400005X201000Y5000X5Y300Y2000050sx 300500Y 20000I0X50 100Y500X10Y1000Y30000300X10003000Y 3000020X 300200Y 3000X20Y200Y30000100X2001000Y3000020X100100Y1000X20Y1000Y30000300X10002000Y 3000020X300100Y2000X20Y300Y10000100X3002000Y 1000010X10

10、0 100Y2000X10Y300Y10000100X3002000Y 1000010X100 100Y2000X10Y2000Y100000100X20001000Y 10000010X100 100Y1000X10Y300Y10000100X300 1000Y1000010X10050Y1000X10Y200000 空100001000Y 2000005000Z 10000100Y10002000Z5000Y100Z1000Y5000300X10001000Y5000100X300500Y1000X100Y300 空120000100X3008000Z 12000010X100 100Z8

11、000X10Z300100X30010X100X101 .大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否那么下划一档；微型企业只 须满足所列指标中的一项即可。2 .附表中各行业的范围以国民经济行业分类(GB/T4754-2017 )为准。带*的项 为行业组合类别，其中，工业包括采矿业，制造业，电力、热力、燃气及水生产和供应 业；交通运输业包括道路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，多式联运和 运输代理业、装卸搬运，不包括铁路运输业；仓储业包括通用仓储，低温仓储，危险品 仓储，谷物、棉花等农产品仓储，中药材仓储和其他仓储业；信息传输业包括电信、广 播电视和卫星传输服务，互联网和相关服务

12、；其他未列明行业包括科学研究和技术服务 业，水利、环境和公共设施管理业，居民服务、修理和其他服务业，社会工作，文化、 体育和娱乐业，以及房地产中介服务，其他房地产业等，不包括自有房地产经营活动。3 .企业划分指标以现行统计制度为准。(1)从业人员，是指期末从业人员数，没 有期末从业人员数的，采用全年平均人员数代替。(2)营业收入，工业、建筑业、限 额以上批发和零售业、限额以上住宿和餐饮业以及其他设置主营业务收入指标的行业， 采用主营业务收入；限额以下批发与零售业企业采用商品销售额代替；限额以下住宿与 餐饮业企业采用营业额代替；农、林、牧、渔业企业采用营业总收入代替；其他未设置 主营业务收入的行

13、业，采用营业收入指标。(3)资产总额，采用资产总计代替。【行业分类】：依据国民经济行业分类(GB/T 4754-2017) 进行填写。【注册类型】：依据国家统计局、国家工商行政管理总局关 于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字201186 号），企业登记注册类型分为：国有企业、集体企业、股份合作 企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、港 澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业等。填报时以工商行政管理部门对生产经营单位注册登记的类 型为依据，根据营业执照上登记注册类型进行勾选。【职业健康检查人数】：填写当年度（如当年度体检结果未 出，可填写最近一个年度）职业健康检查上岗前、在岗期

14、间和离 岗时检查人数（含外委、劳务派遣劳动者）。【劳动者总人数】：填写本单位涉及劳动者总数（含外委、 劳务派遣劳动者）。【接触职业病危害总人数】：准确填写用人单位接触职业病 危害因素的总人数（含外委、劳务派遣劳动者）。【职业病累计人数】：与用人单位存在劳动关系期间，被诊 断为职业病的人数总和。【职业病危害因素】：填写劳动者职业活动中接触粉尘、化 学物质、物理因素、生物因素、放射性物质等职业病危害和接触人 数。粉尘类：依据工作场所有害因素职业接触限值化学有害因 素（GBZ2. 1）所列的粉尘名称进行填写。接触人数是指接触粉尘的 所有劳动者合计人数。化学物质类：依据工作场所有害因素职业接触限值化学

15、有 害因素（GBZ2.1）所列的化学物质名称进行填写。接触人数是指接 触化学物质的所有劳动者合计人数。物理因素类：依据工作场所有害因素职业接触限值物理因 素（GBZ2.2）所列的物理因素名称进行填写，包括超高频辐射、高频 电磁场、工频电场、激光、微波辐射、中波紫外辐射、短波紫外辐射、电焊弧光、高温、噪声、手传振动。接触人数是指接触物理因素的所 有劳动者人数。生物因素类：依据工作场所有害因素职业接触限值化学有 害因素(GBZ2. 1)所列的生物因素名称进行填写，包括白僵蚕抱子、 枯草杆菌蛋白酶、工业酶。接触人数是指接触生物因素的所有劳动者 人数。放射性物质类：依据职业病危害因素分类目录所列的放射

16、因素 名称进行填写，包括a外表污染、B外表污染、X射线、Y射线、中 子、氢。接触人数是指接触放射因素的所有劳动者人数。表4-2职业病危害因素一览表危害因素名称危害因素名称移危害因素名称危害因素名称危害因素名称1安妥2氨32-fO1 睡45氨基甄6四心7巴豆醛8丁烯醛9百草枯10百菌清11领及其可溶性化1213苯14百15161718磷19苯乙晞2021羊22丙酸23242526揩27菊酯282930酸甲酯31酸正丁酯32丙烯酰胺33草甘瞬34草酸3536重氮甲烷37臭氧380,0二甲基& （甲甲 酰甲基）二硫 磷酸酯3940Qd二甲基 （2Z2-三氯-1M41虫42N-34二氯苯基 ZN-二甲

17、基 服43敌草隆4424二氯苯氧基 乙酸4524滴46二氯二苯基三氯 遍47滴滴涕48破及其化合物49神化钺50碘51碘仿52碘甲烷53叠氨酸蒸气54叠氮化钠5513 丁二烯562-丁氧基次57丁烯58毒死蟀5960对笨二甲酸61氯苯6263对特丁基甲苯64对硝基苯胺65对硝基氯苯66屡次甲基多苯基 多异篆酸酯67二礴68二苯基甲烷二 旨69二丙二醇甲醛702-甲段甲乙粉71二丙酮弊722-N-T氨基 ZM7374化合物75二甲烷76二甲胺77二甲苯78NN二甲基苯 胺7913二甲基丁基 ZJ80仲-乙酸己酯81二甲一氯硅烷82NN-二甲基甲 飒8333二甲基联苯 胺84二甲85NN-二甲基乙

18、酰胺86二甲氧基甲烷87二聚环戊二烯88二硫化碳8911-二乘1彳肖基 次9013二氯丙醇9112-二氯丙烷9213二氯丙烯93二氯二氟甲烷94二氯甲烷95二氯乙焕9612-二氯乙烷9712-二氯乙晞9899二水甘油醍100二硝谓101二硝基甲苯1024,&二硝承口甲 酚103讣二硝基氯苯1M二氧化氮105二氧化硫106二氧化氯107二氧化碳108二氧化锡1092-二乙氨基乙醇110二次粉111二乙基甲酮112二次鲜113二# 丁基甲酮114甲茶24二银 蝌115二#甲）116二月桂酸二丁基 锡117五氧化二钥烟 尘118119酚120吠喃121氟化氢122氟及其化合物123错及其化合物124

19、镉及其化合物125汞126化合物127咯古及其化合物128过氧化苯甲酰129过氧化甲乙酮130过氧化氢131环己胺132环己醇133环己酮134环已院135环三次甲基三硝胺136黑索金137丙烷138氯丙烷139乙垸140黄磷141令5胺142共茴香胺143己二W144,6己一异禽酸 酯145己内酰胺1462-己酮147甲基正丁基甲 酮148一甲胺149甲拌磷150甲苯序号危害因素名称危害因素名称府危害因素名称秒危害因素名称秒危害因素名称151甲家胺152甲醇153甲酚154甲烯庸155甲烯酸156甲烯酸甲酝157甲烯酸缩 水甘油酯158甲基肺159甲基内吸磷160&甲基块诺酮161块诺孕酮1

20、62甲基叔丁基醍163甲硫醇164甲醛165甲酸166甲乙酮1672-丁酮1682-甲钻91692-甲拿基乙基乙 蝇170甲氧氯171间苯二酚172焦炉逸散物173胱174联氨17517617717817918024,&三硝基苯酚181182183二甲酸二 丁酯184二甲酸酊185邻二氯苯186邻氯苯乙晞187邻氯节叉丙二188邻仲丁基苯酚189蜩190磷化氢191192蝇二 酯1931乜氢1%贝195硫酸二甲酯196197三氧化硫198硫酰氟199六氟丙酮200六氟丙烯201AM化硫202、 、 、203争环瞬2M、 、 、205Y六氯环己烷八7、八y-/Vx/x206六氯丁二烯207六氯环

21、戊二烯208AM蔡209AM编210氯211212酮213烯214花氯丁二烯215匕铁烟216氯化汞217苦218匕氢219220飘221锌烟222氯甲醛223氯甲甲醍224氯甲基甲醍225氯甲烷226227228氯次229氯区230氯乙酸231氯乙晞232a氯乙酰苯233氯乙酰氯234马拉硫磷235马来酸酊236237油沥青挥238镒及其无机化 日239不溶性铝及其化240可溶性铝及其化合 物241内吸磷242蔡2432-W244245尿素246金属镇与难溶性 镁化合物247可溶性镁化合 物248钺及其化合物249偏二甲基期250251252锂253254化钾255统化钠256化葩257氟氨

22、化钙258氟化氢259氟化260氟戊菊酯261丁烯262263翻小领264正丁酯265三氟化氯266三氟化硼267三氟甲基次氟 侪268三甲苯磷酸酯269三甲基氯化锡270田三氯丙烷271三氯化磷272三氯甲烷273274三氯硫磷275三276三磷277三氯乙醛278口-三氯乙垸279三氯乙晞280三硝基甲苯281三澳甲烷282三氧化锚283284重铭酸盐285三乙基氯化锡286287杀鼠灵2883- （1-丙酮基辛 基）短彝289林290碑化氢291肿292碑及其无机化 日293石蜡烟294十溪联苯醒295石油沥青烟296双（穗如 二辛基锡297WA298双硒299双氯甲醍300四氯化碳301四氯次302四喃303四氢化硅3M四1匕错305四澳化碳306四乙基铅307油308铭及其可溶性 合物309相及其氧化物310碳酸钠311碳酰氯312心313埃基氟314315睇及其化合物316铜尘31701318鸽及其不溶性 合物319五氟一氯乙烷320化二磷321五氯酚及其钠盐322323五氧化二磷324频325