特种设备检验检测机构核准申请书26438.docx

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1、TSZSS0055-20003特种设备备检验检检测机构构核准申请请书申请机构构：机构类型型：申请日期期：申请类别别：国家质量量监督检检验检疫疫总局制制申请机构构基本情情况机构名称称所在国所在省所在市（地地）所在区（县县）机构地址址组织机构构代码法定代表表人邮政编码码电 话传真电子邮箱箱互联网网网址经济类型型所属行业业批准成立立机关级别单位性质质营业执照照登记机机关营业执照照注册号号事业单位位法人登记管理理机关事业单位位法人证书编号号成立日期期开始工作作日期固定资产产（万元元）检验检测测（试验验）设备价值值（万元元）总人数检验人员员数无损检测测人员数数试验人员员数技术负责责人技术负责责人职称称取

2、得相关关认证认证项目目认证机构构认证日期期认证有效效期申请代理理机构机构名称称机构地址址组织机构构代码法定代表表人代理负责责人电 话电子邮箱箱传 真共 页页 第第 页页申请核准准项目序号检验检测测类型检验检测测项目原有核准新申请核准12345678910111213141516171819202122申请人声声明与签签署 在此，我我声明本本单位的的成立符符合中华华人民共共和国的的有关规规定，当当前没有有对办理理特种设设备检验验检测核核准具有有影响的的法律诉诉讼等司司法纠纷纷或正在在接受有有关司法法限制与与处罚。现现按照规规定申请请相关项项目的检检验检测测核准，所所填写的的内容真真实，并并接受审

3、审查。在在取得核核准后，严严格执行行有关规规定，保保证检验验检测质质量，接接受监督督检查。申请机构构法定代代表人： 职务务： 日日期：共 页页 第第 页页机构主管管部门意意见 主管部部门负责责人（签签字）： 单位位（公章章） 日期：受理机关关意见负责人： 日期：（专用章章）受理编号号：共 页页 第第 页页检验检测测情况检验检测测项目年年年年合 计计检验检测测收入（万万元）共 页页 第第 页页申请机构构资源办公占地检验检测试验占地房屋房屋各部门人人员组成成部门部门负责责人部门人员员数派出机构构名称地址总人数负责人共 页页 第第 页页持证检验验检测人人员情况况序号姓名身份证号号码学历所学专业业职称

4、持证情况况类别(方法)级别(项目)证书编号有效期至共 页页 第第 页页主要检验验检测与与试验仪仪器装备备状况序号设备名称称型号规格产地数量主要性能能共 页页 第第 页页提交的文文件资料料情况序号文件资料料名称页数备 注注共 页页 第第 页页特种设备备检验责责任确认认证明申请机构构名称主管部门门地 址邮政编码码法定代表表人联系电话话申请机构构类型质量技技术监督督部门设设立的检检验检测测机构特种设设备使用用部门设设立的自自检机构构特定领领域、特特定范围围内从事事特种设设备定期期检验的的机构申请核准准项目代代码拟检设备备所在地地设备拥有有者(生生产者名称)承担检验验责任的设备数数量检验检测测机构法法人登记记所在地地省级质质量技术术监督部部门或者者国家质质检总局局对检验验责任落落实与否否的确认认意见：（特种设设备安全全监察专专用章） 年 月月 日注:(11)“拟拟检设备备所在地地”栏填写写xx市市xx区区（县）。（2）“承担检检验责任任的设备备数量”栏，应应注明单单位。对对于压力力管道，其其单位为为“”；对于于汽车或或铁路罐罐车以及及厂（场场）内机机动车辆辆，其单单位为“辆”；对于于气瓶，其其单位为为“只”；对于于客运索索道，其其单位为为“条”；其余余为“台”。