某省食品生产许可证申请材料11353.docx
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1、受理编号号 辽宁省食食品生产产许可证证申请书(试行)申请人名名称:大大连东熙熙酒业有有限公司司申请类别别:食品 食品添添加剂 保健食食品类别名称称: 其其他酒(配制酒酒)(首次变更延续);(首次次变更延续);(首次次变更延续);(首次次变更延续);(首次次变更延续);(首次次变更延续);联 系 人:钟钟玉君移动电话话: 118644280047444固定电话话: 0041118944023377电子邮箱箱: 918886009288qqq.coom 申请日期期: 20017 年 4月 17日日辽宁省食食品药品品监督管管理局制制- 20 -辽宁省食食品生产产许可证证申请材材料目录录(一)食食品(
2、除除保健食食品外)一、食品品生产许许可证申申请书-主件A1、申申请人声声明A2、申申请人基基本情况况及申证证产品概概况一览览表 (表表1)A3、食食品安全全管理及及专业技技术人员员表 (表表2)A4、产产品信息息表 (表表3)A5、食食品生产产加工场场所信息息表 (表表4)A6、食食品生产产主要设设备、设设施清单单 (表表5)A7、食食品生产产主要检检验仪器器清单 (表66)A8、保保证食品品安全的的规章制制度清单单 (表表7)A9、申申请许可可变更事事项一览览表 (有有变更事事项时填填写,表表8)二、食品品生产许许可证申申请书-附件B1、营营业执照照复印件件;B2、食食品生产产加工场场所平面
3、面图、场场所周围围环境平平面图;B3、食食品生产产加工场场所各功功能间布布局平面面图(按按审查细细则要求求);B4、工工艺设备备布局图图(按审审查细则则要求);B5、食食品生产产工艺流流程图(按审查查细则要要求;注注明关键键控制点点);B6、食食品安全全管理制制度文本本;B7、委委托授权权书及代代理人身身份证明明文件(委委托他人人办理的的);B8、(其他他,可根根据需要要增加) 。 (注注:本件件实际使使用时放放在申请请材料首首页,并并在实际际提供的的材料前前“”中中打“”。)辽宁省食食品生产产许可证证申请材材料目录录(二)保保健食品品一、食品品生产许许可证申申请书-主件A1、申申请人声声明A
4、2、申申请人基基本情况况及申证证产品概概况一览览表 (表表1)A3、食食品安全全管理及及专业技技术人员员表 (表表2)A4、产产品信息息表 (表表3)A5、食食品生产产加工场场所信息息表 (表表4)A6、食食品生产产主要设设备、设设施清单单 (表表5)A7、食食品生产产主要检检验仪器器清单 (表66)A8、保保证食品品安全的的规章制制度清单单 (表表7)二、食品品生产许许可证申申请书-附件(一)新新办企业业申请材材料目录录附件序号材料名称称1营业执照照复印件件2保健食品品注册证证明文件件或备案案证明3产品配方方和生产产工艺等等技术材材料4产品标签签、说明明书样稿稿5生产场所所及周围围环境平平面
5、图6各功能区区间布局局平面图图(标明明生产操操作间、主主要设备备布局以以及人流流物流、净净化空气气流向)7生产设施施设备清清单8保健食品品质量管管理规章章制度9保健食品品生产质质量管理理体系文文件10保健食品品委托生生产的,提提交委托托生产协协议11申请人申申请保健食食品原料料提取物物生产许许可的,应应提交保保健食品品注册证证明文件件或备案案证明,以以及经注注册批准准或备案案的该原原料提取取物的生生产工艺艺、质量量标准12申请人申申请保健健食品复复配营养养素生产产许可的的,应提提交保健健食品注注册证明明文件或或备案证证明,以以及经注注册批准准或备案案的复配配营养素素的产品品配方、生生产工艺艺和
6、质量量标准等等材料13申请人委委托他人人办理保保健食品品生产许许可申请请的,代代理人应应当提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件14与保健食食品生产产许可事事项有关关的其他他材料(二)生生产许可可变更申申请材料料目录附附件序号变更项目目序号申请材料料1变更企业业名称(含含变更委委托生产产企业名名称)1营业执照照复印件件2保健食品品生产许许可证正正副本复复印件3保健食品品注册证证明文件件或备案案证明4产品标签签、说明明书样稿稿2变更法定定代表人人1营业执照照复印件件2保健食品品生产许许可证正正副本复复印件3变更住所所(含变变更委托托生产企企业住所所)1营业执照照复印件件2保健食品品生
7、产许许可证正正副本复复印件3保健食品品注册证证明文件件或备案案证明4产品标签签、说明明书样稿稿5仅变更住住所名称称,实际际地址未未发生变变化的,申申请人还还应提交交住所名名称变更更的证明明材料4变更生产产地址1营业执照照复印件件2保健食品品生产许许可证正正副本复复印件3保健食品品注册证证明文件件或备案案证明4产品配方方和生产产工艺等等技术材材料5产品标签签、说明明书样稿稿6生产场所所及周围围环境平平面图7各功能区区间布局局平面图图(标明明生产操操作间、主主要设备备布局以以及人流流物流、净净化空气气流向)8生产设施施设备清清单9保健食品品质量管管理规章章制度10保健食品品生产质质量管理理体系文文
8、件11仅变更生生产地址址名称,实实际地址址未发生生变化的的,申请请人提交交第1、22、3、44、6项项材料以以及生产产地址名名称变更更证明材材料5变更生产产许可品品种(含含原料提提取物和和复配营营养素)1营业执照照复印件件2保健食品品生产许许可证正正副本复复印件3保健食品品注册证证明文件件或备案案证明4产品配方方和生产产工艺等等技术材材料5产品标签签、说明明书样稿稿6各功能区区间布局局平面图图(标明明生产操操作间、主主要设备备布局以以及人流流物流、净净化空气气流向)7生产设施施设备清清单8保健食品品委托生生产的,提提交委托托生产协协议9申请人申申请保健健食品原原料提取取物生产产许可的的,应提提
9、交保健健食品注注册证明明文件或或备案证证明,以以及经注注册批准准或备案案的该原原料提取取物的生生产工艺艺、质量量标准10申请人申申请保健健食品复复配营养养素生产产许可的的,应提提交保健健食品注注册证明明文件或或备案证证明,以以及经注注册批准准或备案案的复配配营养素素的产品品配方、生生产工艺艺和质量量标准等等材料11仅变更保保健食品品名称,产产品的注注册号或或备案号号未发生生变化的的,申请请人提交交第1、22、3、44、6项项材料以以及保健健食品名名称变更更证明材材料12申请减少少保健食食品品种种的,申申请人提提交第11、2、33项材料料6变更工艺艺设备布布局1保健食品品生产许许可证正正副本复复
10、印件2各功能区区间布局局平面图图(标明明生产操操作间、主主要设备备布局以以及人流流物流、净净化空气气流向)3生产设施施设备清清单7变更主要要设施设设备1保健食品品生产许许可证正正副本复复印件2各功能区区间布局局平面图图3生产设施施设备清清单8申请人委委托他人人办理保保健食品品生产许许可申请请的,代代理人应应当提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件9保健食品品生产条条件未发发生变化化的,申申请人应应当提交交书面声声明10与变更保保健食品品生产许许可有关关的其他他材料(三)生生产许可可延续申申请材料料目录附附件序号材料名称称1营业执照照复印件件2保健食品品生产许许可证正正副本复复印件3
11、保健食品品注册证证明文件件或备案案证明4产品配方方和生产产工艺等等技术材材料5产品标签签、说明明书样稿稿6生产场所所及周围围环境平平面图7各功能区区间布局局平面图图(标明明生产操操作间、主主要设备备布局以以及人流流物流、净净化空气气流向)8生产设施施设备清清单9保健食品品质量管管理规章章制度10保健食品品生产质质量管理理体系文文件11保健食品品生产质质量管理理体系运运行情况况自查报报告12保健食品品委托生生产的,提提交委托托生产协协议13申请人委委托他人人办理保保健食品品生产许许可申请请的,代代理人应应当提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件14保健食品品生产条条件未发发生变化化的
12、,申申请人应应当提交交书面声声明15与延续保保健食品品生产许许可有关关的其他他材料(注:本本件实际际使用时时放在申申请材料料首页,并并在实际际提供的的材料前前“”中中打“”。)表1 申申请人基基本情况况及申证证产品概概况一览览表申请人名名称大连东熙熙酒业有有限公司司申请人住住所辽宁省大大连庄河河市大营营镇新房房村冷口口屯生产场所详细地址址辽宁省大大连庄河河市大营营镇新房房村冷口口屯所在行政政区域 大连市市 庄河河县(市市、区)大大营(镇镇、街道道) 区位特征征城区 城乡结结合部 郊区 农村乡乡镇 偏远地地区 其他与住所位位置关系系在同一一地点 在本县县不同地地区 在本市市不同县县区 其他外设仓
13、库库地址法定代表表人负负责人孙正夫身份证号号码21022831199000611322218移动电话话17700981105555固定电话话041118944023377申请人经经济性质质国有 集体私营 联营 股份制制 港澳台台资 外资 其他社会信用用代码9121102883MAA0QCCT0228营业执照照注册号号组织机构构代码总人数 155人食品安全全管理人人员数 55人专业技术术人员数2人全部食品品年总产产量40吨(折折合计)年销售收收入200万万元认证注注册情况况ISOO90000 ISOO220000 ISOO140001 PEMM ICSS90001HACCCP GMPP 有机食食
14、品 绿色食食品 无公害害农产品品 清真食食品 出口注注册 其他申请人规规模大型 中型 小型微型生产保健健食品是 否主要产品品年产量量同行业业排名省 内内前3名名 前5名名 前100名 其他国 内内前5名名 前100名 前300名 其他主要销售售区域本乡镇镇、街道道 本县 本市 本省 北京上上海新疆内内蒙西藏藏 朝鲜日日本韩国国 欧美地地区 其他 消费群体体特点婴幼儿儿 儿童 学生 老年人人 农民 旅游者者 高端人人群 其他 产品类别别特点节日性性食品 旅游休休闲食品品 传统食食品 地方特特产乳及含含乳食品品 辐照食食品 转基因因食品 其他 生产方式式特点季节性性生产 节假日日前生产产 手工为为
15、主 分装 委托检检验 其他 名牌标志志情况中国驰驰名商标标 中国名名牌 辽宁名名牌市名牌牌地理标标志产品品 中华老老字号 其他主要销售售方式批发 零售 批发零零售 自设柜柜台门店店 网上销销售 会员制制等直销销方式 其他主要原料料来源本市 本省 国内 进口表2 食品品安全管管理及专专业技术术人员表表序号姓 名名身 份 证 号号职 务务文化程度度、专业业1总经理本科、英英语2质量副总总经理 本本科、国国际贸易易3生产副总总经理兼兼供应主主管 高中4销售副总总经理 大专、市市场营销销5财务主管管 大专、会会计6化验员兼兼保管员员大专、计计算机应应用技术术注:在食食品安全全管理人人员姓名名前加“*”
16、号。表3 产产品信息息表(一一)序号产品类别别编号类别名称称品种明细细115055其他酒配制酒(露酒、枸杞酒酒)注:类别别编号、类类别名称称、品种种明细按按照食食品分类类目录填填写。表3 产产品信息息表(二二)序号类别编号号产品类别别名称上年度产产量 (吨吨、折合合计)上年度销销售收入入(万元元)食品安全全标准名名称食品安全全标准代代号国标/行行标/地地标/企企标115055其他酒露酒、枸枸杞酒GB/TT275588-20111国标注:1、类类别编号号、类别别名称、品品种明细细按照食食品分类类目录填填写;2、申请请人应具具有食品品安全标标准文本本,并在在现场核核查时提提供。表4 食食品生产产加
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- 食品 生产 许可证 申请材料 11353
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