二甲复审医院感染制度大全83p.docx

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1、医院感染类医院感染管理例会制度3医院感染管理制度3医院消毒毒隔离管管理制度度4医院消毒毒灭菌管管理制度度5医院感染染防护制制度7医院预防防职业暴暴露的管管理制度度8医院感染染管理培培训制度度11医院感染染管理考考评奖惩惩制度112医院感染染监测报报告制度度13医院感染染监测结结果分析析及反馈馈制度114医院感染染暴发报报告制度度14手卫生与与监督制制度155环境卫生生学监测测制度117传染病管管理疫情情报告制制度188传染病登登记制度度19传染病隔隔离制度度20传染病管管理制度度20产房医院院感染控控制制度度21针灸科医医院感染染控制制制度222治疗室医医院感染染控制制制度222换药室医医院感

2、染染控制制制度233注射室医医院感染染控制制制度244重症医学学病房医医院感染染控制制制度244感染性疾疾病科医医院感染染控制制制度299发热门诊诊医院感感染控制制制度330肠道门诊诊医院感感染控制制制度331肝炎门诊诊医院感感染控制制制度332新生儿室室医院感感染控制制制度332消毒供应应中心医医院感染染控制制制度333急诊科医医院感染染控制制制度344检验科医医院感染染控制制制度355病理科医医院感染染控制制制度366口腔科医医院感染染控制制制度377门诊医院院感染控控制制度度37普通病房房医院感感染控制制制度338手术室医医院感染染控制制制度411洁净手术术室的医医院感染染管理与与控制制

3、制度433透析室医医院感染染控制制制度444内镜室医医院感染染控制制制度455导管室医医院感染染控制制制度466污水站医医院感染染控制制制度477洗衣房医医院感染染控制制制度477医院职工工预防医医院感染染的防护护制度448医院消毒毒药械管管理制度度49消毒药械械购置验验收及管管理制度度50医疗废物物管理制制度511医疗废物物管理人人员培训训及防护护制度551医疗废物物处理制制度522医疗废物物的收集集与运送送管理制制度522医疗废物物分类管管理制度度53医疗废物物焚烧管管理制度度53一次性使使用医用用器具管管理制度度54一次性使使用无菌菌医疗器器械验证证制度554抗菌药物物临床应应用管理理规

4、定554多重耐药药菌医院院感染预预防控制制制度775多重耐药药菌株医医院感染染控制措措施766预防保健健科工作作制度779预防接种种门诊工工作制度度79计划免疫疫工作制制度800AFP报报告管理理制度880预防接种种反应及及处理原原则811预防接种种卡证使使用制度度82肺结核病病转诊报报告制度度82医院感染染管理例例会制度度为加强医医院感染染管理，有效控控制院内内交叉感感染，及及时反馈馈信息，确保医医疗质量量与医疗疗安全，特制定定医院感感染管理理例会制制度如下下：1. 每季召开开医院感感染管理理委员会会全体委委员会议议，定期期研究、协调和和解决有有关医院院感染管管理方面面的事项项，遇有有紧急问

5、问题随时时召开。2. 每月召开开一次医医院感染染管理科科会议，对医院院感染管管理工作作中存在在的问题题进行分分析并提提出改进进意见。3. 每季召开开医院感感染科工工作汇报报会议，将每月月的医院院感染监监测资料料进行汇汇总、分分析、评评价、反反馈给医医院感染染管理小小组，每每季度向向主管医医院感染染工作的的院长做做出书面面报告。4. 医院感染染管理小小组每月月召开一一次会议议，监督督落实本本小组医医院感染染管理规规章制度度，对医医院感染染管理科科反馈的的存在问问题进行行改正，同时制制定有效效措施。医院感染染管理制制度1. 建立健全全医院感感染管理理组织（医院感感染管理理委员会会、医院院感染管管理

6、科、科室医医院感染染管理小小组），认真真贯彻执执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中华人人民共和和国传染染病防治治法实施施细则、医医院感染染管理办办法及及消毒毒技术规规范等等有关法法律法规规，并认认真履行行各项职职责，制制定与完完善医院院感染突突发事件件的应急急程序与与措施。2. 根据有关关规定制制定医院院感染的的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与与医疗废废物管理理等工作作程序。3. 制定和实实施医院院感染管管理与监监控方案案、对策策、措施施、效果果评价和和登记报报告制度度，并将将医院感感染管理理纳入医医院医疗疗质量管管理与考考核的重重要内容容。4. 加强消毒毒隔离工工作，做做好感染染性疾病

7、病科、口口腔科、手术室室、重症症监护室室、新生生儿病室室、产房房、内镜镜室、血血液透析析室、导导管室、检验科科和消毒毒供应中中心等重重点部门门的医院院感染管管理与监监测工作作。5. 医院感染染管理部部门协同同有关科科室监督督、执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则、制定和和完善医医院抗菌菌药物临临床应用用实施细细则，坚坚持抗菌菌药物分分级使用用。开展展临床用用药监控控，实施施抗菌药药物用量量动态监监测及超超常预警警，对过过度使用用抗菌药药物的行行为及时时予以干干预，提提高抗菌菌药物临临床合理理应用水水平。6. 按照医医疗废物物管理条条例、医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法、医疗废废物的分分

8、类的的规定对对医疗废废物进行行有效管管理，并并有医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故的应急急方案。7. 医院建立立全员医医院感染染控制培培训教育育制度，定期对对医院在在职职工工和新职职工进行行预防医医院感染染的宣传传教育与与培训。医院消毒毒隔离管管理制度度1. 医务人员员工作期期间应严严格遵循循标准预预防的原原则，遵遵守无菌菌操作规规程。严严格执行行医务务人员手手卫生规规范、医务务人员防防护用品品的使用用SOPP。2. 感染性疾疾病科门门诊按照照医院院隔离技技术规范范（20009版）和医疗机机构传染染病预检检分诊管管理办法法要求求，与普普通门诊诊要做到到挂号、候诊、收费、取药、检验、

9、注射、厕所等等分开。感染性性疾病科科严格按按照建建筑布局局与隔离离要求 SOPP和不同传传播途径径疾病的的隔离与与预防SSOP进行设设置管理理。3. 按照一一次性使使用医疗疗卫生用用品管理理制度和医医院消毒毒药械购购置、验验收、使使用管理理制度正确使使用消毒毒剂、消消毒器械械、卫生生用品和和一次性性使用医医疗用品品。一次次性使用用医疗用用品用后后应及时进进行无害害化处理理。4. 进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须达达到灭菌菌。凡接接触皮肤肤、粘膜膜的器械械和用品品必须达达到消毒毒。所有有诊疗物物品一用用一消毒毒或灭菌菌。5. 抽出的药药液放置置不得超超过2小小时，各各种溶媒媒开启后

10、后存放均均不得超超过244小时，并注明明开启时时间。6. 碘酒、酒酒精应密密闭保存存，每周周更换22次，容容器每周周灭菌22次。无无菌器械械保存液液每周更更换1次次，容器器每周灭灭菌2次次。7. 特殊区域域如各科科治疗室室、换药药室、门门诊注射射室、普普通手术术室、产产房、新新生儿室室、儿科科病房、婴儿室室、ICCU病房房等，每每日用消消毒液擦擦拭物体体表面与与地面22次，每每日空气气消毒ll-2次次；有污污染随时时清洁消消毒。重重点部门门医务人人员手、物体表表面及空空气定期期细菌学学监测，洁净手手术室每每月一次次空气细细菌学监监测，要要有记录录。使用用的清洁洁工具（拖布、扫把、抹布等等）标识

11、明明显，分分别清洗洗，定点点放置，定期消消毒，不不得交叉叉使用。8. 病床湿扫扫（一床一一巾）、床头头柜湿抹抹（一柜一一巾），使用用后浸泡泡消毒。病人出出院、转转院、转转科、死死亡后应应对病人人的床单单位进行行终末消消毒。9. 洗衣房布布局符合合要求，洁污分分开，特特殊感染染性衣物物应分开开消毒处处理后洗洗涤。运运送车辆辆洁污分分开，并并有定期期清洁消消毒制度度。不得得在病房房或走廊廊清点被被服，换换下带有有脓血、体液的的被服、床单放放入污物物袋中，到指定定地点进进行清洗洗，不明明原因传传染病、朊毒体体、气性性坏疽等等特殊病病原体感感染的衣衣被要先先消毒后后清洗或或焚烧处处理。10. 化验报告

12、告单应实实行远端端打印。 11. 疑似传染染病人应应单间隔隔离，病病人的排排泄物和和用过的的物品要要按建建筑布局局与隔离离要求 SOPP和不同传传播途径径疾病的的隔离与与预防SSOP的要求求处理。12. 医院污染染物、污污水处理理严格按按照医医疗废物物处置SSOP执行。生活垃垃圾、感感染性废废物必须须分开放放置、日日产日清清。感染染性废物物由医护护人员负负责在产产生地分分类放到到专用污污桶内，并装入入有明显显标记的的黄色袋袋内，送送到指定定地点，集中上上交，有有记录。生活垃垃圾用黑黑色袋装装，放置置在生活活垃圾池池内。污污水处理理必须符符合国家家标准要要求：余余氯6.55mg/L，大大肠菌群群

13、9000MPNN/L，肠道致致病菌、结核杆杆菌不得得检出。13. 锐器伤的的防范：如不慎慎被锐器器刺伤，应立即即采取相相应保护护措施对对创面进进行严格格消毒处处理，并并进行血血源性传传播疾病病的检查查和随访访，并严严格按医务人人员锐器器损伤处处置SOOP执执行。医院消毒毒灭菌管管理制度度1. 进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭灭菌，注注射器、针灸针针、针头头采用一一人一针针一管，一用一一灭菌。接触皮皮肤粘膜膜的器械械和用品品必须消消毒。2. 根据物品品的性质质选择消消毒、灭灭菌方法法。（1） 耐高温、耐湿度度的物品品和器材材，可首首选压力力蒸汽灭灭菌；耐耐高温的的玻璃器器材、油油

14、剂类和和干粉类类等可选选用干热热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿湿，以及及贵重物物品，可可选择环环氧乙烷烷或低温温等离子子灭菌器器消毒、灭菌。（3） 器械的浸浸泡灭菌菌，应选选择对金金属基本本无腐蚀蚀性的灭灭菌剂。（4） 选择表面面消毒方方法，应应考虑表表面性质质。光滑滑表面可可选择紫紫外线消消毒器近近距离照照射，或或液体消消毒剂擦擦拭；多多孔材料料表面可可采用喷喷雾消毒毒法。3. 选择使用用经卫生生部批准准、具有有批准文文号的消消毒药、械，并并按照批批准使用用的范围围和方法法使用。4. 消毒剂的的使用，应按照生生产厂家家提供的的说明书书进行，说明书书应有批批准文号号、有效效成分及及其含量量、配制

15、制方法、应用范范围、使使用浓度度、作用用时间、使用方方法、注注意事项项、生产产厂名、厂址、生产日日期、批批号、有有效期等等。5. 医院感染染管理科科专职管管理人员员，应熟熟悉各类类消毒剂剂的杀菌菌性能、特性、配制方方法、稀稀释方法法、配伍伍禁忌、使用禁禁忌、可可能影响响杀菌效效果的因因素、熟熟悉消毒毒效果监监测的基基本技术术，对医医院使用用中的消消毒剂进进行定期期监测。临床科科室消毒毒灭菌操操作人员员也应熟熟知上述述内容，并严格格按照要要求使用用记录。6. 根据物品品污染后后的危害害程度选选择消毒毒、灭菌菌的方法法。（1） 高度危险险性物品品，必须须选用灭灭菌方法法处理。（2） 中度危险险性物

16、品品，一般般情况下下达到消消毒即可可，可选选用中水水平或高高水平消消毒法。内镜、体温表表等必须须达到高高水平消消毒。（3） 低度危险险性物品品，一般般可用低低水平消消毒方法法。或只只作一般般的清洁洁处理即即可，仅仅在特殊殊情况下下，才作作特殊的的消毒要要求。例例如，在在有病原原微生物物污染时时，必须须针对所所污染病病原微生生物的种种类选用用有效的的消毒方方法。7. 根据物品品上污染染微生物物的种类类、数量量和危害害性选择择消毒、灭菌的的方法。（1） 对受到细细菌芽孢孢、真菌菌孢子、分枝杆杆菌和经经血传播播病原体体（乙型肝肝炎病毒毒、丙型型肝炎病病毒、艾艾滋病病病毒等）污染的的物品，选用高高水平

17、消消毒法或或灭菌法法。（2） 对受到真真菌、亲亲水病毒毒、螺旋旋体、支支原体、衣原体体和病原原微生物物污染的的物品，选用中中水平以以上的消消毒方法法。（3） 对受到一一般细菌菌和亲脂脂病毒等等污染的的物品，可选用用中水平平或低水水平消毒毒法。（4） 对存在有有机物的的物品消消毒时，应先用用含酶洗洗液浸泡泡，清水水冲洗后后再消毒毒。（5） 污染严重重的物品品可加大大药物的的使用剂剂量或延延长消毒毒作用时时间。医院感染染防护制制度根据卫生生部医医院感染染管理办办法、医院院隔离技技术规范范（20009版）、医务务人员手手卫生规规范及及消毒毒技术规规范等等要求如如下：1. 医院流程程按照建筑布布局与隔

18、隔离要求求 SOOP进进行改建建扩建。工作人人员上岗岗着装符符合要求求（工作帽帽、工作作服，必必要时穿穿戴口罩罩、手套套、隔离离衣、专专用防护护鞋、防防护镜、防护面面罩），严格格执行医务人人员防护护用品的的使用SSOP。2. 医疗废物物处理严严格按照照医疗疗废物处处置SOOP执执行。锐锐利器具具和针头头应小心心处理，严格禁禁止针头头回套操操作，以以防刺伤伤。工作作人员发发生医院院感染事事件以及及锐器伤伤，应按按照医医务人员员锐器损损伤处置置SOPP要求求及时报报告相关关科室。3. 从事收集集、运送送、储存存、处置置等的工工作人员员和管理理人员，要配备备必需的的防护用用品，垃垃圾回收收人员必必须

19、戴口口罩、帽帽子和胶胶皮手套套，穿工工作服。回收物物品后和和下班前前要注意意消毒清清洁双手手、沐浴浴。定期期进行健健康检查查。必要要时对有有关人员员进行免免疫，防防止其健健康受到到损害。4. 各类人员员均应严严格执行行医院感感染管理理制度，在进行行诊疗、护理、污物处处理等各各项工作作时应按按照不不同传播播途径疾疾病的隔隔离与预预防SOOP，采取自自我防护护措施，防止因因操作不不当可能能造成的的人身伤伤害。严严格按照照医务务人员手手卫生SSOP执行，做好个个人防护护和公共共环境的的保护。5. 凡是新来来医院的的医、护护、技、医疗废废物回收收人员，须健康康查体，必要时时接种乙乙肝疫苗苗。6. 医务

20、人员员对病人人的排泄泄物、血血液、体体液无论论是否被被污染或或接触非非完整皮皮肤和粘粘膜都必必须采取取防护措措施。根根据疾病病的主要要传播途途径，采采取相应应的隔离离措施，包括接接触传播播的隔离离、空气气传播的的隔离和和飞沫传传播的隔隔离。医院预防防职业暴暴露的管管理制度度为有效维维护医务务人员的的职业安安全，有有效预防防医务人人员在工工作中发发生职业业暴露和和医源性性交叉感感染，制制定我院院职业暴暴露的预预防、管管理、培培训、报报告、应应急处理理、调查查、整改改和考核核等一系系列管理理规定。本规定所所称职业业暴露是是指医务务人员从从事诊疗疗、护理理、废弃弃物回收收等工作作过程中中意外被被感染

21、性性疾病病病人或者者病人的血血液、体体液污染染了皮肤肤或者粘粘膜，或或者被血血液、体体液污染染了的针针头及其其他锐器器刺破皮皮肤，有有可能被被感染的的情况。一、防护护要求医务人员员预防职职业感染染的防护护措施应应遵照标标准预防防原则，对所有有病人的的血液、体液及及被血液液、体液液污染的的物品均均视为具具有传染染性的病病源物质质，医务务人员接接触这些些物质时时，必须须采取防防护措施施，工作作人员的的防护要要求如下下：1. 当皮肤与与或可能能与血液液、血制制品、体体液、组组织液、黏膜或或可能被被污染的的环境直直接接触触时，应应戴手套套。手部部皮肤发发生破损损，在进进行有可可能接触触病人血血液、体体

22、液的诊诊疗和护护理操作作时必须须戴双层层手套。2. 当存在血血液或体体液飞溅溅、泼溅溅和喷溅溅至眼、口腔或或其他黏黏膜时，应戴防防护性眼眼罩和口口罩。3. 正确处理理锐器，避免锐锐器伤。使用后后的锐器器应直接放放入耐刺刺、防渗渗漏的利利器盒，也可以以使用具具有安全全性能的的注射器器、输液液器等医医用锐器器，以防防刺伤。4. 医务人员员在进行行侵袭性性诊疗、护理操操作过程程中，要要保证充充足的光光线，并并特别注注意防止止被针头头、缝合合针、刀刀片等锐锐器刺伤伤或者划划伤。5. 不要将针针头重新新戴帽、折断或或进行其其他手工工操作。6. 禁止在可可能存在在血液暴暴露的工工作场所所吃喝、吸烟和和化妆

23、。7. 不得将食食物和饮饮料存放放在放置置感染性性材料的的冰箱内内；不得得用手拾拾取破碎碎的玻璃璃器皿。8. 凡与血液液或感染染物质接接触后的的所有设设备、环环境和物物体表面面均应消消毒。9. 离心或处处理血液液时如存存在溅泼泼、飞溅溅或产生生气溶胶胶的危险险时，应应在有防防护的区区域内进进行。10. 个人防护护设施在在离开工工作场所所时应立立即除去去，脱下下的防护护服应放放在特定定的区域域或容器器内保存存、处置置、清洗洗或去污污，所有有的污染染物放在在特定的的区域进进行清洗洗、去污污或其他他处理。处理被被污染物物体时，要用不不透水的的双层胶胶袋包好好，贴上上标志才才可以送送去处理理。被污污染

24、的衣衣物也要要标明，以引起起洗衣者者的注意意。11. 在接触病病人前后后应洗手手或手消消毒，水水龙头应应尽量采采用脚、肘或膝膝控制式式开关。二、处理理措施：1. 肥皂液和和流动水水清洗污污染的皮皮肤、眼眼睛，用用生理盐盐水冲洗洗粘膜。如血液液溅入口口内，要要立即吐吐出，用用水漱口口。2. 如有伤口口，应在伤口口旁端轻轻轻挤压压，尽可可能挤出出损伤处处的血液液，再用用肥皂液液和流动动水进行行冲洗；禁止进进行伤口口的局部部挤压。3. 受伤部位位的伤口口冲洗后后，应用消毒毒液，如如：755%酒精精或者00.5%碘伏进进行消毒毒，并包包扎伤口口；被暴暴露的粘粘膜，应应反复用用生理盐盐水冲洗洗干净。4.

25、 暴露后药药物预防防性治疗疗（1） HIV预预防性用用药方案案分为基基本用药药程序和和强化用用药程序序。基本本用药程程序为两两种逆转转录酶制制剂，使使用常规规治疗剂剂量，连连续使用用28天天。强化化用药程程序是在在基本用用药程序序的基础础上，同同时增加加一种蛋蛋白酶抑抑制剂，使用常常规治疗疗剂量，连续使使用288天。预预防性用用药应在发生生艾滋病病病毒职职业暴露露后尽早早开始，最好在在4小时时内实施施，最迟迟不得超超过244小时；即使超超过244小时，也应实施预预防性用用药。发生一一级暴露露且暴露露源的病病毒载量量水平为为轻度时时，可以以不使用用预防性性用药；发生一一级暴露露且暴露露源的病病毒

26、载量量水平为为重度或或者发生生二级暴暴露且暴暴露源的的病毒载载量水平平为轻度度时，使使用基本本用药程程序。发生二二级暴露露且暴露露源的病病毒载量量水平为为重度或或者发生生三级暴暴露且暴暴露源的的病毒载载量水平平为轻度度或者重重度时，使用强强化用药药程序。暴露源源的病毒毒载量水水平不明明时，可可以使用用基本用用药程序序。在暴露后后的第44周、第第8周、第122周及66个月时时对艾滋滋病病毒毒抗体进进行检测测，对服服用药物物的毒性性进行监监控和处处理，观观察和记记录艾滋滋病病毒毒感染的的早期症症状等。（2） 被HBVV阳性病病人血液液、体液液污染的的锐器刺刺伤，应应在244小时内内注射乙乙型肝炎炎

27、免疫高高价球蛋蛋白，同同时进行行血液乙乙型肝炎炎标志物物检查，阴性者者皮下注注射乙型型肝炎疫疫苗100微克、5微克克、5微微克。（按0、1个月月、6个个月间隔隔）。5. 进行血源源性传播播疾病的的检查和和随访医务人员员被HBBV、HHCV或或HIVV阳性病病人血液液、体液液污染的的锐器刺刺伤后经经过及时时有效处处理后，应进行行随访至至少6个个月，并并做相关关血清学学检查。6. 感染后工工作限制制医务人员员如患有有皮肤疾疾患，尤尤其是有有皮肤溃溃烂、破破损情况况者应及及时诊治治，必要要时暂时时离开有有职业暴暴露危险险的工作作。医务务人员如如患有传传染性疾疾病，应应暂停工工作至传传染病传传染期结结

28、束时方方可重返返岗位。对于患患有一些些慢性传传染病如如HIVV感染、开放性性肺结核核等应调调离高危危科室。三、职业业暴露后后的级别别和暴露露源的病病毒载量量水平评评估和确确定。1. 职业暴露露级别分分为三级级。（1） 一级暴露露：暴露源源为体液液、血液液或者含含有体液液、血液液的医疗疗器械、物品；暴露类类型为暴暴露源沾沾染了有有损伤的的皮肤或或者粘膜膜，暴露露量小且且暴露时时间较短短。（2） 二级暴露露：暴露源源为体液液、血液液或者含含有体液液、血液液的医疗疗器械、物品；暴露类类型为暴暴露源沾沾染了有有损伤的的皮肤或或者粘膜膜，暴露露量大且且暴露时时间较长长；或者者暴露类类型为暴暴露源刺刺伤或

29、者者割伤皮皮肤，但但损伤程程度较轻轻，为表表皮擦伤伤或者针针刺伤。（3） 三级暴露露：暴露源源为体液液、血液液或者含含有体液液、血液液的医疗疗器械、物品；暴露类类型为暴暴露源刺刺伤或者者割伤皮皮肤，但但损伤程程度较重重，为深深部伤口口或者割割伤物有有明显可可见的血血液。（4） HIV暴暴露源的的病毒载载量水平平分为轻轻度、重重度和暴暴露源不不明三种种类型。经检验验，暴露露源为艾艾滋病病病毒阳性性，但滴滴度低、艾滋病病病毒感感染者无无临床症症状、CCD4计计数正常常者，为为轻度类类型。经检验验，暴露露源为艾艾滋病病病毒阳性性，且滴度高高、艾滋滋病病毒毒感染者者有临床床症状、CD44计数低低者，为

30、为重度类类型。不能确确定暴露露源是否否为艾滋滋病病毒毒阳性者者，为暴暴露源不不明型。四、登记记和报告告登记的内内容包括括：职业业暴露发发生的时时间、地地点及经经过；暴暴露方式式；暴露露的具体体部位及及损伤程程度；暴暴露源种种类和含含有艾滋滋病病毒毒的情况况；处理理方法及及处理经经过，是是否实施施预防性性用药、首次用用药时间间、药物物毒副作作用及用用药的依依从性情情况；定定期检测测及随访访情况。五、教育育培训由医务科科组织人人员安排排时间，由感染染管理科科提供职职业防护护的专题题培训内内容。达达到全员员培训。培训情情况纳入入业务考考核。六、整改改和考核核针对发生生的职业业暴露，由感染染管理委委员

31、会组组织专家家，调查查发生原原因，分分析存在在的职业业不安全全因素，制定整整改方案案。由医医院感染染管理科会会同相关关职能科科室检查查责任科科室的落落实。医院感染染管理培培训制度度为加强医医院感染染管理，增强工工作人员员专业知知识水平平，有效效的控制制医院感感染的发发生，特特制定医医院感染染管理培培训制度度如下：1. 全院工作作人员必必须按医医院统一一培训时时间参加加有关知知识的培培训。2. 培训内容容为医院院感染专专业知识识，消毒毒隔离、医院感感染相关关法律、法规、规章制制度等。3. 培训计划划每季一一次，遇遇有医院院感染管管理新形形势及新新的技术术要求规规范及标标准，随随时安排排培训。4.

32、 培训方式式：（1） 医院感染染管理科科组织学学习班；（2） 试卷问答答；（3） 科室组织织学习、自学。5. 培训人员员及时间间要求（1） 新上岗人人员、进进修人员员、实习习生进行行医院感感染知识识培训时时间不得得少于33小时；（2） 医务人员员、后勤勤人员及及其它管管理人员员医院感感染知识识培训每每年不得得少于66小时；（3） 医院感染染管理专专职人员员培训时时间每年年不得少少于155学时。医院感染染管理考考评奖惩惩制度1. 病例报告告及资料料管理（1） 医院感染染病例，经治医医生必须须在244小时内内上报到到医院感感染管理理科。如如不按时时上报扣扣责任人人1000元。造造成流行行与暴发发的

33、按法法律法规规追究责责任。（2） 临床医生生发现传传染病，应按照照甲、乙乙、丙类类分别在在6、112、224小时时内（特特殊传染染病按现现行规定定）上报报院内预预防保健健科，漏漏报或迟迟报者每每例分别别扣责任任人3000元、1000元。造造成后果果者按传染病病防治法法追究究责任。（3） 各科每月月25日日前将医医院感染染报表上上报医院院感染管管理科。迟报者者扣科主主任1000元。（4） 科室感染染病例漏漏报率超超过200%时，扣除科科室质量量考核22分。（5） 各科室医医院感染染资料不不全、职职责不明明、制度度不落实实、各种种记录不不及时者者扣科室室质量考考核1分分，并扣扣责任人人1000元。

34、2. 医院感染染控制环环节管理理（1） 医务人员员严格执执行无无菌技术术操作规规程，违规者者扣责任任人1000元。造成院院内感染染者扣3300元元。（2） 手术切口口感染率率超标扣扣相关科科室质量量考核22分，并并追究科科室领导导责任。（3） 对特殊区区域按要要求进行行清洁、消毒，未做到到者扣责责任人1100元元。（4） 消毒液按按时更换换并监测测，未做做到者扣扣责任人人1000元。（5） 无菌物品品过期失失效、污污染，未未及时消消毒更换换，扣责责任人1100元元。（6） 医疗废弃弃物分类类、无害害化处理理各环节节处理必必须符合合要求，不得流流向社会会，违规规者扣责责任人1100元元。（7）

35、一次性使使用医疗疗用品必必须符合合国家有有关部门门要求，三证齐齐全，违违规者扣扣科室质质量考核核2分，同时追追究其行行政责任任，退回回其物品品。（8） 重点区域域空气、物体表表面、工工作人员员手、消消毒液等等项目细细菌监测测不达标标者，扣扣科室质质量考核核1分，二次重重新监测测，再次次不合格格扣科室室质量考考核5分分，同时时追究其其行政责责任。（9） 污水消毒毒处理符符合国家家有关规规定要求求，消毒毒处理不不合格，重新监监测,再再次监测测不合格格,扣除科科室质量量考核22分并扣扣责任人人1000元。（10） 消毒供应应中心的的无菌物物品必须须纸、卡卡合格并并按时登登记，未未做到者者扣责任任人1

36、000元。回收物物品必须须进行分分类、清清洁、消消毒处理理，未做做到者扣扣责任人人1000元。（11） 洗衣房对对物品必必须进行行分类、清洁、消毒处处理，未未做到者者扣责任任人1000元。3. 抗菌素合合理应用用（1） 严格掌握握抗菌素素使用的的适应症症和禁忌忌症，正正确选择择药物和和给药途途径，未未做到者者扣责任任人1000元。（2） 严格规范范药物配配伍禁忌忌，联合合用药指指征，不不恰当者者扣责任任人1000元（3） 规范细菌菌培养和和药敏试试验，对对有指征征而未做做到者扣扣责任人人1000元。（4） 由于滥用用抗菌药药物而引引起菌群群失调和和二重感感染者，扣责任任人3000元，扣除科科室

37、质量量考核22分。医院感染染监测报报告制度度1. 科室发生生医院感感染散发发病例应应于244小时之之内报感感染管理理科。2. 科室监测测人员每每月255日前将将医院感感染病例例月报表表报感染染管理科科。3. 临床医护护人员发发现有医医院感染染流行趋趋势或感感染暴发发流行时时，立即即向科主主任报告告并在22小时内内向感染染管理科科报告，积极检检查发病病原因，寻找感感染源和和途径，控制蔓蔓延，采采取有效效控制措措施。4. 感染管理理科将每每月汇总总分析资资料通报报全院。5. 有医院感感染流行行趋势或或感染暴暴发流行行时，感感染管理理科人员员深入临临床调查查分析，采取有有效控制制措施，减少或或杜绝感

38、感染的蔓蔓延。同同时报主主管院长长，通报报有关职职能部门门及疾控控中心。医院感染染监测结结果分析析及反馈馈制度1. 临床科室室必须对对病人开开展医院院感染监监测，以以便掌握握医院感感染动态态，为医医院感染染控制提提供科学学依据。2. 医院感染染管理科科每月对对监测资资料进行行汇总、分析、反馈，对其效效果进行行评价及及提出改改进措施施，及时时反馈给给临床科科室，上上报质控控办。3. 每季度将将医院感感染监测测的结果果及汇总总、分析析后的情情况向主主管院长长、医院院感染管管理委员员会书面面汇报，向全院院医务人人员反馈馈，监测测资料要要妥善保保存。特特殊情况况及时汇汇报和反反馈，每每季出一一期医院院

39、感染工工作简报报。4. 定期对感感染监测测资料进进行分析析、反馈馈，对其其效果进进行评价价及提出出建议和和改进措措施。年年终要有有总结报报告。5. 医院感染染监测小小组必需需对反馈馈后的意意见和建建议制定定出适合合本科室室的改进进措施和和方法，每月要要有一次次活动记记录，记记录要保保留，以以备查阅阅。医院感染染暴发报报告制度度1. 按国家卫卫生部医院感感染管理理办法的要求求，对本医医院内发发生3例例同种同同源或55例以上上临床症症候群相相似或怀怀疑有相相同感染染源感染染的，各各临床医医院感染染管理小小组必须须立即报报告感染染管理科科、医务务科、护护理部等等职能部部门。2. 医院感染染管理科科接

40、到报报告应于于2小时时内报告告主管院院长，协协调医务务科、护护理部、检验科科等相关关部门参参与调查查及救治治工作。3. 经调查证证实医院院感染暴暴发时，医院应应于l22小时内内报告当当地卫生生行政管管理部门门及疾控控部门。4. 临床科室室必须及及时查找找原因，协助调调查，对对感染病病人进行行隔离并并采取相相应消毒毒措施，切断感感染途径径。5. 确诊为传传染病的的病例，按传传染病防防治法有关规规定进行行管理和和报告。6. 医院感染染管理科科必须及及时进行行流行病病学调查查处理，证实流流行或暴暴发，计算罹罹患率，查找感感染源，查找引引起感染染的原因因，确定定传播途途径，制制定、组组织、落落实控制制

41、措施，分析调调查资料料，写出出调查报报告。7. 调查报告告及时报报主管院院长，以以便进一一步采取取措施，降低医医院感染染造成的的危害。8. 其他医院院发生医医院感染染流行或或暴发时时，应对对本院同同类潜在在危险因因素进行行调查并并采取相相应措施施。手卫生与与监督制制度在医院感感染传播播途径中中，医务务人员的的手是造造成医院院内感染染的重要要原因。规范洗洗手及手手消毒方方法，加加强手部部卫生的的监管力力度，是是控制医医院感染染的一项项重要措措施，也也是对病病人和医医务人员员双向保保护的有有效手段段。1. 洗手（1） 医护人员员在下列列情况下下必须认认真按照照“六步洗洗手法”清洁洗洗手：进入或或离

42、开病病房前必必须洗手手；在病房房中由污污染区进进入清洁洁区之前前；直接接接触任何何病人前前后，接接触不同同病人之之间，从从同一病病人身体体的污染染部位移移动到清清洁部位位时，接接触特殊殊易感病病人前后后；接触病病人黏膜膜、破损损皮肤或或伤口前前后，接接触病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤口敷敷料之后后；戴脱口口罩前后后、穿脱脱隔离衣衣前后，戴手套套之前，脱手套套之后；进行无无菌操作作前后，处理清清洁、无无菌物品品之前，处理污污染物品品之后；使用厕厕所前后后。（2） 医护人员员洗手时时应彻底清清洗容易易污染微微生物的的部位，如指甲甲、指尖尖、指甲甲缝、指指关节等等，洗干干净的手手不得

43、配配戴饰物物，指甲甲长度不不超过指指尖。（3） 医护人员员使用肥肥皂或皂皂液洗手手，如果果使用肥肥皂，必必须保证证肥皂干干燥。禁禁止将肥肥皂直接接浸泡在在不漏水水的肥皂皂盒中。（4） 医护人员员手无可可见污染染物时，可以使使用速干干型手消消毒剂消消毒双手手来代替替洗手。2. 手消毒（1） 医护人员员在下列列情况时时必须进进行手消消毒：为病人人实施侵侵入性操操作之前前。接触每每一例传传染病人人和多重重耐药株株定值或或感染者者之后。接触感感染伤口口和血液液、体液液之后。接触致致病微生生物所污污染的物物品之后后。双手需需保持较较长时间间的抗菌菌活性，如需戴戴手套时时。接触每每一例传传染性病病人后应应

44、进行手手消毒；微生物物检疫人人员接触触污物前前应戴一一次性乳乳胶手套套，脱手手套后应应进行手手消毒。检查、治疗、护理免免疫功能能低下的的病人之之前；出入隔隔离病房房、重症症监护病病房、新新生儿病病房和传传染病病病房等医医院感染染重点部部门前后后；（2） 医护人员员手被感感染性物物质污染染以及直直接为传传染病病病人进行行检查、治疗、护理或或处理传传染病病病人污染染物之后后，应先用流流动水冲冲净，然然后使用用手消毒毒剂消毒毒双手。（3） 医护人员员进行侵侵入性操操作时应应戴无菌菌手套，戴手套套前后应应洗手。一次性性无菌手手套不得得重复使使用。（4） 手术室、产房配配备合格格的外科科手消毒毒设施。洗

45、手池池应每天天清洁与与消毒，配备清清洁指甲甲用品及及手卫生生的揉搓搓用品，用后放放在指定定的容器器中，揉揉搓用品品一人一一用一清清洁、灭灭菌或一一次性使使用，清清洁指甲甲用品、手消毒毒剂容器器等应每每日清洁洁与消毒毒。 （5） 配备干手手物品，干手巾巾应一人人一用一一灭菌，盛装消消毒巾的的容器应应每次清清洗、灭灭菌。配配备计时时装置。（6） 外科洗手手、手消消毒应遵遵循的原原则：先洗手手，后消消毒。洗洗手之前前应先摘摘除手部部饰物，并修剪剪指甲，长度应应不超过过指尖。清洁双双手时，应注意意清洁指指甲下的的污垢和和手部皮皮肤的皱皱褶处。流动水水冲洗时时手掌的的位置应应高于肘肘部，使使水由手手掌流

46、向向肘部，不能使使水倒流流，并且且避免碰碰到洗手手衣。使用无无菌干手手巾一次次擦干双双手、前前臂和上上臂下11/3，严禁来来回擦手手。涂抹消消毒剂时时认真揉揉搓直至至消毒剂剂干燥。消毒后后双手朝朝上举在在胸前，禁止双双手下垂垂。不同病病人手术术之间、手套破破损或手手被污染染时应重重新进行行外科手手消毒。（7） 每季度对对重点部部门医务务人员手手进行消消毒效果果的监测测，当怀怀疑医院院感染暴暴发与医医务人员员手卫生生有关时时，应及及时进行行检测，并进行行相应致致病性微微生物的的检测。（8） 手消毒毒效果应应达到相相应要求求：卫生生手消毒毒，监测测的细菌菌菌落数数应10ccfu/cm22。外科科手消毒毒，监测测的细菌菌菌落数数应5cffu/ccm2。3. 手卫生的的监督管管理。（1） 严格按照照洗手指指征的要要求进行行规范洗洗手和手手消毒。（2） 使用规范范的洗手手和手消消毒方法法，并保保证足够够的洗手手时间。（3） 确保消毒毒剂的有有效使用用浓度。（4） 定期进行行手的细细菌学检检测。（5） 定期与不不定期监监控各种种护理单单元护理理人员手手卫生的的依从性性，对存存在的问问题提出出改进意