中医院核心制度XXXX10.docx

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1、陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称首问首诊诊负责制制制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/011上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.10制度执行行日期20166.111.首问问负责制制是指第第一位接接受询问问的医务务工作人人员对所所提问题题（无论论其事是是否与己己有关），都应应详细耐耐心解答答或指引引到相关关地点。首诊负负责是指指第一位位接诊医医师（首首诊医师师）对所所接诊病病人，特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。2.首诊诊医师除除按要求求进行病病史

2、、身身体检查查、化验验的详细细记录外外，对诊诊断已明明确的病病人应积积极治疗疗,需要要住院治治疗的患患者收住住院治疗疗；对诊诊断尚未未明确的的病人应应边对症症治疗，边及时时请上级级医师会会诊或邀邀请有关关科室医医师会诊诊，诊断断明确后后即转有有关科室室治疗。3.诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重病人人，必须须及时收收入院，如因本本院条件件所限，确需转转院者，按转院院制度执执行。4.如遇遇危重病病人需抢抢救时，首诊医医师首先先抢救并并及时通通知上级级医师、科主任任主持抢抢救工作作，不得得以任何何理由拖拖延和拒拒绝抢救救。5.对己己接诊的的病人，需要会会诊及转转诊的，首诊医医师应写写好病历历、

3、检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。急急诊病人人特别是是危重病病人首诊诊医生应应亲自或或指定护护士护送送并做好好交接手手续。门门诊会诊诊不再二二次挂号号。6.急诊诊病人由由分诊台台护士签签署就诊诊科室，首诊医医师应当当做好病病历记录录，完善善有关检检查并给给予积极极处理，若确属属他科情情况及时时请相关关科室会会诊，直直到会诊诊科室签签署接受受意见后后方可转转科。7.凡不不认真执执行本制制度而造造成医疗疗差错、医疗纠纠纷或医医疗事故故，按医医院相关关制度处处罚。8.医务务科对全全院首诊诊负责制制度的实实施情况况实行全全程监控控，发现现问题及及时通报报和处理理。陕西省汉汉中市中中医医院管管理

4、制度度制度名称称三级医师师查房制制度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/022上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.10制度执行行日期20166.111.科主主任查房房，科内内副主任任医师、主治医医师、住住院医师师、实习习、进修修医师、护士长长和有关关人员一一律参加加。2.科主主任每周周查房11-2次次（普通通巡视、重点检检查），主治医医师每日日查房一一次，住住院医师师对所管管病员每每日至少少查房二二次。3.重危危病员，住院医医师应随随时观察察病情变变化，及及时处理理，科主主任及主主治医师师要主动动指导住住院医师师

5、处理病病员，或或住院医医师有必必要时请请主治医医师、科科主任临临时检查查病员。4.查房房前主管管医师要要做好准准备工作作，如病病历，XX光片、检查器器械等，并将重重点病员员姓名、床号提提前二天天告诉科科主任，科主任任要在查查房前了了解病员员做好准准备工作作，查房房时经治治医师要要重点扼扼要报告告病情，提出需需要解决决的问题题。科主主任可根根据病情情进行分分析，做做出肯定定性指示示。5.主治治医师在在做好充充分准备备前提下下，每周周要有11-2次次培养性性查房，每次分分析1-2个病病例，旨旨在培养养提高下下级医师师的专业业理论。6.查房房内容：6.1科科主任、主任医医师查房房，要解解决疑难难病例

6、；审查对对新入院院、重危危病员的的诊断，治疗计计划；决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗；抽查查医嘱、病历、护理质质量，听听取医师师、护士士对诊疗疗护理的的意见；进行必必要的教教学工作作。6.2主主治医师师查房：要求对对所管病病人分组组进行系系统查房房。尤其其对新入入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查讨论论；听取取医师和和护士的的反映；倾听病病员的陈陈述；检检查病历历并纠正正其中错错误的记记录；了了解病员员病情变变化并征征求对饮饮食、生生活的意意见；检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；决定定出、转转院问题题。6.3住住院医师师查房，要求重重点巡视视重危、疑难、

7、待诊断断、新入入院、手手术后的的病员，同时巡巡视一般般病员；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；检查查当天医医嘱执行行情况；给予必必要的临临时医嘱嘱并开写写次晨特特殊检查查的医嘱嘱；检查查病员饮饮食情况况等。7.院领领导以及及各职能能科室负负责人，应当有有计划有有目的地地定期参参加各科科的查房房，检查查了解对对患者治治疗情况况和各方方面存在在的问题题，及时时研究解解决，做做好查房房及改进进反馈记记录。8.若病病房设有有实习医医师，应应当设置置教学查查房工作作制度，进行必必要的教教学工作作。9.由护护理部及及科护士士长组织织的护理理查房要要有计划划、有重重点、

8、有有专业性性，通过过护理查查房对患患者提出出的护理理问题、制定护护理措施施，并针针对问题题及措施施进行讨讨论，以以提高护护理质量量。护理理查房要要围绕新新技术、新业务务的开展展，注重重经验教教训的总总结，突突出与护护理密切切相关的的问题。通过护护理查房房能够促促进临床床护理技技能及护护理理论论水平的的提高，同时能能够解决决临床实实际的护护理问题题。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称会诊制度度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/033上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.10制度执行行日期20166.11

9、住院病人人由于病病情复杂杂，诊断断困难，治疗效效果不佳佳或发现现新的疾疾病及并并发症等等，需他他科（院院）协助助诊断治治疗的，可以申申请会诊诊，会诊诊可分为为下列几几级：1.科内内会诊：是本科科范围内内的小型型会诊，由经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集本科有有关人员员参加。2.科间间会诊：是请求求他科参参加会诊诊。由主主治医师师提出，经科主主任、主主任（副副主任）医师同同意，填填写会诊诊单，经经主治医医师以上上人员签签字后送送被邀请请科室，被邀请请科室应应及时派派出主治治医师以以上人员员前去会会诊,普普通会诊诊最迟448小时时完成，急诊会会诊要求求10分分钟完成成。3.院内内会诊：

10、是本院院内较大大的集体体会诊。由科主主任提出出，经医医务科同同意并确确定会诊诊时间，负责通通知各有有关科室室人员参参加。会会诊由申申请科主主任主持持，医务务科派人人参加，必要时时请主管管医疗的的副院长长参加。4.院外外会诊：本院诊诊治比较较困难的的疑难病病例，可可以申请请院外会会诊，会会诊由科科主任提提出，经经医务科科批准，并与有有关单位位联系，确定会会诊时间间、地点点，填写写会诊单单送往被被邀请单单位医务务科。院院外会诊诊由申请请科主任任、主任任（副主主任）医医师或医医务科主主持，必必要时可可请院领领导参加加。如遇遇特殊情情况，可可以送病病人到院院外会诊诊，或函函寄病人人检查材材料如XX光片

11、照照片、病病理切片片等，请请求书面面会诊。5.紧急急会诊：科内、科间及及院内紧紧急会诊诊，分别别由经治治医师、主治医医师、科科主任或或主任医医师提出出，被邀邀请的科科室及人人员必须须随请随随到；院院外的紧紧急会诊诊，由主主任医师师提出，医务科科负责实实施，发发出邀请请时必须须注明“紧急”字样，并注明明请求对对方到达达的时间间。6.科内内、院内内、院外外的集体体会诊，经治医医师要做做好会诊诊前的准准备，详详细介绍绍病史、诊断、治疗等等方面情情况，提提出请求求解决的的有关问问题，并并做好会会诊记录录，会诊诊结束后后，主持持人要进进行会诊诊小结，并负责责组织实实施。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度

12、度制度名称称值班、交交接班制制度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/044上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.10制度执行行日期20166.111.医师师值班与与交接班班：1.1各各科在非非办公时时间及节节假日，需设有有值班医医师，可可根据科科室的性性质、大大小和床床位的多多少，单单独或二二线值班班。1.2值值班医师师每日在在下班前前30分分钟至科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应巡视视病室，危重患患者和当当天新入入院患者者做到床床前交接接，并且且将交接接内容记记入交班班本，交交接医师师执

13、行双双签字。1.3各各科室医医师在下下班前应应将危重重患者和和当天新新入院患患者的病病情和处处理事项项记入交交班本，并做好好交班工工作。值值班医师师对危重重患者应应当作好好病程记记录和医医疗措施施记录，并扼要要记入值值班日志志。1.4值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理；对急急诊入院院患者及及时检查查填写病病历，给给予必要要的医疗疗处置。1.5值值班医师师遇危重重患者和和当天新新入院患患者病情情变化，出现危危急情况况时，应应及时请请上级医医师处理理，并通通知经治治医师。1.6值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开。护理人人员邀请请时应当当立即前

14、前往视诊诊。如有有事离开开时，必必须向值值班护士士说明去去向。1.7值值班医师师一般不不脱离日日常工作作，如因因抢救患患者未得得休息时时，应当当根据情情况给予予适当补补休。1.8每每日晨会会，值班班医师将将患者情情况重点点向主治治医师、或上级级医师、或科主主任报告告，并向向经治医医师交清清危重患患者情况况和当班班入院新新患者情情况以及及尚待处处理的工工作。2.护士士值班与与交接班班：2.1病病房护士士实行三三班轮流流值班。值班人人员应严严格遵照照医嘱和和护士长长安排，对患者者进行护护理工作作。2.2交交班前，护士长长应当检检查医嘱嘱执行情情况和危危重患者者记录，重点巡巡视危重重患者和和新患者者

15、，并安安排护理理工作。2.3病病房应建建立日夜夜交班簿簿和医院院用品损损坏、遗遗失簿。交班人人必须将将患者总总数、出出入院、死亡、转科、手术和和病危人人数；新新患者的的诊断、病情、治疗、护理、主要医医嘱和执执行情况况；送留留各种检检验标本本数目；常用毒毒剧药品品、急救救药品和和其他医医疗器械械与用品品是否损损坏或遗遗失等情情况，记记入交班班簿，向向接班人人交待清清楚后再再下班。2.4晨晨间交接接班时，由夜班班护士重重点报告告危重患患者和新新患者病病情诊断断以及与与护理有有关的事事项。2.5早早晚交班班时，日日夜班护护士应详详细阅读读交班簿簿，了解解患者动动态，然然后由护护士长或或主管护护士陪同

16、同日夜班班重点巡巡视患者者作床前前交班。交班者者应当给给下一班班作好必必需用品品的准备备，以减减少接班班人的忙忙乱。3.药房房、检验验、超声声、医学学影像等等科室：应根据情情况设有有值班人人员，并并努力完完成在班班时间内内所有工工作，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行，并做做好交接接记录。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称疑难病例例讨论制制度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/055上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.10制度执行行日期20166.11凡遇到疑疑难病例例，由科科主任或或主治医医师主持

17、持疑难病病例讨论论，通知知有关人人员参加加，认真真进行讨讨论分析析，争取取尽早明明确诊断断，并提提出治疗疗方案。1.凡遇遇危重病病人和入入院3天天未确诊诊的病人人，由科主任或副副主任、主主任医师师主持进进行讨论论。2.入院院1周未未确诊者者，由科科主任组组织全科科室讨论论。3.对诊诊断有争争议或治治疗确有有难度的的病人可可提交医医务科组组织会诊诊或全院院病例讨讨论，以以确定诊诊疗措施施。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称危重病人人抢救制制度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/066上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改

18、日期20166.10制度执行行日期20166.111.危重重病人的的抢救工工作应由由总住院院医师或或主治医医师和护护士长组组织，重重大抢救救应由科科主任或或院领导导组织，所有参参加抢救救人员要要听从指指挥，严严肃认真真，分工工协作。2.抢救救工作中中遇有诊诊断、治治疗、技技术操作作等方面面的困难难时，应应及时请请示上级级医师或或医院领领导，迅迅速予以以解决。一切抢抢救工作作必须做做好记录录，要求求准确、清晰、完整，并准确确记录执执行时间间。3.医护护人员要要密切合合作，口口头医嘱嘱护士复复述一遍遍，确认认无误后后方可执执行。4.各种种急救药药物的安安瓶、输输液输血血空瓶等等要集中中放置，以便查

19、查对。5.抢救救物品使使用后及及时归还还原处，及时清清理补充充，并保保持整齐齐清洁。6.新入入院或病病情突变变的危重重病人，应及时时电话通通知医务务科或总总值班，并填写写病危通通知单一一式二份份，一份份交病人人家属，另外一一份贴在在病历上上。7.危重重病人抢抢救结果果，应电电话报告告医务科科和科主主任。8.危重重患者抢抢救经过过、重要要用药及及措施、病情转转归、参参加人员员及时记记录入病病历。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称中等以上上手术讨讨论制度度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/077上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务

20、科本次修改改日期20166.100制度执行行日期20166.111为规范医医疗质量量安全管管理，按按照陕西西省卫计计委要求求及汉汉中市中中心医院院病历质质量检查查评分表表，特特制定中中等以上上手术讨讨论制度度，并统统一规定定需进行行术前讨讨论的项项目，请请各科室室严格执执行。1.中等等以上手手术术前前讨论的的组织，应在病病人围手手术期准准备后进进行，由由主治医医师或主主刀医师师主持、手术组组成员、护士长长、责任任护士参参加。2.重大大手术、致残手手术和新新开展手手术的术术前讨论论，须在在申报医医务科审审批后由由科主任任亲自主主持、全全体医护护人员及及需配合合的相关关科室主主任、麻麻醉师参参加，

21、必必要时请请医务科科参加。3.术前前讨论内内容，除除一般项项目外，重点评评估手术术前准备备情况，病人的的耐受力力，手术术方案的的选择，手术适适应症及及禁忌症症，预期期效果、麻醉方方式，并并发症及及风险预预测，应应急抢救救处理预预案，手手术时间间的确定定，手术术者资质质及手术术人员职职责分工工等，对对讨论中中所提出出的疑问问要认真真分析和和探讨，以确保保手术安安全。4.讨论论情况应应如实记记录在病病历中。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称死亡病例例讨论制制度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/088上次修改改日期20099.3制定制度度部门

22、医务科本次修改改日期20166.100制度执行行日期20166.111凡死亡病病例，一一般应在在病人死死亡后一一周内组组织病例例讨论，特殊病病例应及及时组织织讨论。1.已进进行尸检检的病人人病例讨讨论，在在尸检病病理报告告做出后后一周内内进行。2.死亡亡病例讨讨论由科科主任主主持，医医护和有有关人员员参加，必要时时，医务务科派人人参加。要有完完整的讨讨论记录录，由科科主任签签字确认认后纳入入病历，并建立立专门的的讨论记记录本。3.讨论论程序由由经治医医生报告告病例诊诊断、治治疗、及及抢救经经过、死死亡原因因，与会会人员认认真分析析讨论。4.死亡亡病例讨讨论必须须明确以以下问题题：4.1死死亡原

23、因因。4.2诊诊断是否否正确。4.3治治疗护理理是否恰恰当及时时。4.4从从中汲取取哪些经经验教训训。4.5今今后的努努力方向向。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称查对制度度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/099上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.100制度执行行日期20166.1111.临床床科室1.1开开具医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应当当查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。1.2执执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；服服药、注注射、

24、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期期。1.3清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、有有效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。1.4给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、限剧剧药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给予多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。1.5输输血前，需经两两人查对对，无误误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。2.手术术室：2.1择择期手术术，在手手术前的的各项准准备工作作、患者者的知情情同意与与手术切切口标志志皆已完完成后方方可

25、手术术。 2.2每每例手术术患者配配戴“腕带”，其上上具备有有患者查查对用的的患者身身份信息息。2.3建建立病房房与手术术室之间间的交接接程序，麻醉科科医师、手术室室护士与与病房医医师、护护士应当当严格按按照查对对制度的的要求进进行逐项项交接，核对无无误后双双方签名名确认。2.4手手术安全全核查是是由手术术医师、麻醉医医师和巡巡回护士士三方，在麻醉醉手术前前、手术术开始前前和患者者离开手手术室前前，共同同对患者者身份和和手术部部位等内内容进行行核对的的工作，由麻醉醉医师主主持并填填写表格格，无麻麻醉医师师参加的的手术由由手术医医师主持持并填写写表格。 3.药房房：3.1调调剂处方方时，查查对科

26、别别、姓名名、年龄龄；查药药品，对对药名、剂型、规格、数量；查配伍伍禁忌，对药品品性状、用法用用量；查查用药合合理性，对临床床诊断。3.2发发药时，查对药药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并交代代用法及及注意事事项。4.输血血科：4.1血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。逐步推推广使用用条形码码进行核核对。4.2发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配合试验验结果。4.3血血袋

27、包装装核查：血站的的名称及及其许可可证号；献血者者的姓名名（或条条形码）、血型型；血液液品种；采血日日期及时时期；有有效期及及时间；血袋编编号（或或条形码码）；储储存条件件。5.检验验科：5.1采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。5.2收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。5.3检检验时，查对试试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符，以及及标本的的质量。5.4检检验后，查对目目的、结结果。5.5发发报告时时，查对对科别、病房。6.病理理科：6.1收收集标本本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。6.2制制片时，

28、查对编编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。6.3诊诊断时，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病理诊诊断。6.4发发报告时时，查对对单位。7.医学学影像科科：7.1检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。7.2治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。7.3使使用造影影剂时应应查对患患者对造造影剂过过敏7.4发发报告时时，查对对科别、病房。8.理疗疗科及针针灸室8.1各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。8.2低低频治疗疗时，并并查对极极性、电电流量、次数。8.3高高频治疗疗

29、时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。8.4针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。9.供应应室：9.1准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。9.2发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。9.3收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。9.4高高压消毒毒灭菌后后的物件件要查验验化学指指示卡是是否达标标。10.特特殊检查查室（心心电图、脑电图图、超声声波等）：10.11检查时时，查对对科别、床号、姓名、性别、检查目目的。10.22诊断时时，查对对姓名、编号、临床诊诊断、检检查结果果。10.33发报告告时查对对科别、病房

30、。11.其其他科室室：应当根据据上述要要求精神神，制定定本科室室工作的的查对制制度。12.建建立使用用“腕带”作为识识别标示示制度。12.11对无法法有效沟沟通的患患者应当当使用“腕带”作为患患者的识识别标志志，例如如昏迷、神志不不清、无无自主能能力的患患者，至至少应当当在重症症监护病病房、急急诊抢救救室、新新生儿等等科室中中得到实实施，手手术患者者进手术术室前都都应佩带带“腕带”做为标标识。12.22“腕带”填入的的识别信信息必须须经2人人核对后后方可使使用，若若损坏需需更新时时同样需需要经22人核对对。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称手术分级级管理制制度制度类别别医疗管理理（

31、YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/100上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.100制度执行行日期20166.111为加强我我院手术术技术临临床应用用管理，提高医医疗质量量，保障障医疗安安全，维维护患者者合法权权益，根根据中中华人民民共和国国执业医医师法、卫生生部医医疗机构构手术分分级管理理办法（试行）、医疗机机构管理理条例等法律律法规要要求，结结合我院院实际，对手术术分级管管理制度度修订如如下：1.临床床手术分分级手术是指指医疗机机构及其其医务人人员使用用手术器器械在人人体局部部进行操操作，以以去除病病变组织织、修复复损伤、移植组组

32、织或器器官、植植入医疗疗器械、缓解病病痛、改改善机体体功能或或形态等等为目的的的诊断断或者治治疗措施施。根据据其风险险性及难难易程度度，手术术分为四四级：1.1一一级手术术：风险险较低、过程简简单、技技术难度度低的手手术；1.2二二级手术术：有一一定风险险、过程程复杂程程度一般般、有一一定技术术难度的的手术；1.3三三级手术术：风险险较高、过程较较复杂、难度较较大的手手术；1.4四四级手术术：风险险高、过过程复杂杂、难度度大的手手术。2.手术术医师分分级所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格，且执业业地点在在本院。手术医医师级别别遵循以以下原则则确定：2.1住住院医师师2.1.1低年年

33、资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或硕士士生毕业业，从事事住院医医师岗位位工作22年以内内者。2.1.2高年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以上，或硕士士生毕业业取得执执业医师师资格，并从事事住院医医师岗位位工作22年以上上者。2.2主主治医师师2.2.1低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内者者。2.2.2高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上者者。2.3副副主任医医师2.3.1低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以内者。2.3.2高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上者。

34、2.4主主任医师师：受聘聘主任医医师岗位位工作者者。3.手术术医师权权限3.1低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。3.2高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。3.3低低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。3.4高高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。3.5低低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐步开开展四级级手术。3.6高高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实

35、际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。3.7主主任医师师：主持持四级手手术以及及一般新新技术、新项目目手术或或经主管管部门批批准的高高风险科科研项目目手术。医院根据据手术级级别、专专业特点点、医师师实际被被聘任的的专业技技术岗位位、技术术操作水水平、医医德医风风和纠纷纷发生情情况对医医师进行行手术临临床应用用能力技技术审核核，合格格后授予予相应的的手术权权限，并并实行动动态管理理。4.手术术审批权权限4.1常常规手术术4.1.1一级级手术：由主治治医师审审批，高高年资住住院医师师签发手手术通知知单。4.1.2二级级手术：由医疗疗组长审审批，主主治医师师以上人人员签发发手术

36、通通知单。4.1.3三级级手术：由科主主任审批批，副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单。4.1.4四级级手术：由科主主任审批批，高年年资副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单。4.2重重大手术术凡属下列列情形之之一的视视为重大大手术：4.2.1我院院手术术分级标标准中中规定的的四级手手术中难难度特别别大，过过程尤其其复杂的的；4.2.2患者者系省、市特殊殊关照或或保健对对象的；4.2.3可能能导致毁毁容、致致残、截截肢或器器官摘除除的手术术；4.2.4已经经或预期期可能引引起司法法纠纷的的；4.2.5新开开展的临临床科研研类手术术。以上手术术，须全全科讨论论，填报报重大大手术审审批表

37、，科主主任签署署意见后后报医务务科审核核，必要要时组织织院内专专家进行行讨论，由主管管院长审审批后方方可实施施手术。4.3急急诊手术术急诊手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可通知并并施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报告上级级医师审审批，需需要时再再逐级上上报。原原则上应应由具备备实施手手术的相相应级别别的医师师主持手手术。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场主持手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有权、也必须须按具体体情况主主持其认认为合理理的抢

38、救救手术，不得延延误抢救救时机。4.4外外出会诊诊手术本院医师师受邀请请到下级级医院指指导手术术，必须须按我院院医师师外出会会诊管理理规定办理相相关审批批手续。外出手手术医生生所主持持的手术术不得超超出其相相应手术术级别。5.要求求5.1各各科室应应当开展展与其级级别和诊诊疗科目目相适应应的手术术，重点点开展三三、四级级手术。5.2科科室在安安排手术术时应按按手术级级别与手手术医师师权限妥妥善安排排手术医医师，各各级医师师在临床床工作中中必须遵遵照手术术分级授授权管理理规定实实施相应应级别的的手术。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称新技术新新业务准准入制度度制度类别别医疗管理理（Y

39、LLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/111上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.100制度执行行日期20166.111为加强医医疗技术术管理，促进我我院科技技进步，提高医医疗服务务质量，保障人人民身体体健康，根据医疗机机构管理理条例等国家家有关法法律、法法规，结结合我院院的实际际情况，制定本本医疗技技术准入入制度。1.新技技术、新新业务的的概念凡是近年年来在国国内外医医学领域域具有发发展趋势势的新项项目(即即通过新新手段取取得的新新成果)，在本本院尚未未开展过过的项目目和尚未未使用的的临床医医疗、护护理新手手段，称称为新技技术、新新业务。

40、2.新技技术、新新业务的的分级对开展的的新项目目实行分分级管理理，按项项目的科科学性、先进性性、实用用性、安安全性分分为国家家级、省省级、院院级。2.1国国家级具具有国际际先进水水平的新新成果，在国内内医学领领域里尚尚未开展展的项目目和尚未未使用的的医疗、护理新新业务。2.2省省级具有有国内先先进水平平的新成成果，在在省内尚尚未开展展的新项项目和尚尚未使用用的医疗疗、护理理新业务务。2.3院院级具有有省内先先进水平平，在本本市及本本院尚未未开展的的新项目目和尚未未使用的的医疗、护理新新业务。3.新技技术、新新业务准准入的必必备条件件3.1拟拟开展的的新技术术、新项项目应符符合国家家相关法法律法

41、规规和各项项规章制制度。3.2拟拟开展的的新项目目应具有有科学性性、有效效性、安安全性、创新性性和效益益性。3.3拟拟开展的的新技术术、新业业务所使使用的医医疗仪器器须有医疗仪仪器生产产企业许许可证、医医疗仪器器经营企企业许可可证、医疗疗仪器产产品注册册证和和产品合合格证，并提供供加盖本本企业印印章的复复印件备备查；使使用资质质证件不不齐的医医疗仪器器开展新新项目，一律拒拒绝进入入。3.4拟拟开展的的新项目目所使用用的药品品须有药品生生产许可可证、药品品经营许许可证和产品品合格证证，进口口药品须须有进进口许可可证，并提供供加盖本本企业印印章的复复印件备备查；使使用资质质证件不不齐的药药品开展展

42、新项目目，一律律不准进进入。4.新技技术、新新业务的的准入程程序4.1申申报者应应具有主主治医师师或相当当主治医医师及以以上专业业技术职职称的本本院临床床、医技技、护理理人员，须认真真填写新技术术、新业业务申请请书，经本科科讨论审审核，科科主任签签署意见见后报送送医务科科。4.2医医务科对对新技技术、新新业务申申请书进行审审核合格格后，报报请医院院学术委委员会审审核评估估，经充充分论证证并同意意准入后后，报请请院长审审批。5.可行行性论证证的主要要内容包包括新技技术、新新业务的的来源，国内外外开展本本项目的的现状，开展的的目的、内容、方法、质量指指标，保保障条件件及经费费，预期期结果与与效益等

43、等。6.监察察措施6.1新新技术、新业务务经审批批后必须须按计划划实施，凡增加加或撤销销项目需需经学术术委员会会审核同同意，报报院领导导批准后后方可进进行。6.2医医务科每每年对开开展的新新项目例例行检查查一次，项目负负责人每每半年向向医务科科书面报报告新项项目的实实施情况况。6.3对对不能按按期完成成的新项项目，项项目申请请人须向向学术委委员会详详细说明明原因。学术委委员会有有权根据据具体情情况，对对项目申申请人提提出质疑疑批评或或处罚意意见。6.4新新技术、新业务务准入实实施后，应将有有关技术术资料妥妥善保存存好；新新项目验验收后，应将技技术总结结、论文文复印件件交医务务科存档档备案。6.

44、5开开展新技技术,新新业务患患者安全全应急办办法拟开展的的新技术术、新业业务因技技术复杂杂,操作作难度大大等原因因,开展展过程中中可能出出现事先先难以预预料的情情况。一一旦发生生紧急意意外情况况,立即即启动应应急预案案,经现现场经治治医师采采取补救救后仍难难以处理理时,即即刻向上上级医师师报告,若上级级医师处处理不了了时,则则迅速上上报科主主任,必必要时报报告医务务科或院院领导。得到指指示后,还应向向患者或或家属告告知情况况,征得得患者或或家属的的同意并并签署知知情同意意书后,方能继继续进行行治疗。治疗紧紧急意外外情况所所需设施施,由经经治医师师或其委委派本院院医师负负责联系系以满足足诊疗要要

45、求。经经治医师师对紧急急意外情情况后出出现的病病情变化化、诊疗疗方案、上级医医师意见见及诊疗疗情况应应及时记记录,同同时必须须坚守岗岗位,不不得擅自自离开,至患者者病情稳稳定为止止。陕西省汉汉中市中中医医院管管理制度度制度名称称临床用血血审核制制度制度类别别医疗管理理（YLLGL）制度编号号YLGLL/YWWK/HHXZDD/122上次修改改日期20099.3制定制度度部门医务科本次修改改日期20166.100制度执行行日期20166.111根据中中华人民民共和国国献血法法和医疗机机构临床床用血管管理办法法，结结合我院院实际情情况，特特制定本本制度。1.根据据卫计委委临床床输血技技术规范范要求求：“血液资资源必须须加以保保护、合合理应用用，避免免浪费、杜绝不不必要的的输血”。2.临床床医师和和输血医医技人员员应严格格掌握输输血适应