医院十八项核心制度范本 页.docx

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1、十八项核核心制度度(1)首首诊医师师负责制制度。(2)查房制制度与规规范。(3)疑难病病例讨论论制度。(4)会诊制制度。(5)急急危重患患者抢救救制度。(6)手术分分级分类类管理制制度。(7)术前讨讨论制度度。(8)死亡病病例讨论论制度。(9)查对制制度。(10)病历书书写与管管理制度度。(111)值班班与交接接班制度度。(122)分级级护理制制度。(133)新技技术和新新项目准准入制度度。(14)危急值值报告制制度。(155)抗菌菌药物分分级管理理制度。(166)手术术安全核核查制度度。(17)临床用用血审核核制度。(188)信息息安全管管理制度度。首诊负责责制首诊科室室是指患患者来院院就诊

2、的的第一个个科室，该科室室接诊医医师为首首诊医师师。首诊诊负责制制是指首诊医医师不得得以任何何理由拒拒绝诊治治患者，而应热热情接待待，详细细检查，认真书书写病历历，提出出诊断和和处理意意见。各科首诊诊医师均均应将患患者的生生命安全全放在第第一位，严禁在在患者及及家属面面前争执执、推诿诿。一、门诊诊首诊制制制度1.门诊诊患者经经分诊台台分诊、挂号后后到相关关科室就就诊，首首诊医师师应详细细询问病病史，完完成病历记录和和体格检检查，精精心诊治治。如经经检查后后判断患患者病情情属他科科疾患，应耐心心解释，联系到到相应专专科医生生后介绍绍患者到到他科就就诊。如如遇到诊诊疗有困困难或涉涉及多学学科的患患

3、者，首首诊应先先完成病病历记录录和体格格检查，及时请请上级医医师进行行指导，必要时时邀请他他科会诊诊。2.首诊诊医师邀邀请其他他科室会会诊时，被邀请请医师应应及时会会诊，做做好病历历记录，必要时时协助首首诊医师师进行诊诊治。3.病情情涉及到到两个科科室以上上的患者者，如需需住院治治疗，应应按照“专病专专治”原则根根据患者者的主要要病情收收往，如如有争议议则由双双方的上上级医师师商定，仍不能能决定时时由医务务科根据据病情裁裁决，科科室不得得拒收。在未确确定接受受科室前前，首诊诊医师要要对患者者全面负负责。二、急诊诊首诊制制制度1.急诊诊患者经经分诊、挂号后后，到相相关诊室室就诊（危重患患者应先先

4、入抢救救室救治治后挂号号）。分分诊护士士有绝对对分诊权权力，各各科不得得以任何何理由推推诿病人人（尤其其在对分分诊有疑疑议时）。护士士分诊时时应了解解患者的的基本情情况，对对于危重重患者应应在医师师到来之之前给予予基本抢抢救处理理（如吸吸氧、开开放静脉脉、吸痰痰、监护护等）。2.如首首诊医师师经检查查患者后后，判断断确实为为其他科科疾患，亦应书书写病历历，做必必要的检检查和处处理，尤尤其对于于危重抢抢救患者者，首诊诊医师必必须及时时实施抢抢救措施施，之后后提请有有关科室室会诊或或申请转转科，在在与有关关科室当当面交接接患者后后方可离离开。在在患者未未正式转转科前，严格执执行首诊诊负责制制。3.

5、凡遇遇到不能能明确诊诊断或诊诊断、治治疗上有有困难的的患者，首诊医医师应先先承担诊诊治责任任，及时时请示上上级医师师。上级级医师应应亲临现现场查看看患者，提出处处理意见见，并及及时记录录病历，必要时时牵头邀邀请有关关科室会会诊。各各科在做做出“排除本本专业疾疾病”的结论论时应非非常慎重重，在未未确定接接受科室室前，首首诊科室室和首诊诊医师要要对患者者全面负负责。4.如不不同科室室的医师师会诊意意见不一一致时，应分别别请本科科上级医医师直至至主任会会诊。如如意见仍仍不一致致时，由由急诊科科主任裁裁决该患患者应由由哪科负负责。急急诊科主主任不在在或裁决决有困难难时，正正常工作作时间由由医务科科裁决

6、，夜间或或节假日日由总值值班裁决决，仍有有困难时时及时请请示分管管院长。在尚未未作出裁裁决前，由首诊诊科室负负责诊治治，不得得推诿。5.凡涉涉及多科科室的危危重患者者，相关关科室必必须以患患者为中中心，协协同抢救救，不得得擅自离离开，各各科室所所做的相相应检查查和处理理应及时时记录。首诊科科室在抢抢救过程程中起主主要协调调作用。6.急诊诊科严格格限制以以“共管”形式管管理跨科科、跨专专业患者者，应根根据患者者的主诉诉与病情情程度分分清主次次，由一一科为主主管理患患者，其其他科室室以会诊诊的形式式协助诊诊治。若若无法分分清主次次，则首首诊科室室全面负负责，其其他相关关科室会会诊。7.急诊诊一线医

7、医师无权权将患者者转院，如患者者病情确确需转院院，必须须经上级级医师诊诊查患者者或电话话会诊后后，科主主任或该该专业学学科带头头人同意意方可转转院，转转院需转转往正规规综合三三级医院院、专科科医院或或医保规规定的定定点医院院，急诊诊患者转转院须征征求患方方意见，除其自自行离院院、签字字认可后后果自负负外，均均须报请请医务科科或总值值班联系系好上级级医院，同时由由急诊当当班医生生、值班班医生（患者已已办理住住院手续续）护送送患者转转院，转转院前收收取出诊诊费，签签署途中中风险告告知同意意书。患患者生命命体征不不平稳，或在转转院途中中可能出出现生命命危险时时，不得得转院，如家属属强行要要求转院院必

8、须履履行签字字手续。对参保保患者急急诊转院院者，须须书面告告知患者者三日内内来院办办理转诊诊手续，否则如如不能报报销，后后果自负负。查房制度度与规范范一、查房房制度1.对住住院患者者要有固固定医师师负责，实行住住院医师师、主治治医师（主管医医师）、主任（副主任任、责任任）医师师三级负负责制。查房一一般在上上午进行行，上级级医师查查房，下下级医师师必须参参加。科科主任（主任导导师）查查房每周周1-22次，主主任（副副主任、责任）医师查查房每周周至少22-3次次，主治治医师查查房每日日至少11次（主主管医师师查房每每日2次），住院医医师每日日至少查查房2次。2.查房房前下级级医师要要做好准准备工作

9、作，如病病历、XX光片、各项有有关检查查报告及及所需用用的检查查器材等等。查房房时要自自上而下下逐级严严格要求求，认真真负责。经治住住院医师师要报告告简要病病历、当当前病情情并提出出要解决决的问题题，上级级医师根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并下达达指示。3.对疑疑难、危危重等特特殊患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时请请上级医医师查看看患者，指导处处理。4.护理理查房每每周进行行1次，由由护士长长组织护护理人员员检查护护理质量量，结合合实际教教学，研研究解决决疑难问问题。二、查房房规范（一）科科主任查查房规范范1.参加加人员包包括主任任（副主主任、责责

10、任）医医师、主主治医师师、住院院医师、进修、实习医医师和护护士长、责任护护士等。2.查房房程序：由科主主任带领领巡视病病房，对对重点患患者进行行床边问问诊和查查体，随随后集中中进行讨讨论。讨讨论首先先由经治治医师报报告病历历，介绍绍病情，并提出出需要解解决的问问题；再再由各级级医师对对有关问问题发表表意见，进行充充分的讨讨论；最最后由科科主任总总结，对对有关问问题进行行解答，对患者者的诊断断和治疗疗做出明明确的指指示，并并在病历历中科主主任（主主任导师师）查房房记录上上签字。3.科主主任查房房要解决决疑难病病例、危危重患者者的诊断断和治疗疗计划；决定重重大手术术和特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱

11、、病历历和护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗和护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作；定期做做学术讲讲座，介介绍本学学科的新新进展。4.由指指定医师师对科主主任查房房做登记记，经治治医师在在病历上上做查房房记录，各级医医师对科科主任查查房指示示要认真真执行并并及时反反馈。（二）主主任（副副主任、责任）医师查查房规范范1.参加加人员包包括主治治、住院院、进修修、实习习医师、责任护护士等。2.查房房程序：由主任任（副主主任、责责任）医医师带领领查视本本组所有有的患者者，对重重点患者者进行床床边问诊诊和查体体，由经经治医师师报告病病历，介介绍病情情，最后后由主任任（副主主任、责责任医师师）明确

12、确诊断并并制定治治疗方案案。3.主任任（副主主任、责责任）医医师查房房要解决决疑难、危重患患者和审审查新入入院患者者的诊断断和治疗疗计划；决定重重大手术术和特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历和护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗和护护理的意意见；对对下级医医师、进进修和实实习医师师进行必必要的教教学和培培训工作作；定期期做学术术讲座，介绍本本专业领领域的新新进展。4.由经经治医师师在病历历上做查查房记录录，主任任（副主主任、责责任）医医师签字字，各级级医师对对查房指指示要认认真执行行并及时时反馈。（三）主主治医师师查房规规范（适适用于主主管医师师）1.参加加人员包包括住院院医师、进修、实

13、习医医师。2.主治治医师对对本组所所管患者者进行系系统查房房，尤其其对新入入院、危危重、诊诊断不明明、治疗疗效果不不好的患患者进行行重点检检查、讨讨论；检检查病历历并纠正正其中错错误；检检查医嘱嘱执行情情况和治治疗效果果，提出出进一步步处理意意见。3.主治治医师对对危重、疑难患患者和遇遇到重大大问题时时应该及及时向本本组主任任（副主主任、责责任）医医师请示示、汇报报。4.由经经治医师师在病历历上对主主治医师师查房意意见做相相应记录录。（四）住住院医师师查房规规范1.住院院医师查查房每日日2次，上上、下午午各1次（上上午随上上级医师师查房），对危危重患者者24小时时随时查查房。2.住院院医师下下

14、午查房房应该全全面巡视视本组所所管患者者，重点点巡视危危重、疑疑难、待待诊、新新入院、手术后后患者，分析各各项检查查结果，下达当当日的治治疗检查查医嘱并并检查医医嘱执行行情况，了解患患者的思思想情况况，做必必要的解解释和安安慰等思思想工作作。3.住院院医师应应在病历历上及时时记录查查房结果果，及时时向上级级医师报报告诊断断、治疗疗上的困困难及患患者病情情变化，对特殊殊观察的的重症患患者应该该24小时时内随时时查房并并在下班班前向值值班医师师交班。4.上级级医师查查房前，住院医医师应该该做好准准备，如如病历、X片、各各项有关关检查报报告和所所需用的的检查器器材等。5.住院院医师应应该及时时在病历

15、历上记录录上级医医师的查查房意见见并认真真执行及及时反馈馈。三、三级级查房内内容、要要求及注注意事项项本章所述述“三级查查房”主要是是指科主主任（主主任导师师）查房房。三级查房房是临床床医疗的的重要活活动，具具有病房房常规诊诊疗工作作和培训训下级医医师的双双重功能能。查房房既要解解决实际际诊治问问题，提提高医疗疗质量，又是根根据培训训对象的的计划要要求组织织的临床床医疗活活动，有有明确的的目的。各级人人员对三三级查房房应给予予足够的的重视。（一）内内容和要要求1.三级级查房应应突出专专业学术术和疾病病诊治的的系统性性，查房房主持人人应结合合服从具具体病例例密切联联系相关关的基础础理论、临床知知

16、识和国国内外进进展，做做到解决决实际问问题与提提高诊疗疗水平相相结合。2.三级级查房病病例应具具有较大大的疑难难度，重重点解决决诊疗中中的疑难难问题。查房主主持人应应指导各各级医师师熟悉、掌握查查房有关关的各项项工作，不但要要注意提提高他们们的临床床理论水水平和诊诊治实践践能力，还要通通过查房房传带良良好的医医德医风风和学风风。3.进入入病房时时，查房房主持人人由经治治医师陪陪同走在在前面，其余人人员按专专业技术术职务依依次相随随，队形形不要过过于松散散，应保保持肃静静。进入入病房后后，主持持人立于于患者右右侧，经经治医师师及其上上级医师师位于患患者左侧侧。如有有院领导导、来访访专家或或专业技

17、技术职务务较高的的同行参参加，则则由主持持人邀其其靠近床床边。4.人员员就位后后，由经经治医师师向查房房主持人人主动报报告病历历。病历历报告要要求简明明扼要，实事求求是，突突出需要要解决的的问题。上级医医师可做做简要纠纠正或补补充，并并据实回回答主持持人所提提出的问问题。主主持人查查体或查查阅有关关检查结结果时，各级医医师、护护士长应应主动协协助配合合，保证证查房工工作和谐谐有序。5.查视视患者后后，病例例讨论可可在病区区走廊或或医师办办公室进进行。一一般先由由经治医医师就所所查患者者的病史史特点、诊断、治疗及及存在的的问题做做较系统统的发言言，上级级医师做做纠正和和补充发发言，其其余人员员应

18、积极极发表个个人意见见，论点点鲜明、各抒己己见，最最后由主主持人集集中大家家意见做做总结发发言。主主持人的的发言应应对病例例的诊治治问题有有明确的的态度和和指示，可扼要要讲授与与病例有有关的个个人经验验体会及及进展情情况等。经治医医师应对对讨论发发言做完完整记录录，由主主持人签签字。（二）注注意事项项1.查房房主持人人应于查查房前11-2天天告知责责任医师师或主管管医师，责任医医师或主主管医师师将查房房内容和和查房病病例准备备完善后后通知相相关人员员。所查查病例的的经治医医师必须须事先熟熟悉病情情，准备备好各项项有关资资料，总总结提出出诊治工工作中存存在的疑疑难问题题，做好好病情报报告准备备。

19、2.参加加查房人人员要求求仪表整整洁、举举止端庄庄稳重，在病房房中不得得倚靠病病床及围围墙，病病历及检检查器材材、X光片等等要放在在病历车车上或拿拿在手上上，不得得放在病病床上。手机关关闭或处处于震动动状态，接听电电话须离离开查房房的病室室。3.查房房中应注注意保密密，不得得在患者者面前随随意谈论论其病情情，更不不允许对对患者的的诊断治治疗乱发发议论。患者不不应该知知道的病病情及讨讨论中有有关诊断断治疗的的不同意意见一律律不得对对外泄露露。附：教学学查房规规范1.教学学查房是是临床教教学的的的重要活活动，具具有病区区常规诊诊疗工作作和教学学工作双双重职能能及师生生共同实实践的双双重性。教学查查

20、房是根根据教学学对象培培训计划划的要求求组织的的临床教教学活动动，有明明确的教教学目的的，应充充分体现现教学特特点、提提高临床床教学质质量的功功能。2.教学学查房病病例应具具有典型型性，以以选择常常见病、多发病病为主，解决的的疑难问问题要明明确。3.教学学查房的的其他要要求及注注意事项项与三级级查房相相同。疑难病例例讨论制制度 疑难、危危重病例例讨论制制度是解解决临床床诊断、治疗难难题，提提高医疗疗质量、保障医医疗安全全的重要要环节。也是临临床教学学、培养养年轻医医务人员员综合业业务素质质的重要要手段。结合我我院实际际，制定定疑难危危重病例例讨论制制度：一、讨论论病例入院一周周以上诊诊断不明明

21、、诊断断明确但但治疗后后效果欠欠佳、临临床少见见病例、病危持持续722小时以以上的病病例，在在诊治过过程中发发现有较较重要教教学意义义的临床床表现、病情有有意外变变化等，均应组组织讨论论。二、讨论论方式和和范围1.科内内病例讨讨论由责责任医师师提出，科主任任或其指指定人员员主持，科室全全体医务务人员，护士长长（可扩扩大至相相关护士士）参加加，必要要时邀请请其他科科室专家家、医务务科人员员参加。以诊断断、治疗疗等位重重点，全全面地综综合分析析患者的的病史、体检和和辅助检检查结果果、入院院以来的的病程演演变，诊诊疗过程程中的困困难，各各参加人人员独立立发表意意见，提提出下一一步的诊诊疗措施施和注意

22、意事项，主持者者对讨论论作出总总结。2.全院院多学科科讨论或或邀请外外院专家家参加的的病例讨讨论由经经治科室室科主任任提出，医务科科组织，由医务务科或其其他指定定人员主主持讨论论；经治治科室在在讨论前前应做好好各项资资料准备备工作，必要时时可将病病情摘要要提前发发给有关关医师。三、讨论论时间病例讨论论一般每每周1次，安安排在科科室学习习日进行行，由科科主任或或其指定定人员主主持，必必要时报报医务科科组织讨讨论。危危重病例例讨论可可随时进进行。四、讨论论程序讨论前经经治医师师应做好好准备工工作，如如病历、影像资资料，各各项有关关检查报报告及所所需用的的检查器器材等。经治医医师简要要报告病病史、诊

23、诊疗经过过、当前前病情、并提出出需要解解决的主主要问题题。参加加人员根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并提出出相应的的建议。讨论内内容除在在规定的的专项记记录本上上详细记记录外，需在病病程记录录中专项项记录，注明“XX讨论论记录”（不另另列专页页）。内内容应包包括讨论论的时间间、地点点，主持持人及其其他参加加人员的的姓名、职称、职务、记录人人姓名及及参加人人员各自自的发言言内容，不可作作综述形形式记录录等。记记录者签签名，主主持人总总结并审审签。五、讨论论要求参加讨论论人员应应认真准准备，从从专业角角度出发发，实事事求是。同时遵遵循保护护性医疗疗制度，讨论后后不得将将专业意意见上的的分

24、歧内内容外泄泄。会诊制度度 会诊是解解决疑难难、复杂杂病例问问题的一一种重要要诊疗方方式，通通过会诊诊可以充充分发挥挥综合性性医院多多学科的的整体优优势，集集思广益益解决诊诊疗难题题。根据据我院实实际情况况，制订订会诊制制度如下下:1.门(急)诊病人人会诊遵循“首首诊负责责制”原则，对需排排除其他他专科疾疾病或诊诊断不明明、治疗疗效果欠欠佳的病病例，首首诊医师师完成病病史询问问、体格格检查，按要求求书写门门诊病历历后，提提出会诊诊要求。门诊轻轻症病人人可自行行携带门门诊病历历赴会诊诊科室诊诊治，门门诊重症症病人和和急诊病病人会诊诊须由会会诊医生生主动赴赴相关诊诊室进行行会诊。应邀科科室的会会诊

25、医师师在复习习病史及及有关检检查资料料后，提提出会诊诊意见，完成对对病员的的诊疗和和处理，并及时时记录在在门诊病病历中。严禁推推诿病人人。2.住院院病人院院内会诊诊（1）凡凡遇疑难难复杂病病例、非非本科专专业疾病病或病情情夹杂其其它专科科疾病，应及时时申请会会诊，并并按要求求填写会会诊单。内容包包括患者者病情及及目前诊诊疗情况况，申请请会诊的的理由和和目的等等。（2）科科内会诊诊：由经经治主管管医师提提出，科科主任召召集科内内有关医医务人员员参加。（3）科科间会诊诊：由经经治医师师提出并并填写会会诊单，上级医医师同意意、签字字后送至至相关科科室。应应邀医师师应在448小时时内完成成会诊，并作好

26、好会诊记记录。需需专科检检查设备备且一般般情况许许可的病病人，可可由工作作人员陪陪同至该该专科会会诊。点点名会诊诊,邀请人人应事先先与受邀邀请医师师联系，确定会会诊时间间。（4）急急会诊：会诊单单上应注注明“急”和申请请会诊的的具体时时间。紧紧急情况况下，可可口头或或电话通通知。受受邀请医医师，必必须在接接通知后后10分钟钟内到达达会诊地地点。指指定医师师不在时时，由该该科室在在岗的高高年资医医师立即即前往，同时向向科主任任汇报。会诊中中如遇诊诊疗难题题，应逐逐级向上上汇报及及时解决决；各科科室必须须明确急急会诊范范围，不不得滥用用急会诊诊，干扰扰受邀科科室日常常工作。（5）院院内大会会诊：疑

27、疑难病例例或病情情危重、复杂涉涉及多个个学科，可申请请院内大大会诊。由责任任医师提提出，经经科主任任同意后后，报医医务科批批准并确确定会诊诊时间、地点、人员等等。会诊诊一般由由申请科科室的科科主任或或其指定定的人员员主持，重大会会诊由医医务科参参加并主主持，必必要时请请分管院院长参加加。会诊诊内容应应记录在在病程录录中。3.院间间会诊（1）邀邀请外院院会诊本院收治治的疑难难危重病病例或患患方要求求外院会会诊的病病例，由由经治医医师分别填写写会诊单单，科主主任签字字同意后后，医务务科审批批登记加加盖公章章，必要要时报医医务科长长或分管管院长批批准。医医务科负负责与有有关单位位联系，发出会会诊邀请

28、请，确定定会诊时时间、地地点；也也可由申申请科室室直接联联系有关关专家，但必须须先行取取得本院院医务科科批准和和受邀请请医院医医务部门门同意。邀请会会诊前，经治医医师应向向患方讲讲明会诊诊方式、人员、时间、费用等等，并在在医患沟沟通记录录专页上上专门记记录、签签字。会会诊手术术或特殊殊治疗，应按规规定组织织科内讨讨论后，报医务务科进行行术前审审批。会会诊完成成后应由由会诊专专家在会会诊单上上书写会会诊意见见，在会会诊专家家主持下下完成的的手术的的，应请请会诊专专家书写写或审签签手术记记录。严严禁未经医务务科批准准私自邀邀请外院院专家来来院会诊诊或手术术，如由由此产生生医疗纠纠纷，则则由邀请请会

29、诊医医生个人人承担一一切后果果，并视视情节后后果作严严肃处理理。邀请请外国医师来来院会诊诊的，应应提前向向医务处处报告，按照卫卫生部外国医师来来华短期期行医暂暂行管理理办法办理审审批手续续。严禁禁擅自邀邀请院外外人员来来院会诊诊。（2）外外出会诊诊：受邀邀外出会会诊者，必须由由邀请会会诊的医医院提出出书面申申请，经经医务科科（总值值班）同同意并登登记后外外出会诊诊。外出出会诊人人员除对对方指定定外，应应由科主主任、医医务科或或总值班班安排，原则上上为副主主任医师以以上人员员。紧急急情况接接受电话话邀请时时，会诊诊结束后后，应将将会诊邀邀请函送送交医务务科存档档。外出出会诊人人员代为为缴纳会会诊

30、费者者，应在在会诊结结束后两两个工作作日内至至医务科科缴纳。已发生生医疗纠纠纷或有有医疗纠纠纷苗头头的病人人须带回回本院进进一步诊诊治的，应提前前向医务务科报告告。严禁禁未经批批准私自自外出会会诊。因因私自外外出会诊诊引发的的医疗纠纠纷包括括赔偿等等，由外外出会诊诊者个人人承担责责任，并并视情节节后果作作严肃处处理。4.其它它（1）各各科室每每月排班班时，应应在排班班表中明明确院内内会诊、备班人人员，保保证会诊诊工作有有序进行行。（2）院院内会诊诊一般由由本院主主治医师师及其以以上人员员担任(急会诊诊除外)。轮转转、进修修医师不不得单独独进行会会诊，否否则一切切后果由由指派其其会诊人人员及科科

31、主任承承担。（3）会会诊医师师在会诊诊中遇有有困难时时，应及及时向上上级医师师请示汇汇报，有有关人员员接到报报告后应应及时到到场指导导。（4）无无论科内内、院内内或院外外的会诊诊，经治治医师均均应做好好会诊前前准备工工作，详详细介绍绍病史和和诊治经经过。会会诊中应应认真听听取意见见，详细细记录。会诊主主持人要要认真总总结会诊诊意见并并组织实实施。急危重患患者抢救救制度 一、危重重患者管管理制度度1.各科科在医师师交班本本上应重重点对危危重患者者进行交交接班，记录内内容。2.医师师下班前前除做好好病历记记录外，必须将将危重患患者情况况及治疗疗、观察察重点记记录在交交班本上上，向值值班医师师以书面

32、面及床头头两种形形式交班班，不得得仅作口口头交班班。3危重重患者的的经治主主管医师师必须向向责任医医师汇报报，责任任医师必必须察看看患者，并由经经治医师师或值班班医师记记录在病病历中。对治疗疗有困难难的和病病危持续续3天的，应请示示科主任任进行科科内会诊诊，讨论论治疗抢抢救方案案，形成成科内讨讨论记录录记入电电子病历历。4对危危重患者者诊疗上上的特殊殊需求，其他临临床、医医技科室室必须给给予充分分配合，不得以以任何借借口推诿诿或拒绝绝。5.重大大或涉及及多科抢抢救时，除报本本科主任任外，还还应及时时上报医医务科，下班后后或节假假日报总总值班。6.医务务科接到到危重重患者报报告书后，应应及时下下

33、科室，对危重重患者进进行访视视。二、危重重患者报报告访视视制度为加强危危重患者者的管理理，及时时对医疗疗环节中中的风险险隐患进进行有效效干预，化解医医患矛盾盾，防范范医疗纠纠纷的发发生，建建立危重重患者报报告访视视制度1.报告告范围下列患者者必须立立即报告告：（1）入入院前一一般情况况良好，治疗过过程中突突发意外外危及生生命安全全的。（2）严严重、难难治性危危重病，入院后后家属对对治疗过过程或效效果有意意见，存存在纠纷纷隐患的的。（3）产产科分娩娩或剖宫宫产手术术出现意意外的。（4）各各种手术术中发生生麻醉或或手术意意外的。（5）经经治医师师认为需需要报告告的其他他情况。2.报告告程序（1）一

34、一旦发生生意外或或其他需需要报告告的情况况，经治治主管医师应应立即报报告责任任医师、科主任任，组织织有关学学科人员员尽快会会诊，积积极抢救救，并对对病情形形成共识识，达成成一致意意见，由由经治主主管医师与与责任医师共共同与家家属沟通通，按照照一致意意见用通通俗语言言详细解解释。（2）在在及时处处理和抢抢救患者者的同时时，应立立即电话话上报医医务科，下班后后或节假假日报告告总值班，随后填填写书面面的危危重患者者报告书书。3.报告告的处理理（1）医医务科或或总值班班人员在在接到报报告后，应立即即到达现现场，与与当事科科室一起起协商处处理方案案，必要要时请示示分管院院长，处处理意见见填写在在危重重患

35、者报报告书中。（2）危重患患者报告告书应应保存在在医务科科，医务务科负责责对危重重患者进进行随访访处理。三、抢救救工作制制度1.临床床抢救工工作必须须有周密密、健全全的组织织分工。由现场场最高技技术职称称资格的的医、护护人员负负责组织织和指挥挥，重大大、复杂杂的抢救救应由科科主任、护士长长到场负负责。参参加抢救救的医护护人员要要全力以以赴，密密切配合合。遇重重大抢救救事件，根据病病情立即即启动应应急方案案，凡涉涉及法律律纠纷，要及时时报告有有关部门门。2.抢救救器材及及药品要要力求齐齐全完备备，定人人保管，定位放放置，定定量储存存，用后后及时补补充。值值班人员员必须熟熟练掌握握各种器器械、仪仪

36、器性能能及使用用方法。抢救室室物品一一般不得得外借，以保证证应急使使用。3.参加加抢救的的人员，必须坚坚守岗位位，听从从指挥。医师未未到前，护理人人员应根根据病情情按疾病病抢救程程序及时时给予必必要的抢抢救措施施，如吸吸氧、吸吸痰、测测量血压压、建立立静脉通通道、人人工呼吸吸、胸外外心脏按按压、配配血、止止血等，并及时时向医师师提供信信息。4.严密密观察病病情变化化，详细细做好抢抢救记录录，对病病情复杂杂、疑难难病例应应立即请请上级医医师、科科主任协协助诊治治，必要要时邀请请科、院院有关人人员会诊诊救治。5.严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，244小时有有专人负负责，对对病情、抢救经经过

37、及各各种用药药要详细细交接。护理人人员执行行口头医医嘱时应应复诵一一遍，并并与医师师校对药药品后执执行，防防止差错错事故。6.各种种抢救物物品、器器械用后后及时清清理、消消毒、补补充、归归位，以以备再用用。用过过的药品品安瓿，经查对对后弃去去，房间间进行终终末消毒毒。7.及时时向患者者家属或或单位讲讲明病情情，以取取得家属属或单位位的配合合。8.抢救救结束，医护人人员应写写出抢救救记录，做好登登记。手术分级级管理制制度 根据江苏苏省卫生生厅江江苏省手手术分级级管理规规范（220100版），结合合我院工工作实际际，为加加强我院的的手术管管理，确确保手术术安全和和手术质质量，预预防医疗疗事故发发生

38、，结结合医院院管理的的相关规规范要求求，制定定本规范范。一、手术术分级根据手术术的风险险性、复复杂性和和技术难难易程度度不同，手术分分为四级级（包括括介入、腔镜等等各种微微创手术术）：1.一级级手术：风险较较低，过过程简单单，技术术难度低低的普通通手术。2.二级级手术：有一定定风险，过程复复杂程度度一般，有一定定技术难难度的手手术。3.三级级手术：手术风风险较高高，过程程较复杂杂，技术术难度较较大的手手术。4.四级级手术：手术风风险高，过程复复杂，技技术难度度大的重重大手术术。二、我院院手术级级别范围围我院的手手术级别别范围必必须与我我院的功功能和任任务相适适应，具具备开展展手术所所必需的的能

39、力、水平、设施、设备、管理制制度、操操作规程程等条件件。被卫卫生部、省卫生生厅纳入入特殊管管理的手手术项目目应符合合相关规规定。我院是向向含有多多个社区区的地区区提供以以医疗为为主，兼兼顾预防防、保健健和康复复医疗服服务并承承担一定定教学和和科研任任务的地地区性医医疗机构构，完成成一、二二、三级级手术，侧重二二、三级级手术，应注意意质量水水平的提提高，并并重视围围手术期期的准备备和处理理。经省省辖市卫卫生行政政主管部部门审核核同意，可开展展部分四四级手术术。三、手术术医师分分级手术医师师应依法法取得医师资资格证书书和医师执执业证书书。根根据手术术医师取取得相应应的卫生生专业技技术职务务任职资资

40、格、受受聘的专专业技术术职务、从事相相关专业业的年限限，手术术医师分分级如下下：1.住院院医师（1）低低年资住住院医师师：担任任住院医医师3年以内内。（2）高高年资住住院医师师：担任任住院医医师3年以上上。2.主治治医师（1）低低年资主主治医师师：担任任主治医医师3年以内内。（2）高高年资主主治医师师：担任任主治医医师3年以上上。3.副主主任医师师（1）低低年资副副主任医师：担任副副主任医师3年以内内。（2）高高年资副副主任医师：担任副副主任医师3年以上上。4.主任任医师四、各级级医师手手术权限限根据“医医师服从从医疗机机构”的原则则，医疗疗机构应应在本规规范限定定的或卫卫生行政政部门核核定的

41、手手术级别别范围内内，根据据对具有有不同专专业技术术职务任任职资格格的医师师开展不不同级别别的手术术进行限限定，并并对其专专业能力力进行审审核后授授予相应应的手术术权限。1.低年年资住院院医师：在上级级医师指指导下，逐步开开展并熟熟练掌握握一级手手术。2.高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师指导导下逐步步开展二二级手术术。3.低年年资主治治医师：熟练掌掌握二级级手术，并在上上级医师师指导下下，逐步步开展三三级手术术。4.高年年资主治治医师：掌握三三级手术术，有条条件者可可在上级级医师指指导下，适当开开展一些些四级手手术。5.低年年资副主主任医师师：熟练练掌握三

42、三级手术术，在上上级医师师指导下下，逐步步开展四四级手术术。6.高年年资副主主任医师师：在主主任医师师指导下下，开展展四级手手术，亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分四级级手术、新开展展的手术术和经省省级以上上卫生行行政部门门批准的的临床试试验、研研究性手手术。7.主任任医师：熟练完完成四级级手术，开展新新的手术术，或经经省级以以上卫生生行政部部门批准准的重大大临床试试验、研研究性手手术。五、手术术审批管管理1.常规规手术审审批（1）一一级手术术：由主主治医师师审批，并签发发手术术通知单单。（2）二二级手术术：由科科主任审审批，高高年资主主治医师师以上人人员签发发手术术通知单单。（3）三三级

43、手术术：由科科主任审审批，副副主任医师以以上人员员签发手术通通知单，报医医务科备备案。（4）四四级手术术：由科科主任审审批，高高年资副副主任医师以以上人员员签发手术通通知单，报医医务科备备案。2.特殊殊手术审审批（1）凡凡属下列列情形之之一的可可视作特特殊手术术：被手术术者系外外宾、华华侨，港港、澳、台同胞胞，特殊殊保健对对象等。特殊保保健对象象包括高高级干部部、著名名专家、学者、知名人人士及民民主党派派负责人人等；各种原原因导致致毁容或或致残的的；涉及法法律风险险，可能能引起司司法纠纷纷的；同一病病人244小时内内需再次次手术的的；高风险险手术；邀请外外院医师师参加手手术者的的；人体器器官移

44、植植手术；虽已广广泛应用用于临床床，但在在本院属属首次开开展的手手术；重大的的新手术术以及临临床试验验、研究究性手术术；卫生部部和省卫卫生厅有有其他特特殊技术术准入要要求的。（2）特特殊手术术须组织织科内讨讨论，填填写手手术审批批申请单单，经经科主任任签署意意见，报报医务科科审核、分管院院长审批批后，由由高年资资副主任任医师以以上人员员签发手术通通知单。（3）第第（4）种情情形的特特殊手术术，如在在非正常常工作时时间或病病情危急急的情况况下，先先组织科科内讨论论，经科科主任签签署意见见并向医医务科、分管院院长汇报报，经批批准同意意后先行行手术，术毕224小时时内补办办手续。（4）第第（6）种情

45、情形的特特殊手术术，术前前必须经经科内讨讨论后，填写外外院会诊诊申请单单，经科科主任签签署意见见并向医医务科、分管院院长汇报报，经批批准同意意后先行行手术。（5）第第（8）种情情形的特特殊手术术，须组组织科内内讨论，填写手术审审批申请请单，经科主主任签署署意见，报医务务科审核核、分管管院长审审批并报报登记机机关备案案后，由由高年资资副主任任医师以以上人员员签发手术通通知单。（6）第第（9）种情情形的特特殊手术术，需报报经省级级以上卫卫生行政政部门组组织的论论证，并并经我院院医学伦伦理委员员会评审审后方能能在医院院实施。对重大大涉及生生命安全全和社会会环境的的项目还还需按规规定上报报国家有有关部

46、门门批复。3.在医师执执业证书书注册册地点外外开展手手术的，需按执业医医师法有关规规定或医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定的要要求执行行。外藉藉医师的的执业手手续按外国医医师来华华短期行行医暂行行管理办办法有有关规定定执行。4.在急急诊或紧紧急情况况下，为为抢救病病员生命命，经治治医师应应当机立立断，争争分夺秒秒积极抢抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。5.手术术审批、通知等等应打印印出纸质质手术术审批申申请单、填写写手术术通知单单，按按照审批批、通知知程序规规定履行行相应的的手写签签名手续续。术前讨论论制度 术前讨论论是外科科系统对对即将接接受手术术治疗病病例

47、的一一种会诊诊形式，通过对对某个病病例的诊诊断分析析、手术术适应症症、禁忌忌症、术术式、术术中可能能遇到的的特殊情情况或术术式的改改变、手手术并发发症等进进行讨论论，实现现个性化化治疗；同时通通过讨论论可以完完善病历历内容，积累疑疑难复杂杂病例的的治疗经经验，提提高诊疗疗水平。执行术术前讨论论制度的的目的是是保证医医疗质量量，降低低手术风风险，保保障患者者手术安安全。一、凡重重大、疑疑难、新新开展及及三级以以上手术术均需进进行术前前讨论，术前讨讨论分科科内术前前讨论、院内术术前讨论论。1.科内内术前讨讨论是指指由责任任医师提提出，由由科主任任、或副副主任主主持。（1）各各专业的的三级手手术、四四级手术术；虽是是二级手手术，但但病情较较复杂，预计术术后