超声引导区域阻滞专家共识资料.docx

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1、超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2021）万里，王云，王庚（共同执笔人），江伟（共同执笔人），罗艳，徐仲煌，薛张纲（负责人） 免责声明：本指南仅供实施区域麻醉的专业医师使用，最终解释权属于中华医学会麻醉分会。近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、 腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已 经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不 理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的

2、患者，反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使 操作者产生挫败感。在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程 中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构； 注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据说明，与神经 刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。 超声引导下区域阻滞技术的根底是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超 声，需要熟练掌握超声成像的根本原理和超声仪器的使用

3、方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜 的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。一、推荐操作者需掌握的超声知识1 .超声仪的根本结构2 .各类超声探头成像特点3 .超声仪各功能键的使用4 . 了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系5 .超声波与组织接触后发生的声学反响及生物学效应6 .理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点7 .熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点8 . 了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的根本原理9 .常见伪像的识别10 .能够对静

4、态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档二、推荐操作者需掌握的操作技能（一）超声仪器常用的参数设置1 .图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深Icmo2 .增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与外表的回声一致。3 .焦点的调节 选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。4 .合理使用多普勒功能5 .利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。（二）探头的选择针尖置于颈椎的前结节和后结节之间的颈神经根外表，回抽无血，注射0.5%罗哌卡因或布

5、比卡因5ml即 可。如欲阻滞颈2或颈3,把探头置于相应位置，图像识别和操作相似。应观察到局部麻醉药的扩散。胸锁乳突肌第4颈椎前、后结节前斜角肌颈动脉进针方向和针尖的位置图7-1第4颈椎水平颈丛的矩科朝胭国或DM图7.2短轴平面内技术颈深丛阻M引现4八超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞选择频率在6MHz13 MHz的高频线型超声探头。将超声探头在环状软骨水平横置于颈部中央，然后向外 侧移动，从内向外依次可以看到气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌（图8-1） o 在超声图像上颈总动脉和颈内静脉最易识别，是寻找臂丛位置的重要标志。在肌间沟的中间水平，臂丛的 上中下干截面显示圆形

6、或类圆形，中间回声低，外周高回声（图8-2）。有些患者在肌间沟区域无明显的 三干回声，仅表现为一串类似蜂窝状的回声组织图8-3）。采用短轴平面内技术图8-4）：患者头偏向 健侧，移动探头，使臂丛的影像显示在适当位置图像的中间偏外侧）。在超声探头的外侧部位皮肤处穿 刺，经中斜角肌推进，使针头位于臂丛的深部，回抽无血后注射局部麻醉药10ml15ml,可观察到局部麻 醉药的扩散。将针退至皮下，调节进针角度，将针尖推进至臂丛的上前方，回抽无血后再注射局部麻醉药 10ml15mL图s-3肌间沟处蜂高状臂如卧IMZ.匚口M图8y短轴平面总耶咻目得Ifc九、锁骨上臂丛神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高

7、频线型超声探头，以锁骨上锁骨中点为中心放置超声探头，超声探头长轴 与锁骨平行。寻找锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如 蜂窝状或筛底状。可在臂丛神经和锁骨下动脉深部见到第一肋骨和胸膜（图91）。如需获得进一步证实 可向颈部滑动探头，可见神经呈连续性变化并逐渐转变为肌间沟处臂丛的表现。采用短轴平面内技术（图 92。患者头偏向健侧，采用5cm长22G针尖从探头外侧穿刺，对准臂丛方向，并始终保持与探头在 一个平面，使穿刺针始终暴露在超声图像之中，针尖深度不能超过第一肋水平。针尖接近神经外表时注射 少量局部麻醉药，药液包裹神经扩散即说明针尖的位置恰当，继续注射剩

8、余药物，否那么需变换针尖位置， 药液围绕神经扩散即可，总药量15ml20ml。Res MB图9.i锁骨上径路臂丛辞UMZ匚DM图9-2矩轴平面内技术锁骨矗麟%思噩十、锁骨下臂丛神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。置患者于平卧位，头转向对侧， 探头一端在锁骨中点外侧1cm2cm处的锁骨下部位，另一端向足侧，尽量把探头和腋动脉垂直。首先找 到腋动脉和腋静脉，三束臂丛神经围绕着腋动脉，分别是外侧束、后束和中间束。在神经的浅层可见胸大 肌和胸小肌，在深层可见到胸膜腔（图。穿刺针可从探头头侧进针（图10-2）。图104锁骨下入路臂丛横截面蹲印nmz.cdm图22短

9、轴平面内技术改研埴塌店十一、腋窝入路臂丛阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。置患者于平卧位，需要阻滞侧上 肢外展或呈敬礼状，在胸大肌和肱二头肌交接处，将超声探头长轴与腋动静脉和臂丛神经垂直相交放置。 在超声图像上首先寻找腋动脉，腋动脉呈圆形或椭圆形，有明显的搏动。在腋动脉内上方有有腋静脉，加 压探头，使腋静脉闭合。在腋动脉周围可见臂丛神经束，神经束在图像上表现为由大小不等的小圆圈，小 圆圈中间低回声区、外周高回声区。以腋动脉为中心，各束神经分布大体可分为外上方的正中神经，下方 的挠神经和内侧的尺神经。在腋动脉外侧偏下方稍远处还可见到半月形或梭形的高回声结构，

10、此为肌皮神 经图11-1）。从探头外侧进针，调整进针方向和针尖位置，分别阻滞这四个神经。每个神经使用5ml 10ml局部麻醉药。图ii-i腋路臂丛横截面超*NMZ.COM图11-2矩轴平面内技术腋青硼帆重唱|M十二、肘部神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。槎神经在肱骨前方沿税神经沟下行，在肱骨外上歌上方穿过外侧肌间隔，在肱二头肌和肱梯肌之间走行至 肘部外侧。在此部位，梯神经前内侧为肱二头肌或肱二头肌肌腱），后外侧为肱税肌。楼侧副动脉在槎 神经内侧伴随梯神经走行。税神经在肘部远端分为深支和浅支。税神经短轴切面：将探头横置于肘部外侧， 深度调节2cm女m,即

11、可获得梯神经短轴切面图像（图12-1）。当针头到达神经外表时，注射5ml10ml 局部麻醉药即可正中神经沿肱二头肌内侧下行肘部。在肘部以上正中神经都和肱动脉伴行。在肘部，正中神经的外侧为肱 动脉和肱二头肌（或肱二头肌肌腱），内侧为肱肌。将探头横置于肘部中间，深度调节2cm,即可获得 正中神经短轴切面图像（图122）。当针头到达神经外表时，注射5ml10ml局部麻醉药即可尺神经在肱骨中段水平开始偏离肱动脉向内前方向走行，在肘后进入尺神经沟。尺神经沟内侧为肱骨内上 歌，外侧为肱骨滑车的内侧壁。为了防止尺神经沟内注射麻药引起神经损伤，可在尺神经进入尺神经沟之 前1cm2cm的部位进行阻滞。在此水平尺

12、神经的内侧为骨内侧肌间隔、肱骨内上牌脊和肱肌，外侧为肱三头肌。将探头横置于尺神经沟上，深度调节2cm3cm,即可获得尺神经短轴切面图像（图123）。当 针头到达神经外表时，注射5ml局部麻醉药即可图12-5短轴平面内技术时弗耶|僻型?阮臬用图12.6矩轴平面外技术肘藻RM醒治居鼬十三、腰丛阻滞腰丛位于腰大肌间隙内。腰大肌间隙的前壁是腰大肌，后壁是第L5腰椎横突、横突间肌和横突间韧带， 外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维和腰方肌，内侧是第1-5腰椎椎体、腰椎间盘外侧面及起自椎体 的腰大肌纤维。腰大肌间隙上界平第12肋，向下沿腰削干至骨盆的舐前间隙。从腰丛发出股神经（L1神 经上支和L2-4）,

13、股外侧皮神经（L2-3）、闭孔神经（L3-4）、生殖股神经1L1-2）、骼腹下神经和骼腹 股沟神经（T12-L1） o腰部的脊神经从椎间孔穿出后，在相应的两个横突中间（冠状面上）且在横突连线的前方2cm处走行。 腰丛阻滞一般在L2-3或L3-4横突之间进行。在成人选用凸阵探头，深度调至7cm10cm.。儿童可用线形探头，深度调至3cm6cm。,腰丛的位置深， 有时难于清楚分辨，但可根据周围的结构确定其位置。腰丛不是单一神经，不能用长轴和短轴进行描述。 只能根据超声探头和脊柱的方向，以横截面和纵截面表示。横截面：在第2或第3腰椎横突上端水平将超声探头和脊柱的方向垂直放置，探头的一端置于背正中，

14、稍向头侧移动，就可看到横突影象。然后向足侧平移1cm左右，显示横突中间水平的影像。上部的肌肉 是竖脊肌，其外侧为腰方肌。两肌肉交界处下方为腰大肌。腰大肌的外侧为肾脏。腰大肌的内侧低回声（黑 色）为椎体。椎体和腰大肌之间为腰大肌间隙。股外侧皮神经、股神经和闭孔神经向前外下穿越腰大肌。 这些神经和腰大肌分界不清。当取横截面图像时，可用平面内技术（图131）。从探头的外侧端进针，针 穿越皮肤、皮下组织、竖脊肌、腰方肌和腰大肌，到达腰大肌间隙（图133）。此方法的优点是能全程实 时地看到针的行迹。缺点是药物扩散到硬膜外腔，易引起双侧阻滞。腰大肌间隙腰大肌深部图IM腰部横截面超声、QNMZ,tCJM图1

15、3工腰部横截面平面小QN期露9晶十四股神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。股神经在腹股沟韧带水平或以上分成数支；肌支支配骼腰肌、缝匠肌、耻骨肌和股四头肌；皮支有两支， 一支为股前皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤，另一支为股神经的终末支隐神经，分布于小腿内侧 面和足内侧缘的皮肤。腹股沟韧带在骼前上棘与耻骨结节之间，其中点下方为股动脉，内侧为股静脉，外 侧1cm为股神经。短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股神经的横截面超声图像（图14-1）针，将 针尖推进至股神经的深部，注射5ml10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上外表，注射5

16、ml10ml 局部麻醉药，神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用，也最容易定位的方法。图1冬1股神经短轴面超声图XONMZ.COM图i冬2短轴平面内技戒阻iMMfe雕M十五闭孔神经阻滞一般选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术，成人深度在5cm。闭孔神经从闭孔的前外上部伴随闭孔血管穿出闭孔后在股静脉的内侧，耻骨肌的深部向尾侧走行，即分为 前支和后支，骑跨于短收肌之上。前支在长收肌深部走行，后支在短收肌深部走行。前支分布于内收肌、 股关节及大腿内侧的皮肤，常延伸至膝关节；后支分布于深内收肌，也有分支到膝关节。闭孔神经阻滞主 要用于大腿内侧和膝关节的手术或镇

17、痛，也可减轻止血带不适。在腹股沟水平内侧放置探头，并稍向头侧倾斜，在耻骨肌的下方看到孔神经的横截面（图15-1）将探头向 足侧平移1cm2cm,就能看到闭孔神经在短收肌上端尚未分支的截面图，此时闭孔神经位于耻骨肌、长 收肌、短收肌和闭孔外肌交界之处（图15-3）。探头继续向足侧移动2cm,就显示短收肌中段处闭孔神经 截面图，此时闭孔神经已分为前支和后支，分别在短收肌的前层和深层下行（图154）。当在腹股沟水平取得闭孔神经的短轴超声图像后，从探头的外侧端以平面内技术进针。当针尖到达闭孔神 经位置时注射3ml5ml局部麻醉药。在短收肌中段处闭孔神经阻滞时，应于短收肌和大收肌之间分别注 射3ml5m

18、l局部麻醉药，才能完全阻滞。图 15-3闭孔神经在短收肌中段处横臭窗叫漉.匚DM图153短轴平面内技程（制成至的如十六、股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经在骼前上棘内下1cm1.5cm穿透阔筋膜而至皮下，分为前后两支，前支支配大腿前外侧至 膝关节的皮肤；后支支配臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤。选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术，深度2cm。将探头平行腹股沟韧 带放置，探头外侧在骼前上棘部位。股外侧皮神经在骼前上棘内侧腹股沟韧带下方，横截面呈蜂窝状椭圆 形高回声。从探头外侧进针，当针尖到达神经外表时，注射局部麻醉药2ml3ml即可。探头既是超声波的发出装置，也是

19、超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后 反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的超声影 像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头 与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。推荐：目标结构较表浅，选择高频线阵探头；目标结构位置较深时，选择低频凸阵探头。（三）扫描技术即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。P： pressure加压，利用不同组织结构在不同压力

20、下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。A： Alignment,沿皮肤外表滑动探头。 一般用于追溯某结构的走行R： Rotation,旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。T： Tilting,倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90。入射时， 超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。（四）进针技术根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）,平面外（out-of-plane）两种进针技术。平面 内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长 轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为

21、一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。推荐：对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，防止损伤 临近组织。（五）导管技术1 .短轴平面内进针后放置导管此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时，超声下可显示针体及针尖，便于穿刺针准确定位神经。此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经时，超声下针尖的识别更为 困难；另外，由于穿刺针垂直于神经，导管穿过针尖后，可能与神经交叉，造成置管成功率下降。因此， 置管长度不宜过长。推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖2cm3cm。2 .短轴平面外进针后放置导

22、管类似传统神经刺激器定位技术，理论上导管易于靠近神经，因此，导管通过针尖后可适当增加放置长度。此法缺点是无法观察前进的针尖，理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。 然而，由于穿刺针与神经平行，因此，穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水 定位技术确定针尖位置。推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖3cm8cm。3 .长轴平面内进针后放置导管理论上，此技术结合了上述两种方法的优点，同时防止了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而，实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。4 .导管固定技术 置入导管后，在皮肤导管出口处喷

23、洒粘合剂或敷贴，再使用胶布将导管固定于皮肤， 并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。也可使用“皮下隧道技术固定导管， 可减少感染和导管被意外拔出的可能。（六）适应证和禁忌证同传统区域阻滞，详见附件：？超声引导下的区域麻醉？。图i&i股外侧皮神经横翰卿quiz.CUM图1&2矩轴平面内技术股夕附崩阴郁泾湍揖陋十七、梨状肌下缘处坐骨神经阻滞大多数患者仍可用高频线阵探头，只有少数肥胖患者需要用低频凸阵探头。患者取侧卧位，患肢在上， 使用短轴平面内技术。此部位坐骨神经的深度一般在4cm左右，最好先标好坐骨神经的大致位置。在股骨 大转子与骼后上棘之间作连线，过其中点作此连线的垂直线

24、。此垂直线与股骨大转子和舱裂孔连线的交点， 即为坐骨神经的位置标记。将探头与坐骨神经的走向垂直放置，坐骨神经的位置标记在探头中间，即可在 超声图像上显示坐骨神经的横截面，通常表现为索状高回声区，其表层为臀大肌，深层为上行肌，内侧为 臀下动脉和股后皮神经（图171）。获得坐骨神经的横截面超声图后，可从探头的内侧或外侧进针，当针 尖到达坐骨神经位置时，注射15ml20 ml局部麻醉药（图17-2）。臀下神经和股后皮神经通常一并被阻 滞。辱下动脉坐骨神经图in坐骨大孔处坐骨神经横就QNMZ.COM图 17-2矩轴平面内技术行坐骨大冰蛇感库QM十八、坐骨结节和股骨大转子水平坐骨神经阻滞此处坐骨神经比坐

25、骨大孔处的坐骨神经位置深，但大局部患者仍能用线阵探头显示坐骨神经。连接坐骨结 节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形， 位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子（图181）。采用短轴平面内技术。 可从探头的内侧或外侧进针，将针尖置于坐骨神经的外表，注射20ml30ml局部麻醉药（图18-2）。短里面豆术进针方向图18-1股骨大转子水平坐骨神去理羸君威（M图18-2短轴平面内技术行坐骨结节水岸明礴M醺十九、臀下入路坐骨神经阻滞臀大肌下缘即臀沟水平以下至胴窝上端，坐骨神经上方已无臀大肌覆盖。其浅侧和外侧为股二头肌，内侧 为半腱

26、肌和半膜肌，深部为股方肌。股后皮神经走行于股二头肌和半腱肌之间的皮下组织。相对于臀上水 平，此位置的坐骨神经较表浅。此处坐骨神经位置不深，一般选择6MHz13MHz的线阵式探头即可。短轴平面内技术：将探头与坐骨神经走向垂直放置，即可获得坐骨神经横截面超声图。其横截面呈类圆形 或椭圆形，回声较周围肌肉组织稍高，浅部为股二头肌（图19-1）。从探头内侧或外侧进针，针尖到达神 经外表时，注射20ml局部麻醉药。为了获得好的阻滞效果和快的起效时间，可在神经周围多点注射。长轴平面内技术：在臀大肌下缘至胴窝上端之间水平将探头和坐骨神经走向平行放置，向内侧或外侧移动 探头，寻找坐骨神经。此段是显示坐骨神经纵

27、截面的最好阶段。其纵截面呈索状，回声较肌肉组织稍高， 浅部为股二头肌，深部为大收肌（图192）。在收肌腱裂孔以上，坐骨神经没有血管伴行，所以在臀大肌 下缘和收肌腱裂孔之间阻滞，不会发生意外的血管内注射。获得坐骨神经的长轴超声图像后，从探头的近 侧或远侧进针。针尖到达神经外表时，注射20ml局部麻醉药。图194臀下路坐骨神经横普MZ匚口 M图19-2臀下路坐骨神圜驰M西匚DM股骨大转子坐骨结节股 骨 大 转 子骨 结 节图i%3矩轴平面内技术皆下水平坐髻盛糕IEiM图19-4长轴平面内技术臀下水平坐骨神经5褊涮Z.UJM二十、前路坐骨神经阻滞前路坐骨神经阻滞时，因位置较深，需用低频凸阵探头。将探

28、头在股骨小转子水平横置于股骨前内侧, 获得前路坐骨神经超声图。图像的浅部有股动脉，外侧部有股骨小转子。股动脉、股骨小转子和坐骨神经 横截面构成一个三角形。常用短轴平面内技术。获得前路坐骨神经超声图后，从探头外侧进针，在股动脉、股骨小转子之间，把针 尖推进至坐骨神经外表，注射20ml局部麻醉药即可。SH SIX HOSPITAL Gtn MB股 骨 小 转 子15图20-1前路坐骨神名（52.78 KB,下载次数:0）下载附件保存到相册2021-3-22 20:45 上传图20.2矩轴平面内技术行前路科般舔不豳二十一、胴窝区坐骨神经阻滞选用6MHz13MHz线阵式探头，深度调整为4cm左右。常用

29、短轴截面，在胭窝上8cm处，腓总神经和胫 神经距离较近。其浅部为股二头肌长头，外侧为股二头肌短头，内侧为半腱肌、半膜肌，深部为胭静脉和 胴动脉（图21-1）。当探头平行向足侧移动时，可以观察到两神经逐渐别离，腓总神经向外并且向浅表走 行图21-2）。短轴平面内技术：将探头横置于胴窝水平，显示短轴截面。从探头的内侧或外侧进针，针 尖到达神经外表时，注射局部麻醉药10ml20ml。图21-3短轴平面内技术行胭品期眼目需场二十二、小腿中部水平胫神经阻滞选用6MHz3MHz的线阵超声探头，横置于小腿后面中部，深度调整4cm5cm,即可获得小腿中部胫神 经横截面超声图。此部位胫神经内、外侧有多个血管伴行

30、，外表有比目鱼肌和腓肠肌。一般选用短轴平面内技术。从探头的内外侧进针均可。当针尖到达神经外表时，注射3ml5ml局部麻 醉药。进针方胫神经图224小腿中部横截面超声或QNMZ,CCJM图22.2矩轴平面内技术行小腿*日解端需里他二十三、内踝水平的胫神经阻滞内踝水平的胫神经位于内踝和跟腱之间，前方为拇长曲肌和跟腱，前方为胫后动静脉和胫骨后肌肌腱。胫 神经继续向下走行至足底，分为足底内侧皮神经和足底外侧皮神经，分别支配足底内外侧皮肤。选用6MHz13MHz的高频超声探头。常用横截面，将探头垂直于小腿放置在内踝上缘，可在前方和深部 看到内踝，前方显示高回声的跟腱和低回声的跑长曲肌，胫神经和胫后动静脉

31、排列其间（图23-1）。常用短轴平面内技术。从探头的前方进针，在神经周围注射3ml5ml局部麻醉药即可（图23-2）。图234踝部胫神经超声横截面超声图及*阖赫勒图23-2短轴平面内技术行内踝上缘惘肝仲解更重停制二十四、腓骨小头下缘水平的腓总神经阻滞在腓骨小头下缘水平的腓总神经位置表浅，由腓骨长肌和趾长伸肌覆盖，前方为腓骨。绕过腓骨后，腓总 神经立即分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经向下又分为肌支和感觉支。其肌支支配腓骨长肌和腓骨短肌， 其感觉支又分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经，支配除足外侧、小趾外侧缘及第一趾间隙以外的足背 皮肤感觉。腓深神经也分为肌支和感觉支，其肌支支配腓骨前肌、趾长伸肌

32、等。其感觉支为趾背神经，支 配第一趾间隙皮肤的感觉。在胭窝处，由胫神经和腓总神经各分出腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经，两 者合并成腓肠神经，延续成足背外侧皮神经，支配足外侧、小趾外侧缘的皮肤感觉。选用6MHz13MHz的高频超声探头和短轴平面内技术。获取此水平腓总神经的横截面图时: 应将探头横 置于腓骨头的下缘，尽量和腓总神经的走向垂直。腓总神经横截面呈蜂窝状梭形或类椭圆形，其深部为低 回声的腓骨腓骨的外表为高回声），其外表有腓骨长肌覆盖。在神经周围注射3ml5ml局部麻醉药即 可。腓总神经腓骨1.5图24-1腓骨小头下缘腓总眼触I善咽M图24.2短轴平面内技术行照日制曲后除EBM二十五、舐骨

33、旁舐丛神经阻滞能丛发出坐骨神经、股后皮神经、臀上神经和臀下神经，这些神经从舐骼关节下方的舐骨和骼骨之间的间 隙传出。在此部位阻滞可一同阻滞这些神经。需用低频凸阵探头，深度在哪5cm8cm,使用短轴平面内内技术。连接骼后上棘和坐骨结节，探头和这 条线垂直放置并沿这条线从头侧向舐侧移动。开始超声显示内浅外深的一条连续骨线（即舐骼关节），然 后这条骨线断开，此部位即舐骼关节下方舐骨和骼骨之间的间隙。从探头外侧进针，针尖到达神经外表时 注射20ml局部麻醉药。图25/舐骨旁瞅超声即XQNMZ.COM 根据病情和手术种类选择适宜的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见附件：？超声引导下的区域麻 醉？。

34、（七）无菌技术穿刺部位常规消毒铺单。注意探头及其缆线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。可 选择无菌贴膜和无菌保护套。穿刺时要使用无菌耦合剂以防止穿刺部位感染。三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的平安性尽管在超声引导下操作，但仍不能防止局麻药全身毒性反响、神经及重要脏器的损伤，推荐：（一）对于初学者或无法清晰识别神经的情况下易发生神经内注射，推荐：1 .联合神经刺激器定位；2 .防止在患者全麻下或深度镇静下操作。（二）如神经周围存在小血管或血管丰富，推荐使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，防止血管内注药。（三）危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内

35、技术。（四）超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒 性反响。四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术（一）颈部颈丛：详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：进行颈丛阻滞时，需严密监护并备好气管插管。（二）上肢1 .肌间沟入路臂丛神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：老年及肺功能储藏差的患者，建议使用小容量（小于10ml）、低浓度局麻药；进行肌间沟阻滞 时，应严密监测并备好气管插管。2 .锁骨上入路臂丛神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm2cm以内，为防止发生气胸，建议采

36、用平面内技术；锁骨上 区域常见肩胛上动脉和颈横动脉，建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构，防止发生血管内 注药。3 .锁骨下入路臂丛神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：为防止意外血管损伤，穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉，同时显示穿刺针针体和针尖； 导管技术目标位置为腋动脉前方67点，臂丛神经后束周围。一些患者锁骨角度锐利，探头放置后， 一端已紧贴锁骨，无法从头侧进针，此时可选择平面外进针，或从探头远离锁骨端平面内进针。4 .腋入路臂丛神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：腋窝处细菌定植比率高，易发生感染，术前需备皮，操作时注意无菌；术后置管

37、不应超过5天。（三）下肢1 .股神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：股神经位于骼筋膜和骼腰肌之间，神经的轮廓难以清晰显示；为防止神经损伤，建议由外侧进 针。因神经横断面的外侧轮廓较内侧显更清晰。2 .闭孔神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。图25/舐骨旁舐丛超声引导脉阉闻二十六、骼腹下神经和骼腹股沟神经阻滞在骼前上棘上方2cm水平，骼腹下神经和骼腹股沟神经走行在腹内斜肌和腹横肌之间。将探头在此水平 从内上向外下斜行放置，探头外下端在骼崎的上缘，即可看到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和这两个神经 （图261）。选用6MHz13MHz的高频超声探头。用平面内技术将针尖

38、置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间 神经附近，回抽无血，注射15ml20ml局部麻醉药（图26-2）。主要用于疝气手术的麻醉和镇痛。腹外斜肌腹内斜肌腹横肌d -器腹股沟神经和器腹下神经d图26.1器腹下神经和器腹股普融曲般二十七、腹横平面神经阻滞第6-12肋间神经斜向内下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，并进入腹直肌鞘，在腹白线附近浅出，称为前皮 支，支配胸腹部近正中线区域。可用于腹壁局限性手术麻醉和作为腹部大手术多模式镇痛的一个局部。选 用6MHz13MHz的高频超声探头和短轴平面内技术。在腋中线的肋弓下缘区域放置探头，分辨出腹外斜 肌、腹内斜肌和腹横肌，用平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间，

39、回抽无血，注射15ml20ml 局部麻醉药。图27.1腹横平面超声引导阻滞示喜用 1腹外斜肌；2腹内斜肌；3腹横赤图27.2腹横平面超声引导阻滞示超3NMZ匚口M二十八、胸椎旁阻滞胸椎有两个特征：棘突呈叠瓦装，棘突比相应的横突低一个阶段，即上一阶段棘突和下一阶段横突在 一个水平上，如胸7的棘突和胸8的横突在一个水平上。因而长轴平面内技术欲阻滞胸7神经时，探头在 胸7的棘突的水平向上移避开胸8的横突；胸椎的关节突前后重叠（腰椎的关节突左右相对），超声上 显示是一平线。胸椎阻滞可产用两种方法：长轴平面内技术和短轴平面外技术。瘦的成年人和儿童可用线阵高频探头，胖 的成年人可选用凸阵低频探头。长轴平面

40、内技术：探头在目标阶段的棘突垂直于背正中线放置，探头内侧端在背正中线上。显示目标阶段 的棘突和下一阶段的横突，向上移动探头，避开下一阶段横突，即探头位于两个横突之间并平行于横突。 关节突深部和其外侧（1cm左右）与胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。从探头外侧进针，避开胸膜，将针 头放置在关节突和胸膜之间的间隙，回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药单个阶段可注射20ml局部 麻醉药，多个阶段阻滞时，每个阶段注射5ml10ml局部麻醉药。短轴平面外技术：探头在目标阶段的棘突水平平行于背正中线放置，探头和背正中线距离为2cm3cm, 此时垂直于横突且探头中间位于两个横突之间。探头偏内侧即显示一高回声水平线

41、为关节突影像），偏 外侧时显示肋骨和高回声水平线的胸膜。从探头外侧中点（横突之间）进针，针尖深度在横突外表深部1cm, 回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药。进针途径6& t第八胸椎横突t :;f第七胸神经 t第七胸椎横突t胸7.8触间涵睡Z . C 口 M图 28-3二十九、肋间神经阻滞肋间神经在肋间内、外肌之间走行于各肋沟之中，在腋前线附近开始离开肋骨下缘，并发出外侧皮支，主 干继续前行。第1-6肋间神经到达胸骨侧缘穿出为前皮支。低位肋间神经斜向内下，行于腹内斜肌与腹横 肌之间，并进入腹直肌鞘，在腹白线附近穿出，称为前皮支，支配胸腹部近正中线区域。除肩胛骨覆盖的 区域外，其他部位的肋间神经应

42、都可以阻滞。选用7MHz13MHz的线阵探头。使用短轴平面内技术。将探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的 横截面超声图。肋骨呈城垛样表现，外表高回声，深部低回声。肋骨之间由高回声胸膜相连。肋骨下缘和 胸膜的成角处即为肋间神经的位置。肋间血管细小或被肋骨阻挡，一般很难在超声上显示。临床上可从后路（肋骨角处）、侧路（腋后线附近）、前侧路（腋前线附近）进行肋间神经阻滞。在行胸 7以上水平后路肋间神经阻滞时，患者两臂向前并略内旋，使两侧肩胛骨向外。常用短轴平面内技术。将 探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的横截面超声图。从探头的下方进针，看到针尖到达肋骨下缘和 胸膜的成角处即可，注射3ml5ml局

43、部麻醉药。可看到相应位置胸膜下陷。前锯肌“ 胸膜。肋间神经d图2%1肋间神经横截回酬用mz.COM29.2超声引导下肋间福榭I集袅图三十、星状神经节阻滞星状神经节位于颈长肌浅部，颈血管鞘的前方。其后面靠近椎前筋膜，向下靠近胸膜。椎动脉从星状神 经节上面经过后，经C6结节进入椎间孔。星状神经节阻滞已广泛应用于自主神经功能调节性疾病的治疗。 选用6MHz13MHz线阵探头。将探头横放于锁骨上缘，并稍向头侧倾斜，显示颈总动脉横截面。在颈总 动脉的深部，有一类椭圆形或三角形的高回声影，即为星状神经节。星状神经节的深部为三角形低回声影， 为颈长肌。颈长肌的深部为第7颈椎椎体。星状神经节和颈长肌的外侧为椎

44、动脉和椎静脉，浅部外侧为颈 内静脉，内侧为甲状腺（图30T）。显示星状神经节后，用力加压探头，闭合颈内静脉，减少静脉损伤时机。选用平面内技术（图30-2）,从 探头外侧进针，穿过前斜角肌，到达星状神经节外侧，回抽无血和脑脊液后注射局部麻醉药10 ml。2min 3 min后出现同侧霍纳征，说明阻滞成功。全程观察进针路线，防止损伤椎动脉和颈动脉图30-3）。前斜角肌椎静脉,椎动脉甲状腺星状神经节一图30-1星状神经节超声图XQNMZ.COM图3。.2星状神经节联用i龊Z.CDM图3。.3星状神经节随遗窿刺针舞母般I健工CJM（68.25 KB,下载次数：1）下载附件保存到相册2021-3-22

45、20:48 上传参考文献1 . The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland. Ultrasound in Anaesthesia and Intensive Care: A Guide to Training: 2021.2 .黄宇光，Jian Hang.周围神经阻滞M北京：人民卫生出版社，2021.3,田玉科，梅伟,超声定位神经阻滞图谱M北京：人民卫生出版社，2021.4. Ilfeld BM, Fredrickson MJ, Mariano ER. Ultrasound-guided perineural cath

46、eter insertion: three approaches but few illuminating data. Reg Anesth Pain Med.2021;35(2): 123-6.感谢您的阅读 推荐：闭孔神经后支位置较深，超声下难以识别针尖的位置，尤其使用平面外技术时；“水定位技 术有助于确认针尖的位置，而“水别离技术能够在注药前分开筋膜层，提高阻滞成功率。3 .臀下入路坐骨神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：臀下区域坐骨神经因回声不强，常难以确认。可采用由远及近追溯神经的方法定位(由胴窝至臀 下区域)，此方法在患者俯卧位时更易实施；局部患者臀下区域坐骨神经扁而宽，短轴难以确认，采用 长轴扫描有助于识别神经，必要时联合神经刺激器定位。4 .胭窝入路坐骨神经阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：如坐骨神经未能清晰显示，可调整探头角度使超声束朝向足部；在胴部远端，坐骨神经的走形 更为表浅。将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈90 ,从而使神经更易显影；如神经显影比拟困 难，可让患者跖屈或背屈足部。在足部的运动过程中，常可以观察到胫神经和腓神经上下移动的“跷跷板 征。(四)躯干1 .胸椎旁阻滞详见?超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件？。推荐：(1)以下情况需谨慎使用胸椎旁阻滞：A.脊柱侧弯患者：容易刺破胸