医院十六项核心制度汇编 页.docx

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1、首诊负责责制度一、凡第第一个接接待门急急诊病人人的科室室和医师师为首诊诊科室和和首诊医医师。二、首诊诊医师发发现涉及及他科的的病人应应在询问问病史、进行体体检、写写好病历历，并进进行必要要的处置置后，才才能请有有关科室室会诊或或转科。三、挂错错号与科科本毫无无关系的的病人，可通过过挂号室室换号转转他科就就诊，首首诊医师师必须做做好耐心心解释，不得推推之不问问。四、凡遇遇复合伤伤或诊断断未明的的病人，首诊科科室和首首诊医师师应承担担主要诊诊疗责任任，并负负责及时时邀请有有关科室室会诊，在未明明确收治治科室之之前，首首诊医师师应负责责到底。五、如患患者确须须转科，且病情情允许搬搬动时，由首诊诊医师

2、并并经本科科主治医医师以上上医师诊诊察同意意后负责责与相关关科室联联系并妥妥善安排排。如须须转院，由首诊诊医师经经科主任任同意签签字后向向医务科科或分管管院长汇汇报并备备案后方方可转院院。六凡在接接诊诊治治、抢救救病人过过程中违违反以上上规定，将追究究有关科科室和当当事人的的责任，并按照照医院有有关规定定进行处处理。三级医师师查房制制度一、科主主任、主主任医师师查房每每周12次，应有主主治医师师、住院院医师、护士长长和有关关人员参参加，内内容包括括审查和和决定急急、危、重、疑疑难病例例及新入入院病例例的诊断断及治疗疗计划，抽查医医嘱、病病案、护护理质量量并听取取各级医医师、护护士对诊诊疗护理理

3、工作的的意见，进行必必要的示示教工作作。对所所查病人人，应亲亲自询问问诊疗情情况和病病情变化化，了解解生活和和一般状状况，并并全面查查体。二、主治治医师查查房每日日一次，应有住住院医师师参加，内容包包括：系系统了解解住院患患者的病病情变化化，系统统进行全全面物理理检查，检查医医嘱执行行情况及及治疗效效果，对对新入院院、重危危、未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳的病病例进行行重点检检查讨论论，确定定新方案案，决定定出院、转科、会诊，检查所所管住院院医师的的病历，对不符符合病历历书写要要求的，都要一一一予以以纠正，听取患患者对医医护人员员的意见见。三、住院院医师查查房每日日上、下下午至少少一次，系统

4、巡巡视，检检查所管管患者的的全面情情况，对对危重患患者随时时视察处处理，及及时报告告上级医医师。对对新入院院、手术术后、疑疑难、待待诊断的的患者都都要重点点巡视，根据各各项检查查结果进进行分析析，提出出进一步步检查、治疗意意见。检检查当天天医嘱执执行情况况，必要要时给予予临时医医嘱。妥妥善安排排患者的的膳食，主动征征求患者者对医疗疗、护理理、生活活安排等等方面的的意见。四、业务务查房：由业务务院长率率领，医医务科、护理部部及有关关科室负负责人参参加，每每周一次次。查房房内容包包括医护护质量、医疗制制度落实实、病区区管理等等，查房房结束后后由医务务科记录录质量、存在问问题及解解决措施施，并督督促

5、、检检查落实实情况。五、护理理查房：由病房房护士长长组织护护理人员员每周进进行一次次护理查查房，主要检查查护理质质量，研研究解决决疑难问问题，结结合实际际教学。六、行政政查房：由院长长率领，由院长长办公室室召集有有关科室室负责人人参加，每周一一次。内内容包括括：行政政管理、医疗质质量、医医疗安全全、病房房管理、医院秩秩序、爱爱国卫生生等。查查房结束束后，由由院办公公室详细细记录工工作质量量、存在在问题及及解决措措施，并并督促、检查落落实情况况。七、教学学查房：对实习习、进修修医师、护士进进行以教教学为目目的的查查房，结结合临床床病例进进行讨论论、示教教和讲课课，每周周122次，由由各科主主任、

6、护护士长安安排。八、每次次查房后后应及时时详细将将查房情情况、病病人的生生命体征征和主要要阳性体体征及其其变化，以及有有鉴别意意义的阴阴性体征征和分析析及下一一步处理理意见记记录于病病程记录录中。会诊制度度一、科内内会诊1、对本本科内较较疑难或或对科研研、教学学有意义义的所有有病例，都可由由主治医医师主动动提出，科主任任或主任任医师召召集本科科全体卫卫生技术术人员参参加，主主持进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。2、会诊诊时，由由经治医医师报告告病史并并分析诊诊疗情况况，科内内其他医医务人员员展开讨讨论，主主持人作作出总结结性发言言，会诊诊时由经经治医师师准确、完整地地做好

7、会会诊记录录，会诊诊结束后后由经治治医师将将会诊记记录整理理后记载载于病历历中。 二、科间间会诊（一）门门诊会诊诊：1、根据据病情，若需要要他科会会诊或转转专科门门诊者，须在初初步完善善相关检检查后经经本科门门诊高年年资医师师审签，在患者者病情允允许的情情况下由由患者持持门诊病病历和相相关检查查报告单单，直接接前往应应邀科室室会诊。2、如患患者病情情较重不不能活动动时请会会诊科室室要主动动、及时时邀请会会诊科室室人员前前来会诊诊。3、被邀邀请会诊诊科室应应及时安安排主治治医师以以上医务务人员进进行会诊诊。会诊诊医师应应将会诊诊意见详详细记录录在门诊诊病历中中，同时时签署全全名；属属本科疾疾病由

8、会会诊医师师处理，不属本本科病人人可回转转给邀请请科室或或再请其其他有关关科室会会诊。（二）病病房会诊诊：1、申请请会诊科科室必须须提供简简要病史史、体检检、必要要的辅助助检查所所见，以以及初步步诊断、会诊目目的与要要求，并并将上述述情况认认真填写写在会诊诊单上，经主治治医师签签字后，由护理理人员送送往被邀邀请会诊诊科室。2、被邀邀请会诊诊科室按按申请科科室的要要求，派派出主治治医师以以上医务务人员或或指定专专科医师师根据病病情在112小时时内过去去会诊。会诊时时经治医医师应陪陪同进行行，以便便随时介介绍病情情，听取取会诊意意见，共共同研究究治疗方方案，同同时表示示对被邀邀医师的的尊敬。3、会

9、诊诊医师应应以对病病人高度度负责的的精神和和实事求求是的科科学态度度认真进进行会诊诊，并将将检查结结果、诊诊断及处处理意见见详细记记录于病病历上。如遇疑疑难问题题或病情情复杂病病例，应应立即请请上级医医师协助助会诊，尽快作作出诊疗疗并提出出具体意意见，供供邀请会诊科科室参考考。对待待病人不不得敷衍衍了事，更不允允许推诿诿扯皮延延误治疗疗。4、申请请会诊尽尽可能不不迟于下下班前一一小时（急症除除外）。三、急诊诊会诊1、对本本科难以以处理急急需其他他科室协协助诊治治的急、危、重重证的病病人，由由经治医医师提出出紧急会会诊申请请，并在在申请单单上注明明“急”字；在在特别情情况下，可电话话邀请。2、被

10、邀邀会诊医医师必须须在100分钟内内到达申申请会诊诊科室进进行会诊诊。3、会诊诊时申请请会诊医医师必须须在场，并配合合会诊抢抢救工作作。四、院内内会诊1、疑难难病例需需多科会会诊者，由科主主任提出出，经医医务科同同意，邀邀请相关关科室医医师参加加。一般般应提前前122天将病病情摘要要、会诊诊目的及及邀请会会诊人员员报医务务科。2、医务务科确定定会诊时时间，并并通知有有关科室室及人员员。3、会诊诊由申请请会诊科科室的科科主任主主持，医医务科参参加，必必要时请请分管院院长参加加。4、会诊诊时主治治医师报报告病史史，经治治医师作作会诊记记录，并并认真执执行会诊诊确定的的诊疗方方案。5、会诊诊结束后后

11、将会诊诊记录进进行整理理后记入入相关医医疗文件件中。五、院外外会诊1、本院院不能解解决的疑疑难病例例，可聘聘请外院院专家来来院会诊诊。2、院外外会诊由由科主任任提出申申请，分分管院长长批准后后医务科科审核备备案。3、医务务科与相相关医院院医务科科联系，确定会会诊时间间及需解解决的疑疑难问题题，并负负责安排排接待事事宜。4、院外外会诊由由申请会会诊科室室科主任任主持，分管院院长、医医务科长长参加。5、会诊诊时由主主治医师师汇报病病史，经经治医师师作会诊诊记录。会诊结结束后经经治医师师要将会会诊记录录整理后后记载入入病程记记录中。6、需转转外院会会诊者，经本科科科主任任审签、报医务务科批准准后，持

12、持介绍信信前往相相关医院院会诊。患者外外出会诊诊经治医医师必须须提供相相关的医医疗资料料，并写写明会诊诊目的有有要求。7、院外外会诊还还可以采采取电话话会诊或或书面会会诊的形形式，其其程序同同前。六、外出出会诊1、外院院邀请本本院会诊诊者，由由医务科科根据申申请会诊诊医院的的要求，选派学学有专长长、临床床经验丰丰富的高高年资医医务人员员前往会会诊。未未经医务务科审批批任何人人不得私私自外出出会诊。2、会诊诊时会诊诊医师要要耐心听听取请会会诊医院院医务人人员的病病情汇报报，认真真细致地地检查病病人，科科学地、实事求求是地提提出诊疗疗意见，供请会会诊医院院参考。要谦虚虚谨慎，杜绝高高傲自大大；要严

13、严肃认真真，克服服粗疏作作风，防防止不良良倾向。七、会诊诊时应注注意的问问题：1、会诊诊科医务务人员应应严格掌掌握会诊诊指征。2、切实实提高会会诊质量量，做好好会诊前前的充分分准备，专人参参加。经经治医师师要详细细介绍病病史，与与会人员员要仔细细检查，认真讨讨论，充充分发扬扬技术民民主，所所有参加加会诊的的人员不不论职称称、年资资，讨论论病例时时一律平平等，要要畅所欲欲言，以以提出明明确的会会诊意见见。主持持人要进进行会诊诊小结，遇有意意见分歧歧，一面面查阅资资料，继继续研究究，一面面独立思思考，综综合分析析会诊意意见，由由上一级级医师或或科主任任提出诊诊疗方案案。3、任何何科室或或个人不不得

14、以任任何理由由或借口口拒绝按按正常途途径邀请请的各种种会诊要要求。病例讨论论制度一、临床床病例（临床病病理）讨讨论1、选择择适当的的住院、出院、死亡病病例进行行定期或或不定期期的临床床病例（病理）讨论会会，讨论论率（含含会诊）应达出出院病人人的155%以上上。2、临床床病例（病理）讨论会会可以单单科进行行，也可可多科联联合举行行。有病病理检查查的病例例，可邀邀请病理理科医师师参加。3、举行行临床病病例讨论论会，主主持科室室要事先先做好准准备，将将有关材材料加以以整理，尽可能能写出书书面摘要要，事先先发给与与会人员员，以便便做好发发言准备备。4、临床床病例讨讨论会由由主治科科室的科科主任或或主治

15、医医师主持持，负责责介绍和和解答有有关病情情、诊断断、检查查、治疗疗方面的的问题，并提出出分析意意见（病病历由住住院医师师报告）。会议议结束时时主持人人应做总总结，主主持科室室要做好好记录，及时整整理，归归入病案案。二、出院院病例讨讨论1、科室室每月举举行一至至二次出出院病例例讨论会会，作为为出院病病例归档档的最后后审查（送病案案室存档档）。2、出院院病列讨讨论会，可以单单科由主主任主持持进行，较大科科室可按按专业组组进行，由主治治医师主主持，经经治医师师和实习习医师参参加。3、出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病案审审查：记录内内容有无无错误、遗漏等等；是否按按规定顺顺序排列列；是否符符

16、合当地地卫生厅厅颁发的的病历书书写要求求；确定出出院诊断断和治疗疗结果；是否存存在问题题，应取取得哪些些经验教教训。4、一般般死亡病病例可与与其他出出院病例例一起讨讨论。三、疑难难病例讨讨论1、凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。2、会诊诊由科主主任或主主任医师师(副主主任医师师)主持持，召集集有关人人员（三三级医师师）参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提出治治疗方案案。根据据疑难病病例情况况，可以以请相关关科室人人员参加加。3、主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准

17、备备。4、主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录中。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。四、术前前病例讨讨论1、凡甲甲乙类手手术、重重大疑难难手术、开展新新技术的的手术、二次手手术、就就请会诊诊手术均均必须进进行术前前讨论。2、讨论论会由科科主任主主持，主主治医师师、手术术医师、麻醉师师参加，订出手手术方案案、注意意事项、术后监监护要求求等，讨讨论情况况由经治治医师整整理后记记入病历历术前讨讨论记录录中。五、死亡

18、亡病例讨讨论1、凡死死亡病例例讨论，一般应应在患者者死亡后后一周内内召开。尸检病病例，待待病理报报告发出出后一周周内进行行讨论。2、特殊殊及意外外死亡病病例，不不论是否否属于医医疗事故故，都要要及时单单独讨论论（当日日完成），并报报医务科科和分管管院领导导。3、死亡亡病例计计论会由由科主任任主持，参加人人员由科科主任决决定，原原则上科科室全体体医护人人员参加加，必要要时由医医务科参参与，请请院内其其他科室室专业医医师参加加，对急急危重及及疑难死死亡病例例，必要要时由医医务科组组织院内内外专家家及院领领导等有有关人员员参加。4、死亡亡病历讨讨论由主主管医师师汇报病病情、诊诊治及抢抢救经过过、死亡

19、亡原因初初步分析析、死亡亡诊断及及诊治中中可能存存在的缺缺陷等，与会人人员认真真分析讨讨论，总总结诊治治经验。吸取经经验教育育训，最最后由主主持者归归纳小结结。5、死亡亡讨论内内容包括括：诊断断、诊治治经过、死亡原原因、残残废诊断断，明确确诊断是是否正确确、有无无延误诊诊断或漏漏诊、处处理是否否适时和和及时、死亡原原因和性性质、应应吸取教教的经验验教育训训和改进进措施。6、讨论论情况应应按时用用病历专专页记录录，内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加讨讨论人员员姓名、专业技技术职称称、讨论论总结意意见等，经治医医师根据据讨论发发言内容容进行综综合整理理，经科科主任或或主持人人审阅签签字后，附

20、到病病历上同同时做好好死亡病病例的登登记上报报工作。病例讨论论制度实实施细则则病例讨论论制度是是医疗核核心制度度之一，是医院院提高医医疗质量量和确保保医疗安安全的重重要抓手手，为推推进我院院的病例例讨论规规范化、程序化化、制度度化，根根据病病历书写写规范等有关关规定，结合我我院实际际，制定定病例讨讨论制度度实施细细则。具具体如下下：一、讨论论内容及及要求（一）疑疑难病例例讨论1、疑难难病例是是指门诊诊患者就就诊3次次未确定定诊断者者、住院院患者入入院7日未确定定诊断者者、涉及及多脏器器严重病病理生理理异常者者、涉及及重大手手术治疗疗者。2、各临临床科室室遇有上上述患者者，即刻刻报告科科室行政政

21、主任，由科主主任组织织相关专专家进行行院内疑疑难病例例讨论，必要时时或应患患者家属属请求邀邀请院外外专家参参加。3、疑难难病例讨讨论，可可以一科科举行，也可以以几科联联合举行行。4、疑难难病例分分紧急情情况与非非紧急情情况，对对紧急的的疑难重重症病例例讨论，按规定定半个工工作日内内或即刻刻组织讨讨论，非非紧急的的，在448小时时内组织织讨论。5、疑难难病例讨讨论前，应当做做好准备备，负责责主治的的科室应应将有关关材料加加以整理理，做出出书面摘摘要，发发给参加加讨论人人员，并并作发言言准备。6、疑难难病例讨讨论程序序：科内内疑难病病例讨论论由主治治科室的的主任或或三级医医师主持持，由经经治医师师

22、报告病病历，经经治主任任医师陈陈述当前前治疗方方案、治治疗后出出现的病病情变化化以及当当前临床床辅助检检查结果果。参会会专家需需对患者者病历、当前病病情进行行全面分分析，并并针对病病情的可可行性诊诊治方案案做进一一步讨论论。会议议结束时时由主持持人做总总结。7、疑难难病例讨讨论应有有记录，记录包包括：内内容、地地点、参参加人员员、主持持人、是是否存在在问题、考虑诊诊断和治治疗方案案、今后后应当做做那些工工作、有有哪些经经验教训训、其它它注意事事项等等等，将讨讨论记录录的全部部或部分分内容整整理后另另附页抄抄写，经经二级或或三级以以上医师师签字后后，归入入病历。8、院级级疑难病病例讨论论由主治治

23、科室的的主任向向医教科科提出申申请，将将有关材材料加以以整理，做出书书面摘要要，提交交医教科科，由医医教科根根据具体体情况组组织相关关科室人人员参加加病历讨讨论，必必要时分分管院长长参加。9、各科科主任要要精心过过问本科科室疑难难讨论后后的患者者病情变变化及治治疗效果果，医务务科对疑疑难重症症患者的的治疗情情况进行行追踪。（二）手手术前、后讨论论1、凡重重大、复复杂、疑疑难的、新开展展的的非非急症手手术，均均需进行行术前讨讨论。需需进行术术前讨论论的手术术为：各各专业的的甲类手手术；各各专业新新开展的的乙类手手术；各各种原因因导致毁毁容或致致残的手手术；各各种诊断断不明的的探查手手术。2、讨论

24、论的内容容包括：确定诊诊断、手手术指征征、术前前准备情情况、手手术方案案、麻醉醉与输血血选择、预防性性应用抗抗菌药物物、术中中或术后后可能发发生的问问题及其其对策，以及手手术风险险和效果果的评估估。讨论论时的发发言要记记录在术术前讨论论本内，并将各各项内容容整理成成以综述述的形式式入病历历存档。3、术前前讨论一一般由科科主任主主持，或或由科主主任委托托的具有有副主任任医师任任职资格格（或该该专业的的责任医医师）的的医师主主持。4、凡需需经术前前讨论并并通过论论证的手手术必须须由主持持人签名名，主持持人对讨讨论的结结论负责责。5、其他他的非急急症乙类类手术在在责任小小组内由由责任医医师主持持讨论

25、，格式相相同，但但内容可可适度简简明扼要要。6、对术术前、术术后诊断断不符，或术中中出现意意外的病病例及时时组织术术后讨论论，及时时总结经经验，提提高临床床技术水水平。（三）死死亡病例例讨论1、凡死死亡病例例，一般般应在患患者死亡亡1周内内进行；特殊情情况（医医疗纠纷纷、猝死死病例）应及时时讨论，形成初初步意见见。尸检检病例，待发出出病理报报告后进进行。2、参加加人员：一般死死亡病例例，由本本组带组组主任医医师或副副主任医医师主持持，本组组全体医医师参加加，也可可邀请其其他组医医师自愿愿参加；疑难病病例或有有纠纷病病例，由由科主任任主持，科室所所有医师师和有关关的医技技、护理理人员参参加，特特

26、殊情况况请医务务科派人人参加。3、讨论论内容：讨论死死亡原因因、病理理报告、死亡诊诊断和治治疗抢救救是否适适当、应应吸取的的经验教教训。4、讨论论程序：经治医医师汇报报病例，包括入入院情况况、诊断断及治疗疗方案、病情的的演变、抢救经经过等管床主主治医师师、医疗疗组长补补充入院院后的诊诊治情况况，对死死亡原因因进行分分析其其它医师师发表对对死亡病病例的分分析意见见主持持人对讨讨论意见见进行总总结。5、讨论论内容简简要记载载于死死亡病例例讨论登登记本中，详详细内容容经整理理后，以以“死亡亡病例讨讨论记录录”的形形式置于于病历中中，经主主治医师师、医疗疗组长或或科主任任及时审审阅签字字或方可可出科归

27、归档。二、考核核内容及及措施1、各科科室要针针对本科科室实际际制订各各项讨论论制度。无讨论论制度的的，扣科科室年度度管理分分1分。2、讨论论要及时时。讨论论不及时时的，发发现一例例次扣当当事人（管床主主治医生生及科主主任）550元，同时扣扣科室管管理分00.5分分。虽有有讨论记记录，但但超过33天无主主持人审审签的即即视为未未组织讨讨论，发发现一例例次扣主主持人550元，同时时扣科室室管理分分0.55分。3、讨论论人员、准备、程序、记录符符合要求求。讨论论内容过过简或流流于形式式的，发发现一例例扣当事事人200元。 4、应讨讨论而无无讨论记记录的，视为丙丙级病历历，发现现一例扣扣当事人人200

28、0元，同时时扣科室室及科主主任医疗疗质量管管理分每每例1分分。本细则自自20年年月日起实实施。危重病例例抢救制制度1、重危危患者的的抢救工工作一般般由科主主任、正正（副）主任医医师负责责组织并并主持抢抢救工作作。科主主任或正正（副）主任医医师不在在场时，由职称称最高的的医师主主持抢救救工作，但必须须在第一一时间内内汇报科科主任或或正（副副）主任任医师。2、特殊殊病人或或需跨科科协同抢抢救的病病人应及及时报请请医务科科、护理理部和分分管院长长，以便便及时组组织相关关科室人人员共同同进行抢抢救。3、对危危重病人人不得以以任何借借口推迟迟抢救，在场参参加抢救救的医务务人员必必须全力力以赴、争分夺夺秒

29、地做做好抢救救的各项项工作，并做到到严肃、认真、细致、准确，各种记记录及时时全面。对有可可能涉及及到刑事事或民事事纠纷的的要及时时报告相相关部门门。4、参加加危重病病人抢救救的医护护人员必必须明确确分工，紧密合合作，各各司其职职，要无无条件服服从主持持抢救工工作实施施者的医医嘱，但但对抢救救病人有有益的建建议可提提请主持持抢救人人员认定定后用于于对病人人的抢救救，不得得以口头头医嘱的的形式直直接执行行。5、参加加抢救工工作的护护理人员员应在护护士长的的领导下下，执行行主持抢抢救工作作者的医医嘱，并并严密观观察病情情变化，随时将将医嘱执执行情况况和病情情变化报报告主持持抢救者者。执行行口头医医嘱

30、时应应复育一一遍，并并与医师师核对药药品后执执行，防防止发生生差错事事故。6、严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，日夜夜应有专专人负责责，对病病情抢救救经过及及各种用用药要详详细交待待，所用用药品的的空安瓿瓿经二人人核对方方可弃去去。各种种抢救物物品、器器械用后后应及时时清理、消毒、补充、物归原原处，以以务再用用。病房房进行终终末消毒毒。 7、安排排有权威威的专门门人员及及时向患患者家属属或单位位负责人人交待病病情及预预后，耐耐心解释释患者家家属的询询问，以以期取得得患者家家属或其其单位负负责人的的理解和和配合。8、需跨跨科抢救救的重危危病人原原则上由由医务科科或分管管院长领领导抢救救，并

31、指指定主持持抢救工工作者。参加跨跨科抢救救病人的的各科医医师应运运用本科科特长致致力于对对病人的的抢救工工作。9、不参参加抢救救工作的的医护人人员不得得进入抢抢救现场场，但须须做好与与抢救工工作相关关的协作作及后勤勤保障工工作。10、抢抢救工作作期间，药房、检验、放射或或其他特特殊检查查科室，应尽可可能满足足临床抢抢救工作作的需要要，不得得以任何何借口加加以拒绝绝或推迟迟，总务务、后勤勤科室应应确保水水、电、气等供供应。11、各各科每日日须预留留122张床位位以务急急、危重重病毒入入院抢救救、治疗疗时使用用。查对制度度查对制度度是保证证病人安安全、防防止差错错事故发发生的一一项重要要措施。医护

32、人人员在工工作中必必须具备备严肃认认真的态态度，思思想集中中，业务务熟练，严格执执行三查查七对制制度，无无论直接接或间接接用于病病人的各各种治疗疗、检查查物品及及其生活活用品（如药物物、敷料料、器械械、压缩缩气体及及治疗、急救和和监护设设备等），必须须具备品品名正规规、标记记清楚，有国家家正式批批准文号号、出厂厂标记、日期、保存期期限等，物品外外观符合合安全要要求。凡凡字迹不不清楚、不完整整、标记记不明确确以及有有疑问的的，严禁禁使用。在使用用过程中中患者如如有不适适等反应应，必须须立即停停用，并并再次进进行查对对工作，包括应应用的一一切物品品，直至至找出原原因。所所用物品品不得丢丢弃，应应按

33、要求求妥善保保管备查查。一、手术术病人查查对制度度1、手术术室接病病人时，应查对对科别、床号、住院号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术名称及及部位（左右）及其标标识。2、手术术人员手手术前再再次核对对科别、床号、住院号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术部位、麻醉方方式以及及用药等等。3、相关关人员要要查对无无菌包灭灭菌指示示标识，手术器器械是否否齐全，各种用用品类别别、规格格、质量量是否合合乎相关关规范要要求。4、凡体体腔或深深部组织织手术，要在缝缝合前由由器械护护士和巡巡回护士士严格核核对大纱纱垫、纱纱布、线线卷、器器械数目目是否与与术前数数目相符符，核对对无误后后，方可可通

34、知手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物遗漏在在体腔内内。5、手术术切除的的组织，原则上上均应送送病理检检查。二、检验验科查对对制度 1、采取取标本时时，应查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的等。2、收集集标本时时，应查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。3、检验验时，查查对检验验项目、化验单单与标本本是否相相符。4、检验验结果产产生后，要经高高年资检检验人员员复核结结果。 5、检验验科室在在发出检检验报告告时，必必须由高高年资检检验师再再次查对对科别、床号、患者姓姓名等。三、病理理科查对对制度 1、收集集标本时时，

35、必须须查对单单位、住住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液液等。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断等。3、签发发病理报报告时，要复核核检查项项目、病病理诊断断结果、患者姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、科室等等。四、影像像科查对对制度 1、接受受检查申申请报告告时，要要查对科科别、病病区、患患者姓名名、年龄龄、临床床初步诊诊断、检检查部位位及目的的等。2、检查查时，要要查对 科别、病区、住院号号、检查查部位及及目的、登记号号。3、签发发检查报报告时，要由高高年资放放射医师师审核查查对检查查项目、放射诊诊断、患患者姓名名、科室室等。五、药房房查对制制度1、配方方前，必必须查

36、对对科别、床号、住院号号、患者者姓名、性别、年龄、处方量量、处方方医生签签名、处处方日期期等。2、配方方时，必必须查对对处方的的内容、药物剂剂量、规规格、配配伍禁忌忌等。3、发药药时，要要严格实实行“四查、一交代代”： 查对药药名、规规格、剂剂量、含含量、用用法与处处方内容容是否相相符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符； 查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期；查对患患者姓名名、年龄龄、诊断断；向取药药者交待待用法及及注意事事项。 值班、交交接班制制度1、各科科在非办办公时间间及节假假日均须须设医师师值班。值班医医师必须须

37、具有执执业资格格，急诊诊值班人人员必须须具有三三年以上上工作经经验。所所有值班班医师必必须报经经医务科科备案。2、值班班医师应应提前半半小时到到岗，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作，交班班时，应应巡视病病房。危危重病人人应于床床前交接接班。3、医师师下班前前，应将将危重病病人情况况和处理理事项记记录于交交班簿，值班医医师亦应应将值班班期间的的病情变变化及处处理情况况记载入入患者的的病程记记录中，并同时时重点扼扼要记入入交班簿簿。交接接班内容容：危重重病人、新入院院病人、手术病病人及手手术后三三天内的的病人。4、值班班期间急急诊入院院病人，原则上上要及时时完成病病历书写写，如需需急救处处理或

38、急急诊手术术来不及及书写病病历时，应先完完成首次次病程记记录，然然后及时时补写病病历。5、值班班医师在在班期间间，必须须尽职尽尽责，负负责各项项临时性性医疗工工作和患患者病情情变化的的临时处处理，遇遇有疑难难问题时时应请上上级医师师会诊处处理。6、值班班医师必必须坚守守岗位，不得擅擅离职守守，不得得随便找找人顶替替，确有有特殊情情况时经经科主任任批准并并交待工工作后方方可调换换。手术术科室值值副班人人员当日日不得安安排手术术。7、值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，如因抢抢救病员员或其他他特殊原原因未得得到休息息时，过过后酌情情予以适适当补休休。8、每日日晨交班班时，值值班医师师将患者者病情变

39、变化及处处理情况况报告主主治医师师或主任任医师，并向经经治医师师交清危危重病人人情况及及尚待处处理的工工作。 9、值班班医师每每晚9:30与与值班护护士共同同查房，包括对对陪伴人人员、病病房卫生生及安全全等全面面检查一一次。10、值值班医师师负责值值班室的的清洁卫卫生，保保持室内内整洁。正常工工作时间间不得在在值班室室内看电电视、打打电脑、玩游戏戏等，一一经发现现或举报报查实将将严肃处处理。医疗技术术准入管管理制度度 1、医院院鼓励科科室和个个人、开开发和应应用新的的医疗技技术，鼓鼓励引进进国内外外先进医医疗技术术。禁止止使用已已明显落落后或不不再适用用，需要要淘汰或或技术性性、安全全性、有有

40、效性、经济性性和社会会伦理及及法律等等方面与与保障公公民健康康不相适适应的技技术。2、科室室和个人人拟开展展的医疗疗技术超超出医院院医疗机机构执业业许可证证上诊疗疗科目范范围的，必须向向院部提提出书面面申请，由医院院按程序序向上级级卫生行行政部门门申报获获得批准准后方可可开展，在未经经批准前前不得擅擅自进行行。3、科室室和个人人拟开展展的医疗疗技术如如系国内内首创的的新技术术必须通通过权威威的医学学学术团团体的技技术评估估和卫生生行政部部门确认认批准后后方可实实施。4、科室室和个人人拟开展展的医疗疗技术如如系我院院首次开开展而外外院已经经开展的的成熟的的技术，必须向向医务科科提交新新技术使使用

41、可行行性报告告、项目目负责医医师资质质证明材材料如进进修证书书、人员员配置、技术人人员情况况、技术术条件、设备条条件、规规章制度度、技术术规范、操作规规程、科科室讨论论意见等等材料，医务科科接到上上述材料料后155日内组组织医院院医疗技技术管理理委员会会讨论论论证并经经院领导导批准、报上级级卫生行行政部门门备案后后方可开开展。5、开展展药物临临床试验验、辅助助生殖、大型医医疗仪器器诊疗等等高难、高新技技术系国国家限制制作用技技术，需需严格按按照国家家相关法法律法规规进行。 6、医务务人员开开展上述述新技术术时必须须严格按按照诊疗疗规范进进行，必必须充分分尊重病病人的知知情同意意权，认认真履行行

42、书面告告知义务务。 77、各科科室和个个人在每每年122月311日前将将本年度度使用新新技术情情况上报报医务科科，医院院对开展展新技术术有贡献献的科室室和个人人给予奖奖励。8、对符符合上述述规定在在开展新新技术过过程中发发生医疗疗意外及及医疗纠纠纷的，由医院院负责处处理，科科室和个个人不承承担责任任。对科科室和个个人在执执行医疗疗规范和和操作规规程方面面确有严严重过错错的，要要适当承承担责任任。9、今后后国家在在医疗技技术准入入方面若若有新政政策、新新法律出出台，则则按其相相关规定定进行管管理。 手术分级级管理与与审批制制度一、各科科室务必必认真组组织学习习省卫生生厅江江苏省医医院手术术分级管

43、管理规范范（暂行行）、江苏苏省临床床各科室室手术分分类（暂暂行）的的通知及卫生生局海卫卫发220033299号文件件，深刻刻领会其其精神实实质，并并认真组组织实施施。二、根据据江苏苏省医院院手术分分级管理理规范（暂行）中手手术医师师分级和和各级医医师手术术范围的的规定，开展相相应范围围的手术术，对超超范围手手术、新新开展甲甲类手术术按规定定的程序序申报。三、各级级医师手手术范围围1、低年年资住院院医师：在上级级医师指指导下，逐步开开展并熟熟练掌握握丁类手手术。2、高年年资住院院医师：在熟练练掌握丁丁类手术术的基础础上，在在上级医医师指导导下逐步步开展丙丙类手术术。3、低年年资主治治医师：熟练掌

44、掌握丙类类手术，并在上上级医师师指导下下，逐步步开展乙乙类手术术。4、高年年资主治治医师：掌握乙乙类手术术，有条条件者可可在上级级医师指指导下，适当开开展一些些甲类手手术。5、低年年资副主主任医师师：熟练练掌握乙乙类手术术，在上上级医师师指导下下，逐步步开展甲甲类手术术。 6、高年年资副主主任医师师：在主主任医师师指导下下，开展展甲类手手术，亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分甲类类手术、新开展展的手术术和科研研项目手手术。7、主任任医师：熟练完完成甲类类手术，特别是是完成新新开展的的手术或或引进的的新手术术，或重重大探索索性科研研项目手手术。四、认真真执行手手术审批批制度正常手手术1、甲类

45、类手术：由科主主任审批批，高年年资副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单，报医务务科备案案。特殊殊病例手手术须填填写手手术审批批单，科主任任根据科科内讨论论情况，签署意意见后报报医务科科，由业业务副院院长审批批。2、乙类类手术：由科主主任审批批，副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单，报医务务科备案案。3、丙类类手术：由科主主任审批批，高年年资主治治医师以以上人员员签发手手术通知知单。4、丁类类手术由由主治医医师审批批，并签签发手术术通知单单。5、开展展重大的的新手术术以及探探索性（科研性性）手术术项目，需经卫卫生厅指指定的学学术团体体论证，并经医医学伦理理委员会会评审后后方能在在医院

46、实实施。对对重大涉涉及生命命安全和和社会环环境的项项目还需需按规定定上报国国家有关关部门批批复。特殊手手术凡属下列列之一的的可视作作特殊手手术：1、被手手术者系系外宾、华侨、港、澳澳、台同同胞的。2、被手手术者系系特殊保保健对象象如高级级干部、著名专专家、学学者、知知名人士士及民主主党派负负责人。3、各种种原因导导致毁容容或致残残的。4、可能能引起司司法纠纷纷的。5、同一一病人224小时时内需再再次手术术的。6、高风风险手术术。7、外院院医师来来院参加加手术者者。8、大器器官移植植。以上手术术，须科科内讨论论，科主主任签字字报医务务科审核核，由业业务院长长或院长长审批，由副主主任医师师以上人人

47、员签发发手术通通知单。执业医师，异异单位，异地行行医手术术，需按按执业业医师的要求求办理相相关审批批手续。此外，在急诊诊或紧急急情况下下，为抢抢救病员员生命，经治医师应应当机立立断，争争分夺秒秒积极抢抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。五、凡属属江苏苏省医院院手术分分级管理理规范（暂行）中的的甲、乙乙类手术术和特殊殊手术必必须进行行手术前前病例讨讨论。分级护理理制度分级护理理：是根根据病情情的轻重重缓急，规定临临床护理理要求。在护理理工作中中达到明明确重点点，分清清主次，合理安安排人力力，使护护理工作作有条不不紊地进进行，有有利于提提高护理理质量。医生根根据病人人的病情情决定护护理等级级，以医医嘱形式式下达级级别，分分成一、二、三三级护理理及特别别护理。特别护理理：1、病情情危重，随时需需要抢救救的病人人