北京市中小企业创业投资引导基金1161.docx

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1、附件2：北京市中中小企业业创业投投资引导导基金合作创业业投资机机构申报报材料（具体要要求）一、 封面二、 申请书三、 相关附件件材料（封面）北京市中中小企业业创业投投资引导基金金合作创创业投资资机构申报材料料申请单位位：申请时间间：年月日（申请书书）北京市中中小企业业创业投投资引导导基金合作创业业投资机机构申请请书市经济和和信息化化委、市市财政局局：依据北北京市中中小企业业创业投投资引导导基金实实施暂行行办法规规定，为为促进解解决中小小企业融融资难问问题，推推动本市市创投行行业发展展，本单单位拟申申请成为为中小企企业创业业投资引引导基金金合作创创业投资资机构。现提出出相关申申请材料料，请审审阅

2、。附件：11.创业业投资机机构基本本情况表表。2.主要要管理人人员情况况表。3.创业业投资机机构营业业执照副副本的复印件件。4.创业业投资机机构内部部制度文文件。5.主要要经营管管理人的的相关材材料。6.创业业投资业业绩相关关证明材材料。7.参股股创投企企业的设设立方案案。8.创业业投资机机构最近近三年审审计报告告。9.创业业投资机机构有关关诉讼、或有风风险事项项说明。10.创创业投资资机构股股东会和和董事会会决议。11.创创业投资资机构章章程。12.其其它需说说明事项项。 单位（公公章）年月日（联系人人：；联联系电话话：；手手机：）附件1：创业投资资机构基基本情况况表机构名称称注册地点点办公

3、地点点注册资本本可投资资资金规模模法人代表表或主要负责责人注册成立立时间股东及出出资比例例联 系 人机构网址址联系方式式Tel：E-maail：主要投资资领域投资成功功案例（包括但但不限于于：被投投资企业业介绍，投投资金额额，退出出及回报报情况等等。可另另附文字字说明）18附件2：主要管理理人员情情况表序号姓名职位工作经历历简介投资案例例电话/手手机邮件123附件3：创业投投资机构构营业执执照副本本的复印件件。附件4：创业投投资机构构内部制制度文件件。重点包括括：内部部投资决决策机制制、风险险控制机机制、内内部激励励机制的的制度文文件。附件5：主要经经营管理理人的相相关材料料。重点包括括：法定

4、定代表人人简表、高级管管理人员员简表、主要专专业技术术人员简简表、身身份证复复印件、相关职职业证书书复印件件等相关关材料。法定代表表人简表表姓名出生年月月学历专业技术术职称毕业学校校所学专业业毕业时间间主要从事事专业工作经历历：工作业绩绩： 签名： 年 月 日高级管理理人员简简表姓名出生年月月学历专业技术术职称毕业学校校所学专业业毕业时间间主要从事事专业工作经历历：工作业绩绩： 签名： 年 月 日主要专业业技术人人员简介介姓 名出生年月月学 历毕业院校校所学专业业毕业时间间从事专业业是否获得得职业证证书工作经历历：工作业绩绩： 签签名： 年 月 日日注：包括括总会计计师、总总经济师师、总评评估

5、师、首席律律师等具具有专业业技术资资格人员员。附件6：创业投投资业绩绩相关证证明材料料。重点包括括：已投投资项目目的基本本情况、投资回回报、项项目投资资后的增增值服务务、目前前储备的的拟投资资北京中中小企业业项目情情况。附件7：参股创创投企业业的设立立方案（一）经经营计划划书。主要内容容：1.拟成成立公司司基本情情况企业名称称：法定地址址：经营范围围：注册资本本：发起单位位：2.投资资人简介介企业或自自然人名名称：法定代表表人:职务：资金来源源：出资情况况：3.市场场分析4.拟开开展的主主要业务务情况（重重点包括括：投资资地域、投资行行业领域域及项目选选择方式式、程序序等）5.公司司内部管管理

6、制度度和风险险控制制制度及具具体措施施6.公司司组织形形式董事会、监事会会、经理理层情况况部门设置置情况各部门专专业人员员配置情情况7.项目目投资管管理模式式8.效益益分析9.综合合结论（二）公公司章程程。（三）资资金募集集说明书书。重点包括括：资金来来源、募募集方式式、可投投资资金金规模、资金到到位计划划等。附件8：创业投投资机构构最近三三年经营营情况（表表）及审审计报告告。近三年经经营状况况金额单位位：万元元年年年一、总资资产其中：固固定资产产 流流动资金金二、总收收入三、利润润四、税收收注：经营营状况为为法定代代表人或或主要股股东近三三年经营营情况。附件9：创业投投资机构构有关诉诉讼、或或有风险险事项说说明。附件100：创业投投资机构构股东会会和董事事会决议议。附件111：创业投投资机构构章程（注注：请提提供拟申申请成为为引导基基金合作作创业投投资机构构自身的的章程）。附件122：其他他需说明明事项。（注：申申报材料料及表格格等一律律用A44纸张，统统一左侧侧装订，一一式8份并加盖盖公章。）