医疗质量和医疗安全的规章制度brfy.docx

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1、医疗质量和医疗安全的规章制度一、首诊负责制度为规范医务务人员的的医疗行行为，提提高医疗疗服务质质量，根根据医医疗机构构管理条条例执执业医师师法以以及医医疗事故故处理条条例对对医疗机机构和医师的的要求，特特制定首首诊医师师负责制制度。首诊医师负负责制系系指临床床医师在在门急诊诊接诊初初诊患者者时，应应当根据据患者的的主诉及及要求对对其口腔腔及全身身状况进进行较为为客观全全面的检检查、评评估，并并提出初初步治疗疗建议或或计划。医师接诊初初诊患者者应当详详细询问问病情，并并按照卫卫生部病病历书写写基本规规范书书写病历历，包括括记录就就诊时间间、科别别、主诉诉、现病病史、既既往史（含含家族史史及全身身

2、情况）以以及详细细记录患患者的详详细体征征、必要要的阳性性体征及及辅助检检查结果果，依据据上述情情况作出出初步诊诊断，提提出治疗疗建议；征得患患者同意意后方可可实施治治疗。对疑难危重重病例或或非本专专业的口口腔其他他病例，应应及时请请上级医医师或相相关科室室会诊，有有关会诊诊意见应应及时记记录于病病历并认认真执行行。会诊诊意见应应适时告告知患者者以便于于完成必必要的检检查和治治疗。各医疗科室室每日应应安排高高年资医医师承担担科内业业务指导导及保证证首诊医医师负责责制的落落实。二、三级医医师查房房制度科主任、（副副）主任任医师查查房每周周122次，应应有住院院医师、护护士长和和有关人人员参加加，

3、主治治医师查查房每日日一次，查查房一般般在上午午进行。管床医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员员，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、科科主任、主主任医师检检查病员员。查房前医护护人员要要做好准准备工作作，如病病历、XX光片，各各项有关关检查报报告及所所需用的的检查器器材等。查查房时要要自上而而下逐级级严格要要求，认认真负责责。经治治的住院院医师、有有医师资资格证书书的进修修医师要要报告简简要病历历、当前前病情以以及需要要解决的的问题。主主任或主主治医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出肯肯定性的的指示。护士长组织织护理人人员每

4、日日进行一一次护理理查房，主主要检查查护理质质量，研研究解决决疑难问问题，结结合实际际教学。查房的内容容：科主任、主主任医师查查房，要要解决疑疑难病例例，审查查对新入入院、重重危病员员的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作。副主任、主主治医师师查房，要要求对所所管病人人分组进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查与讨讨论；听听取医师师和护士士的反映映；倾听听病员的的陈述；检查病病历并纠纠正其中中错误的的记录；了解病病员病情情变

5、化并并征求对对饮食、生生活的意意见；检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；决定定出、转转院问题题。住院医师师查房，要要求重点点巡视重重危、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的病员，同同时巡视视一般病病员；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步治疗疗意见；检查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱并并开写次次晨特殊殊检查的的医嘱；检查病病员饮食食情况；主动征征求病员员对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。院领导以及及职能各各科负责责人，应应有计划划有目的的地定期期参加各各科查房房，检查查了解病病员治疗疗情况和和各方面面存在的的问题，及及时研究究解决。三、疑难病病

6、历讨论论制度疑难病例的的讨论是是指由科科主任或或具有副副主任医师级级以上专专业技术术人员主主持，召召集有关关医务人人员对临临床诊断断不明确确、治疗疗方案有有争议、手手术难度度较大、治治疗效果果不佳、死死亡病例例、特殊殊要求以以及存在在医疗争争议的病病例进行行关于明明确诊断断、确定定治疗方方案或手手术方案案、判定定医疗争争议性质质、死因因分析以以及总结结临床经经验教训训的讨论论研究。该讨论必须须指定专专人作出出详细书书面记录录，内容容包括：病历讨讨论时间间、主持持人、参参加人姓姓名及专专业技术术职务、讨讨论意见见及结果果。疑难病例讨讨论程序序（1）该讨讨论应事事先作好好准备，必必要时准准备文字字

7、摘要提提前发放放参加人人员，预预作发言言准备。（2）主管管或管床床医师介介绍病人人诊治经经过及特特殊情况况。（3）参会会人员就就本病例例进行讨讨论和分分析。（4）主持持人总结结本病例例讨论结结果。疑难病例讨讨论记录录的保管管（1）住院院病人疑疑难病例例讨论，除除在本病病区病例例讨论本本上完成成记录并并于本病病区保存存外，还还应在住住院病历历中有讨讨论内容容的主要要精神体体现；医医疗争议议病例讨讨论应记记录于科科室专用用本，其其主要诊诊断治疗疗意见应应在病历历中体现现。（2）门诊诊病人疑疑难病例例讨论，除除在科室室病例讨讨论本上上完成记记录并于于本科室室保存外外，还应应在门诊诊病历中中就讨论论的

8、主要要内容予予以记录录；医疗疗争议病病例讨论论应记录录于科室室专用本本，其主主要诊断断治疗意意见应在在病历中中体现。（3）由医医务处组组织的医医疗争议议病例讨讨论由医医务处指指定专人人记录，医医务处保保管。疑难病例讨讨论的组组织实施施。（1）住院院病人疑疑难病例例讨论由由科主任任或病区区负责人人组织实实施。死死亡病例例应在病病人死亡亡一周内内完成病病例讨论论，由科科主任或或病区负负责人组组织。（2）门诊诊病人疑疑难病例例讨论由由科主任任组织实实施。科科际间疑疑难病例例讨论由由患者主主要就诊诊科室主主任组织织实施。（3）疑难难病例需需要院际际会诊讨讨论时由由医务处处组织实实施。（4）已提提交院内

9、内处理的的医疗争争议病例例讨论由由医务处处组织实实施。疑难病例讨讨论制度度适用于于普通门门诊病例例讨论和和各病区区常规手手术病例例讨论。四、会诊制制度凡遇疑难病病例，应应及时申申请会诊诊。急诊会诊：被邀请请的人员员，必须须随请随随到。科内会诊：由主治治医师或或副主任任医师提提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加。院内会诊：由科主主任提出出，经医医教处同同意，确确定会诊诊时间，通通知有关关人员参参加。一一般由申申请科主主任主持持，医教教处派人人参加。院外会诊：病人具具有不属属于本院院诊治并并有可能能影响其其专科疾疾病诊治治的疾病病，以及及本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由主治医医师提出

10、出，科主主任审核核，经医医教处同同意，并并与有关关单位联联系，确确定会诊诊时间。应应邀医院院应派科科主任或或主治以以上级别别医师前前往会诊诊。会诊诊时，由由住院医医师陪同同诊视，必必要时，由由副主任任医师主主持会诊诊讨论。也也可将病病历资料料，寄发发有关单单位，进进行书面面会诊。科内、院内内、院外外的集体体会诊：经治医医师要详详细介绍绍病史，做做好会诊诊前的准准备和会会诊记录录。会诊诊中，要要详细检检查，发发扬技术术民主，明明确提出出会诊意意见。主主持人要要进行小小结，认认真组织织实施。五、转院转转科制度度医院因限于于医疗技技术和设设备条件件，对不不能诊治治的病员员，由科科内讲座座或科主主任提

11、出出，经医医教处报报请院长长或主管管业务副副院长批批准，提提前与转转入医院院联系后后，征得得同意后后方可转转院。病员转院，如如估计途途中可能能加重病病情者，应应留院处处置，待待病情稳稳定或危危险过后后，再行行转院。较较重病员员转院时时应派医医护人员员护送。病病员转院院时，应应将病历历摘要随随病员带带去。门诊专科转转诊，由由经治医医生根据据临床需需要提出出，在病病历上做做好记载载，并写写好转科科记录。转转入科室室应就会会诊意见见或治疗疗作书面面记载。六、危重病病人抢救救制度危重病人抢抢救应由由所在门门诊病区区科主任任或门诊诊病区负负责人统统一组织织实施，科科主任（病病区负责责人）因因故未到到现场

12、时时，应有有现场最最高职称称医师组组织实施施。危重病人抢抢救应有有护士长长参与组组织，护护士长因因故未在在现场时时，应有有值班护护士积极极配合。危重病人抢抢救时应应有医技技科室及及相关职职能部门门的全力力配合，各各科室各各部门不不能借故故推诿。如如需其他他科室人人员或院院外专家家参加抢抢救，组组织抢救救科室可可直接与与有关科科室联系系或由医医务处负负责联系系安排。正常诊疗工工作时间间以外以以及节假假日期间间的危重重病人抢抢救，由由院总值值班负责责实施并并完成对对各类专专家及技技术人员员的总调调度。院急诊室正正常诊疗疗工作时时以内的的危重病病人抢救救由口腔腔外科会会同颌面面外科医医师共同同实施，

13、夜夜间急救救由急诊诊室值班班医师会会同颌面面外科医医师组织织实施，必必要时请请高年资资医师或或科主任任到场参参加抢救救。危重病人抢抢救经过过必须详详细记录录于病历历内。因因急救条条件所限限当时未未能及时时书写病病历的，医医务人员员应在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以时间间注明。各临床科室室均应设设置急救救箱或急急救药品品，准备备必备的的急救器器材，并并放置于于固定位位置，指指定专人人保管，经经常检查查及更换换器材药药品，保保证抢救救时完好好使用。院内救护车车必须保保证按抢抢救要求求准时到到位，车车内设施施完好，并并定期完完成有关关设施检检查及更更换。遇有全国或或南京地地区突发发事

14、件所所致大批批危重病病人抢救救时，由由医疗院院长领导导、医务务处组织织实施救救助。院前急救在在本院内内实施时时应及时时开通绿绿色通道道并保持持通畅。七、术前讨讨论制度度较大手术、疑疑难病例例、少见见病例及及新开展展的手术术应作术术前讨论论。讨论论前应有有经治医医师做好好必要的的检查及及资料准准备工作作，填好好术前讨讨论记录录单，讨讨论时做做好记录录。经科科主任签签字同意意后予以以手术。重症复杂手手术或新新型手术术，应组组织全科科讨论，必必要时请请麻醉医师师及有关关科室医医师参加加，经科科主任签签字后报报请院领领导审核核。术前讨论内内容应包包括：术术前诊断断，诊断断依据，手手术适应应症，拟拟选择

15、术术式，手手术步骤骤，麻醉醉方法，术术前工作作准备，术术中可能能发生的的问题及及对策，术术中及术术后应注注意事项项等。手术须按术术前讨论论意见进进行，如如术中发发现与讨讨论情况况不符时时应由手手术者决决定手术术方案，必必要时和和有关医医师商量量或请示示上级医医师决定定。手术前应通通知病员员本人及及家属行行术前签签字。患患者无法法履行签签字时，应应签署委委托书委委托直系系亲属或或法定监监护人代代签。八、死亡病病例讨论论制度一般死亡病病例可与与其他出出院病例例一起讨讨论，但但意外死死亡的病病例不论论有无医医疗事故故，均应应单独讨讨论。凡死亡病例例，一般般应在死死后一周周内召开开，特殊殊病例应应及时

16、讨讨论。尸检病例，待待病理报报告后进进行，但但不迟于于两周。由科主任主主持，医医护和有有关人员员参加，必必要时请请医教处处派人参参加。死亡病历内内容包括括：病历历讨论时时间、主主持人、参参加人姓姓名及专专业技术术职务、讨讨论意见见及结果果重点讨论死死亡病例例的诊断断、治疗疗经过、死死亡原因因、抢救救经过等等，并如如实记入入病历。通过病例讨讨论总结结治疗经经验和教教训。九、查对制制度查对制度是是保证病病人安全全，防止止差错事事故发生生的一项项重要措措施。因因此各级级各类人人员在工工作中必必须具备备严肃认认真的态态度，思思想集中中，严格格进行查查对，才才能保证证病人的的安全和和工作的的正常进进行。

17、医嘱查对制制度：（1）处理理医嘱后后，应做做到班班班查对。（2）处理理医嘱者者与查对对者均须须签全名名或盖章章。（3）临时时医嘱要要记录执执行时间间并签全全名。对对有疑问问的医嘱嘱必须问问清楚后后，方可可执行。（4）抢救救病人时时，医生生下达口口头医嘱嘱，执行行者须复复诵一遍遍，待医医生认为为无误后后，方可可执行。保保留用过过的空安安瓿，经经二人核核对后弃弃去。（5）护士士长每周周总查对对医嘱一一次。服药、注射射、输液液查对制制度：（1）服药药、注射射、输液液前必须须严格进进行三查查七对。三查：备药药前查，备备药中查查，备药药后查。七对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间和用用法

18、。（2）备药药前要检检查药品品质量，注注意水剂剂，片剂剂有无变变质、安安瓿、针针剂有无无裂痕，有有效期和和批号，如如不符合合要求或或标签不不清者，不不得使用用。（3）摆药药后必须须经第二二人核对对方可执执行。（4）易致致过敏药药物，给给药前应应询问有有无过敏敏史。使使用毒、麻麻、限剧剧药时，要要经过反反复核对对，用后后保留安安瓿。用用多种药药物时，要要注意有有无配伍伍禁忌。（5）、发发药或注注射时，如如病人提提出疑问问，应及及时查清清，方可可执行。输血查对制制度：（1）查采采血日期期、血液液有无凝凝血块或或溶血，并并查血瓶瓶有无裂裂痕。（2）有输输血单与与血瓶签签上供血血者的姓姓名、血血型、血

19、血瓶号及及血量是是否相等等，交叉叉配血报报告有无无凝集。（3）查病病人床号号、姓名名、住院院号及血血型。（4）输血血前交叉叉配血报报告必须须经二人人核对无无误后方方可执行行。（5）输血血完毕，应应保留血血瓶，以以备必要要时送验验。饮食查对制制度：（1）每日日查对医医嘱后，以以饮食单单为依据据，核对对病人床床前饮食食卡。对对床号、姓姓名及饮饮食种类类。（2）发饮饮食前，查查对饮食食与饮食食种类是是否相符符。（3）开饭饭时，在在病人床床前再查查对一次次。手术、治疗疗查对制制度（1）治疗疗前，应应查对病病员姓名名、性别别、（床床号）、住住院号(门诊号号)、治治疗部位位和治疗疗项目。（2）开医医嘱给药

20、药前，注注意询问问有无过过敏史，使使用毒、麻麻、限剧剧药时要要经过反反复核对对。 发药查对制制度（1）接到到处方后后，应认认真审核核，逐项项检查处处方书写写是否清清晰完整整，并确确认处方方的合法法性。准准确、及及时调配配，正确确书写药药袋或粘粘贴标签签，进行行包装。发发出的药药品应注注明患者者姓名、药药品名称称、规格格、有效效期、用用法用量量及注意意事项。向向患者交交付处方方药品时时，应对对患者或或其家属属进行用用药交待待与指导导。（2）药剂剂人员调调配处方方时必须须做到“四查十十对”，即查查处方，对对科别、姓姓名、年年龄；查查药品，对对药名、规规格、数数量、标标签；查查配伍禁禁忌，对对药品性

21、性状、用用法用量量；查用用药合理理性，对对临床诊诊断。确确保发出出的药品品准确无无误。（3）调配配处方需需经第二二人核对对并签字字，一人人值班时时由本人人自行核核对，双双签字后后方可发发出。检验科检查查查对制制度（1）接收收检验申申请单时时，工作作人员要要查看填填写是否否规范、临临床诊断断、检验验标本、检检验项目目和送检检医师，送送检日期期待填写写是否清清楚，查查看是否否已交费费或记帐帐。（2）采取取标本时时，工作作人员要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别和检检验目的的，并记记录采集集时间。（3）收集集标本时时，各专专业实验验室工作作人员应应查对标标本的数数量、质质量。（4）检验验时，操操作

22、人员员应查对对检验项项目与申申请单是是否一致致。（5）检测测后，操操作人员员应查对对检验结结果与临临床诊断断是否一一致，对对不合理理的结果果要立即即检查寻寻找原因因并汇报报专业主主管。必必要时，要要与临床床联系，不不能简单单发出报报告。（6）发报报告时，工工作人员员应查对对科别、病病区和检检验结果果待是否否有遗漏漏。麻醉查对制制度全麻手术患患者麻醉醉师术前前应查对对患者手手术通知知单与患患者姓名名、性别别、手术术部位、药药物过敏敏情况，手手术麻醉醉前除对对上述内内容重新新查对外外，还应应查对手手术前用用药名称称、用量量、术前前补充检检查等项项目。病理科检查查查对制制度（1）验收收人员收收验标本

23、本三查七七对，应应在已验验收的申申请单上上注明验验收日期期，及时时、准确确编印病病理号，并并逐项录录入计算算机内，严严防病理理号的错错编、错错登。（2）严格格执行病病理技术术操作规规程，登登记、编编号，资资料管理理完善。（3）诊断断组巨检检核对认认真，巨巨检描写写详细，切切片观察察仔细，报报告书写写规范，实实行三级级复验制制。十、病历书书写基本本规范与与管理制制度病历书写制制度(一) 病病历书写写的基本本要求应当客观、真真实、准准确、及及时、完完整。住住院病历历书写应应当使用用蓝黑墨墨水、碳碳素墨水水，门诊诊病历和和需复写写的资料料可以使使用蓝或或黑色油油水的圆圆珠笔。病历书写应应当使用用中文

24、和和医学术术语。通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。病历书写应应当文字字工整，字字迹清楚楚，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。病历应当按按照规定定的内容容书写，并并由相应应医务人人员签名名。实习习医务人人员、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应当经过过在本医医疗机构构合法执执业的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进进修医务务人员由由接受进进修的医医疗机构构根据其其胜任本本专业工工作的实实际情况况认定后后书写病病历。上

25、级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。修修改时，应应当注明明修改日日期，修修改人员员签名，并并保持原原记录清清楚、可可辨。因抢救急危危患者，未未能及时时书写病病历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束6小时时内据实实补记，并并加以注注明。对按照有关关规定需需取得患患者同意意方可进进行的医医疗活动动（如特特殊检查查、特殊殊治疗、手手术、实实验性临临床医疗疗等），应应当由患患者本人人签署同同意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其近亲属属签字，没没有近亲亲属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者

26、者，在法法定代理理人或近近亲属、关关系人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者被授权权的负责责人签字字。因实实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况通通知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署同意书书，并及及时记录录。患者者无近亲亲属的或或者患者者近亲属属无法签签署同意意书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。(二) 门门诊病历历的书写写要求：门诊病历内内容包括括门诊病病历首页页、病历历记录、化化验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料等。门诊病历首首页内容容应当包包括患者者姓名、性性别、出出生年月月、民族族、婚姻姻状

27、况、职职业、工工作单位位、住址址、药物物过敏史史等项目目。 门诊病历记记录 病病历记录录应当包包括就诊诊时间、科科别、主主诉、现现病史、既既往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果、诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。急急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。门诊病历记记录应当当由接诊诊医师在在患者就就诊时及及时完成成。抢救危重患患者时，应应当书写写抢救记记录。门门诊病历历需要住住院检查查和治疗疗时，由由医师填填写住院院证，并并在病历历上写明明住院的的原因和和初步印印象诊断断。门诊表格式式病历，必必须有空空必添，不不得漏缺缺项。需要集中保保管的病病历，按按规定及及时回收

28、收保管。(三) 住住院病历历的书写写要求：住院病历内内容包括括住院病病案首页页、住院院志、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料、特特殊检查查（治疗疗）同意意书、手手术同意意书、麻麻醉记录录单、手手术及手手术护理理记录单单、病理理资料、护护理记录录、出院院记录（或或死亡记记录）、病病程记录录（含抢抢救记录录）、疑疑难病例例讨论记记录、会会诊意见见、上级级医师查查房记录录、死亡亡病例讨讨论记录录等。住院志的书书写形式式分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录、244小时内内入院死死亡记录录。入院院记录、再再次或多多次入院院记录应应当于

29、患患者入院院后244小时内内完成；24小小时内入入出院记记录应当当于患者者出院后后24小小时内完完成，224小时时内入院院死亡记记录应当当于患者者死亡后后24小小时内完完成。入院记录内内容包括括姓名、性性别、年年龄、民民族、婚婚姻状况况、出生生地、职职业、入入院日期期、记录录日期、病病史陈述述者、主主诉、现现病史、既既往史、个个人史，婚婚育史、女女性患者者的月经经史，家家族史、体体格检查查、专科科情况、辅辅助检查查、初步步诊断、书书写入院院记录的的医师签签名。病程记录内内容包括括患者的的病情变变化、重重要的辅辅助检查查结果及及临床意意义、上上级医师师查房意意见、会会诊意见见、医师师分析讨讨论意

30、见见、所采采取的诊诊疗措施施及效果果、医嘱嘱更改及及理由、向向患者及及其近亲亲属告知知的重要要事项等等。（1）首次次病程记记录由经经治医师师或值班班医师书书写，应应当在患患者入院院8小时时内完成成。日常常病程记记录由医医师书写写，也可可以由实实习医务务人员或或试用期期医务人人员书写写。书写写日常病病程记录录时，首首先标明明记录日日期，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记记录时间间应当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定的慢

31、慢性病患患者，至至少5天天记录一一次病程程记录。上上级医师师查房记记录内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。主主治医师师首次查查房记录录应当于于患者入入院488小时内内完成。抢抢救记录录抢救时时间应当当具体到到分钟。手手术记录录由手术术者书写写，应当当在术后后24小小时内完完成，特特殊情况况下由第第一助手手书写时时，应有有手术者者签名。（2）疑难难病例讨讨论记录录、交（接接）班记记录、转转科记录录、阶段段小结、会会诊记录录、术前前小结、术术前讨论论记录、麻麻醉记录录、手术术护理记记录、术术后首次次病程记记录，均均应详细细地填入入病程记记录内。出院记

32、录是是指经治治医师对对患者此此次住院院期间诊诊疗情况况的总结结，应当当在患者者出院后后24小小时内完完成。内内容主要要包括入入院日期期、出院院日期、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院诊断、出出院情况况、出院院医嘱、医医师签名名等。死死亡记录录是指经经治医师师对死亡亡患者住住院期间间诊疗和和抢救经经过的记记录，应应当在患患者死亡亡后244小时内内完成。内内容包括括入院日日期、死死亡时间间、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过（重重点记录录病情演演变、抢抢救经过过）、死死亡原因因、死亡亡诊断等等。记录录死亡时时间应当当具体到到分钟。死亡病例讨讨论记录录是指在在患者死死亡一周周内，由由科

33、主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持，对对死亡病病例进行行讨论、分分析的记记录。内内容包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等。医嘱内容由由医师书书写，应应当准确确、清楚楚，每项项医嘱应应当只包包含一个个内容，并并注明下下达时间间，应当当具体到到分钟。医医嘱不得得涂改。需需要取消消时，应应当使用用红色墨墨水标注注“取消”字样并并签名。一一般情况况下，医医师不得得下达口口头医嘱嘱。因抢抢救急危危患者需需要下达达口头医医嘱时，护护士应当当复诵一一遍。抢抢救结束束后，医医师应当当即刻据据实补记记医嘱。危重患者护护理记录录是指

34、护护士根据据医嘱和和病情对对危重患患者住院院期间护护理过程程的客观观记录。记记录时间间应当具具体到分分钟。病历管理制制度为了加强医医疗机构构病历管管理，保保证病历历资料客客观、真真实、完完整，根根据医医疗机构构管理条条例和和医疗疗事故处处理条例例等法法规，制制定本制制度。严格病历管管理，严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。除涉及对患患者实施施医疗活活动的医医务人员员及医疗疗服务质质量监控控人员外外，其他他任何机机构和个个人不得得擅自查查阅该患患者的病病历。患者的化验验单（检检验报告告）、医医学影像像、检查查资料等等在检查查结果出出具后224小时时内归入入病历档档案

35、。住院病历由由专门部部门或专专人负责责集中统统一保存存与管理理。死亡患者近近亲属或或其代理理人及保保险机构构在提供供身份证证明和法法定证明明材料的的情况下下，允许许由专人人为其复复印、复复制病历历。病历档案原原则上应应永久保保存。十一、值班班、交接接班制度度（一）医师师值班与与交接班班各科在非办办公时间间及假日日，须设设有值班班医师，可可根据科科室的大大小和床床位的多多少，单单独或联联合值班班。值班医师每每日在接接班前至至科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应应巡视病病室，了了解危重重病员情情况，并并做好床床前交接接。各科室医师师在下班班前应将将危重病病员的病病情和处处理事

36、项项记入交交接班簿簿，并做做好交班班工作。值值班医师对对重危病病员应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入值班日日志。值班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理；对急诊诊入院病病员及时时检查填填写病历历，给予予必要的的医疗处处理。 值班医师遇遇有疑难难问题时时，应请请主治医医师或上上级医师师处理。值班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离岗。护护理人员员邀请时时应立即即前往诊诊视。如如有事离离开时，必必须向值值班护士士说明去去向。值班医师一一般不脱脱离日常常工作岗岗位，如如因抢救救病员未未得休息息时，应应根据情情况给予予适当补补休。每日晨，值值班医

37、师将将病员情情况重点点向主治治医师或或主任医师报报告，并并向主治治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。（二）护士士值班与与交接班班：病房护士实实行一周周倒班一一次三班班轮流值值班。值值班人员员应严格格遵照医医嘱和护护士长安安排，对对病员进进行护理理工作。交班前，护护士长应应检查医医嘱执行行情况和和危重病病员记录录，重点点巡视危危重病员员和新病病员，并并安排护护理工作作。病房应建立立日夜交交班簿和和医院用用品损坏坏、遗失失簿。交交班人员员必须将将病员总总数、出出入院、死死亡、转转科、手手术和病病危人数数；新病病员的诊诊断、病病情治疗疗、护理理、主要要医嘱和和执行情情况；送送留各种种

38、检验标标本数目目；常用用毒剧药药品、急急救药品品和其他他医疗器器械与用用品是否否损坏或或遗失等等情况，记记入交班班簿，向向接班人人交待清清楚后再再下班。晨间交接班班时，由由夜班护护士重点点报告危危重病员员和新病病员病情情诊断以以及与护护理有关关的事项项。早晚交班时时，日夜夜班护士士应详细细阅读交交班簿，了了解病员员动态，然然后由护护士长或或主管护护士陪同同夜班护护士巡视视，病员员作床前前交班。交交班者应应经下一一班作好好必需用用品的准准备，以以减少接接班人员员的忙乱乱。十二、技术术准入制制度根据医疗疗机构管管理条例例等法法律、法法规、规规章而建建立的相相关诊疗疗技术在在医疗机机构准许许施行的的

39、管理制制度而制制定此制制度。临床开展的的新技术术、新项项目及新新手术，由由科里起起草可行行性报告告，经院院伦理委委员会和和学术委委员会研研究、讨讨论决定定后，方方可开展展。非试验性研研究的设设备和材材料应用用必须取取得国家家SFDDA的生生产与注注册，试试验性研研究的设设备和材材料应用用必须取取得国家家SFDDA的准准许批件件，按临临床试验验的程序序进行。新技术、新新项目及及新手术术开展期期间定期期将治疗疗效果及及治疗情情况向医医教处汇汇报。医教处组织织相关专专家分析析研究，决决定是否否继续开开展。十三、登记记报告制制度一、报告的的范围法律、法规规规定：传染性性疾病、院院内感染染病例、药药物过

40、敏敏、不良良反应等等；行政：各级级各类人人员的外外出;医疗：医务务人员在在医疗、护护理工作作中发生生的非正正常情况况，都必必须报告告。属医医疗方面面的，由由医教处处或门诊诊部负责责、属护护理方面面的由护护理部负负责；同同时涉及及医疗和和护理两两方面的的，由以以上部门门协同解解决。其他: 邀邀请外单单位来人人讲学、手手术示范范等业务务活动；各类质质控的报报告；二、报告的的内容登记内容包包括医疗疗情况的的发生时时间、有有关责任任人、事事情经过过、调查查讨论、处处理意见见等；病人的意外外死亡；特殊医疗情情况(指指对病人人造成较较大危害害或造成成重大医医疗纠纷纷的)；群发性的抢抢救治疗疗；院内外会诊诊

41、、专家家外出会会诊、非非本院医医师来院院会诊手手术；邀请外单位位来人讲讲学、手手术示范范等业务务活动；同一疾病三三次未明明确诊断断或治疗疗效果不不明显；其他：医院院或科室室认为需需要报告告的其它它事项三、报告的的程序医疗非正常常情况一一旦发生生，有关关人员必必须及时时向上级级医师或或科主任任汇报。一一般医疗疗情况由由科主任任组织调调查、讨讨论、提提出处理理意见；各科室室应设医医疗情况况登记本本，并进进行认真真登记；同一疾病三三次未明明确诊断断或治疗疗效果不不明显，应应向上级级医师或或（主任任医师）其其他医师师提出会会诊；正正畸科病病人未能能按预期期完成或或超过三三年以上上未结束束应向上上级医师

42、师会诊或或集体讨讨论；法定性上报报疾病、院院内感染染病例应应向院感感科汇报报，院感感科按有有关规定定上报；药物过敏、不不良反应应出现，应应及时向向药剂科科汇报，药药剂科按按程序向向有关药药监部门门报告；各科室应按按月上报报科室质质控分析析报告，医医院根据据各级卫卫生主管管部门要要求上报报有关（质质控）信信息；除医疗以外外的非正正常情况况应及时时向主管管职能科科室汇报报，必要要时向分分管领导导汇报。医院领导外外出需报报南京市市卫生局局审批同同意；中中层干部部外出经经分管院院长批准准同意报报人事科科备案；一般工工作人员员外出需需经（行行政大）科科主任批批准同意意后报人人事科备备案；集集体外出出由牵

43、头头部门集集中报批批；医务人员外外出业务务学习、学学术交流流、业务务参观学学习经领领导批准准后报医医务处备备案；临临床、医医技科主主任科主主任（含含副主任任）外出出（含会会诊）经经院领导导批准后后，报医医务处备备案；行行政管理理人员、支支部书记记外出参参观学习习、学术术交流、业业务培训训需经分分管院领领导批准准后报党党办备案案；四、 监督督与管理理对医疗情况况隐瞒不不报或不不及时报报告的当当事人、科科室负责责人应追追究其责责任，从从严处理理。临床、医技技科室之之间应加加强对医医疗情况况的监督督防范，对对其他科科室发生生的医疗疗情况应应及时向向职能部部门或院院领导汇汇报，不不得有不不利于医医疗情

44、况况解决的的言论和和行动，否否则将根根据其造造成的后后果程度度追究责责任。十四、处方方制度经注册的执执业医师师处方权权，可由由各科主主任提出出院长批批准，登登记备案案，并将将本人之之签字或或印模留留样于药药剂科。执执业助理理医师、试试用期的的医师开开具的处处方须经经有处方方权的执执业医师师审核、签签名或加加盖专用用签章后后方有效效。处方当日有有效。特特殊情况况下需延延长有效效期的，由由开具处处方的医师师注明有有效期限限，但有有效期最最长不得得超过33天。处方内容应应包括以以下几项项：医院院全称，处处方编号号，费别别、患者者姓名、性性别、年年龄、门门诊或住住院号，科科别或病病室和床床位号、临临床

45、诊断断、开具具日期；药品名名称、规规格、数数量、用用法用量量；医师师签名或或加盖专专用签章章，药品品金额、审审核、调调配、核核对、发发药人签签名。处方由医院院按规定定的格式式统一引引制。麻麻醉药品品处方、急急诊处方方、儿科科处方、普普通处方方的印刷刷用纸分分别为淡淡红色、淡淡黄色、淡淡绿色、白白色。并并在处方方右上角角以文字字注明。每张处方仅仅限于一一名患者者的用药药。处方方字迹应应当清楚楚，不得得涂改。如如有修改改必须在在修改处处签名及及注明修修改日期期。处方方一律用用规范的的中文或或英文名名称书写写。药品品名称、剂剂量、规规格、用用法、用用量要准准确规范范。年龄龄必须写写实足年年龄，婴婴幼

46、儿写写日、月月龄。西西药、中中成药、中中药饮片片要分别别开具处处方。每每张处方方不得超超过五种种药品。用用量一般般应按照照药品说说明书的的常用剂剂量使用用，特殊殊情况需需超剂量量使用时时，应注注明原因因并再次次签名。开开具处方方后的空空白处应应划一斜斜线，以以示完毕毕。药品名称以以中华华人民共共和国药药典收收载或药药典委员员会公布布的中中国药品品通用名名称或或经国家家批准的的专利药药品名为为准。如如无收载载，可采采用通用用名或商商品名。药药品简写写或缩写写必须为为国内通通用写法法。中成成药和医医院制剂剂品名的的书写应应当与正正式批准准的名称称一致。药品剂量和和数量一一律用阿阿拉伯数数字书写写。

47、剂量量应当使使用公制制单位：克()、毫毫克()，升升()、毫升升()，国国际单位位(IUU)、单单位(UU)计算算；片剂剂、丸剂剂、胶囊囊剂、冲冲剂以片片、丸、粒粒、袋为为单位；溶液剂剂以支、瓶瓶为单位位；软膏膏及霜剂剂支、盒盒为单位位；注射射剂以支支、瓶为为单位，应应注明含含量；饮饮片以剂剂或付为为单位。处方一般不不得超过过7日用用量；急急诊处方方一般不不得超过过3日用用量；对对于某些些慢性病病、老年年病或特特殊情况况，处方方用量可可适当延延长，但但医师必必须注明明理由。开开具麻醉醉药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品、放放射性药药品的处处方及用用量应当当严格执执行国家家有关规规定。开开具麻醉醉药品处处方时，应应有病历历记录。医师利用计计算机开开具普通通处方时时，需同同时打印印纸质处处方，其其格式与与手写处处方一致致，打印印的处方方经签名名后有效效。对违反规定定，乱开开处方，滥滥用药品品的情况况，药剂剂科有权权拒绝调调配，情情节严重重者应报报告院长长、业务务副院长长或主管管部门检检查处理理。药剂剂科不得得擅自修修改处方方，如处处方有错错误应通通知医师师更改后后配发。凡凡处方不不合规定定者药剂剂室有权权拒绝调调配。一般处方保保存1年年，医疗疗用毒性性药品、精精神药品品及戒毒毒药品处处分保留留2年，麻麻醉药品品处方保保留3年年，到期期登记后后由院长长副院长长批准销销毁。