慢性肾病中NT-proBNP对急性心衰的诊断10290.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.慢性肾病中NT-proBNP对急性心衰的诊断心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一。在工业化国家里，约40%的死亡由心血管病所引起；在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号“杀手”。心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显著的表现，而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一系列严重的症状。人们一直希望找到一些客观的指标检测来对急性冠脉综合征、心衰、肺栓塞等心血管疾病及早诊断、风险评估、治疗监测。近十年来肌钙蛋白、B型利钠

2、肽等心脏标志物在临床中得到广泛深入的研究和应用，新的心脏标志物相继被发现。心脏标志物的临床研究与应用极大促进了心血管疾病诊治水平的提高。同时，心血管疾病是慢性肾脏病患者致死、致残的首位原因。据中华肾脏病学会透析移植登记报告和侯凡凡等的调查，我国透析患者约51死于心、脑血管疾病，慢性肾脏病患者冠状动脉疾病(CAD)的患病率为165，左心室肥厚(LVH)为58.5，充血性心力衰竭(CHF)27.7%。近年由于透析疗法的普及，我国透析患者数正以每年1 1的速度递增，透析患者的生存时间也逐年延长，慢性肾脏患者心血管疾病的防治已刻不容缓。调查结果证实，在慢性肾脏病早期已存在促进心血管疾病发生、发展的危险

3、因素，处于第23期轻度肾功能减退的患者，左心室肥厚和CHF的患病率显然已十分惊人，高达41.2的轻度肾功能减退患者合并LVH，13.8有充血性心衰的临床证据。GFR每降低10mlmin1.73m ，心血管疾病的危险性增加5，慢性肾脏病患者心血管疾病的发生可能比以往认识的更早，早期评价心脏功能对患者治疗及改善预后非常重要，心肌标志物的应用将为肾脏病患者的心血管病诊断提供帮助。美国食品药品管理局( FDA)已经批准通过cTnT作为ESRD患者对于所有原因所致死亡的危险分层的生物标志物。一、心肌肌肌钙蛋白白心肌肌损伤的的灵敏生生物标志志物急性缺血性性心脏病病近年来来在我国国有明显显增加增增加的趋趋势

4、，典典型的病病例可以以根据病病史、症症状及心心电图的的特殊改改变进行行诊断。大大量的临临床实践践发现，约约有255的急急性心肌肌梗死（AAMI）患患者发病病早期没没有典型型的临床床症状；约500左右的的AMII患者缺缺乏ECCG的特特异性改改变。在在这种情情况下心心肌损伤伤标志物物的检测测在诊断断AMII时就尤尤为重要要。七十年代至至九十年年代初，最最常用的的心肌损损伤标志志物是“心肌酶酶谱”，但敏敏感性和和特异性性不能满满足临床床需求，特特别是所所有的酶酶学指标标均不能能有效诊诊断“微小心心肌损伤伤（MMMD）。九九十年代代CK-MB质质量的检检测，确确定了这这一指标标在AMMI中不不可替代

5、代的作用用。九十十年代以以后，发发现了一一些早期期诊特断断的标志志物和特特异性、敏敏感度都都较佳的的标志物物，专家家们提出出了急性性冠状动动脉综合合征（AACS）的的概念。AACS是是指动脉脉粥样斑斑块形成成，致冠冠状动脉脉狭窄、阻阻塞，引引起心肌肌缺血以以及梗死死的病理理现象。临临床表现现可以症症状不明明显，或或为不稳稳定性心心绞痛，或或为AMMI，甚甚至心律律失常导导致死亡亡。心肌肌标志物物检测在在诊断AACS中中起着极极其重要要的作用用。肌红红蛋白目目前是AACS时时最早升升高的标标志物，心心肌肌钙钙蛋白是是ACSS的确诊诊标志物物。、心心肌肌钙钙蛋白的的临床应应用心肌肌钙蛋蛋白（ccT

6、n）由由心肌肌肌钙蛋白白T(ccTnTT)、心心肌肌钙钙蛋白II（cTTnI）和和肌钙蛋蛋白C三三种不同同基因的的亚基组组成，用用于ACCS实验验室诊断断的是ccTnTT和cTTnI。ccTn被被认为是是目前AACS诊诊断最特特异的生生化标志志物，它它具有出出现早、诊诊断窗宽宽、增高高幅度大大等优点点，对于于冠状动动脉疾病病患者，即即便ECCG或其其他检查查阴性，只只要cTTn增高高，应视视为高度度危险性性：1、 早期诊断AAMI最最好的标标志物 AMMI发病病后36小时时升高，1101120小小时内敏敏感度1100。相比比ST 段抬高高型心肌肌梗死（STEMI），心肌肌钙蛋白对非ST段抬高型

7、心肌梗死（NSTEMI）的诊断更有价值。在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合症诊断和治疗的新治疗导则中，心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的主要标志物。根据心肌梗死的新定义，当血中心肌肌钙蛋白的水平高于参考值（正常人群）的第99 百分位点值，并有心肌缺血的表现（症状、ECG 的改变或影像学结果）时，则可诊断为心肌梗死。2、 对UAP的的诊断 UAAP患者者常有MMMD发发生，但但又达不不到AMMI的诊诊断标准准，经治治疗后约约2/33以上转转阴，说说明心肌肌细胞是是一过性性损伤或或微小损损伤，与与AMII有本质质区别。根根据新的的ACSS诊断标标准，伴伴有缺血血症状和和缺血不不适的AACS患患者通过过检

8、测ccTnTT T有有无升高高可以进进行不同同的疾病病分级：ACSS患者ccTnTT的升高高可帮助助诊断NNSTEEMI（非非ST段段抬高心心梗） ，而正正常的TTropponiin TT的数值值可帮助助诊断不不稳定型型心绞痛痛。最低检测阈值: 3ng/L世界卫生组织AMI 诊断值: 100 ng/L胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗99t百分位MI 参考值: 14 ng/LTroponin3、 评估梗塞面面积 ccTn后后期峰值值与梗塞塞面积相相关，ccTn累累积释放放量与心心功能受受损程度度呈正比比。4、 围手术期心心肌受损损程度的的评估 由于于其他心心肌标志志物的心心肌特异异性不如

9、如cTnn，故ccTn被被用来评评估围手手术期心心肌受损损程度。5、 cTnT用用于透析析病人心心血管事事件的预预测 ccTnTT增高提提示病人人预后不不良，冠冠状动脉脉粥样硬硬化性心心脏病或或猝死的的可能加加大。ccTn水水因透析析柱吸附附而灵敏敏度不够够。美国临床生生化科学学院检验验医学实实践指南南急性性冠状动动脉综合合征的临临床特征征和生物物标志物物的应用用指出：1.表现现ACSS症状的的所有患患者均应应进行心心肌坏死死生物标标志物的的检测。22. 生物标标志物的的测定结结果必须须与病史史及心电电图等临临床信息息相结合合,判断其其升高是是由于心心肌坏死死还是其其他原因因造成33. 心心肌

10、肌钙钙蛋白是是诊断MMI的首首选标志志物,在在无法测测定心肌肌肌钙蛋蛋白时, CKK-MBB质量也也是可以以被接受受的替代代标志物物，（CCK-MMB质量量测定具具有更优优的分析析和诊断断效用,明显优优于活性性测定），总总CK、CCK-MMB活性性、天门门冬氨酸酸氨基转转移酶(ASTT) 、羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶不再被用为M I诊断的标志物。4.如果患者就诊时已经出现具有诊断价值的ECG改变，不需要等待心脏标志物的测定结果，可立即开始治疗。、心心肌肌钙钙蛋白应应用的注注意事项项1、根据动动力学表表现,心肌肌肌钙蛋白白浓度的的瞬时性性升高通通常不支支持心肌肌坏死的的过早期期(13 hh)检

11、测测,这些标标志物直直至M I发作作的6 h或以以上才会会达到最最佳的灵灵敏度。准准确判定定症状发发作的时时间有赖赖于患者者的主诉诉,然而这这在临床床上非常常困难。因因此对于于大部分分患者,应在入入院即刻刻及入院院69 hh后(除非能能够确定定症状发发作时间间)采血以以提供充充分的MM I诊诊断敏感感性。对对于首次次肌钙蛋蛋白阴性性而又中中度或高高度怀疑疑ACSS的患者者,或缺血血症状再再发的患患者,应考虑虑在12224 h后重重复测定定。对于于无STT段抬高高的患者者,这种在在症状出出现8 h时连连续测定定能够将将心肌损损伤患者者的诊出出比例由由49%提高到到68% ,大大大提高高了危险险评

12、估的的准确性性。2、心肌肌肌钙蛋白白浓度升升高定义义为浓度度超过参参考人群群的第999百分分位数，高高于此界界值的AACS患患者可认认为有心心肌损伤伤和高风风险性。同同样, CKMB的诊诊断界值值定义为为性别特特异参考考人群的的第999百分位位数。CCKMB的组组织特异异性低于于心肌肌肌钙蛋白白,因此推推荐在大大多数情情况下连连续两次次CK-MB浓浓度超过过诊断界界值被认认为是心心肌坏死死较充分分的生化化证据。总总CK不推推荐用作作M II的诊断断，然而而在只能能测定总总CK而无无法测定定心肌肌肌钙蛋白白或CKK-MBB(质量量或活性性)时,总CK的诊诊断界值值推荐为为特异参参考人群群上限的的

13、2倍以上上。3、从第一一个商业业化cTTn检测测试剂推推出至今今,还没有有基础和和临床研研究显示示cTnn可以从从心脏之之外的其其他组织织中释放放。因此此,发现cTTn浓度度超过参参考人群群第999%百分分位数反反映新近近的心肌肌损伤。但但是心肌肌肌钙蛋蛋白的组组织特异异性不应应与损伤伤机制的的特异性性相混淆淆(如M II与心肌肌炎) 。cTnnT或cTnn I升升高既不不提示损损伤的缺缺血性病病因也不不与急性性冠脉事事件必然然相关。当当心肌肌肌钙蛋白白浓度升升高而又又缺乏心心肌缺血血的证据据时,应仔细细寻找是是否存在在其他引引起心肌肌损伤的的原因 ,如病病危、化化疗、心心肌炎、胸胸部钝器器伤

14、、卒卒中、肺肺栓塞、败败血症和和其他状状况。 4、尽管心心肌坏死死的生物物标志物物在AMM I确确诊中具具有非常常重要的的作用,但其他他的诊断断方法对对于AMM I的的临床治治疗仍然然是重要要的。尤尤其是心心电图急急性STT段抬高高结合典典型的临临床症状状对于SSTEMM I具具有非常常重要的的阳性预预测值。症症状发作作6 hh内就诊诊的患者者,可能检检测不到到心肌标标志物浓浓度升高高。但是是因为及及时的治治疗同SSTEMM I的的预后密密切相关关,所以患患者应该该尽早治治疗,而不应应等待生生物标志志物的检检测确认认。 5、除ccTn外外,测定高高敏C反应蛋蛋白( hs22CRPP)、B型利钠

15、钠肽(BBNP)或N末端B型利钠钠肽原(NT-p rroBNNP)对对于ACCS患者者进行危危险评估估也是有有帮助的的。6、在临床床应用之之前,心脏标标志物检检测方法法的影响响因素必必须明确确,包括类类风湿因因子、人人抗鼠抗抗体、异异嗜性抗抗体。 7、在对AAMI的的诊断方方面，ccTnTT和cTnnI的价价值相同同。cTTnT测测定试剂剂是Roochee公司专专利，只只有一家家出品该该试剂；但有十十多个厂厂家出品品cTnnI试剂剂，由于于针对ccTnII不同抗抗原决定定簇的抗抗体的识识别位点点不同，加加之cTTnI不不稳定，故故检测血血中cTTnI的的存在形形式也不不一样，参参考范围围相差很

16、很大，ccTnII的标准准化是当当前急待待解决的的问题。、参参考值石石家庄肾肾病医院院采用罗罗氏C5501电电化学发发光仪，测测定高敏敏肌钙蛋蛋白T（cTTnT-hs），上限限（第999百分分位点）为为14 ng/l(ppg/mmL)，心肌梗死肌钙蛋白T的临床阈值为100 ng/l(pg/mL)。cTnT-hs具有有更好的检测灵敏度。二、BNPP/NTT-prroBNNP心衰检检测最重重要的实实验室指指标1988年年日本学学者Teetsuuji Suddoh首首次从猪猪脑内分分离得到到一种具具有强力力的利钠钠、利尿尿、扩血血管和降降压作用用的多肽肽，命名名为BNNP。BBNP的的主要分分泌部位

17、位在心室室，心肌肌细胞受受刺激后后，产生生初始基基因产物物前BNNP前体体（prre-pproBBNP）,该肽的的一个226氨基基信号肽肽被立即即去除，形形成含1108个个氨基酸酸的的BBNP前前体（pproBBNP）,后者在在内切酶酶的作用用下裂解解为含有有76个个氨基酸酸、无生生物活性性的N末末端B型型利钠肽肽原（NNT-pproBBNP）和和含有332个氨氨基酸、有有活性的的B型利利钠肽（BBNP）。BBNP的的清除主主要通过过与BNNP清除除受体结结合，而而NT-prooBNPP则主要要由肾小小球滤过过，因此此其血浓浓度受肾肾功能影影响大于于BNPP。BNNP半衰衰期短（222分钟钟）

18、,体体外稳定定性差，而而NT-prooBNPP半衰期期较长（1120分分钟）,体外稳稳定性强强，在心心衰患者者中的浓浓度较BBNP高高,与BBNP相相比更有有利于心心衰的诊诊断。大量基础和和临床研研究表明明，血液液中的BBNP/NT-prooBNPP水平在在心力衰衰竭时显显著升高高，作为为一种新新的生物物标记物物，对心心力衰竭竭的诊断断和预后后评估具具有重要要的价值值。因此此，最早早在ESSC慢性性心力衰衰竭指南南（20001年年），继继而在美美国ACCC/AAHA慢慢性心力力衰竭指指南（220055年）中中推荐将将血液BBNP水水平测定定作为心心力衰竭竭的诊断断和预后后指标。220088年E

19、SSC的急急性和慢慢性心力力衰竭指指南和220099年AHHA心力力衰竭指指南、220100中国急急性性心心力衰竭竭诊断治治疗指南南对此此作了进进一步的的推荐。、NNT-pproBBNP在在急性呼呼吸困难难鉴别诊诊断、预预后判断断和指导导治疗中中的应用用急性呼吸困困难的鉴鉴别诊断断，尤其其对就诊诊的呼吸吸困难患患者迅速速作出急急性心力力衰竭的的诊断，进进行正确确的危险险分层和和治疗，是是医生的的首要任任务。临临床观察察性研究究证实，无无论是新新发生的的急性心心力衰竭竭，还是是慢性心心衰的急急性加重重，血中中NT-prooBNPP水平均均有非常常显著的的上升，上上升的程程度与心心衰的严严重程度度

20、相平行行，在病病情缓解解或有效效的治疗疗后回降降，但难难以完全全回复到到健康人人水平。1、 鉴别急性呼呼吸困难难者心衰衰病因的的NT-prooBNPP的最佳佳截点（按按年龄分分层）年龄（岁）最佳截点（ppg/mml）“诊断”心心衰5045050-700900701800“排除”心心衰非年龄依赖赖性300NT-prroBNNP介于于“排除”和“诊断”急性心心衰截点点之间的的区域为为“灰区”或“中间值值”。前尚无公认认的用于于诊断急急性心衰衰BNPP或NTT-prroBNNP参照照值20008年EESC欧欧洲急性性与慢性性心衰诊诊疗指南南如NT-pproBBNP 3000pgg/mll：心衰衰可能

21、性性很小，需需进一步步评价呼呼吸困难难的心脏脏以外原原因。如如NT-prooBNPP处于灰灰区，则则心衰有有可能，应应结合临临床其它它资料分分析呼吸吸困难的的可能原原因，按按需处理理。如NNT-pproBBNP高高于按年年龄分层层的“诊断”截点：心衰诊诊断很可可能，按按需处理理；如有有既往心心衰史，需需将本次次NT-prooBNPP水平与与既往相相比，是是否25。如NNT-pproBBNP10,0000pg/ml：心衰诊诊断十分分可能，程程度为严严重。需需收住入入院，密密切监测测。20008年NNT-pproBBNP检检测国际际共识如BNP1000pg/ml或或NT-prooBNPP4000p

22、gg/mll，心衰衰可能性性很小，其其阴性预预测值为为90；如BBNP4000pg/ml或或NT-prooBNPP15500ppg/mml，心心衰可能能性很大大，其阳阳性预测测值为990。急急诊就医医的明显显气急患患者，如如BNPP/NTT-prroBNNP水平平正常或或偏低，几几乎可以以除外急急性心衰衰的可能能性20110中国国急性性性心力力衰竭诊诊断治疗疗指南2、NT-prooBNPP在急性性呼吸困困难患者者治疗监监测中的的作用 观察察性研究究显示，住住院时将将急性不不稳性心心衰患者者的NTT-prroBNNP下降降30%是一个个合理的的目标。如如果没有有测基线线时NTT-prroBNNP

23、水平平，对于于急性期期治疗的的目标应应为NTT-PrroBNNP440000ng/L。20008年年NTT-prroBNNP国际际共识、NNT-pproBBNP在在慢性心心力衰竭竭诊断、预预后判断断和治疗疗指导中中的作用用1.NT-prooBNPP在有症症状的初初诊患者者中辅助助诊断评评价心力力衰竭 慢性性心力衰衰竭是临临床常见见的心血血管症候候群，包包括不同同病因、类类型（收收缩性心心衰和非非收缩心心衰）和和严重程程度，并并无理想想的诊断断金标准准，临床床诊断主主要根据据病史、临临床表现现、超声声心动图图、胸片片而综合合确立。自自从发现现心力衰衰竭患者者脑钠肽肽水平增增高且与与病情严严重程度

24、度相关之之后，对对脑钠肽肽用于慢慢性心衰衰诊断的的研究寄寄托很大大希望。（1）“排排除”心衰 NTT-prroBNNP作为为排除心心衰的指指标，对对门诊患患者有较较高的阴阴性预测测值，其其价值明明显超过过诊断心心衰的价价值，脑脑钠肽的的水平随随着年龄龄增高而而上升。使使用1225 ppg/mml作为为NT-prooBNPP单一截截点，其其对有症症状提示示为心衰衰的患者者具有很很好的阴阴性预测测值。(2）“诊诊断”心衰 慢慢性心衰衰的“诊断”截点难难以确定定，是由由于与急急性心衰衰不同，慢慢性心衰衰患者的的NT-prooBNPP水平总总体低于于急性心心衰。此此时应结结合病史史、临床床表现和和其它

25、检检查手段段（如超超声心电电图）的的结果进进行分析析，可以以进一步步提高慢慢性心衰衰诊断的的准确性性。2NT-prooBNPP在慢性性心衰预预后判断断和危险险分层中中的应用用 NNT-pproBBNP水水平是慢慢性心衰衰各种临临床终点点最强的的独立预预测因素素之一，是是反映心心力衰竭竭严重程程度的理理想指标标，并适适用于不不同程度度的心衰衰患者，对HF疾病严重程度的所有阶段都有效。血浆NT-pmBNP浓度明显升高者近期死亡危险性明显增加。心衰患者的终点事件发生率在NT-proBNP 超过1,000 pg/ml 以上时显著增高。虽然慢性心衰进展过程中任何时间单次测定的NT-proBNP是对患者进

26、行危险分层的有用工具，但重复测定可以比单次测定提供更多的预后信息。而且,重复测定NT-proBNP水平可用于监测心衰的进展，有助于临床疗效的评价，更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。肌钙蛋白T与B型利钠肽（BNP）或者NT-proBNP联合应用能使急性不稳定性HF的危险分层更准确。在此分析中，NT-proBNP对于短期风险的预测优于BNP，但两个标志物在长期死亡率预测中同样有效。、NNT-pproBBNP在在冠心病病中的应应用 NT-pproBBNP 是稳定定性和不不稳定性性冠心病病重要的的独立预预后因素素，有助助于预测测以后发发生心衰衰或死亡亡的危险险。 因因此，建建议对

27、AACS患患者在就就诊时检检测其它它心肌标标志物的的同时检检测N-TprroBNNP，作作为患者者预后判判断和治治疗决策策的依据据。并建建议在224772小时时后和336月月后复查查NTpproBBNP。 对稳定定性冠心心病患者者，建议议间隔668个个月测定定一次NNTprroBNNP ，作作为预后后判断的的参考。对对临床考考虑病情情有进展展时，建建议复查查。20110NNT-pproBBNP临临床应用用中国专专家建议议书、关关于成本本BNP和NNT-pp rooBNPP每份测测试的直直接成本本约为550美元元(20007年年美国联联邦通货货) 。虽虽然有某某些反对对意见,但有证证据表明明在心

28、力力衰竭范范围内应应用利钠钠肽检测测会减少少患者费费用且不不增加患患者风险险。这一一费用和和心力衰衰竭患者者总的医医疗费用用相比,被认为为是合理理的,而而且这一一观点是是有根据据的。合合理应用用NT-prooBNPP检测于于可疑急急性HFF患者的的病情评评估具有有很好的的经济效效益，与与既往的的无利钠钠肽检测测的方式式相比，可可减少不不良事件件的发生生。三、心脏生生物标志志物在评评价慢性性肾衰竭竭患者中中的应用用20007美美国临床床生化科科学院检检验医学学实践指指南生化标标志物在在慢性肾肾衰竭中中的应用用建议尽管cTnn释放入入血事实实上是心心肌损伤伤的结果果,然而而却不一一定是冠冠状动脉脉

29、异常损损伤或急急性心肌肌缺血的的结果。同同样,BBNP和和NT-prooBNPP浓度升升高也不不仅是心心力衰竭竭。肾功功能不全全是cTTnT和和cTnn I以以及BNNP和NNT - prroBNNP的混混淆因素素。心脏脏手术由由于自身身操作过过程中的的心脏损损伤将会会有心脏脏生物标标志物释释放入血血。尽管管cTnn和利钠钠肽浓度度升高对对缺血性性损伤或或心力衰衰竭并没没有特异异性,但但无论是是何原因因引起的的升高,这些可可检出的的心脏生生物标志志物的升升高都已已与不良良预后相相关。1. 在有有症状(例如急急性胸痛痛)、心心电图或或其他临临床指征征提示心心肌缺血血的肾衰衰竭患者者中,检检测cT

30、Tn水平平用于评评估心肌肌梗死(MI)是合理理的。 对于终终末期肾肾病( ESRRD)患患者,尽尽管所有有患者可可能已存存在cTTn高于于正常水水平且伴伴有急性性冠脉综综合征,但cTTn 水水平动态态变化大大于200%或以以上也应应该作为为那些发发生急性性心肌梗梗死患者者的诊断断标准。ccTnTT和cTTn II能被作作为辅助助指标以以定义终终末期肾肾病( ESRRD)患患者死亡亡的危险险度,同同时在这这类患者者处于急急性临床床变化时时提供比比对的基基准值。2. 在肾肾衰竭的的患者中中检测BBNP 或NTT-p roBBNP能能够在紧紧急情况况下排除除或确诊诊存在于于非典型型体征和和症状患患者

31、中的的心力衰衰竭。但但是不同同的判断断点(临临界值) 必须须应用于于肾小球球滤过率率大于660 mml/mmin /1.73mm2。3终末期期肾病( ESSRD)患者ccTnTT和cTTnI浓浓度的升升高提示示心脏损损伤。在在症状出出现后669个个小时内内cTnn值的推推荐临界界值高出出20%或以上上,表示示cTnn在5%7%的分析析CV基基础上存存在着显显著(33SD)变化。近近来的数数据提示示,即使使基础浓浓度已经经升高,但在急急性缺血血性损伤伤中其浓浓度还会会在此基基础之上上进一步步升高。这这样,在在观察结结果的升升高模型型时,可可以从更更多的慢慢性升高高中将急急性升高高区分出出来4最近

32、,美国食食品药品品管理局局( FFDA)已经批批准通过过cTnnT可作作为ESSRD患患者对于于所有原原因所致致死亡的的危险分分层的生生物标志志物,这这一应用用是由“肾脏病病生存质质量指导导”提议的的。在不不存在心心肌缺血血的ESSRD患患者中,尚不知知晓降低低心血管管风险的的具体治治疗干预预措施,而患者者的cTTn测定定结果可可以给出出建议。不不管怎样样,对于于急诊室室( EED)和和/或医医院评价价和护理理而言,这种基基础值的的有效性性将会简简化伴有有各种问问题ESSRD患患者的处处理。5已经发发现BNNP和NNT-pp rooBNPP浓度增增高也同同样对EESRDD患者具具有预测测意义。

33、在在一项慢慢性透析析患者ccT-nnT、ccTn I、心心房利钠钠肽的分分析中,仅cTTnT是是死亡的的独立预预测因素素。但AApp le等等发现ccTnTT、cTTn II和高敏敏C反应应蛋白是是ESRRD患者者死亡的的不同的的独立预预测因素素。在他他的研究究中,NNT-pp rooBNPP具有预预测价值值但不能能独立于于cTnn之外。20008年年NTT-prroBNNP国际际共识肾病患者中的氨基末端B型利钠肽前体检测NT-prroBNNP浓度度在慢性性肾病（CCKD）患患者中通通常较无无CKDD者高。在在CKDD患者中中升高的的NT-prooBNPP水平并并不只简简单地反反映了肽肽的清除

34、除率降低低；而是是他们确确实反映映了真的的阳性发发现，明明确在这这些患者者中存在在心脏疾疾病同时时也同样样预示着着预后情情况。虽虽然NTT-prroBNNP与BB型利钠钠肽（BBNP）比比较，其其与肾功功能的负负相关性性较强，两两种肽对对肾功能能的依赖赖性则类类似。当对急性呼呼吸困难难伴CKKD患者者进行评评估时，BBNP和和NT-prooBNPP都收到到类似的的影响，其其截定值值可能较较肾功能能正常者者高。重重要的是是，当用用NT-prooBNPP评价肾肾功能不不全患者者时，对对于年龄龄775的截截定值分分别为4450，9900和和18000ngg/L，无无需根据据肾功能能进一步步调整。于于

35、是，NNT-pproBBNP检检测对于于CKDD患者的的诊断和和预后判判断依旧旧有效。对对于特殊殊的年龄龄500岁伴严严重CKKD患者者，其NNT-pproBBNP截截定点可可为12200nng/LL。另外一个研研究也比比较了BBNP和和NT-prooBNPP在急诊诊呼吸困困难发作作和eGGFR60mmL/mmin/1.773m22患者中中的各种种原因总总死亡率率。NTT-prroBNNP水平平是1年年死亡率率的最优优预测因因素，在在肾功能能不全患患者中NNT-pproBBNP优优越的预预后预测测价值更更进一步步支持此此标志物物在CKKD患者者中应用用的重要要性，驳驳斥了NNT-pproBBN

36、P不不能适用用于那些些肾功能能衰竭患患者的论论点。大大量资料料显示，BBNP与与NT-prooBNPP在CKKD患者者中并无无明显差差异。当当对急性性呼吸困困难伴CCKD患患者进行行评估时时，BNNP和NNT-pproBBNP都都收到类类似的影影响，其其截定值值可能较较肾功能能正常者者高。20010NT-prooBNPP临床应应用中国国专家建建议书虽然慢性肾肾病能增增高NTT-prroBNNP对急急性心衰衰的诊断断截点，但但在应用用年龄分分层后，存存在肾功功能损害害时无需需再作进进一步的的调整，除除非偶尔尔有年轻轻患者存存在显著著的慢性性肾脏疾疾病。体体重对NNT-pproBBNP诊诊断截点点

37、的影响响在采用用年龄分分层的截截点后也也无需再再作调整整。终末末期肾脏脏病患者者：NTTprroBNNP72000 nng/LL提示左左心功能能不全意大利Daavidd等进行行的研究究表明，对对于接受受维持血血液透析析治疗的的慢性肾肾脏病（CCKD）患患者，将将血清NN末端钠钠尿肽前前体（NNT-pproBBNP）阈阈值设定定为72000ng/L，可可较好地地区分伴伴或不伴伴有左心心室功能能不全（LLVD）的的CKDD5期患患者(特特异性和和敏感性性分别为为90%和79%)。对对伴LVVD的患患者，持持续透析析后的容容量超负负荷与NNT-pproBBNP水水平升高高相关NepphroolDiaalTraanspplannt20008，223(44):113700。