医院工作量考评方案8266.docx

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1、20144工作量量绩效考考评及实实施方案案（讨论稿稿）党的十八八届三中中全会就就深化医医药卫生生体制改改革指出出：“建立立科学的的医疗绩绩效评价价机制和和适应行行业特点点的人才才培养、人事新新酬制度度”，为为贯彻落落实这一一决定，我我们在总总结前期期工作的的同时，决决定实施施新的绩绩效考核核方案，完完善分配配激励机机制，鼓鼓励全体体干部、职工的的工作积积极性，为为病人提提供更加加快速，优优质的医医疗服务务。第一部分分 绩绩效工资资考评基基本原则则一、工作作量绩效效工资考评评是以岗岗位工作作量考核核为基础础，技术术、管理理等生产产要素参参与分配配为主要要内容的的分配模模式，并并根据不不同岗位位的

2、责任任、技术术、劳动动复杂程程度、承承担风险险的程度度、工作作量的大大小等不不同情况况，恰当当拉开分分配档次次，坚持持向高风风险、关关键岗位位、优秀秀人才、临床一一线倾斜斜的分配配原则。它它是以服服务质量量和工作作数量效效率为核核心、能能够保证证公益性性方向，又又能充分分调动医医务人员员积极性性的绩效效考核和和分配激激励机制制。二、通过过绩效管管理考核核和分配配制度的的实施，体体现按劳劳分配、多劳多多得、优优绩优酬酬的原则则，绩效效工资考评评以工作作岗位、技术含含量、风风险程度度、服务务数量等等业绩为为主要依依据，以以工作效效率和效效益、工工作质量量、患者者满意度度为综合合考核指指标，综综合计

3、量量和评价价的绩效效考核分分配方法法。三、绩效效工资考考评将医医院人员员按照工工作岗位位分为四四大类，分分别为医医生类、护理类类、医技技类、行行政后勤勤类。如如医生类类包括门门诊医生生、住院院医生、医技科科室医生生，护理理类包括括门诊护护士、病病区护士士，其他他治疗科科室护士士。医生生、护理理人员绩绩效工资资不按入入院的人人事身份份，按照照工作业业绩实行行同工同同酬。四、绩效效工资考考评应始始终坚持持公立医医院公益益性原则则；坚持持“以人人为本，质质量第一一，量化化考核，综综合评定定，优劳劳优酬，动动态管理理”的原原则；坚坚持定性性与定量量相结合合，以定定量为主主的原则则；坚持持谁主管管谁负责

4、责的原则则，强化化日常考考核与监监督；坚坚持科主主任负责责制的原原则。五、绩效效工资考考评按照照收支略略有结余余，严控控成本费费用原则则。充分分考虑医医院的可可持续发发展，在在实现“收收支平衡衡、略有有结余”和和严格控控制不合合理费用用增长的的前提下下，实行行宏观管管理、总总额控制制的管理理措施。第二部分分 工工作量和和成本项项目控制制原则一、工作作量控制制原则1、规范范收入行行为，严严格执行行收费标标准，各各收费、记账人人员应按按照实际际的开单单和执行行科室准准确收费费记账。2、过去去的各类类单项提提成，单单项奖励励，加班班费补助助等一律律取消，全全部纳入入工作量量中进行行核算。3、鼓励励科

5、室加加强以技技术性劳劳动含量量为主的的收入结结构调整整。4、鼓励励新技术术、新项项目的加加快应用用，为病病人提供供更多的的诊疗手手段，也也为科室室增加新新的经济济增长点点。5、禁止止乱开处处方，禁禁止给病病人做不不必要的的检查，努努力降低低病人费费用。二、成本本控制原原则1、成本本的管理理坚持“谁谁管理，谁谁承担的原则则，区分分管理主主体。2、树立立节支意意识，严严格采购购程序。3、鼓励励科室控控制材料料与成本本支出，降降低单位位医疗成成本。4、科室室领用材材料和物物资应按按每月工工作量有有计划均均匀领取取，禁止止一次领领取几个个月的用用量。领领用时按按照使用用科室代代码计入入相关科科室成本本

6、。三、可控控成本范范围科室可控控成本支支出项目目包含以以下内容容：1、人力力成本：只计入入基本工工资，每每人50000元元（正式式和聘用用人员的的工资相相同），外出进修人员不计入科室人力成本）。2、物耗耗成本：各种不不计价材材料费、化学试试剂材料料、低值值易耗品品、供应应室消毒毒材料费费、水、电、办办公用品品费、差旅费费、业务务费等费费用。3、设备备成本：各种资资产的维维修、维维护保养养费计330%。4、其他他成本：医疗纠纠纷中应应由科室室承担的的部分损损失、赔赔偿费、财产物物品损失失费、各各种拒付付、罚款款支出、工杂支支出等费费用。5、超出出医院规规定费用用标准的的医保费费用，直直接列入入科

7、室成成本支出出。6、各科科室病人人欠费直直接列入入科室成成本支出出，特殊殊情况经经院长审审批同意意除外。7、各种种计价材材料、药药品、设设备折旧旧（不含含医技科科室）、房屋折折旧费暂暂时不列列为科室室成本项项目。以上可控控成本按按照领用用、管理理、使用用人员的的不同，分别计计入医生生、护理理、医技技类的业绩工工资中考考核。第三部分分 医医疗类绩效工资资考评一、医师师类工作作量绩效效工资考考核方法法1、医师师类绩效效工资计计算公式式：医师类绩绩效工资资=（工工作量*绩效费费率）可控成成本*质控分分值其其他考核核项目2、医生生工作量量的考核核：以市物价价局规定定的允许许收费的的项目为为基础，其其中

8、医生生参与工工作的收收费项目目作为医医师工作作量进行行统计。要点（1）必须是医师亲自操作的项目；（2）必须是可收费的工作项目，不可收费的工作项目不统计工作量。3、可控控成本范范围：按照上述述可控成成本项目目支出范围围计算各各医疗组组成本支支出。4、绩效效费率设设计原则则：（1）药药品、材材料、血血液项目目不提奖奖；（2）风险性性及技术术含量高高的项目目，绩效效费率高高，反之之则低。（3）使用新技术、新项目，绩效费率会适当增加。符合医院政策导向的工作项目，绩效费率可进行适当调节。5、绩效效工资分分配：绩效工资资核算到到最小核核算单元元。核算算单元内内部分配配时，门门诊、手手术分配配到参与与医生，

9、病病房分配配到医疗疗组。这这种做法法既体现现多劳多多得，又又兼顾团团队合作作。第四部分分 护护理类绩效工资资考评一、护理理类工作作量绩效效工资考考核方法法1、护理理类绩效效工资计计算公式式：护理类绩绩效工资资=护理理床日单单价*护理时时数*占用床床日数-(当月领领用可控控成本-非材料料医疗收收入上上年度可可控成本本率)*a% -基本本工资*质控控分值其他考考核项目目2、护理理工作量量的考核核：以市物价价局规定定的允许许收费的的床日标标准为计计价单位位，并根据据各科室室护理病病人的“护护理时数数”和实实际占用用床日数数作为护护理人员员的工作作量统计计。3、可控控成本范范围：按照上述述可控成成本项

10、目目支出范围围计算各各护理组组成本支支出。4、“护护理时数数”设计计原理：本方案引引入“护护理时数数”。护护理时数数可以反反映不同同护理单单元在不不同病种种下病种种治疗的的难易程程度、操操作的难难易和技技术要求求、治疗疗风险性性。5、绩效效工资分分配：医院分配配至护理理单元，护护理内部部按照护护理质量量、岗位位、班次次、病人人满意度度等指标标进行二二次分配配。第五部分分 医医技类工工作量绩绩效考评评一、医技技类工作作量绩效效工资考考核方法法1、医技技类绩效效工资计计算公式式：医技类绩绩效工资资= (科室室收入-耗材成本本)*绩效效费率+工作指指标(KKPI)* 件件数单价价-科室可可控成本本*

11、质控控分值其他考考核项目目2、医技技工作量量的考核核：以市物价价局规定定的允许许收费的的项目为为基础，按照医技科室开展不同的检查项目，分别设置绩效费率和件数单价，作为医技工作量统计。3、可控控成本范范围：按照上述述可控成成本项目目支出范围围计算各各医技科科室成本本支出。4、绩效效工资分分配：医院分配配至科室室，科室室内部按按照工作作质量、岗位、班次、病人满满意度等等指标进进行二次次分配。第六部分分 行行政后勤勤类绩效效工资考评评一、行政政后勤类类绩效工工资行政后勤勤类奖金金：按岗岗位价值值进行区区别发放放。第七部分分 社社康中心心绩效工工资考评评由于社康康中心必必须完成成“健康康促进，卫卫生防

12、疫疫，妇幼幼保健，慢慢病防治治，老年年保健，疾疾病防治治”等六六大功能能，承担担着一定定的住户户调查、健康普普查及档档案录入入管理、咨询及及健康教教育等有有工作量量而无经经济收入入的工作作。因此此，考虑虑到社康康中心的的特殊性性，目前前有关核核算数据据暂时还还没有与与医院信信息化联联网，为为调动工工作人员员积极性性，社康康中心绩绩效工资资核算暂暂按宝医医2001225号号文件执执行。第八部分分 其其他有关关配套规规定1、为确确保工作作量绩效效考评方案案的顺利利实施，由由分管院院长负责责，成立立由院办办、财务务、人事事、医务务、质控控、护理理、科教教、信息息、计管管办等部部门共同同组成的的分配工

13、工作小组组，负责责方案的的起草、测算、推进实实施和考考核。2、绩效效工资方方案中的的各种考考核、统统计数据据指标由由各职能能部门负负责，每每月155号前上上报分配配工作小小组。绩绩效工资资每月计计算发放放一次，由由医院分分配工作作小组根根据医院院绩效工工资分配配方案计计算出各各科应发发绩效工工资总额额。3、因医医院业务务发展需需要，经经院有关关领导、业务部部门批准准外出参参加进修修学习者者，其绩绩效工资资按院部部人均绩绩效工资资给予发发放；职职工因公公受伤、请病假假、事假假、产假假者按医医院有关关文件规规定执行行。4、新毕毕业分配配来的人人员，对对于已取取得执业业资格证证书，并并能独立立工作者

14、者，在三三个月后后开始参参与所在在科室绩绩效工资资分配；对于未未取得执执业资格格证书者者，不参参与所在在科室绩绩效工资资分配；新调入入并能独独立工作作者，从从第二个个月开始始参与所所在科室室绩效工工资分配配；学科科带头人人才从调调入之日日起计算算绩效工工资。参参加住院院医师培培训轮科科人员，有有执业资资格并能能独立工工作，其其绩效工工资按所所在科室室1000%计发发。5、新入入职并取取得执业业资格证证书的临临聘人员员，按院院部规定定不发放放当月绩绩效工资资，一个个月后经经考核合合格并能能独立工工作，其其绩效工工资的分分配在半半年内按按50%计发，半半年后按按1000%计发发。6、助理理护士、临

15、时工工等其他他人员绩绩效工资资的发放放按医院院有关文文件规定定执行。7、各部部门可根根据本科科室的实实际情况况，按绩绩效工资资总额提提取2%作为科科室主任任基金，奖奖励本科科室特别别优秀人人员。8、从医医院的整整体战略略出发，各各科室应应团结协协作，科科室间如如存在人人员流动动（调动动、借用用等），其其绩效工工资由用用人科室室（应按按该科人人均绩效效工资乘乘以实际际工作天天数）计计算发放放给对应应的科室室。9、为保保证完成成各项社社会义务务工作，鼓鼓励员工工积极参参与各项项活动，院院部将对对抽调无无偿参与与社会义义务工作作日的员员工，按按院部人人均绩效效工资乘乘以实际际抽调天天数补偿偿给所在在

16、科室（参参加各种种会议不不计算义义务工作作日）。10、医医院因业业务发展展需要而而新开设设的科室室，因无无往年参参考数据据，该科科室的绩绩效工资资分配按按院部人人均绩效效工资发发放，扶扶持期半半年；半半年后参参考前半半年的数数据制订订分配标标准。11、科科室因装装修业务务用房或或大型设设备停机机维修而而不能正正常工作作期间，或或因政策策原因、历史遗遗留问题题，其绩绩效工资资分配按按院部人人均绩效效工资440%发发放。12、为为使科室室绩效工工资分配配体现公公开、公公平、公公正的原原则，各各科室必必须成立立3-55人的绩绩效工资资分配小小组（成成员要具具有代表表性），分分配小组组成员要要根据医医

17、院绩效效工资分分配原则则，结合合本科室室人员的的工作性性质、工工作量、工作质质量、职职称等考考核因素素制定出出科室的的二次分分配方案案细则，并并报院绩绩效工资资分配工工作小组组备案。科科室每次次发放绩绩效工资资，必须须经科室室绩效分分配小组组成员讨讨论决定定并签名名，同时时要向全全科人员员公布发发放结果果。13、本本方案自自20114年11月1日日起执行行，如与与上级管管理部门门有关规规定相悖悖的，或或因医疗疗收费项项目标准准调整，需需重新修修改后执执行。第九部分分 综综合目标标管理实实施方案案一、基本本做法1、按卫卫生部“三三级甲等等医院”评评审要求求并结合合广东省省卫生厅厅广东东省医院院等

18、级标标准与评评价细则则（三级级综合医医院），结结合医院院实际情情况制定定考核指指标。2、在认认真总结结医院综综合目标标管理的的基础上上，结合合卫生厅厅对公立立医院的的管理要要求，共共设置四四大指标标体系，总总分10000分分，包括括：（11）医疗疗质量管管理5335分；（2）科研研教学管管理1550分；（3）科室室管理660分；（44）经济济效益效效率管理理2555分；除医疗质质量管理理、科室室管理共共性考核核指标外外，其余余考核指指标是针针对每个个科室自自身的特特点逐个个进行制制定，使使指标体体系更加加合理，便便于操作作和考核核。3、各主主管部门门按照责责任分工工，根据据科室不不同情况况将考

19、核核目标进进行分解解量化，科科室自行行选择，按按统一考考核标准准，进行行动态考考核，逐逐步建立立和完善善绩效评评价机制制。4、加强强科室统统一管理理，全面面落实科科室主任任负责制制。科室室综合目目标管理理，侧重重的是科科室协调调、整体体发展，而而绩效管管理的要要求是细细化核算算单位，二二者相辅辅相成，互互为补充充。二、计分分办法考核指标标分四类类，包括括公共必必达指标标、分档档指标、一票否否决指标标和加分分指标。1、公共共必达指指标不分分档，按按照一档档计分。2、分档档指标由由科室自自行选定定，具体体分为三三档、二二档、一一档，计计分比例例分别为为60%、80%、1000%，该该类指标标未完成

20、成最低限限三档指指标要求求，则该该单项指指标所占占分数全全部扣除除。为鼓鼓励科室室选取一一档指标标，凡选选取指标标有二档档指标的的科室，年年末完成成一档指指标，得得分只能能为一档档指标的的90%。3、一票票否决指指标不分分配分数数，发生生相应事事项时对对应栏目目分数（医护安全分，或教学分）全部扣除，当月一票否决，不影响其他月份考核。发生重大医疗纠纷和一、二级医疗事故时，当月医护安全分全部扣除。凡是发生医疗、教学事故的科室，年终参加考核但不参加评奖。4、加分分指标包包括获得得省级以以上荣誉誉称号等等每项110分；SCII文章影影响因子子每1分加1分；省省级重点点学科包包括省中中医药局局重点学学科

21、（AA类加100分；B类加7分），其其他科研研立项、成果鉴鉴定、科科技奖励励、继续续教育、学术会会议等加加分内容容按科教教部具体体规定执执行5、质量量效率指指标中，新新技术新新项目标标准至少少是填补补院内空空白并达达到省内内先进水水平。各各科室不不准使用用假、劣劣、过期期、失效效医用材材料和药药剂，如如属药剂剂、材料料购置问问题，则则责任不不在使用用科室，由由相关科科室负责责。6、教学学事故按按教学事事故鉴定定有关条条例执行行。由医医院认定定为合理理原因造造成的特特殊情况况除外。教教学事故故等级及及扣分办办法同医医疗事故故处理办办法。7、重大大医疗纠纠纷按照照医院医医疗纠纷纷相关规规定确定定。

22、8、科室室之间合合作的课课题、论论文、著著作等，第第一作者者得分占占该项科科研教学学分值的的70%，其他他作者平平分该项项分值的的30%。9、若科科室床位位、固定定资产或或房屋等等发生较较大变化化，指标标进行相相应调整整。三、考核核办法进一步完完善“以以工作量量核算为为基础，以以质量控控制为重重点，以以综合评评价为手手段”的的考评模模式。月月度考核核由各职职能部门门负责，并并于每月月15日前前将上月月考核结结果报计计财科绩绩效考核核办。职职能部门门不能按按时考核核或不将将考核结结果报计计财科的的，扣发发科室负负责人的的岗位津津贴。年年度考核核，分为为内科、外科、医技和和行管四四大系统统，由医医

23、院考核核小组统统一进行行考核评评定。（一）月月度考核核按实得得分数与与上月绩绩效奖金金挂钩，年年度考核核按实得得分数参参与奖项项评比，并并与122月份绩绩效奖金金挂钩。（二）具具有以下下情况之之一的科科室，只只能参与与三等奖奖的评比比：1、选取取档次有有三档指指标的科科室；2、有重重大医疗疗纠纷的的的科室室；3、发生生一票否否决指标标（不包包括医疗疗教学医医保事故故）科室室；（三）发发生医疗疗事故、二级以以上教学学事故的的科室不不能参加加评奖。（四）年年度评比比奖项规规定年度评比比设立四四类奖项项，包括括一等奖奖、二等等奖、三三等奖和和进步奖奖。内科科、外科科、医技技三大系系统分别别评比，其其

24、中一、二、三三等奖项项比例分分别为225%、20%和20%，进步步奖各系系统各设设一名，参参评条件件为未选选取三档档指标，未未发生一一票否决决，临床床科室须须同时满满足出院院人数增增长155%以上上。年度考核核分数低低于7000分的的科室，视视为亮黄黄牌科室室。四、奖惩惩办法（一）奖奖金分配配办法奖金计算算基数以以人事科科提供年年末科室室人数为为准。具体计算算方法：1、一等等奖科室室：科室人数数*20000元元/人+科室主主要负责责人80000元+科室副副主任各各50000元+护士长长各40000元；2、二等等奖科室室：科室人数数*15500元/人+科室主主要负责责人5000元+科室副副主任各

25、各30000元+护士长长各25000元；3、三等等奖科室室：科室人数数*10000元/人+科室主主要负责责人30000元+科室副副主任各各25000元+护士长长各20000元；4、进步步奖科室室：科室人数数*8000元/人+科室主主要负责责人25500元+科室副副主任各各2000元+护士长长各15500元。5、安慰慰奖科室室：科室人数数*5000元/人，科室室负责人人不再嘉嘉奖。（二）科科主任三三年任期期内，科科室年终终考核有有两次亮亮黄牌，应应自动向向人事科科申请辞辞职。（三）季季度考核核末三位位的科室室应向院院长及核核算考核核领导小小组述职职。五、说明明1、本方方案自220144年1月1日

26、起执执行。2、本方方案由人人事科、计财科科负责解解释。附件：11、科室室综合目目标管理理责任书书2、科室室绩效工工资二次次分配指指导意见见附件1：科室综综合目标标管理责责任书内科系统统科室综综合目标标管理责责任书一、医疗疗质量管管理（5535分）指标名称称及基本本要求分值考核时限限计分方法法责任部门门医疗制度度落实与与医疗质量持续续改进1125分分科室质量量管理记记录本3月度科室质量量与安全全管理的的各项记记录本记记录是否否及时、内容是是否符合合规范要要求；一一个记录录本记录录内容不不完善扣扣2分质控科科室医疗疗质量与与安全管管理计划划实施2月度无科室医医疗质量量与安全全管理计计划扣11分，无

27、无具体实实施内容容直接扣扣至2分质控科科室建立立医疗质质量管理理小组，并并有活动动记录（自自查、质质量管理理会议、资料）1月度科室每月月无自查查、召开开会议、资料扣扣1分质控科科室建立立医疗安安全管理理小组，并并有活动动记录（自自查、医医疗安全全管理会会议、资资料）1月度科室每月月无自查查、召开开会议、资料扣扣1分医务科对口支援援工作（加加分项）2年度未完成对对口支援援医院指指标扣22分 有对对口支援援的加22分医务科住院超330天病病人管理理，科室室缩短平平均住院院日措施施5月度科室有无无缩短平平均住院院日的具具体措施施，每月月对平均均住院日日有无分分析，无无则扣22分；科科室是否否对住院院

28、超过330天患患者作大大查房重重点，有有无上报报医务科科登记及及评价分分析记录录，无则则直接扣扣至2分.每每漏报超超过300天病人人一例扣扣0.55分。医务科科主任参参加医务务科指派派的相关关医疗活活动2月度无故不参参加，每每缺一次次扣1分。由由医务科科提供相相关记录录。医务科科主任参参加每月月科主任任例会情情况2月度科室主任任缺会11次扣1分，迟迟到一次次扣0.5分，无无故不参参加扣22分医务科诊疗指南南与规范范1年度科室是否否每年修修订本专专业诊疗疗指南与与规范医务科医嘱、处处方合格格率995% 5月度根据我院院医嘱嘱制度、处方方制度等等相关规规定判断断，医嘱嘱或处方方合格率率每低一一个百

29、分分点扣11分，扣扣完为止止。质控科首诊医师师负责制制度5月度参照我院院首诊医医师负责责制度和和年终质质量评估估方案，每每违反11例扣22分。医务科三级医师师负责制制度5月度参照我院院三级医医师负责责制度，检检查运行行病历，每每缺一项项扣2分医务科会诊制度度5月度参照我院院“会诊诊制度”，会会诊医师师资质不不合要求求扣1分，急急诊会诊诊时间10分钟钟，或一一般会诊诊244小时扣扣2分，会会诊目的的不明确确，会诊诊记录不不规范每每例扣11分。医务科疑难、危危重病例例讨论制制度5月度参照我院院疑难危危重病例例讨论制制度，病病例讨论论登记本本、讨论论记录每每缺一项项扣2分医务科死亡病例例讨论制制度5

30、月度参照我院院死亡病病例讨论论制度，登登记本、讨论记记录每缺缺一项扣扣2分。医务科医师值班班、交接接班制度度5月度参照我院院医师师值班、交接班班制度，随随机抽查查值班期期间三线线医师制制、交接接班记录录本等情情况；一一项不符符合扣11分医务科医患沟通通制度5月度参照我院院医患患沟通制制度，对对医患沟沟通过程程中涉及及的各项项内容进进行抽查查，一处处不符合合扣1分，出出院患者者随访率率500%，每每降低一一个百分分点扣11分客服中心心预约诊疗疗5月度参照国家家卫生计计生委预预约诊疗疗服务考考核评价价标准，a.专科门诊（包括专家门诊）放号比例30%，得1分，每低1个百分点扣0.5分，扣完1分为止；

31、b.月平均实际预约率30%，得2分，每低1个百分点扣0.5分，扣完2分为止；c.月平均复诊预约率60%,得2分，每低1个百分点扣0.5分，扣完2分为止.客服中心心患者满意意度50月度患者满意意度随访访低于990% ，每低低1个百分分点扣22分，扣扣完为止止党办临床“危危急值”报报告处理理155分钟5月度参照临临床“危危急值”报报告管理理制度，不不及时接接受危急急值一例例扣2分分，检查查病程记记录中医医师是否否在接获获危急值值报告115分钟钟内进行行处置并并详细记记录；若若无，扣扣5分医务科每百张床床位年不不良事件件报告15件3年度不足155件/百床位位/年，扣扣3分医务科每百张床床位年不不良事

32、件件报告15件3年度不足155件/百床位位/年，扣扣3分护理部医疗安全全40分科室医疗疗安全管管理10月度发生纠纷纷或投诉诉后科室室是否积积极处理理并组织织全科讨讨论，对对存在的的差错有有整改措措施。如如存在上上述问题题扣科室室当月科科室医疗疗安全管管理分11-100分医务科医疗事故故一票否决决月度发生医疗疗事故科科室，当当月医疗疗安全分分全扣，并并不能参参加当年年度评奖奖医务科重大医疗疗纠纷一票否决决月度存在明确确过错并并赔偿额额在5万以上上，当月月医疗安安全分全全扣，并并不能参参评一、二等奖奖医务科中等纠纷纷20月度存在明确确过错并并赔偿额额在5万以下下，扣当当月医疗疗安全分分20分，并并

33、不能参参评一等等奖医务科一般纠纷纷（1万以下下）和医医疗投诉诉10月度发生一例例一般纠纠纷扣55分，并并加扣科科室管理理分5分。当当月发生生1次投诉诉扣2分，2次以上上扣100分并加加扣科室室管理110分医务科注：因当当年新开开展技术术、项目目，四级级手术而而产生的的技术性性过错，以以及无过过错补偿偿或费用用减免，当当月医疗疗安全扣扣分减半半病历质量量30分病历书写写质量门、急诊诊病历3月度不合格门门急诊病病历每份份扣2分质控科住院运行行病历7乙级病历历：每份份扣3分；丙级级病历：每份扣扣5分；每每月出现现2份及以以上丙级级病历本本项不得得分并加加扣科室室管理110分。住院归档档病历7乙级病历

34、历：每份份扣5分；丙级级病历：本项不不得分并并加扣科科室管理理10分；科室病历历质控管管理3月度科室每月月未开展展病历评评价或科科主任未未主持扣扣1分，无无对本科科室医师师书写的的病历进进行评价价分析、整改措措施的记记录直接接扣3分；质控科病案首页页5月度患者出院院后3个工作作日未提提交病案案首页及及病历每每份扣1分；超超过3份，加加扣科室室管理分分10分；每例病病案首页页每漏填填一项扣扣0.55分，扣扣完为止止，同时时加扣科科室管理理分100分。质控科电子病历历管理2月度因非系统统原因，申申请电子子病历解解锁修改改病历，每每次扣00.5分分，超出出5次加扣扣科室管管理分55分质控科科室病历历

35、质控管管理3月度科室每月月未开展展病历答答辩会或或科主任任未主持持扣3分，无无对本科科室医师师书写的的病历进进行评价价分析、整改措措施的记记录直接接扣5分；质控科医疗技术术准入管管理100分严格落实实医疗新新技术的的查新及及技术准准入，新新技术开开展前申申报率1100%。5年度检查一、二类、三类技技术开展展前是否否按要求求进行申申报和审审批，一一例未申申报不得得分。医务科建立新技技术、新新材料、新业务务档案，资资料完备备2年度新技术，新新项目，科科室存档档，科室室讨论，医医务科备备案资料料完整得得2分，11项不全全扣1分分。医务科新技术开开展情况况一票否决决年度本年度未未开展新新技术直直接扣至

36、至10分，并并不能参参加综合合目标一一等奖评评选医务科医师在授授权范围围内进行行麻醉、手术、介入等等高风险险技术操操作。3月度未在授权权范围内内进行手手术、麻麻醉、介介入等高高风险技技术操作作（发现现1项，直直接扣至至3分）；医务科临床技能能15分三基三严严培训出出勤率5年度医务科有有记录的的院内培培训考核核，每次次科室内内一名医医生不参参加扣11分，全全年累计计扣分，扣扣完5分后再再加扣科科室管理理分值110分。科科室内无无医生培培训计划划扣5分。计计划未落落实、无无培训内内容记录录扣5分。（查查看业务务学习记记录本）医务科三基三严严考核合合格率1100%5年度科室内一一名医生生低于660分

37、扣扣1分，累累计积分分，扣完完为止医务科应急培训训5年度是否有应应急培训训内容，无无则扣11分；考考核（演演示、提提问）科科室应急急能力，11人考核核不合格格扣2分分医务科合理用药药40分科室上报报抗菌药药物使用用管理情情况2月度是否每月月上报医医务科抗抗菌药物物使用分分析评价价整改报报告，未未上报扣扣2分药学部科室抗菌菌药物使使用频率率、使用用强度,特殊使使用级抗抗菌药申申请10月度科室抗菌菌药物使使用频率率、使用用强度，每每超医院院规定指指标1%扣2分，特特殊使用用级抗菌菌药物未未按规定定执行扣扣5分药学部清洁手术术预防使使用抗菌菌药物品品种选择择合理率率900% 4月度临床药师师抽查相相

38、关临床床科室当当月类类切口病病历，每每低于11%扣1分，扣扣完为止止药学部使用抗菌菌药物微微生物样样本送检检10月度限制使使用级抗抗菌药物物微生物物检验标标本送检检率50%扣5分特殊殊使用级级抗菌药药物微生生物检验验标本送送检率80%扣5分药学部清洁手术术预防用用抗菌药药物使用用疗程合合理率2月度合理率90%（一般般不超过过24小时时）临床床药师抽抽查相关关临床科科室当月月类切切口病历历，每低低于1%扣1分，扣扣完为止止药学部门诊抗菌菌药物使使用5月度科室门诊诊抗菌药药物使用用超出医医院指标标，本项项不得分分药学部其它药物物合理使使用2月度根据病人人病情，发发现一例例不合理理用药本本项不得得分

39、，每每年度出出现二例例以上加加扣科室室管理110分药学部ADR上上报5年度科室有AADR但但未上报报，扣55分药学部输血质量量管理220分严格执行行全血和和大量用用血审批批制度、医师输输血权限限管理制制度、输输血申请请分级管管理制度度3月度全血或大大量用血血一次未未审批扣扣1分；无无医师输输血权限限输血，每每次扣11分；违违反输血血申请分分级管理理规定每每次扣11分。医务科严格掌握握输血适适应证，记录要完整详细4月度无输血治治疗同意意书扣44分；不不符合输输血适应应证每次次扣1分；手术、有有创性检检查、介介入治疗疗、孕产产妇等不不进行血血型检查查每例扣扣1分；术术前不备备血每次次扣2分；输输血

40、前无无实验室室指标每每次扣11分；输输血前不不进行感感染性指指标检查查每次扣扣1分；输输血中无无观察记记录扣11分；输输血后无无效果评评价扣22分；手手术、麻麻醉、护护理记录录不一致致或不完完整各扣扣1分手术科科室未开开展自身身输血、围手术术期血液液保护的的扣1分医务科建立输血血标本采采集流程程，执行行输血前前核对制制度4月度抽错标本本、标本本标示与与受血者者不符本本项不得得分。标标本采集集后试管管标签信信息记录录不全面面每次扣扣1分；输输血前未未进行核核对每次次扣1分；输输血记录录单无输输注者双双签字每每次扣11分；无无医护人人员标本本采集和和输血前前核对培培训记录录每人次次扣1分。现现场提

41、问问1-33名医护护人员11项不了了解扣11分。医务科有临床输输血过程程的质量量管理监监控及效效果评价价的制度度与流程程。3月度无输血器器或其他他辅助设设备（如如血液复复温）的的操作规规范与流流程扣11分；未未在300分钟内内开始输输注每次次扣1分；每每袋血输输注时限限超过44小时每每次扣11分；无无输血过过程监控控记录每每次扣11分；输输血过程程血袋中中添加药药物等扣扣1分；无血血袋保存存记录的的扣1分无持续续改进记记录的扣扣1分；输输血差错错本项不不得分。医务科有控制输输血严重重危害的的方案与与实施情情况的记记录。3月度无控制输输血严重重危害的的预案扣扣1分；无无识别输输血不良良反应的的标

42、准扣扣1分；无无发生输输血严重重危害的的应急措措施扣11分；发发生输血血反应病病程无记记录或不不及时上上报各扣扣1分。现现场提问问1-33名医护护人员，一一项不了了解扣11分。医务科各临床科科室每月月对医师师合理用用血情况况进行评评价，并并将结果果用于医师个个人业绩绩考核与与用血权权限的认认定管理理。3月度科室无合合理输血血评价制制度和方方法扣11分；每每月或每每名医师师漏掉评评价1次扣1分；评评价结果果与个人人业绩和和用血权权限未挂挂钩的扣扣1分。医务科临床路径径 100分进入临床床路径的的患者入入组率6月度有开展临临床路径径病种22分，开开展病种种大于33病种22分；符符合进入入临床路路径

43、的患患者入组组率550%（2分）医务科临床路径径的患者者完成率率700%2月度未达标本本项不得得分医务科临床路径径统计分分析2季度有临床路路径季度度统计分分析、和和变异原原因分析析。医务科单病种管管理100分按国家卫卫生与计计划生育育委员会会单病种种网络直直报率1100%。6月度未按时完完成国家家卫生与与计划生生育委员员会单病病种网络络直报及及院内数数据上报报扣2分/例，扣完完为止。质控科科室每月月对单病病种质控控指标进进行分析析、总结结和反馈馈。4未对单病病种质控控指标进进行分析析、总结结和反馈馈，每缺缺一病种种扣2分。病区护理理质量检检查标准准1000分基础护理理和危重重患者护护理合格格率

44、990%10月度根据综合合医院评评价细则则和医院院护理质质量管理理标准。低低一个百百分点扣扣1分。护理部按时完成成61项指指标上报报5月度根据综合合医院评评价细则则和医院院护理质质量管理理标准。低低一个百百分点扣扣1分。漏漏报、错错报扣00.1分分。护理部急救物品品完好率率1000%5月度根据综合合医院评评价细则则和医院院护理质质量管理理标准。低低一个百百分点扣扣1分。护理部指令性任任务完成成情况10季度及时高质质量完成成上级临临时指派派的任务务护理部药品管理理合格率率955%5季度高危药品品和麻精精药品管管理一项项不合格格，此项项不得分分。有过过期药品品此项不不得分。护理部无菌物品品合格率率

45、1000% 5月度根据综合合医院评评价细则则和医院院护理质质量管理理标准。一一件不达达标，扣扣1分，有有过期物物品此项项不得分分。护理部按规范及及时上报报压疮预预警和压压疮发生生，除难难免压疮疮外无压压疮发生生5月度漏报或迟迟报1例扣1分，出出现1例可避避免压疮疮此项不不得分护理部院内年培培训率达达1000%5年度根据医院院培训手手册要求求，查看看培训记记录，低低一个百百分点扣扣1分。护理部专科护理理操作合合格率95%5季度根据医院院培训手手册要求求，实地地考核，低低一个百百分点扣扣1分。护理部急救技术术操作合合格率1100%5季度根据医院院培训手手册要求求，实地地考核，低低一个百百分点扣扣1分。护理部护理文书书合格率率900%5月度广东省省病历书书写规范范。护理部健康教育育覆盖率率1000%5季度护理部实实地发放放问卷调调查.低一个个百分点点扣0.5分。护理部护理服务务满意度度955%5季度护理部实实地发放放满意度度问卷调调查和每每月纪检检办调查查结果，每每提高11%，奖奖励1分。护理部优质护理理服务落落实情况况5月度有优质护护理服务务方案和和服务措措施，有有配档表表，落实实到位。护理部护理不良良事件上上报10年度科室有护护理纠纷纷或投诉诉的，未未按要求求到护