高血压的诊断与治疗3807.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.高血压的诊断与治疗解读2007ESH/ESC高血压诊疗指南一、 2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的诊断（一） 明明确血压压水平1 高血血压的定定义与分分级血压在人群群中呈单单峰分布布，与心心血管危危险之间间存在连连续相关关性。定定义高血血压的真真正阈值值是灵活活的，根根据总的的心血管管危险而而定。血压水平的的定义和和分类如如下表：注：血压mmmhgg，ISSH（DDBP90mmmHgg）应根根据SBBP的数数值进行行分级（11、2、33）2评估总

2、总的心血血管风险险 所有患者不不仅应根根据高血血压的分分级，还还应根据据总的心心血管危危险分类类；治疗疗方案的的选择依依据初始始危险水水平；推推荐将总总的危险险分类为为危险低低度、中中度、高高度和极极度增加加；总的的危险通通常以110年心心血管事事件的绝绝对危险险表示，而而年轻患患者以相相对危险险（即与与人群的的平均危危险相比比增加的的程度）指指导治疗疗可能更更好；不不提倡严严格苛刻刻地界定定绝对危危险之界界值。总的心血管管危险分分层如下下表：血血压mmmHg 注：SBPP：收缩缩压；DDBP：舒张压压；CVV：心血血管；HHT：高高血压；OD：亚临床床器官损损害；MMS：代代谢综合合征324

3、小小时动态态血压监监测（AABPMM） 尽管诊断以以诊室血血压为准准，但AABPMM能提高高患者的的CV危危险预测测。在下下述情况况下，应应考虑使使用ABBPM：（1）诊室室血压差差异极大大；（2）总体体CV危危险低而而诊室血血压高；（3）家庭庭自测血血压与诊诊室血压压之间有有明显差差异； （4）药物物疗效差差； （5）怀疑疑有低血血压，尤尤其是老老年患者者和糖尿尿病患者者； （6）孕妇妇诊室血血压升高高，怀疑疑子痫前前期。 4家庭自自测血压压 应该鼓励家家庭自测测血压，可可提供更更多有关关谷浓度度时降压压治疗的的疗效信信息，以以及给药药间隔期期间的治治疗情况况；提高高患者对对治疗的的依从性性

4、；了解解测量技技术的可可靠性以以及动态态血压数数据的测测量环境境；当家家庭自测测血压引引起患者者的焦虑虑时应该该被禁止止；引导导患者进进行治疗疗方案的的自我调调整。5根据不不同测量量方法定定义高血血压的血血压阈值值（mmmHg） （二） 鉴鉴别高血血压的继继发原因因1 体格格检查提示继发性性高血压压和器官官损害的的体征，如如腹部听听诊有杂杂音提示示肾血管管性高血血压；提提示器官官损害的的体征，如如颈动脉脉收缩期期杂音；内脏性性肥胖的的证据，如如体重、腰腰围增加加、体重重指数（BBMI）增增加。 2 继发发性高血血压的原原因 （1）肾实实质病变变 是继继发性高高血压最最常见的的原因，可可根据肾肾

5、脏超声声检查，尿尿中出现现蛋白、红红细胞和和白细胞胞，血清清肌酐浓浓度等明明确诊断断。（2）肾血血管性高高血压 是继发发性高血血压第二二位常见见原因，钆钆增强MMRI血血管造影影是首选选诊断方方法；一一旦高度度怀疑，应应行动脉脉内数字字减影血血管造影影检查。（3）嗜铬铬细胞瘤瘤 罕见见，常因因遗传或或后天获获得。诊诊断依赖赖血浆和和/或尿尿儿茶酚酚胺或其其代谢产产物水平平升高；最敏感感的指标标为血浆浆游离甲甲氧基肾肾上腺素素+尿甲甲氧基肾肾上腺素素。定位位检查可可通过CCT或MMRI。还还可通过过MIBBG同位位素扫描描寻找转转移灶或或肾上腺腺以外的的肿瘤。（4）原发发性醛固固酮增多多症 这这

6、是近年年争论的的问题。不不同的研研究显示示，其在在高血压压患者中中的发生生率从11%110%不不等。其其中，少少数患者者血清KK+浓度度降低；约300%为肾肾上腺腺腺瘤；约约70%为肾上上腺增生生；肾上上腺癌和和糖皮质质激素可可治性醛醛固酮增增多症（GGRA）占占极少数数。检查查：醛固固酮、肾肾素及两两者的比比率；CCT/MMRI；肾上腺腺静脉采采血。（三） 评评估总体体心血管管危险 可通过查找找其他危危险因素素、靶器器官损害害及伴随随疾病或或临床情情况，评评估总体体心血管管危险。1 影响响预后的的危险因因素 SSBP和和DBPP水平；PP水水平（老老年人）；年龄（男男性555岁；女性65岁岁

7、）；吸吸烟；血血脂异常常：总胆胆固醇水水平55.0mmmoll/l（1190mmg/ddl）或或LDLL-C3.00mmool/ll（1115mgg/dll）或HHDL-C男性性1.0mmmol/l（440mgg/dll），女女性11.2mmmoll/l（446mgg/dll）或TTG11.7mmmoll/l（1150mmg/ddl）；空腹血血糖5.666.9mmmoll/L（11021255mg/dl）；腹型肥肥胖（腰腰围男性性1002cmm，女性性888cm）；早发CCVD家家族史（发发病年龄龄男性55岁岁，女性性655岁）。 代谢综合征征的诊断断应以下下5个危危险因素素中存在在3个：BP

8、1300/855mmHHg；HHDL-C降低低；TGG升高；空腹血血糖升高高；腹型型肥胖。2 查找找亚临床床器官损损害心脏 ECGG可判断断高血压压患者是是否存在在LVHH、心肌肌劳损、缺缺血和心心律失常常；推荐荐超声心心动图作作为LVVH一项项更敏感感的检查查方法，向向心性肥肥厚预后后最差。 3 查找找亚临床床器官损损害血管 血管增增厚或无无症状性性动脉粥粥样硬化化的检查查推荐使使用颅外外颈动脉脉超声扫扫描；脉脉搏波传传导速度度可检测测大动脉脉硬度（导导致老年年人发生生ISHH）；踝踝-肱指指数（AABI）低低提示外外周动脉脉疾病。 中心脉压（PPP）和和增加指指数（AAix）可可在主动动脉

9、或颈颈动脉水水平进行行无创测测定，是是CV事事件的独独立预测测因子，并并且受降降压药物物的影响响不同于于肱动脉脉血压。4查找亚亚临床器器官损害害肾肾脏 肾肾功能不不全根据据估计的的肾小球球滤过率率进行分分级，可可由MDDRD公公式或CCockkrofftGGaullt公式式计算而而得。以以上两公公式均有有助于检检测轻度度肾脏损损害；尿尿蛋白可可由试纸纸测定，试试纸检查查（-）的的患者应应采用点点尿样（sspotturiine）确确定是否否存在微微量白蛋蛋白尿。5 查找找亚临床床器官损损害大脑 无症状状性脑梗梗死、腔腔隙性梗梗死、微微小出血血和白质质损伤在在高血压压患者中中并不罕罕见，可可经MR

10、RI和CCT诊断断；对老老年高血血压患者者进行认认知功能能检查可可能有助助于鉴别别初期大大脑损害害。6 危险险高度增增加/极极度增加加患者 有下列列情况的的高血压压患者，危危险高度度增加/极度增增加：（1）SBBP1180mmmHgg和/或或DBPP1110mmmHg （2）SBBP1160mmmHgg而DBBP较低低（770mmmHg） （3）糖尿尿病 （4）代谢谢综合征征 （5）33个CVV危险因因素（6）11个下述述亚临床床器官损损害： ECGG提示LLVH（尤尤其是负负荷ECCG）或或超声心心动图提提示LVVH（尤尤其是向向心性肥肥厚）； 超声声发现颈颈动脉壁壁增厚或或有斑块块；动脉脉

11、硬度增增加；血血清肌酐酐轻度升升高；GGFR估估计值或或肌酐清清除率下下降；微微量白蛋蛋白尿或或蛋白尿尿 （7）明确确的CVV或肾脏脏疾病 二、20007ESSH/EESC高高血压诊诊疗指南南之高血血压的治治疗（一）起始始降压治治疗 起始降压治治疗的建建议如下下表：血血压mmmHg （二）治疗疗目标治疗的主要要目标为为最大程程度地降降低长期期心血管管疾病的的总体风风险。需需要对升升高的血血压本身身以及所所有相关关的可逆逆性危险险因素都都进行治治疗。所所有高血血压患者者的血压压应至少少降至1140/90mmmHgg以下，如如能耐受受，还应应降至更更低。 对于糖尿病病以及高高危或极极高危患患者，如

12、如有相关关临床疾疾病（卒卒中、心心肌梗死死、肾功功能不全全、蛋白白尿）的的患者，目目标血压压应至少少降至1130/80mmmHgg以下。但但是尽管管使用联联合治疗疗，达到到SBPP1440mmmHg仍仍有难度度，而达达到SBBP1130mmmHgg则更难难，老年年、糖尿尿病、心心血管疾疾病患者者，还应应考虑其其降压治治疗的额额外难度度。（三）改变变生活方方式改变生活方方式可降降低血压压或心血血管风险险已得到到广泛认认可，具具体措施施应包括括：戒烟烟；减重重（及维维持体重重）；减减少酒精精过量摄摄入；体体育锻炼炼；减少少盐的摄摄入；增增加水果果和蔬菜菜的摄入入，减少少饱和脂脂肪酸以以及总脂脂肪的

13、摄摄入。 由于对生活活方式措措施的长长期依从从性低，加加之降压压疗效也也有很大大差异，因因此应对对接受非非药物治治疗的患患者进行行密切随随访，以以期在必必要时及及时开始始药物治治疗。 （四） 降降压药物物的选择择降压治疗的的主要获获益源自自降低血血压本身身。五大大类降压压药物包包括：噻噻嗪类利利尿剂、钙钙拮抗剂剂、血管管紧张素素转换剂剂（ACCE）抑抑制剂、血血管紧张张素受体体阻滞剂剂（ARRB）、阻滞剂剂，这五五类药物物可单独独或联合合用于起起始降压压治疗和和维持治治疗。1选择降降压药物物应注意意以下几几点 （1）代谢谢综合征征或糖尿尿病高危危患者不不应使用用-阻阻滞剂，尤尤其是与与噻嗪类类

14、利尿剂剂联合应应用。（2）强调调首选某某种药物物进行降降压的观观念已经经过时，因因为为使使血压降降至目标标水平，大大多数患患者需应应用2种种或更多多种的药药物。 （3）有研研究证实实，在许许多情况况下某些些药物无无论作为为起始治治疗抑或或作为联联合治疗疗的一部部分均优优于其他他药物。（4）应继继续关注注药物的的副作用用，因为为副作用用是无依依从性的的首要原原因。（5）降压压作用应应持续224小时时，可通通过诊室室或家中中血压谷谷水平测测量或动动态血压压监测对对此确认认。（6）最好好选择11天服用用1次、降降压作用用持续224小时时的药物物，因为为患者对对这种简简单治疗疗的依从从性较好好。2各种

15、降降压药物物的适应应证之比比较（1）噻嗪嗪类利尿尿剂：单单纯收缩缩期高血血压（老老年人）；心衰；黑人高高血压。（2）-阻滞剂剂：心绞绞痛；心心肌梗死死后；心心衰；快快速型心心律失常常；青光光眼；妊妊娠。 （3）钙拮拮抗剂（二二氢吡啶啶类）：单纯收收缩期高高血压（老老年人）；心绞痛痛；LVVH；颈颈动脉/冠状动动脉粥样样硬化；妊娠；黑人高高血压。（4）钙拮拮抗剂（维维拉帕米米/地尔尔硫卓）：心绞痛痛；颈动动脉粥样样硬化；室上性性心动过过速。 （5）ACCE抑制制剂：心心衰；左左室功能能不全；心肌梗梗死后；糖尿病病性肾病病；非糖糖尿病性性肾病；LVHH；颈动动脉粥样样硬化；蛋白尿尿/微量量白蛋白白

16、尿；房房颤；代代谢综合合征。 （6）血管管紧张素素受体拮拮抗剂：心衰；心肌梗梗死后；糖尿病病性肾病病；蛋白白尿/微微量白蛋蛋白尿；LVHH；房颤颤；代谢谢综合征征；ACCE抑制制剂诱发发的咳嗽嗽。（7）利尿尿剂（醛醛固酮拮拮抗剂）：心衰；心肌梗梗死后。（8）袢利利尿剂：终末期期肾病；心衰。3降压药药物的绝绝对和相相对禁忌忌证 如如下表4单药治治疗与联联合治疗疗大多数患者者必须应应用2种种或2种种以上的的药物以以使血压压达到目目标水平平，并且且目前已已有多种种有效且且耐受性性良好的的联合治治疗方案案。起始始治疗可可采用单单药治疗疗或2种种药物联联合治疗疗（均为为低剂量量），随随后如有有必要，可可

17、增加药药物剂量量或药物物种类。对于血压轻轻度升高高、总体体心血管管风险偏偏低或中中等的患患者，起起始治疗疗可选择择单药治治疗。对对于最初初血压为为2级或或3级、或或者总体体心血管管风险高高或极高高的患者者，最好好选择22种药物物低剂量量联合应应用作为为起始治治疗。固固定联用用2种药药物可简简化治疗疗，提高高依从性性。若患患者在联联用2种种药物后后血压仍仍未得到到控制，则则需要联联用3种种或3种种以上的的药物。在在无并发发症的高高血压患患者和老老年人中中，通常常应逐渐渐降压，而而在高危危高血压压患者中中，应将将血压快快速降至至目标水水平，起起始治疗疗最好选选择联合合用药并并快速调调整剂量量。 单

18、药治疗与与联合治治疗策略略可参照照下图： 不同种类降降压药物物之间的的联合用用药可参参照下图图：注：实线代代表普通通高血压压人群首首选的联联合用药药。方框框表示经经对照干干预试验验证明此此类药物物有益。降压药物联联合应用用目前推推荐的两两类降压压药物联联合方案案如下 （1）噻嗪嗪类利尿尿剂与AACEII （22）噻嗪嗪类利尿尿剂与AARB （3）CCCB与与ACEEI （44）CCCB与AARB （5）CCCB与与噻嗪类类利尿剂剂 （66）受受体阻滞滞剂与二二氢吡啶啶类CCCB5肾功能能不全患患者的降降压治疗疗肾功能不全全和肾功功能衰竭竭与心血血管事件件发生风风险极高高有关。防防止肾功功能不全

19、全进展的的两项基基本要求求：严格格控制血血压（1300/800mmHHg，若若尿蛋白白1gg/d，则则应更低低）；降降低尿蛋蛋白水平平，使其其尽可能能接近正正常。为为了达到到目标血血压，通通常需要要联用多多种降压压药物（包包括袢利利尿剂）。应应注意，RRAS阻阻滞剂可可抑制糖糖尿病肾肾病的进进展。 三、相关危危险因素素的治疗疗 （一）降脂脂药物 所有确诊为为心血管管疾病或或患有22型糖尿尿病的高高血压患患者均应应考虑接接受他汀汀类药物物治疗，旨旨在使血血清总胆胆固醇4.55mmool/LL（1775mgg/dLL），LLDL胆胆固醇2.55mmool/LL（1000mgg/dLL），甚甚至更低

20、低（若可可能）。无无明显心心血管疾疾病、但但心血管管风险较较高（110年事事件发生生风险20%）的高高血压患患者即使使基线总总胆固醇醇和LDDL胆固固醇水平平未升高高，也应应考虑接接受他汀汀类药物物治疗。 （二）抗血血小板治治疗有心血管事事件病史史的高血血压患者者，若无无过高的的出血风风险，则则应进行行抗血小小板治疗疗（特别别是低剂剂量的阿阿司匹林林治疗）。550岁以以上、无无心血管管疾病病病史、血血清肌酐酐中度升升高或心心血管风风险较高高的高血血压患者者也应考考虑进行行低剂量量阿司匹匹林治疗疗。经研研究证实实，在上上述各种种情况下下，这种种干预治治疗均有有良好的的获益/风险比比（心梗梗发生率率的下降降大于出出血风险险）。为为了将出出血性卒卒中的风风险降至至最低，应应在血压压控制良良好后开开始抗血血小板治治疗。（三）血糖糖控制 对同时患有有高血压压和糖尿尿病的患患者而言言，有效效地控制制血糖极极为重要要。在这这些患者者中，糖糖尿病饮饮食和药药物治疗疗的目标标为血浆浆空腹血血糖66mmool/LL（1008mgg/dll），糖糖化血红红蛋白6.55%。 220100年7月月22日日