海淀园专项发展资金——中小型高新技术企业国际化发展专项资金项目2483.docx

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1、海淀园专项发展资金中小型高新新技术企企业国际际化发展展专项资资金项目验收申申请书项目名称： 项目编号： 项目责任方方： （公公章）法定代表人人： （签章章）立项金额： （万万元）起止年限： 年 月 至 年 月 填表日期： 年 月 日填 报 说说 明1、本表必必须由专专人填写写，并由由企业法法定代表表人、负负责人签签章确认认和加盖盖公章；2、项目责责任方应应结合项项目申请请书、可可行性报报告及任任务合同同书等材材料填写写；3、申请书书各项内内容用计计算机填填报，申申请书中中各栏大大小可随随内容调调整，不不够时可可自行加加页；4、申请书书和附件件材料内内容要求求真实、准准确，文文字简明明扼要，不不

2、得虚报报、谎报报。表格格及文字字部分的的各栏内内容不得得空缺，如如果某项项指标和和内容没没有，请请填写“无”或“0”，数据据四舍五五入填保保留两位位小数。填填写内容容涉及到到外来语语要同时时用原文文和中文文表达，第第一次出出现的缩缩略词，须须注明全全称。2一、企业信信息企业名称开业时间 年年 月组织机构代代码海淀区创新新企业认定时间年 月认证号码注册资本（万万元）是否为留学学生企业业是否为三资资企业是否为孵化化器中企企业及所在孵化化器名称称股东构成姓名或名称称出资额出资方式百分比股东1股东2股东3股东4股东5通讯地址邮政编码企业网址法定代表人人企业负责人人联系人姓 名电 话手 机传 真E-ma

3、iil企业注册登登记类型型01.国有有企业002.集集体企业业03.股份合合作企业业04.联营企企业06 055.有限限责任公公司066.股份份有限公公司077.私营营企业08.港、澳澳、台商商投资企企业099.外商商投资企企业999.其它它企业企业20006年度度情况技工贸总收收入万元出口创汇额额万美元产品销售额额万元技术开发经经费支出出万元交 税 总总 额万元总资产产万元净利润润万元企业总人数数人企业20007年度度情况技工贸总收收入万元出口创汇额额万美元产品销售额额万元技术开发经经费支出出万元交 税 总总 额万元总资产产万元净利润润万元企业总人数数人企业20008年度度情况技工贸总收收入

4、万元出口创汇额额万美元产品销售额额万元技术开发经经费支出出万元交 税 总总 额万元总资产产万元净利润润万元企业总人数数人企业20009年11月-6月情情况技工贸总收收入万元出口创汇额额万美元产品销售额额万元技术开发经经费支出出万元交 税 总总 额万元总资产产万元净利润润万元企业总人数数人二、项目信信息1、项目完完成情况况项目名称起止年限 年 月 - 年 月项目完成情情况01.按计计划实施施 02.按计划划完成03.超前前完成 004.拖拖延 05.停顿顿 006.申申请撤消消项目项目实现的的经济情况项目产品销销售收入入（万元元）项目缴税总总额（万元）项目净利润润（万元）项目出口创创汇额（万美元

5、）200_年年_-112月200_年年1-112月2008年年1-112月2009年年1-6月累计实现的的经济指标起止年限内内累计实实现的经经济指标标注：“项目目实现的的经济情情况”下面的的第一行行的开始始日期填填写项目目起始年年、月，第第二行的的时间与与第一行行保持连连贯，直直至20009年年，企业业可根据据项目情情况对行行数进行行调整。2、资金落落实及支支出情况况（国际际科技合合作项目目填写表表B；中中介服务务项目填填写表CC）A项目资资金落实实情况（国际科科技合作作项目及及中介服服务项目目均应填填写）资金来源渠渠道总额2005年年2006年年2007年年2008年年2009年年企业自有资

6、资金万元万元万元万元万元万元股东增资万元万元万元万元万元万元银行贷款万元万元万元万元万元万元其它政府拨拨款拨款单位：万元万元万元万元万元万元其它资金其它来源：万元万元万元万元万元万元海淀园国际际化发展展专项资资金万元万元万元万元万元万元B国际科科技合作作项目资资金支出出情况 单单位：万万元科目预算金额实际金额备注 1. 研究经经费 （11）科研研业务费费 测测试、计计算、分分析费动力、能源源费差旅费调研和学术术会议费费论文版面费费和印刷刷费文献检索、入入网等信信息通讯讯费学术刊物订订阅费 （22）实验验材料费费原材料、试试剂、药药品等消消耗品购购置费实验动物、植植物的购购置、种种植、养养殖费标

7、本、样品品的采集集加工费费和包装装运输费费 （33）仪器器设备费费专用仪器设设备购置置、运输输、安装装费和修修理费自制专用仪仪器设备备的材料料、配件件购置费费和加工工费 （44）实验验室改装装费（5）协作作费协作支出11协作支出22其他研究人人员 2. 国际合合作与交交流费 （11）项目目组成员员出国考考察费用用 （22）外国国专家费费用 3. 劳务费费 4. 管理费费 5. 其他费费用合 计C中介服服务项目目资金支支出情况况 单单位：万万元科目预算金额实际金额备注三、企业及及项目获获得荣誉誉、奖励励情况企业历年来来获得的的荣誉和和奖励，取取得的资资质认证证等；本本项目列列入计划划，产品品取得

8、相相关认证证（包括括专利、软软件著作作权、软软件产品品认证、行行业许可可证等），取取得相关关检测报报告、鉴鉴定报告告等情况况。请写写出荣誉誉、奖励励等相关关奖项名名称、发发证单位位、取得得时间、是是否取得得资金支支持及资资助金额额等内容容，并附附相关附附件。证书、荣誉誉、奖励励等名称称发证单位取得时间资助金额备注说明四、项目工工作总结结（一）企业业简介1、企业基基本情况况2、主营业业务、已已开发完完成及正正在开发发的项目目产品情情况3、企业管管理制度度、质量量保障体体系建设设情况（二）项目目情况总总结1、项目主主要内容容和预期期目标的的完成情情况2、项目实实际采取取的研究究方法（或或技术路路线

9、、实实施方案案）3、计划达达到的主主要技术术指标、水水平及其其他应考考核的指指标4、实际达达到的主主要技术术指标、水水平及其其他应考考核的指指标5、项目产产品的技技术性能能水平与与国内外外先进水水平的比比较6、项目产产品技术术检测、分分析化验验的情况况7、产品的的市场营营销情况况和市场场竞争力力情况8、国际化化合作对对企业和和项目所所产生的的作用9、国际化化发展专专项资金金支持前前后企业业发生的的变化及及资金在在企业发发展中起起到的作作用10、资金金资助过过程中企企业、项项目发生生的变更更情况（包包括变更更时间、变变更前情情况和变变更后情情况）11、其他他说明（三）项目目的年度度计划及及年度考

10、考核指标标完成情情况时间计划及完成成情况200_年年_月-2000_年年12月月年度计划及及考核指指标实际完成情情况200_年年1月-2000_年年12月月年度计划及及考核指指标实际完成情情况2009年年1月-20009年年6月年度计划及及考核指指标实际完成情情况五、企业对对项目完完成情况况的意见见企业负责人人（签章章）： 盖章（公公章）年 月 日六、您对海海淀园国国际化发发展专项项资金的的意见和和建议为了总结经经验，提提高资金金使用效效果和有有利用推推广使用用，我们们恳请本本项资金金的使用用单位，提提出宝贵贵的意见见和建议议。（如如对这项项资金设设立的必必要性、作作用、支支持范围围、支持持额度等等以及对对项目申申报、发发放、监监理、验验收等监监督管理理措施的的意见和和建议。）第14页