韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法fwaq.docx

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1、韶关市城城镇职工工基本医医疗保险险实施办办法第一章总则则第一条为了了完善我我市城镇镇职工基基本医疗疗保险制制度，根根据国家家和省有有关政策策规定，结结合我市市实际，制制定本实实施办法法。第二条我市市城镇职职工基本本医疗保保险制度度应当遵遵循：(一)基基本医疗疗保险水水平与我我市经济济社会发发展水平平相适应应的原则则；(二)医医疗保险险基金实实行以收收定支，收收支平衡衡，略有有结余的的原则；(三)全全市职工工基本医医疗保险险实行市市级统筹筹，多层层次、广广覆盖的的原则。第三条基本本医疗保保险实施施范围和和对象：（一）机机关、事事业单位位、社会会团体的的工作人人员和退退休人员员；（二）民民办非企企

2、业单位位工作人人员；（三）城城镇所有有企业及及其职工工（包括括农民工工）和退退休人员员；（四）城城镇个体体工商户户及其雇雇工；（五）失失业人员员；（六）城城镇灵活活就业人人员。第四条离休休人员不不参加城城镇职工工基本医医疗保险险。第二章管理理机构及及职责第五条市劳劳动和社社会保障障局负责责对全市市城镇职职工基本本医疗保保险工作作实施行行政监督督和管理理。主要要职责：(一)贯贯彻落实实国家和和省医疗疗保险的的有关政政策；(二)制制定全市市职工基基本医疗疗保险的的具体管管理办法法，并对对医疗保保险有关关规定和和制度提提出调整整意见；(三)负负责对全全市医疗疗机构、零零售药店店进行医医疗保险险定点资

3、资格审定定和年审审；(四)监监督、检检查定点点医疗机机构、定定点零售售药店以以及参保保单位、参参保人员员执行医医疗保险险政策和和规定的的情况，并并查处各各种违反反医疗保保险规定定的行为为；(五)对对医疗保保险经办办机构实实施行政政监督和和管理。第六条市医医疗保险险服务管管理中心心(以下简简称医保保中心)负责全全市城镇镇职工基基本医疗疗保险业业务经办办和管理理工作。主主要职责责：(一)负负责参保保单位、参参保人员员有关医医疗保险险业务的的办理、咨咨询和指指导；(二)负负责编制制医疗保保险基金金的预决决算，按按规定上上报医疗疗保险的的财务、统统计报表表；(三)负负责与定定点医疗疗机构、定定点零售售

4、药店进进行医疗疗保险费费用的审审核结算算和支付付；(四)负负责与定定点医疗疗机构、定定点零售售药店签签订医疗疗保险服服务质量量协议，并并对其执执行医疗疗保险政政策和协协议情况况进行指指导、监监督检查查和处理理；(五)负负责对所所属各办办事处的的业务工工作进行行检查和和指导。第七条各县县（市、区区）劳动动和社会会保障行行政部门门负责本本辖区的的城镇职职工医疗疗保险工工作。主主要职责责：(一)宣宣传、执执行医疗疗保险政政策、法法规；(二)会会同市社社会保险险基金管管理中心心驻当地地办事处处对定点点医疗机机构、定定点零售售药店进进行管理理；(三)协协调各部部门的工工作关系系。第三章基本本医疗保保险基

5、金金的筹集集和管理理第八条用人人单位、参参保人员员按下列列程序办办理参保保手续：(一)用用人单位位的职工工参保时时，由所所在单位位办理参参保手续续；灵活活就业人人员和无无单位管管理的退退休人员员参保时时，可由由社区劳劳动和社社会保障障事务代代理机构构代办参参保手续续。(二)首首次参保保的用人人单位或或代管单单位、参参保人员员，应填填写社社会保障障卡业务务受理登登记表，到到劳动和和社会保保险经办办机构申申领社社会保障障卡。第九条参保保单位、参参保人员员应予每每月155日前缴缴纳当月月的医疗疗保险费费，次月月享受医医疗保险险待遇。参参保情况况发生变变动时，须须在当月月25日前前到地税税部门办办理变

6、动动手续，因因未及时时缴纳医医疗保险险费，造造成参保保人员无无法享受受医疗保保险待遇遇的，由由参保单单位、参参保人员员负责。第十条停产产、半停停产企业业的在职职职工、领领取失业业保险金金期满的的本市城城镇户籍籍失业人人员均可可转为参参加城镇镇居民基基本医疗疗保险或或以灵活活就业人人员身份份参保，原原有缴费费年限与与享受基基本医疗疗保险待待遇挂勾勾。第十一条条基本本医疗保保险缴费费标准：(一)用用人单位位按本单单位职工工月工资资总额的的6.55%缴纳纳；在职职人员按按本人月月工资总总额的22%缴纳纳。退休休人员本本人不缴缴纳基本本医疗保保险费；(二)灵灵活就业业人员按按本人缴缴费工资资的5%缴纳

7、；(三)从从20009年7月1日起新参参保的农农民工（非非本市户户籍）,由用人人单位按按每人每每月400元缴纳纳，农民民工本人人不缴纳纳；(四)失失业人员员在领取取失业保保险金期期间以上上年度本本市在岗岗职工月月平均工工资的660%为为缴费基基数,单位缴缴费部分分按6.5%从从失业保保险基金金中列支支，个人人缴费部部分按22从本本人失业业保险金金中扣缴缴；(五)基基本医疗疗保险最最低缴费费基数不不得低于于上年度度本市在在岗职工工月平均均工资的的60%；最高高不得超超过上年年度本省省在岗职职工月平平均工资资的3000%。第十二条条基本本医疗保保险缴费费年限：（一）城城镇职工工基本医医疗保险险最低

8、缴缴费年限限不得少少于200年（包包括大额额医疗保保险），但但从20009年年7月1日起新参参保的农农民工，不不设置缴缴费年限限。（二）参参保人员员达到法法定退休休年龄时时，而基基本医疗疗保险累累计缴费费年限未未达到最最低缴费费年限的的，用人人单位可可按上年年度本市市在岗职职工月平平均工资资的6.5一一次性补补缴所缺缺年限的的医疗保保险费；或由用用人单位位按上年年度本市市在岗职职工月平平均工资资的6.5按按月缴纳纳；或先先由用人人单位按按上年度度本市在在岗职工工年平均均工资的的6.55为标标准作为为补偿基基本医疗疗保险费费，并与与服务年年限挂勾勾，每工工作满11年则补补偿1年，不不足1年的按按

9、1年补偿偿，用人人单位补补偿后仍仍未达到到最低缴缴费年限限的，再再由职工工本人按按上年度度本市在在岗职工工月平均均工资的的6.55一次次性补缴缴所缺年年限的医医疗保险险费。（三）灵灵活就业业人员达达到领取取养老退退休金时时，而基基本医疗疗保险缴缴费年限限未达到到最低缴缴费年限限的，需需按上年年度本市市在岗职职工月平平均工资资的5一次次性补缴缴所缺年年限的医医疗保险险费；（四）国国有企业业参保单单位，经经批准实实施改组组转制、整整体转让让、关闭闭破产或或其他形形式实施施退出安置的的职工按按以下方方式缴纳纳医疗保保险费：1、退休休人员由由用人单单位按上上年度本本市在岗岗职工月月平均工工资的66.5

10、%一次性性补缴所所缺年限限的医疗疗保险费费；2、移交交社保部部门托管管的距法法定退休休年龄55年以内内的人员员，先按按本人当当年规定定的缴费费标准一一次性缴缴纳至达达到法定定退休年年龄，再再由用人人单位按按上年度度本市在在岗职工工月平均均工资的的6.55%一次次性补缴缴所缺年年限的医医疗保险险费；3、连续续工龄男男满300年、女女满25年的人人员，按按市有关关分流安安置政策策，在企企业资产产变现充充裕的前前提下，由由职工本本人申请请并经企企业（清清算组或或管理人人）同意意后，可可参照上上述距法法定退休休年龄55年以内内的人员员的缴费费办法一一次性补补缴所缺缺年限的的医疗保保险费；（五）集集体企

11、业业实施“退出”的，参参照前款款的规定定执行。第十三条条参保保单位、参参保人员员按月缴缴纳基本本医疗保保险费确确有困难难的，经经县级以以上地方方税务局局批准，可可以缓期期缴纳，但但缓缴期期不得超超过3个月。经批准缓缓缴医疗疗保险费费的，缓缓缴期满满后补缴缴所欠医医疗保险险费和利利息的，则则可享受受缓缴期期内的医医疗保险险待遇；缓缴期期已满仍仍未补缴缴或未申申请缓缴缴或申请请缓缴未未获批准准的单位位，从欠欠缴的次次月起暂暂停支付付该单位位全部参参保人员员的医疗疗保险费费用（含含退休人人员），欠欠缴期间间发生的的医疗费费用由单单位负担担；待补补缴欠费费和滞纳纳金或利利息后，则则补记个个人帐户户和补

12、记记缴费年年限；补补缴后同同时再续续缴的，则则从次月月起可继继续享受受医疗保保险待遇遇。第十四条条基本本医疗保保险统筹筹基金的的来源：（一）参参保单位位和参保保人员缴缴纳的基基本医疗疗保险费费；（二）医医疗保险险统筹基基金的银银行存款款利息；（三）滞滞纳金；（四）地地方财政政补贴；（五）其其他收入入。第十五条条职工工基本医医疗保险险个人帐帐户的组组成：（一）在在职人员员从个人人缴费部部分中划划75%记入本本人个人人账户；（二）失失业人员员在领取取失业保保险金期期间以上上年度本本市在岗岗职工月月平均工工资的660为为缴费基基数，从从失业保保险金中中按1.5记记入本人人个人帐帐户；（三）退退休人员

13、员按上年年度本市市在岗职职工月平平均工资资的1.5%，从从统筹基基金中划划入。第十六条条基本本医疗保保险统筹筹基金的的支付范范围：（一）参参保病人人在定点点医疗机机构住院院时所发发生的医医疗费用用中，凡凡符合国国家、省省和本市市有关规规定的，且且在统筹筹基金支支付的起起付标准准以上，医医保年度度内最高高支付限限额以下下，个人人按比例例自付后后的医疗疗费用；（二）经经医疗保保险经办办机构批批准，门门诊特定定项目范范围内发发生的医医疗费用用。门诊诊特定项项目范围围是指：1、在医医疗机构构门诊急急救室对对休克、昏昏迷、严严重呼吸吸困难、自自发性气气胸、血血气胸、内内外大量量出血、心心脏骤停停、急性性

14、心衰、急急性肾衰衰、急性性中毒等等进行的的急症抢抢救治疗疗；2、恶性性肿瘤的的化学治治疗、放放射治疗疗；3、尿毒毒症的透透析治疗疗；4、器官官移植术术后进行行的抗排排异治疗疗及相关关的检查查；5、再生生障碍性性贫血、血血友病；（三）普普通门诊诊统筹和和特殊病病种门诊诊补贴的的医疗费费用；（四）属属于下列列情况之之一的交交通事故故所发生生的医疗疗费用：1、己方方责任；2、非违违反道路路交通安安全法的的意外受受伤（如如突发疾疾病合并并交通意意外、因因交通原原因但又又非责任任人所为为的）；3、经公公安交警警部门事事故处理理而无法法认定责责任人的的；4、因肇肇事方逃逃匿，经经公安交交警部门门认定33个

15、月之之内均无无法找到到当事人人，使被被害方无无法获得得赔偿的的；5、由法法院出具具证明材材料，经经法院判判决赔偿偿强制执执行的肇肇事方，确确因无经经济能力力赔偿，使使被保险险人无法法获得医医疗赔偿偿的；6、交通通事故处处理后首首次治疗疗终结，再再次住院院治疗的的。第十七条条基本本医疗保保险统筹筹基金不不予支付付的范围围：（一）服服务项目目、非疾疾病治疗疗项目和和部分诊诊疗项目目的医疗疗费用；（二）出出国或出出境期间间所发生生的医疗疗费用；（三）违违法犯罪罪或因个个人过错错所承担担责任的的医疗项项目费用用（精神神病和艾艾滋病患患者除外外）；（四）医医疗事故故及其责责任事故故、他方方责任的的交通事

16、事故和交交通肇事事（指酒酒后驾驶驶、无证证驾驶、超超速行驶驶等违章章行为）发发生的医医疗费用用；（五）职职业病、工工伤（包包括其他他并发症症及复发发）、生生育发生生的医疗疗费用；（六）参参保单位位或参保保人员违违反医疗疗保险有有关政策策规定发发生的医医疗费用用；（七）定定点医疗疗机构或或定点药药店违反反医疗保保险有关关政策规规定和协协议发生生的医疗疗费用。第十八条条从基基本医疗疗保险统统筹基金金支付给给定点医医疗机构构(药店)的医疗疗费用（药药费）中中，预留留5%作为为质量保保证金，医医保年度度考核结结束后，根根据考核核结果予予以返还还。第十九条条基本本医疗保保险个人人帐户的的支付范范围：（一

17、）参参保人员员在定点点医疗机机构门诊诊就医或或定点药药店购药药发生符符合基本本医疗保保险规定定范围内内的医疗疗费、药药费；（二）参参保人员员住院时时属于个个人自付付的医疗疗费用。第二十条条基本本医疗保保险个人人帐户的的管理：（一）参参保人员员当月的的个人帐帐户金额额于次月月25日前前划入；（二）基基本医疗疗保险个个人帐户户属于个个人所有有，可以以结转使使用，但但不得提提取现金金；（三）参参保人员员异地调调动工作作单位的的，其个个人帐户户余额随随之转到到调入单单位所在在地的医医保部门门，无法法结转的的，个人人帐户余余额一次次性发给给本人；（四）出出境定居居者，个个人帐户户余额一一次性发发给本人人

18、；（五）办办理了长长期异地地居住的的退休人人员，每每年13月由用用人单位位向医保保中心申申报，将将其个人人帐户余余额划入入银行存存折；（六）参参保人员员死亡的的，个人人帐户资资金可以以继承。无无继承人人或者继继承人放放弃继承承的个人人帐户资资金转入入统筹基基金；（七）原原从统筹筹基金中中按本人人缴费工工资为基基数划入入个人帐帐户的部部分，从从20009年月1日起停停止划入入；（八）中中铁四处处、隧道道三处和和省属破破产煤矿矿等单位位的参保保人员，其其个人帐帐户从统统筹基金金中按下下列标准准划入：在职人人员以本本人缴费费工资为为基数，35岁以下的划入0.5、36岁至45岁的划入0.8、46岁至退

19、休前的划入1.3；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5划入；（九）以以灵活就就业人员员身份参参保的和和从20009年年7月1日起新参参保的农农民工，不不设置个个人帐户户。第二十一一条基本医医疗保险险支付标标准由市市劳动和和社会保保障行政政部门根根据医疗疗保险基基金收支支情况，报报市政府府适时进进行调整整。第四章住院院（门诊诊特定项项目）医医疗费用用的支付付第二十二二条参保人人员住院院时，应应当缴交交预付金金。具体体标准由由定点医医疗机构构根据参参保人员员的病情情确定。第二十三三条住院医医疗费用用按起付付标准、部部分项目目自付标标准、共共付段个个人自付付标准和和统筹基基金支付付标准支支付

20、。（一）起起付标准准：是指指基本医医疗保险险统筹基基金开始始支付的的起付线线。参保保病人每每次住院院必须自自付起付付标准。起起付标准准为省级级三级医医院（指指省属部部门直接接管辖的的三级医医院、省省会城市市所在地地大学的的附属三三级医院院、各大大军区总总医院等等）15500元元、地级级市三级级医院8800元元、二级级医院4400元元、县级级二级专专科医院院3000元、一一级医院院及其他他医疗机机构2000元。（二）部部分项目目自付标标准：是是指部分分项目的的费用先先由个人人按比例例支付。1、在异异地就医医的，个个人先自自付100%；2、使用用乙类药药品的，个个人先自自付5%；3、使用用全血、血

21、血浆、成成分血的的，个人人先自付付20%；4、使用用城镇职职工基本本医疗保保险诊疗疗目录范范围内的的部分诊诊疗项目目，个人人先自付付20%；5、使用用医用进进口材料料的，个个人先自自付400%；6、使用用人血白白蛋白时时，因肝肝脏疾病病导致重重度低蛋蛋白血症症的，个个人先自自付500%。（三）共共付段个个人自付付标准和和统筹基基金支付付标准：共付段段个人自自付标准准是指在在统筹基基金支付付时，由由个人按按比例支支付的费费用；统统筹基金金支付标标准是指指由统筹筹基金按按比例支支付的费费用。1、三级级医院：（1）在职职人员自自付200%，统统筹基金金支付880%；（2）退休休人员自自付177%，统

22、统筹基金金支付883%。2、二级级医院：（1）在职职人员自自付166%，统统筹基金金支付884%；（2）退休休人员自自付133%，统统筹基金金支付887%。3、一级级医院及及其他医医疗机构构：（11）在职职人员自自付122%，统统筹基金金支付888%；（2）退休休人员自自付100%，统统筹基金金支付990%。第二十四四条门诊特特定项目目有关自自付标准准：（一）确确定为门门诊特定定项目的的，只自自付首次次起付标标准；（二）透透析治疗疗需使用用进口医医用材料料和一次次性国产产材料的的，免个个人先自自付部分分；（三）透透析治疗疗需使用用人血白白蛋白的的，个人人先自负负30%；（四）其其他规定定与住院

23、院参保病病人相同同。第二十五五条基本医医疗保险险统筹基基金在一一个医保保年度内内累计最最高支付付限额为为每人55万元。第五章住院院附加医医疗保险险第二十六六条住院附附加医疗疗保险是是指大额额医疗保保险和住住院补充充医疗保保险。凡凡参加了了本市城城镇职工工基本医医疗保险险的人员员，必经经同时参参加大额额医疗保保险。有有能力参参加住院院补充医医疗保险险的单位位，由用用人单位位统一参参加。第二十七七条大额医医疗保险险费按每每人每月月7元缴纳纳（领取取失业保保险金的的失业人人员从失失业保险险基金中中列支）。住住院补充充医疗保保险费按按每人每每年2550元缴缴纳。第二十八八条大额医医疗保险险理赔范范围为

24、基基本医疗疗保险统统筹基金金在医保保年度内内最高支支付限额额以上部部分；住住院补充充医疗保保险理赔赔范围为为基本医医疗保险险住院医医疗费用用的个人人自付部部分。第六章普通通门诊统统筹第二十九九条普通门门诊统筹筹对象为为韶关市市城镇职职工基本本医疗保保险参保保人员（不不包括中中铁四处处、隧道道三处和和省属破破产煤矿矿等单位位及非本本市户籍籍农民工工）。第三十条条普通通门诊统统筹金来来源：（一）在在职人员员（含灵灵活就业业人员）以以本人月月缴费工工资为基基数，按按1的比比例从基基本医疗疗保险统统筹基金金中划转转；（二）从从在职人人员个人人缴费部部分中划划入255%；（三）退退休人员员以上年年度本市

25、市在岗职职工月平平均工资资为基数数，按22.3的比例例从基本本医疗保保险统筹筹基金中中划转；（四）从从基本医医疗保险险统筹基基金中按按上年度度本市职职工月平平均缴费费工资的的0.55划转转；（五）普普通门诊诊统筹金金当年收收不抵支支时，从从基本医医疗保险险统筹基基金中列列支。第三十一一条待遇标标准：（一）参参保人员员门诊发发生的符符合规定定的医疗疗费用，由由普通门门诊统筹筹金按比比例支付付：三级医院院：在职职人员445%、退退休人员员50；二级医院院：在职职人员555、退退休人员员60%；一级医院院及其他他医疗机机构：在在职人员员65%、退休休人员770。（二）普普通门诊诊统筹金金每天最最高支

26、付付限额为为：三级级医院2200元元、二级级医院1100元元、一级级医院及及其他医医疗机构构50元。普普通门诊诊统筹金金在一个个医保年年度内累累计最高高支付限限额为：在职人人员每人人4000元、退退休人员员每人5500元元。第三十二二条参保人人员在定定点医疗疗机构门门诊就诊诊，应出出示本人人社会会保障卡卡，并并凭本人人社会会保障卡卡进行行费用结结算，普普通门诊诊发生的的医疗费费用不进进行返回回结算。参参保人员员患病住住院期间间，不得得同时享享受普通通门诊统统筹待遇遇。第三十三三条办理了了长期异异地居住住的参保保人员，未未在本市市定点医医疗机构构发生普普通门诊诊医疗费费用的，由由普通门门诊统筹筹

27、金按每每人每年年2000元的标标准包干干支付，于于每年88月份划划入社社会保障障卡内内。第三十四四条普通门门诊统筹筹金支付付诊疗项项目和医医疗服务务设施的的范围需需符合广广东省城城镇职工工基本医医疗保险险诊疗项项目和广广东省城城镇职工工基本医医疗保险险医疗服服务设施施范围和和支付标标准及国国家、省省、市有有关规定定；普通通门诊统统筹金支支付用药药的范围围只限于于广东东省基本本医疗保保险和工工伤保险险药品目目录中中的甲类类；普通通门诊统统筹基金金可支付付婚前检检查发生生的费用用。第七章特殊殊病种门门诊补贴贴第三十五五条特殊病病种门诊诊补贴对对象，为为已参加加了城镇镇职工基基本医疗疗保险的的以下人

28、人员：（一）领取取养老金金的退休休人员；（二）患有有精神病病、结核核病、癫癫痫（大大发作）及及恶性肿肿瘤（不不适宜进进行化疗疗或放疗疗或手术术治疗）的的在职人人员。第三十六六条特殊病病种门诊诊补贴资资金从基基本医疗疗保险统统筹基金金中列支支。第三十七七条特殊病病种分为为两类：（一）一一类特殊殊病种：类风湿湿性关节节炎、阻阻塞性肺肺气肿、慢慢性肺源源性心脏脏病、脑脑血管疾疾病后遗遗症、帕帕金森病病、精神神病、癫癫痫、重重症肌无无力等；（二）二二类特殊殊病种：系统性性红斑狼狼疮、慢慢性活动动性肝炎炎、肝硬硬化、糖糖尿病、结结核病、风风湿性心心脏瓣膜膜病、冠冠心病、高高血压病病、恶性性肿瘤等等。第三

29、十八八条特殊病病种补贴贴标准：（一）一一类特殊殊病种，在在一个医医保年度度内补贴贴5000元；（二）二二类特殊殊病种，在在一个医医保年度度内补贴贴10000元；（三）同同时符合合二种以以上特殊殊病种条条件的，在在一个医医保年度度内补贴贴12000元。第八章定点点医疗机机构和定定点药店店管理第三十九九条医疗保保险实行行定点医医疗机构构（药店店）管理理。市劳劳动和社社会保障障行政部部门依照照国家规规定，对对经审核核符合条条件的医医疗机构构（药店店）颁发发标示牌牌。市医保中中心依照照国家有有关规定定，与定定点医疗疗机构（药药店）签签订医疗疗保险服服务协议议，明确确双方的的权利、义义务和责责任。第四十

30、条条参保保病人凭凭社会会保障卡卡在全全市各定定点医疗疗机构就就医。除除急诊、转转院外，在在非定点点医疗机机构就医医发生的的医疗费费用统筹筹基金不不予支付付。第四十一一条参保病病人可持持社会会保障卡卡在定定点医疗疗机构(药店)刷卡消消费。个个人帐户户不够支支付的，由由个人用用现金支支付。第四十二二条建立首首诊、首首院负责责制，逐逐级转院院制。参参保病人人需要转转院治疗疗的，先先由转出出医院提提供转院院证明，报报当地医医疗保险险经办机机构审批批备案。参保病人人自行转转院住院院发生的的医疗费费用由本本人负担担。第四十三三条参保病病人从门门诊直接接转入住住院的，在在当次门门诊所做做的各项项检查，住住院

31、部应应当采用用，不得得要求参参保病人人重复检检查。第四十四四条参保病病人住院院期间定定点医疗疗机构提提供自费费药时，应应当经本本人或亲亲属签名名同意，否否则，发发生的费费用由定定点医疗疗机构负负担。第四十五五条参保病病人因急急症在门门诊急救救室进行行抢救治治疗后，需需住院继继续治疗疗的，应应在3天内转转入住院院部治疗疗。若病病情严重重暂时不不能转入入的，须须向医疗疗保险经经办机构构报批后后可按特特定门诊诊结算。第四十六六条参保病病人未达达到临床床治愈标标准的，定定点医疗疗机构不不得强求求出院或或再冠名名其他疾疾病转到到另外的的科室继继续套取取定额。如如果出院院15天内内因旧病病复发再再次住院院

32、发生的的医疗费费用，其其中需统统筹基金金支付的的部分则则由前次次收治医医疗机构构负担。第四十七七条参保病病人出院院带药量量为急性性病不超超过3天；慢慢性病不不超过110天；药品金金额和治治疗费用用不超过过3000元；出出院带检检查发生生的费用用统筹基基金不予予支付。第四十八八条医疗保保险定点点零售药药店不得得有出售售假药、劣劣药、以以物代药药等骗取取医疗保保险金的的违规情情况。第四十九九条市劳动动和社会会保障行行政部门门和医疗疗保险经经办机构构对参保保病人的的医疗费费用进行行检查、审审核时，定定点医疗疗机构（药药店）应应当提供供相关资资料及帐帐目清单单。第九章监督督和奖惩惩第五十条条市劳劳动和

33、社社会保障障行政部部门会同同财政、卫卫生、物物价、药药监、审审计等有有关部门门对定点点医疗机机构（药药店）实实行医保保年度考考核制。第五十一一条韶关市市社会保保险基金金监督委委员会是是城镇职职工医疗疗保险的的监督组组织，依依法监督督统筹基基金的筹筹集、管管理和使使用。各各成员单单位的职职责：（一）财财政部门门负责对对医疗保保险基金金实行专专户管理理。从当当年征收收的基本本医疗保保险统筹筹基金中中提取33作为为风险储储备金，用用于调剂剂统筹基基金的支支付风险险。以上上年度全全市医疗疗费平均均支付额额为标准准，给予予经办机机构1个月的的周转金金，以保保证参保保人员的的待遇按按时支付付；（二）卫卫生

34、部门门应当加加强对医医疗机构构的监督督管理，完完善临床床诊疗规规范，加加快城市市社区卫卫生服务务机构建建设，为为城镇职职工提供供较好的的医疗服服务；（三）地地税部门门负责医医疗保险险扩面和和医疗保保险费的的征缴、追追欠工作作，并做做好参保保单位、参参保人员员的缴费费登记信信息资料料管理；（四）物物价部门门应当加加强对定定点医疗疗机构（药药店）的的药品和和医疗服服务价格格的监督督管理；（五）审审计部门门应当加加强对医医疗保险险统筹基基金收支支情况进进行审计计监督。第五十二二条成立韶韶关市医医疗保险险评审专专家组，由由医疗保保险行政政主管部部门具体体负责组组织实施施。医疗疗保险经经办机构构、参保保

35、人员与与定点医医疗机构构（药店店）之间间发生医医疗争议议的，可可以申请请医疗保保险评审审专家组组进行协协调。第五十三三条参保单单位有下下列行为为之一者者，应当当退回基基本医疗疗保险基基金支付付的医疗疗费用，并并视情节节轻重，由由有关部部门给予予通报批批评：（一）将将不属于于本单位位的参保保人员列列入医疗疗保险范范围，冒冒名享受受医疗保保险待遇遇的；（二）不不如实填填报参保保职工基基本情况况，少报报、漏报报工资额额的；（三）无无正当理理由不按按期缴纳纳职工医医疗保险险费，造造成参保保职工医医疗保险险待遇不不能落实实的；（四）不不按规定定办理在在职转退退休、长长期异地地居住退退休（在在职）人人员管

36、理理手续，而而引起医医疗费用用纠纷的的；（五）违违反国家家、省、市市医疗保保险管理理规定的的其他行行为。第五十四四条参保人人员有下下列行为为之一者者，视情情节轻重重，给予予通报批批评，在在统筹基基金中停停止支付付一年发发生的住住院医疗疗费用，并并按有关关法律法法规给予予处罚：（一）将将本人社社会保障障卡转转借他人人就医的的；（二）开开虚假医医药费收收据、处处方，冒冒领医疗疗保险统统筹基金金的；（三）私私自涂改改药费收收据、病病历、处处方、检检查报告告单或自自行开处处方取药药、违规规检查、串串通医护护、售药药人员作作假的；（四）利利用个人人帐户资资金在定定点医疗疗机构（药药店）领领取药品品进行非

37、非法倒卖卖的；（五）其其他违反反国家、省省、市医医疗保险险管理规规定的行行为。第五十五五条定点医医疗机构构（药店店）及其其工作人人员有下下列行为为之一者者，视情情节轻重重，可取取消定点点医疗机机构（药药店）资资格，并并按合同同的约定定依法追追究违约约责任：（一）对对医疗保保险工作作管理措措施不到到位，违违规行为为时有发发生，影影响医疗疗保险工工作正常常进行的的；（二）不不严格执执行基本本医疗保保险诊疗疗目录、药药品目录录和服务务设施标标准，分分解收费费、乱收收费，不不严格执执行物价价部门统统一规定定的药品品零售价价格的；（三）不不坚持首首院、首首科、首首诊负责责制，推推诿病人人，随意意转诊，随

38、随意曲解解结算标标准，放放宽入院院指针，挂挂床住院院，分解解住院，滥滥用大型型物理设设备检查查、重复复检查的的；（四）不不严格执执行国家家、省、市市医疗保保险有关关政策、规规定，造造成医疗疗保险基基金损失失的；（五）接接诊医生生、售药药人员不不验证诊诊治和售售药，或或为冒名名就医者者提供方方便的；（六）违违反医疗疗保险用用药规定定的；（七）将将基本本医疗保保险药品品目录内内药品串串换成自自费药品品、保健健用品以以及生活活用品的的；（八）自自费药品品、部分分诊疗项项目和超超基本医医疗保险险范围的的诊疗服服务项目目未征得得患者本本人或其其家属同同意签名名而发生生的医疗疗费用，或或者自费费药品、诊诊

39、疗项目目不单独独划价收收费的；（九）违违反中中华人民民共和国国药品管管理法有有关规定定的；（十）其其他违反反国家、省省、市医医疗保险险管理规规定的行行为。第五十六六条医疗保保险经办办机构的的工作人人员有下下列行为为之一的的，视情情节轻重重，给予予行政处处分；涉涉嫌违法法犯罪的的，移送送有关部部门依法法追究刑刑事责任任：（一）利利用职权权徇私舞舞弊；（二）擅擅自更改改医疗保保险待遇遇；（三）贪贪污挪用用医疗保保险基金金；（四）其其他违反反医疗保保险政策策规定的的行为。第十章附则则第五十七七条医保年年度结转转医保年度度，是指指医疗保保险费征征缴和结结算年度度，每年年7月1日至次次年6月30日为为一

40、个医医保年度度。每年年6月25日至至7月3日对参保保人员的的医保档档案信息息进行年年度结转转，以确确认次年年的医疗疗保险费费和待遇遇标准。在在此期间间，不办办理任何何参保及及变更手手续。参保人员员的住院院医疗费费用结算算、普通通门诊医医疗费用用结算和和特殊病病种门诊诊补贴年年度与医医保年度度一致。第五十八八条因自然然灾害等等因素造造成大范范围急、危危、重病病人抢救救发生的的医疗费费用，若若基本医医疗保险险统筹基基金收不不抵支时时，由市市人民政政府统筹筹解决。第五十九九条住院附附加医疗疗保险由由参保单单位推荐荐服务好好，信誉誉高，赔赔付合理理的商业业保险公公司承保保，市医医疗保险险服务管管理中心

41、心作为投投保人与与承保商商业保险险公司签签订协议议，明确确双方的的职责和和被保险险人的权权利及违违约处理理。并确确定下一一个医保保年度住住院附加加医疗保保险的报报销范围围、报销销比例和和最高赔赔付限额额。推荐住院院附加医医疗保险险承保商商业保险险公司时时，从参参保信息息库中抽抽取不少少于155个参保保单位，由由其派代代表参加加推荐会会，市医医疗保险险行政主主管部门门委托具具有资质质的招标标机构负负责组织织实施，市市社会保保险基金金监督委委员会有有关成员员单位参参与监督督。第六十条条市劳劳动和社社会保障障局可以以根据本本实施办办法制定定相关管管理办法法。第六十一一条本办法法自二000九年年七月一

42、一日起实实施。原原韶关关市城镇镇职工基基本医疗疗保险实实施办法法（韶韶府2200001322号）、韶韶关市市市区城镇镇职工基基本医疗疗保险实实施细则则（韶韶府22001143号）韶韶关市市市区城镇镇职工大大额医疗疗互助基基金管理理暂行办办法（韶韶府22001144号）、关关于调整整韶关市市城镇职职工基本本医疗保保险若干干政策的的通知（韶韶府2200111455号）、韶韶关市医医疗保险险市级统统筹实施施办法（韶韶府2200331099号）、关关于调整整韶关市市城镇职职工基本本医疗保保险缴费费年限的的通知（韶韶府办200042600号）等等文件同同时废止止。主题词：劳动社会会保障医疗疗保险办法法分送送：省政政府办公公厅，省省政府法法制办。市市委常委委，市长长、副市市长，市市政府秘秘书长、副副秘书长长。各县、市市、区人人民政府府，市政政府各部部门、各各直属机机构。市市委办公公室，市市人大常常委会办办公室，市市政协办办公室，市市纪委，市市法院，市市检察院院。韶关关军分区区。中省省驻韶各各单位。韶关关市人民民政府办办公室20009年6月23日印发