医院感染管理质控小组工作手册44739.docx

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1、医院感染管理质控小组工作手册（ 年度） 科 室： 起用日期： 医院感染染管理手册册使用说说明根据医院院感染管理理办法的的有关规定定，为了加加强医院感感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临临床科室感感染管理小小组工作职职责、科室室感染管理理小组名单单、本年度度科室院感感工作计划划和开展工工作记录、科科室感染病病例登记表表、多重耐耐药菌病例例登记表、各各种监测记记录（空气气、物表、医医务人员手手、使用中中消毒剂、无无菌物品

2、、紫紫外线灯等等）、医护护人员职业业暴露（锐锐器伤）记记录等。要要求各科室室做到：1、 本本手册是科科室医院感感染管理工工作质量考考核依据，各各项内容必必须如实填填写，字迹迹清楚。2、 本本手册应由由监控小组组长（科主主任或护士士长）妥善善保管，不不得让无关关人员随意意翻阅。3、 院院感科工作作人员将定定期对科室室医院感染染管理的质质量进行考考核（标准准附后），考考核结果与与奖金挂钩钩，对于存存在问题，要要在科室医医院感染管管理小组会会议上有记记录，并提提出整改措措施。4、 如如遇医院感感染管理特特殊情况需需记录，可可另加附页页。5、 本本手册按年年度编印，每每年一册。每每科室一册册，每年初初

3、更换新册册，同时交交回旧册，有有院感科集集中保管备备查。临床科室医医院感染管管理小组职职责一、负责本本科室医院院感染管理理的各项工工作，根据据本科医院院感染的特特点，制定定管理制度度，并组织织实施。二、对医院院感染病例例及感染环环节进行监监测，采取取有效措施施，降低本本科室医院院感染发病病率；发现现有医院感感染流行趋趋势时，及及时报告医医院感染管管理科，并并积极协助助调查。三、监督本本科室抗菌菌药物使用用情况。四、组织本本科室预防防与控制医医院感染知知识的培训训。五、督促本本科室人员员执行无菌菌技术操作作规程和消消毒隔离制制度，做好好个人防护护，并按要要求做好职职业暴露后后的处置工工作。六、做

4、好对对保洁员、陪陪住、探视视者的卫生生宣教及管管理工作。七、有针对对性进行目目标监测，采采取有效措措施，降低低本科医院院感染发病病率。八、配合院院感科对本本科的空气气、物表、医医务人员手手、器械消消毒液等进进行环境卫卫生学监测测，做好登登记。九、按时参参加医院组组织召开的的医院感染染管理会议议。医院感染管管理监控医医师职责一、在科主主任护士长长及院感专专职人员的的指导下，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监监督本科医医护人员严严格执行无无菌技术操操作规程和和消毒隔离离制度，做做好个人防防护。三、负责组组织本科医医护人员预预防、控制制医院感染染知识的培培

5、训。四、对本科科医院感染染病例及感感染环节进进行监测，采采取有效措措施，降低低本科室医医院感染发发病率。五、科室发发现医院感感染病例要及时督督促主管医医生填报登登记卡，在在24小时时内上报医医院感染管管理科，同同时督促进进行病原学学检查，并并做好科室室登记工作作。六、发现有有医院感染染流行趋势势时，立即即向科主任任及医院感感染管理科科汇报，积积极协助调调查医院感感染发病原原囚，提出出有效控制制措施并积积极进行落落实。七、负责组组织对本科科医院感染染病例进行行讨论，记记录完善。八、监督和和指导本科科医师合理理使用抗菌菌药物，根根据病原学学检验及药药敏试验结结果对感染染病人合理理用药。医院感染管管

6、理监控护护士职责一、在科主主任护士长长及院感专专职人员的的指导下，负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负负责督促本本科医护人人员严格执执行无菌技技术操作规规程和消毒毒隔离制度度。 三、负负责组织本本科医护人人员进行有有关医院感感染管理知知识的业务务学习。 四、督督促检查本本科工作人人员认真做做好消毒隔隔离个人防防护及医疗疗废物安全全管理等项项工作。 五、负负责做好本本科室环境境卫生学监监测和消毒毒灭菌效果果监测工作作，不合格格者予以反反馈。 六、对对住院病人人进行预防防医院感染染知识的指指导和宣教教工作。医务人员在在医院感染染管理中的的职责一、严格执

7、执行消毒、灭灭菌、隔离离、无菌操操作技术和和规程。二、掌握抗抗菌药物临临床合理应应用原则，做做到合理、安安全、经济济适用。三、熟练掌掌握医院感感染诊断标标准。四、发现医医院感染病病例，及时时送病原学学检验，查查找感染源源、感染途途径，积极极协助感染染管理科控控制蔓延，积积极治疗病病人，并于于24小时时内填报医医院感染病病例调查表表，送至感感染管理科科；发现有有医院感染染流行趋势势时，及时时报告感染染管理科，并并积极协助助调查。五、积极参参加医院感感染相关法法律、法规规、医院感感染管理相相关工作规规范和标准准、专业技技术知识的的培训。六、掌握自自我防护知知识，正确确进行各项项技术操作作，预防锐锐

8、器伤。七、严格执执行医院医医疗废物分分类收集制制度，减少少污染及损损伤。本科室医院院感染管理理小组成员员组 长： 副 组 长长： 监控医生： 监控护士： 科医医院感染管管理小组年年度工作计计划 科主任任： 一季度科室室医院感染染管理小组组会议记录录时 间： 地 点： 主 持 人人： 记录人人 参 会 人人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 1月份医院院感染培训训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 1月份医院院感染管理理小组自查查情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记录时间间： 1月份医院院感染管理理质量考核核记录得分 扣分

9、存在问题： 院感科科（签名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士长： 1月份监测测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测医护人员手手的监测物品环境表表面消毒效效果监测消毒液、无无菌物品灭灭菌效果监监测说明:类类环境：儿儿科病房、妇妇产科检查查室、治疗疗室、注射射室、换药药室、抢救救室、各类类普通病房房等空气500ccfu/mm,物体表表面10cffu/cmm,医护人人员手10cffu/cmm。使用中中消毒液100ccfu/mml,无菌菌器械保存存液应无菌菌；进入人人体组织医医疗用品无无菌，接触触粘膜20cffu/g、接接触皮肤200ccfu/gg

10、,致病菌菌不得检出出。1月份医院院感染病例例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （8）本月手术数数： 手术感感染率： （1）2月份医院院感染培训训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 2月份医院院感染管理理小组自查查情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记录时间间： 2月份医院院感染管理理质量考核核记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士长： 2月份监测测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测医护人员手手的监测物品环