20项护理技术操作规程及评分标准12466.docx

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1、湖北省220项护护理技术术操作规规程及评评分标准准目录1、 无菌技术术（铺无无菌盘）2、 皮内注射射术3、 肌内注射射术4、 静脉留置置针技术术5、 吸痰6、 氧气吸入入技术（氧氧气筒鼻鼻导管给给氧法）7、 口腔护理理8、 生命体征征测量技技术（体体温 脉脉搏 呼呼吸测量量）9、 生命体征征测量技技术（无无创血压压测量）10、 徒手心肺肺复苏术术11、 电除颤技技术12、 鼻饲（肠肠内营养养）13、 更换引流流袋/瓶瓶技术14、 导尿术15、 灌肠术（大大量不保保留灌肠肠术）16、 胃肠减压压技术17、 胸腔闭式式引流管管的护理理18、 痰标本采采集法19、 轴线翻身身法20、 血糖检测测技术

2、无菌技术术（铺无无菌盘）【护理目目标】 正确使使用无菌菌巾布置置无菌盘盘（区域域），形形成无菌菌区，短短期内放放置无菌菌物品或或进行无无菌技术术操作，保保持区域域与无菌菌物品的的无菌状状态。【操作重重点步骤骤】1 严格遵循循无菌技技术操作作原则。2 操作区宽宽敞、清清亮、明明亮。治治疗盘清清洁、干干燥。3 按无菌操操作技术术，取出出无菌巾巾铺于治治疗盘构构成无菌菌盘。铺铺好的无无菌盘上上下层无无菌巾的的开口边边缘应对对齐并向向上折叠叠盖严。4 往无菌盘盘里摆放放无菌物物品放置置有序，方方便取出出。摆放放时不可可触及或或跨越无无菌区，并并保持无无菌盘于于腰平面面至视野野之内。5 铺好的无无菌盘在

3、在4h内内使用。无无菌盘使使用后即即需更换换。6 使用后的的一次性性医疗物物品、敷敷料按医医疗废物物处置要要求进行行分类处处置。非非一次性性使用医医疗物品品由消毒毒供应室室集中处处置。治治疗巾由由洗衣房房集中清清洗。【结果标标准】1铺盘盘方法正正确，无无菌面没没有被污污染。2污染染的无菌菌盘得到到及时更更换。3操作作过程符符合无菌菌技术操操作原则则。【相关链链接】无菌治疗疗巾包内内治疗巾巾的折叠叠方法：1 纵折法：治疗巾巾纵折两两次，再再横折两两次，开开口边向向外。2 横折法：治疗巾巾横折后后纵折，再再重复一一次。【实施要要点及评评分标准准】 操作项目目操 作 内 容标准分操作目的的将无菌巾巾

4、铺在干干燥的治治疗盘内内，形成成无菌区区，放置置无菌物物品，以以供实施施治疗时时使用。4评估内容容操作环境境是否符符合要求求。实施要点点操作要点点86仪表：符合要要求。4操作用用物：治治疗盘22个，无无菌持物物钳，无无菌物品品，无菌菌包（内内有无菌菌巾数块块，灭菌菌指示卡卡，包外外贴化学学指示胶胶带），记记录卡22张，弯弯盘，清清洁抹布布。6操作步步骤： 1评估环环境。4 2备清洁洁干燥的的治疗盘盘和治疗疗台，放放治疗盘盘于适当当处。2 3洗手，戴戴口罩。4 4检查无无菌包有有无松散散、潮湿湿、破损损，消毒毒指示胶胶带有无无变色及及是否在在有效期期内。6 5打开无无菌包：解开无无菌包系系带，挽

5、挽活结。用手依依次打开开无菌包包外层包包布的外外、左、右右角。取无菌菌钳，用用手打开开外层包包布的内内角，用用无菌钳钳依次打打开内层层包布的的外、左左、右、内内角。检查灭灭菌指示示卡有无无变色。 10 6用无菌菌钳取无无菌巾一一块，放放于治疗疗盘内。6 7用无菌菌持物钳钳依次还还原内层层包布的的内、右右、左、外外角，无无菌持物物钳放回回无菌容容器内。6 8用手还还原无菌菌包外层层包布的的内、右右、左、外外角，按按“一”字型包包好无菌菌包。4 9双手捏捏住无菌菌巾上层层两角的的外面，轻轻轻抖开开，双折折铺于治治疗盘内内。6 100将无无菌巾上上半层向向远端呈呈扇形折折叠，开开口边向向外，无无菌面

6、向向上，备备无菌盘盘内物品品。6 111双手手捏住无无菌巾上上半层两两角外面面，上下下边缘对对齐盖好好无菌物物品。6 122折叠叠无菌巾巾边缘（将将开口处处向上翻翻折两次次，两侧侧向下翻翻折一次次）。4 133记录录备盘时时间、内内容物及及责任人人，并记记录开包包时间、剩剩余物品品及责任任人。4 144将无无菌包放放于同类类物品的的最前面面，以便便优先使使用，有有效期为为24小小时。4 155处理理用物。2 166洗手手，取口口罩。2操作速速度：完完成时间间限5分分钟内。注意事项项1铺无无菌巾的的区域必必须清洁洁干燥。2避免免无菌巾巾潮湿、污污染。3手及及其他有有菌物品品不可触触及无菌菌巾内面

7、面。4注明明铺无菌菌盘的日日期和时时间，无无菌盘有有效期不不超过44小时。4综合质量量评分A 6分分； BB 4分分；C 2分；D 00分6综合评分分1.用物物缺一项项或者不不符合要要求: 扣1分分2.仪表表、着装装一项不不符合要要求: 扣2分分3.沟通通指导一一项不到到位: 扣2分分4.操作作程序颠颠倒一处处: 扣扣1分5.操作作程序错错误或遗遗漏一处处: 扣扣2分6.一般般违反操操作原则则: 扣扣5分7.严重重违反操操作原则则: 扣扣10分分以上8.操作作时间每每超过规规定时限限20%: 扣扣1分皮内注射射术【护理目目标】遵医嘱对对患者进进行药物物过敏试试验。操操作规范范、过敏敏试验结结果

8、准确确、确保保患者安安全，准准确判断断过敏试试验结果果和正确确处理过过敏反应应，并将将操作不不适感降降低到最最低限度度。【操作重重点步骤骤】1 严格遵循循查对制制度、无无菌技术术操作原原则、标标准预防防操作原原则、安安全注射射和给药药原则。2 评估患者者过敏史史、用药药史、家家族史，进进食情况况等。如如有青霉霉素过敏敏史者则则停止该该项试验验，有其其他药物物过敏史史或变态态反应疾疾病史者者应慎用用。3 备好相应应的抢救救药物与与设备并并处于备备用状态态，如青青霉素过过敏试验验必须备备0.11%盐酸酸肾上腺腺素等。4 皮试液现现配现用用。5 患者不宜宜空腹时时进行皮皮试，皮皮试后220miin内

9、不不得离开开病房或或注射室室。6 正确判断断皮试结结果。7 密切观察察病情，及及时处理理各种过过敏反应应，若发发生过敏敏性休克克应就地地抢救。8 详细记录录皮试结结果。对对皮试结结果阳性性者，应应在其体体温单、医医嘱单、床床头卡、一一览表、注注射单、护护理记录录单/门门诊病历历上用红红笔加以以注明，并并将结果果告知患患者及其其家属。【结果标标准】1 患者/家家属对所所作解释释工作表表示理解解。2 操作规范范、未给给患者造造成不必必要的损损伤。3 给药时间间正确、剂剂量准确确。4 准确判断断及记录录试验结结果，及及时正确确进行抢抢救或处处理。【实施要要点及评评分标准准】操作项目目操 作作 内内

10、容容标准分操作目的的常用于各各种药物物过敏试试验、预预防接种种或作为为局部麻麻醉的起起始步骤骤。1评估患者者1 询问了解解患者的的身体状状况、意意识状态态。2 评估患者者局部皮皮肤状况况：药物物过敏试试验常用用前臂中中段内侧侧；预防防接种也也可选在在上臂三三角肌下下缘。3 向患者解解释皮内内注射的的目的，取取得患者者配合。实施要点点操作要点点90仪表：符合要要求。5 操作用物物：1 基础治疗疗盘：无无菌治疗疗巾、无无菌持物物钳、无无菌纱布布、碘伏伏、700%酒精精、砂轮轮、棉签签、弯盘盘。2 注射盘：70%酒精、棉棉签、弯弯盘，做做过敏试试验时另另备抢救救盒（00.1%盐酸肾肾上腺素素、地塞塞

11、米松各各1支，11ml、22ml一一次性注注射器）。3 其他：11ml一一次性注注射器、注注射单及及药液。10操作步步骤： 11核对对床号、姓姓名，评评估病人人，询问问有无药药物过敏敏史，向向病人做做好解释释，以取取得病人人配合。4 22洗手手，戴口口罩。备备齐用物物。33在治治疗室备备药取无菌菌治疗巾巾按半铺铺半盖法法铺于治治疗盘内内。按注射射单取药药，查对对药名、浓浓度、剂剂量、有有效期，检检查药液液质量。弹下安安瓿颈部部药液，用用75%酒精棉棉签消毒毒安瓿颈颈部，用用砂轮在在安瓿颈颈部锯一一痕迹。用755%酒精精棉签擦擦去锯痕痕处屑末末，用无无菌纱布布包裹安安瓿并折折断，检检查药液液内有

12、无无碎屑。检查一一次性注注射器有有效期，包包装是否否完好。核对药药物无误误，将针针头斜面面朝下置置入安瓿瓿内的药药液中，按按无菌操操作原则则吸取药药液。抽吸完完毕，排排尽空气气，再次次核对药药物无误误，将空空安瓿套套住针梗梗，置于于预先备备好的无无菌巾内内。3334355 4整理治治疗台。2 5携用物物至病人人床旁，核核对病人人床号、姓姓名，作作好解释释。4 6选择注注射部位位，用775%酒酒精消毒毒皮肤。3 7再次核核对。排排尽注射射器内空空气，调调整针尖尖斜面。3 8左手绷绷紧前臂臂内侧的的皮肤，右右手持注注射器，针针头斜面面向上，与与皮肤呈呈5角刺入入。5 9待针头头斜面完完全进入入皮内

13、后后，放平平注射器器。左手手拇指固固定针栓栓，右手手推注入入药液00.1mml，使使局部形形成一皮皮丘，迅迅速拔出出针头。6 100再次次核对，记记录时间间。3 111皮试试1520mmin后后观察结结果。5 122向病病人交待待如有不不适随时时告知，询询问病人人需要，整整理床单单位。3 133处理理用物。3 144洗手手，取口口罩。2 155观察察反应并并记录结结果。3操作速速度：完完成时间间限100分钟内内。5注意事项项1 严格执行行查对制制度和无无菌操作作原则。2 作药物过过敏试验验前应详详细询问问用药史史与过敏敏史。3 忌用碘类类消毒剂剂，以免免影响对对局部反反应的观观察。4 保证进针

14、针角度的的准确及及注入的的药量准准确；如如对结果果有怀疑疑，应在在另一侧侧前臂皮皮内注入入0.11ml生生理盐水水做对照照试验。4综合质量量评分A 5分分；B 4分；C 33分；DD 2分分；E 1分；F 00分5综合评分分1.用物物缺一项项或者不不符合要要求: 扣1分分2.仪表表、服务务态度一一项不符符合要求求: 扣扣2分3.操作作程序按按各项实实际分值值评分4.操作作程序颠颠倒一处处: 扣扣1分5.违反反无菌操操作原则则或注射射原则一一次: 扣5分分6.认真真执行三三查七对对，违反反一项: 扣55分7.药物物过敏试试验前，必必须先询询问过敏敏史，未未询问：扣5分分8.操作作时间每每超过规规

15、定时限限20%: 扣扣1分肌内注射射术【护理目目标】遵医嘱对对患者肌肌内注射射。确保保注射安安全，操操作规范范，并将将操作不不适感降降低到最最低限度度。【操作重重点步骤骤】1 严格遵循循查对制制度，遵遵循无菌菌技术操操作原则则、标准准预防操操作原则则、安全全注射和和给药原原则。2 评估患者者病情、用用药史、注注射部位位皮肤情情况、药药物的作作用等。3 告知药物物相关知知识及注注射的配配合技巧巧、注意意事项。4 选择合适适的注射射器及注注射部位位。需长长期注射射者，有有计划地地更换注注射部位位，用细细长针头头将药物物注入深深部组织织，可避避免或减减少硬结结的产生生。5 掌握进针针深度，对对消瘦者

16、者及小儿儿应减少少刺入的的深度。一一旦发生生断针，即即用一手手捏紧局局部肌肉肉以防针针头移位位，并尽尽快用止止血钳将将断端取取出。6 进针后回回抽无回回血方可可推注药药液。7 注射时掌掌握无痛痛注射技技巧：取取适当体体位，放放松局部部肌肉，分分散注意意力；注注射时二二快一慢慢；对刺刺激性强强的药物物（如钾钾盐、药药液量过过大或ppH值过过高或过过低的药药物）应应选择长长型的针针头，进进针要深深，推药药速度要要慢；多多种药物物同时注注射，应应先注入入无刺激激性或刺刺激性小小的药物物。8 注射中、注注射后观观察患者者反应、用用药效果果及副作作用等。【结果标标准】1 患者/家家属对所所作解释释工作表

17、表示理解解。2 操作规范范，未给给患者造造成不必必要的损损伤。3 给药时间间正确、剂剂量准确确。【实施要要点及评评分标准准】操作项目目操 作作 内内 容容标准分操作目的的1 因药物或或病情因因素不宜宜采用口口服给药药。2 要求药物物在短时时间内发发生疗效效而又不不适于或或不必要要采用静静脉注射射。3 药物刺激激性较强强或药量量较大，不不适于皮皮下注射射。1.5评估患者者1 询问了解解患者的的意识状状况和身身体状态态。2 评估患者者注射局局部皮肤肤状况：肌肉注注射一般般以臀大大肌为最最常用，其其次为臀臀中肌、臀臀小肌、股股外侧肌肌及上臂臂三角肌肌。3 臀大肌注注射的定定位方法法有两种种。一为为“

18、十字法法”：从臀臀裂顶点点向左或或向右作作一水平平线，然然后从髂髂嵴最高高点作一一垂直线线，其外外上象限限为注射射部位。注注意避开开内角。二二为“联线法法”：取髂髂前上棘棘和尾骨骨联线的的外上11/3处处为注射射部位。4 向患者解解释肌肉肉注射的的目的，取取得患者者配合。实施要点点操作要点点仪表：符合要要求。5 操作用物物：1 基础治疗疗盘：无无菌治疗疗巾、无无菌持物物钳、无无菌纱布布、碘伏伏、755%酒精精、砂轮轮、棉签签、弯盘盘。2 注射盘：碘伏、棉棉签、弯弯盘、止止血钳。3 其他：55ml一一次性注注射器、注注射单及及药液。10操作步步骤：751 核对床号号、姓名名，评估估病人皮皮肤情况

19、况，向病病人解释释操作目目的。3 2洗手，戴戴口罩。准准备用物物。33在治治疗室备备药取无菌菌治疗巾巾按半铺铺半盖法法铺于注注射盘内内。按注射射单取药药，查对对药名、浓浓度、剂剂量、有有效期，检检查药液液质量。弹下安安瓿瓶颈颈部药液液，用775%酒酒精棉签签消毒安安瓿颈部部，用砂砂轮在安安瓿颈部部锯一痕痕迹。用755%酒精精棉签擦擦去锯痕痕处屑末末，用无无菌纱布布包裹安安瓿并折折断，检检查药液液内有无无碎屑。检查一一次性注注射器有有效期，包包装是否否完好。核对药药物无误误，将针针头斜面面朝下置置入安瓿瓿内的药药液中，按按无菌操操作原则则吸取药药液。抽吸完完毕，排排尽空气气，再次次核对药药物无误

20、误，将空空安瓿瓶瓶套住针针梗，置置于预先先备好的的无菌巾巾内。3533355 4整理治治疗台。2 5携用物物至病人人床旁，核核对病人人床号、姓姓名，作作好解释释。3 6协助病病人取合合适体位位，暴露露注射部部位。3 7常规消消毒皮肤肤，待干干。3 8再次核核对，排排尽空气气。3 9一手拇拇指和食食指绷紧紧注射部部位皮肤肤，一手手持注射射器，以以中指或或无名指指固定针针栓，用用手臂带带动腕部部的力量量，将针针头迅速速垂直刺刺入肌肉肉内2.53.55cm（针针梗的22/3）。8 100松开开绷紧皮皮肤的手手，抽动动活塞，如如无回血血可均匀匀而缓慢慢的推注注药液，同同时观察察病人的的表情及及反应。5

21、 111注射射完毕，用用干棉签签轻压针针眼处，快快速拔针针，并继继续按压压至无出出血。4 122再次次核对无无误后协协助病人人取舒适适卧位，询询问病人人需要，整整理床单单位。5 133处理理用物。3 144洗手手，取口口罩。3操作速速度：完完成时间间限100分钟内内。5注意事项项1 严格执行行查对制制度和无无菌操作作原则。2 需长期作作肌肉注注射者，要要有计划划地更换换注射部部位。3 切勿把针针梗全部部刺入，一一旦发生生断针，应应尽快用用止血钳钳将断端端取出。4 注射时须须无回血血方可推推注药液液，如有有回血则则应拔出出针头重重新消毒毒、注射射。5 保证准确确与安全全用药；需要两两种药液液同时

22、注注射时，要要注意配配伍禁忌忌。6 2岁以下下婴幼儿儿不宜选选在臀大大肌处进进行注射射，有损损伤坐骨骨神经的的危险，可可选用臀臀中肌、臀臀小肌处处注射为为佳。0.50.50.50.50.51综合质量量评分A 5分分; BB 4分分; CC 3分分; D 22分; E 11分; F 00分5综合评分分1.用物物缺一项项或者不不符合要要求: 扣1分分2.仪表表、服务务态度一一项不符符合要求求: 扣扣2分3.操作作程序按按各项实实际分值值评分4.操作作程序颠颠倒一处处: 扣扣1分5.违反反无菌操操作原则则或注射射原则一一次: 扣5分分6.认真真执行三三查七对对，违反反一项: 扣55分7.用错错药物此

23、此项不得得分8.操作作时间每每超过规规定时限限20%: 扣扣1分静脉留置置针技术术【护理目目标】正确使用用留置针针建立静静脉通道道，减少少患者反反复穿刺刺的痛苦苦。【操作重重点步骤骤】1. 严格遵循循查对制制度、安安全注射射及无菌菌技术操操作技术术。2. 评估患者者的病情情、治疗疗及用药药、外周周血管状状况。3. 告知患者者留置针针的意义义、可能能出现的的并发症症，嘱留留置针口口不能泡泡在水中中，弄湿湿敷料随随时更换换。说明明留置针针侧肢体体避免剧剧烈活动动或长时时间下垂垂等注意意事项。4. 选择弹性性好、走走向直、清清晰的血血管。5. 加强输液液前后导导管的封封管及护护理。6. 严密观察察留

24、置针针有无脱脱出、断断裂，局局部有无无红肿热热痛等静静脉炎表表现，及及时处理理置管相相关并发发症。【结果标标准】1. 患者家家属对所所作解释释及护理理措施表表示理解解和满意意。2. 操作过程程规范、准准确。3. 留置针达达到使用用目标。【实施要要点及评评分标准准】操作项目目操 作 内 容容标准分操作目的的为患者建建立静脉脉通路，便便于抢救救，适用用于长期期输液患患者5评估患者者1. 询问了解解患者的的身体状状况、意意识状态态、肢体体活动能能力。2. 评估患者者局部皮皮肤状况况、静脉脉充盈程程度及血血管弹性性。3. 向患者解解释使用用静脉留留置针的的目的，取取得患者者配合。实施要点点操作要点点6

25、5仪表：符合要要求3 操作用物物：1. 治疗盘：无菌持持物钳、碘碘伏、775%酒酒精、砂砂轮、剪剪刀、启启瓶器、棉棉签、弯弯盘。2. 输液盘：碘伏、棉棉签、止止血带、胶胶布、一一次性手手套、静静脉留置置针、透透明敷贴贴、一次次性输液液器、瓶瓶套、一一次性治治疗巾、弯弯盘。3. 医嘱单、输输液卡，不不干胶药药物标签签、遵医医嘱准备备药液。4. 输液挂钩钩或输液液架、抹抹布。5操作步步骤： 1.核核对医嘱嘱，准备备用物。2 2.核核对患者者床号、姓姓名，评评估患者者。10 3.遵遵医嘱准准备药液液，擦净净瓶上灰灰尘，核核对药名名、浓度度、剂量量及有效效期，检检查瓶口口、瓶体体、瓶内内液体。3 4.

26、填填写、粘粘贴输液液卡，并并倒贴于于输液瓶瓶上，套套瓶套。2 5.洗洗手，戴戴口罩，准准备胶布布。2 6.启启开药液液瓶铝盖盖中心部部分，常常规消毒毒瓶塞。按按医嘱查查对后加加入药物物。瓶签签上签名名。3 7.检检查输液液器后关关闭调节节器，取取出输液液管和通通气管针针头同时时插入瓶瓶塞至针针头根部部。再次次核对。2 8.整整理治疗疗台。再再次洗手手。1 9.携携用物至至患者床床旁，核核对患者者床号、姓姓名及药药物，协协助患者者取舒适适体位。2 10.挂输液液瓶，排排尽空气气，关闭闭调节器器，检查查输液管管内由无无空气。3 11.检查留留置针型型号及有有效期，包包装是否否完好。取取出留置置针，

27、将将输液器器上的针针头插入入留置针针的肝素素帽内，排排尽空气气。3 12.检查并并打开透透明敷贴贴外包装装。铺一一次性治治疗巾，选选择适合合的穿刺刺部位，在在穿刺点点上方110cmm处扎上上止血带带，常规规消毒。3 13.戴手套套，旋转转松动留留置针外外套管，再再次核对对并排尽尽空气，关关闭调节节器，取取下外套套管。2 14.左手紧紧绷皮肤肤固定静静脉，右右手持留留置针针针翼，嘱嘱病人握握拳，在在血管上上方使针针头与皮皮肤成115-330角进针针，见回回血后再再进针少少许，送送外套管管。3 15.松开止止血带，嘱嘱患者松松拳，打打开调节节器，一一手固定定留置针针针翼，抽抽出枕芯芯（开放放式留置

28、置针压住住导管前前端处静静脉，抽抽出针芯芯后，连连接肝素素帽或正正压接头头）。用用无菌透透明贴膜膜作封闭闭式固定定。再无无菌透明明贴膜上上注明穿穿刺日期期、时间间、责任任人。5 16.取回止止血带，撤撤去治疗疗巾，脱脱下手套套。根据据病情、年年龄和药药物性质质调节输输液滴数数。3 17.再次核核对，在在输液卡卡上注明明时间、滴滴数并签签名。2 18.协助患患者取舒舒适卧位位，询问问需要并并将呼叫叫器置于于患者可可及的位位置。1 19.随时观观察病情情变化。1 20.处理用用物。1 21.洗手，取取下口罩罩。1 22.封管时时，消毒毒肝素帽帽或正压压接头，用用5-110mll肝素钠钠盐水正正压封

29、管管。2操作速速度:完完成时间间限155分钟以以内。指导患者者1. 向患者解解释使用用静脉留留置针目目的和作作用。2. 告知患者者注意保保护使用用留置针针的肢体体，不输输液时，也也尽量避避免肢体体下垂姿姿势，以以免由于于重力作作用造成成回血堵堵塞导管管。20注意事项项1. 更换透明明贴膜后后，也要要记录当当时穿刺刺日期。2. 静脉套管管针保留留时间可可参照使使用说明明。3. 每次输液液前后应应当检查查患者穿穿刺部位位及静脉脉走向有有无红肿肿，询问问患者有有关情况况，发现现异常时时及时拔拔除导管管，给予予处理。5综合质量量评分A 5分分；B 4分；C 33分；DD 2分分；E 1分；F 00分5

30、综合评分分1.用物物缺一项项或者不不符合要要求: 扣1分分2.仪表表、着装装一项不不符合要要求: 扣2分分3.沟通通指导一一项不到到位: 扣2分分4.操作作程序颠颠倒一处处: 扣扣1分5.操作作程序错错误或遗遗漏一处处: 扣扣2分6.一般般违反操操作原则则: 扣扣5分7.严重重违反操操作原则则: 扣扣10分分以上8.操作作时间每每超过规规定时限限20%: 扣扣1分吸 痰痰【护理目目标】能吸净痰痰液，呼呼吸道通通畅。【操作重重点步骤骤】1. 评估患者者病情、意意识状态态、生命命状态、血血氧饱和和度、痰痰液的量量和黏稠稠情况，听听诊湿啰啰音的部部位和程程度。根根据患者者咳嗽有有痰、听听诊有湿湿啰音

31、、气气道压力力升高、动动脉血氧氧分压及及血氧饱饱和度下下降等指指征，按按需吸痰痰，减少少不必要要的操作作。2. 选择粗细细合适（小小于气管管套管内内径的112）、长长短合适适（经口口鼻吸痰痰、气管管切开的的吸痰管管长约330cmm；经气气管插管管吸痰管管长约555cmm）、质质地适宜宜的吸痰痰管。普普通吸痰痰管一用用一换。3. 掌握正确确的吸痰痰方法，安安全有效效的吸出出痰液。吸吸痰管插插入合适适深度，调调节合适适的吸痰痰压力。（成成人3000-4400mmmHgg,小儿儿2500-3000mmmHg）。左左右旋转转，自深深部向上上提拉吸吸净痰液液。先吸吸气管内内，后吸吸口鼻腔腔。每次次吸痰时

32、时间15秒秒，间歇歇3-55分钟。4. 吸痰后肺肺部听诊诊，判断断是否吸吸净痰液液。若有有痰液，隔隔3-55分钟，待待血氧饱饱和度回回升后再再吸。5. 吸痰时应应注意监监测心率率、血压压和血氧氧饱和度度，如患患者出现现心动过过缓、期期前收缩缩、血压压下降等等应停止止操作，给给予吸氧氧或连接接呼吸机机辅助呼呼吸。【结果标标准】1. 清醒的患患者了解解吸痰的的必要性性并配合合操作。2. 患者的气气道通畅畅，无黏黏膜损伤伤。【实施要要点及评评分标准准】操作项目目操作内容容标准分操作目的的清除患者者呼吸道道分泌物物，保持持呼吸道道通畅。5评估患者者1. 了解患者者的意识识状态、生生命体征征、吸氧氧流量

33、。2. 患者呼吸吸道分泌泌物的量量、黏稠稠度、部部位。3. 对清醒患患者应当当进行解解释，取取得患者者配合。实施要点点操作要点点65仪表：符合要要求3 操作用物物：1. 中心电电动吸痰痰装置。2. 治疗盘：治疗碗碗2个（内内盛无菌菌生理盐盐水、分分别用于于吸痰前前预吸以以及吸痰痰后冲洗洗导管），无无菌镊及及缸，一一次性治治疗巾，手手电筒，弯弯盘。3. 必要时备备压舌板板，口咽咽气道，接接线板。5操作步步骤： 1.核核对医嘱嘱，准备备用物。2 2.核核对床号号、姓名名，评估估患者。10 3.检检查吸引引器储液液瓶内消消毒液（2200mml），拧拧紧瓶塞塞。连接接导管，接接通电源源，打开开开关，调

34、调节合适适的负压压，将吸吸引器放放于床边边适当处处。3 4.洗洗手，戴戴口罩。2 5.备备齐用物物携至患患者床旁旁，再次次核对、解解释，以以取得合合作。3 6.检检查患者者口、鼻鼻腔，取取下活动动义齿。3 7.协协助患者者头偏向向一侧，略略向后仰仰，铺治治疗巾于于颌下。3 8.戴戴手套，连连接吸痰痰管，打打开吸引引器开关关，试吸吸少量生生理盐水水，检查查吸引器器是否通通畅，润润滑导管管前端。4 9.如如果经口口腔吸痰痰，告诉诉患者张张口。对对昏迷患患者用压压舌板或或口咽气气道帮助助张口，吸吸痰完毕毕取出压压舌板或或口咽气气道。3 10.一手反反折吸痰痰管末端端，另一一手用无无菌持物物钳持吸吸痰

35、管前前端，插插入口咽咽部，然然后放松松导管末末端。5 11.先吸口口咽部分分泌物，再再吸气管管内分泌泌物，将将吸痰管管左右旋旋转缓慢慢上提吸吸净痰液液。5 12.吸痰管管取出后后，吸生生理盐水水冲净痰痰液，以以免堵塞塞。3 13.必要时时更换无无菌镊及及吸痰管管经鼻腔腔吸引。吸吸痰完毕毕，关上上吸引器器开关，擦擦净患者者面板分分泌物，脱脱手套。3 14.整理床床单位，协协助患者者取舒适适卧位。询询问患者者需要。3 15.处理用用物。2 16.洗手，取取口罩。2 17.记录。1操作速速度：完完成时间间限7分分钟内。指导患者者1. 如果患者者清醒，安安抚患者者不要紧紧张，指指导其自自主咳嗽嗽。2.

36、 告知患者者适当饮饮水，以以利痰液液排出。20注意事项项1. 按照无菌菌操作原原则，插插管动作作轻柔、敏敏捷。2. 吸痰前后后应当给给予高流流量吸氧氧，每次次吸痰时时间不超超过155秒；如如痰液较较多，需需要再次次吸引，应应间隔33-5分分钟，患患者耐受受后再进进行。一一根吸痰痰管只能能使用一一次。3. 痰液黏稠稠，可以以配合翻翻身扣背背、蒸汽汽吸入或或雾化吸吸入，出出现缺氧氧症状如如紫绀、心心率下降降等应立立即停止止吸痰，休休息后再再吸。4. 观察患者者痰液性性状、颜颜色和量量。5综合质量量评分A 5分分；B 4分；C 33分；DD 2分分；E 1分；F 00分5综合评分分1.用物物缺一项项

37、或者不不符合要要求: 扣1分分2.仪表表、着装装一项不不符合要要求: 扣2分分3.沟通通指导一一项不到到位: 扣2分分4.操作作程序颠颠倒一处处: 扣扣1分5.操作作程序错错误或遗遗漏一处处: 扣扣2分6.一般般违反操操作原则则: 扣扣5分7.严重重违反操操作原则则: 扣扣10分分以上8.操作作时间每每超过规规定时限限20%: 扣扣1分氧气吸入入技术（氧氧气筒鼻鼻导管给给氧法）【护理目目标】改善患者者缺氧状状态，确确保用氧氧安全。【操作重重点步骤骤】1. 评估患者者的病情情、呼吸吸状况、缺缺氧程度度、鼻腔腔情况（有有无鼻息息肉、鼻鼻中隔偏偏曲或分分泌物堵堵塞）。2. 告知患者者安全用用氧的重重

38、要性，做做号四防防：防震震、防火火、防热热、防油油。严禁禁自行调调节氧流流量。3. 根据评估估的情况况，选择择合适的的氧疗方方法。1） 鼻导管或或鼻塞给给氧是临临床上最最常见的的方法。2） 面罩法：简易面面罩适用用于缺氧氧严重而而无二氧氧化碳潴潴留的患患者；储气袋袋面罩可可以较低低流量氧氧来提供供高的吸吸氧浓度度；Vennturri（卞卞得里）面面罩吸氧氧适合于于需要严严格控制制的持续续低浓度度氧疗患患者。3） 氧气帐法法或头罩罩法。主主要用于于儿童或或神智不不清、不不能合作作的患者者。4. 根据病情情调节合合适的氧氧流量。5. 使用氧气气时，应应先调节节氧流量量后应用用。停用用氧气时时，应先

39、先拔出导导管，再再关闭氧氧气开关关。6. 严格遵守守操作规规程，注注意用氧氧安全。如如为氧气气筒供氧氧，筒内内氧气勿勿用尽，压压力至少少要保留留5kgg/cmm2，以免免灰尘进进入引起起爆炸。对对未用或或已用空空的氧气气筒，要要用标志志区分。【结果标标准】1. 选择的氧氧疗方法法符合病病情的需需要。2. 患者缺氧氧症状得得到改善善。【实施要要点及评评分标准准】操作项目目操 作作 内内 容容标准分操作目的的提高患者者的血氧氧含量及及动脉血血氧饱和和度，纠纠正缺氧氧。5评估患者者1. 询问患者者身体情情况：病情和和缺氧情情况意识状状态及合合作程度度患者鼻鼻腔有无无鼻痂、鼻鼻中隔偏偏曲、损损伤和出出

40、血。2. 向患者解解释吸氧氧的目的的，取得得患者的的配合。实施要点点操作要点点65仪表：符合要要求3 操作用物物：1. 氧气筒及及氧气架架2. 氧气表安安装盘：氧气压压力表装装置一套套，湿化化瓶内盛盛1312冷开开水或蒸蒸馏水，扳扳手，弯弯盘，“四防”卡，玻玻璃接管管及保护护套。3. 输氧盘：治疗碗碗（内盛盛小无菌菌镊、纱纱布、鼻鼻导管22根），小小杯（内内盛清水水），棉棉签，别别针，剪剪刀，胶胶布，手手电筒，笔笔，输氧氧单，弯弯盘。5操作步步骤 11.核对对医嘱，准准备用物物。2 22.核对对患者床床号、姓姓名，评评估患者者。10 33.洗手手，戴口口罩。2 44.检查查氧气筒筒是否处处于备

41、用用状态（有有“四防”及“满”的标记记），氧氧气架是是否牢固固，系好好安全带带。3 55.打开开总开关关，使小小量气体体从气门门流出，随随即迅速速关上。安安装氧气气表，连连接通气气导管，安安装湿化化瓶及输输氧导管管，并连连接于流流量表上上。3 66.关流流量表开开关，开开总开关关，再开开流量表表开关，检检查氧气气是否通通畅。将将鼻导管管连接输输氧导管管，检查查全套装装置是否否完好，有有无漏气气。3 77.分离离鼻导管管，关流流量表开开关。3 88.推氧氧气筒于于患者床床旁。洗洗手。2 99.携用用物至患患者床边边，再次次核对患患者床号号、姓名名。2 110.备备胶布，协协助患者者取舒适适体位。

42、3 111.用用湿棉签签清洁患患者鼻腔腔。1 112.测测量鼻导导管插入入长度：鼻尖至至耳垂223长度度。3 113.将将鼻导管管前端蘸蘸冷开水水湿润，自自鼻孔轻轻轻插入入鼻腔，观观察有无无呛咳。用用胶布固固定于鼻鼻翼及脸脸颊部。3 114.根根据医嘱嘱调节氧氧流量。5 115.将将鼻导管管与输氧氧导管连连接，用用别针固固定输氧氧管于适适当处。2 116.记记录用氧氧时间、流流量，并并签名。2 117.整整理床单单位。询询问患者者需要。2 118.处处理用物物。2 119.洗洗手，取取口罩。2 220.记记录。2操作速速度：完完成时间间12分分钟以内内。指导患者者1. 根据患者者病情指指导有效

43、效呼吸。2. 告知患者者勿自行行摘除鼻鼻导管或或者调节节氧流量量。3. 告知患者者若感到到鼻咽部部干燥不不适或者者胸闷憋憋气时，应应及时通通知医护护人员。4. 告知患者者有关用用氧安全全的知识识。20注意事项项1. 用氧前，检检查氧气气装置有有无漏气气，是否否通畅。2. 注意用氧氧安全，切切实做好好“四防”：即防防火、防防震、防防热、防防油。3. 使用氧气气时，应应先调节节流量后后应用，以以免一旦旦开关出出错，大大量氧气气进入呼呼吸道而而损伤肺肺部组织织。停用用氧气时时，应先先拔出导导管，再再关闭氧氧气开关关。中途途改变流流量，先先分离鼻鼻导管与与湿化瓶瓶连接处处，调节节好流量量再接上上。4. 急性肺水水肿患者者湿化瓶瓶内加220%30%酒精，以以改善肺肺部气体体交换，减减轻缺氧氧症状。5. 持续吸氧氧的患者者，应当当保持管管道通畅畅，必要要时进行行更换。6. 观察、评评估患者者吸氧效效果。7. 氧气筒内内氧气勿勿用尽，压压力表至至少要保保留5kkg/ cm22，以免免灰尘进进入筒内内，再充充气时引引起爆炸炸。8. 对未用完完或已用用尽的氧氧气筒，应应分别悬悬挂“满”或“空”的标志志。5综合质量量评分A 5分分；B 4分；C 33分；DD 2分分；E 1分；F 00分5