医疗质量与安全管理规章制度汇编brfz.docx

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1、医疗质量与安全管理规章制度汇编医疗质量管理实施方案（2014年修订）医疗质量是是医院发发展之本本，优质质的医疗疗质量必必然产生生良好的的社会效效益和经经济效益益。为保保证我院院在医疗疗市场竞竞争中保保持优势势、形成成可持续续发展的的态势，进进一步推推动医疗疗质量稳稳步提升升，特此此制定我我院全程程医疗质质量控制制方案，以以求正确确有效地地实施标标准化医医疗质量量管理。一、目的通过科学的的质量管管理，建建立正常常、严谨谨的工作作秩序，确确保医疗疗质量与与安全，杜杜绝医疗疗事故的的发生，促促进医院院医疗技技术水平平、管理理水平不不断发展展。保障障我院始始终具有有健康、稳稳定、可可持续发发展的势势态

2、。二、目标：1、逐步推推行全面面质量管管理，建建立任务务明确职职责权限限相互制制约，协协调与促促进的质质量保证证体系，使使医院的的医疗质质量管理理工作达达到法制制化、标标准化，设设施规范范化，努努力提高高工作质质量及效效率。2、通过全全面质量量管理，使使我院医医疗质量量在未来来力争达达到国家家三级甲甲等医院院水平。3、加强管管理，促促使我院院管理上上水平、环环境和条条件发生生根本变变化、医医疗服务务和质量量跃上新新台阶，各各项事业业发展驶驶入快车车道。 三、健全全质量管管理及四四级质量量监督考考核体系系 医医院设立立医院质质量与安安全管理理委员会会，形成成院级质质控、部部门质控控、科级级质控、

3、个个人质控控的四级级质量监监督及考考核体系系。（一）医院院质量与与安全管管理委员员会 主任：谢建建军副主任：刘刘志龙、张张红忠、李李敏委员：各职职能部门门负责人人，各临临床科室室主任、护护士长，各各医技科科室负责责人。办公室设在在质控部部，负责责日常工工作。委员会职责责 1、教教育各级级医务人人员树立立全心全全意为患患者服务务的思想想，改进进医疗作作风，改改善服务务态度，增增强质量量意识。保保证医疗疗安全，严严防差错错事故。 2、审审校医院院内医疗疗、护理理方面的的规章制制度，并并制定各各项质量量评审要要求和奖奖惩制度度。 3、掌掌握各科科室诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗质量情情况，及及时制定

4、定措施，不不断提高高医疗护护理质量量。 4、对对重大医医疗、护护理质量量问题进进行鉴定定，对医医疗护理理质量中中存在的的问题，提提出整改改要求。 5、定定期向全全院通报报重大医医疗、护护理质量量情况和和处理决决定。 6、对对院内有有关医疗疗管理的的体制变变动，质质量标准准的修定定进行讨讨论，提提出建议议，提交交院长办办公会审审议。（二）医疗疗质量控控制检查查组组 长：陈松副组长：王王岳屏（负负责医务务管理组组）姚晋林（负负责医技技护理组组）周吉文（负负责信息息、非临临床保障障组）成 员：招 艳（负负责合理理用药及及处方点点评等工工作） 方辉军军（负责责医保管管理检查查指导） 张晓娥娥（负责责临

5、床安安全合理理用血检检查指导导）曹志星（负负责考勤勤、职称称聘任等等工作）吴 瑾（负负责医德德医风、满满意度检检查指导导）李翠萍（负负责错漏漏收费、欠欠费等检检查指导导）吴建农（负负责临床床医技科科室的具具体检查查指导）周 莹（负负责依法法执业、不不良事件件检查汇汇总） 李 娟（负负责全院院护理的的具体检检查指导导）付 敏（负负责院内内感染的的具体检检查指导导） 武海波波（负责责传染病病的具体体管理检检查指导导） 王 曦（负负责病案案质量、统统计等管管理检查查指导）李 春（负负责门诊诊管理、投投诉调查查、便民民措施等等安排落落实）蓝穗新（负负责医疗疗纠纷事事件调查查处理）崔 瞻（负负责各种种物

6、资、器器材的供供应）陈耿聪（负负责水、电电、气等等的后勤勤保障）刘 玲（负负责三甲甲评审条条目检查查指导）医疗质量控控制检查查组职责责 1、医医疗质量量控制检检查小组组接受院院长和医医疗质量量管理委委员会的的领导，对对医院全全程医疗疗质量进进行监控控。2、各小组组成员详详细制定定本部门门切实可可行的年年度质量量控制方方案、实实施细则则，并认认真落实实执行。 3、定定期组织织会议收收集科室室主任和和质控小小组反映映的医疗疗质量问问题，协协调各科科室质量量控制过过程中存存在的问问题和矛矛盾。 4、抽抽查各科科室住院院环节质质量，提提出干预预措施并并向主管管院长或或医院医医疗质量量管理委委员会汇汇报

7、。 5、收收集门诊诊和病案案质控组组反馈的的各科室室终未医医疗质量量统计结结果，分分析、确确认后，通通报相应应科室人人员并提提出整改改意见。 6、每每月向医医院提出出全程医医疗质量量量化考考核结果果，以便便与奖金金挂钩。（三）科室室医疗质质量控制制小组组长：科主主任副组长：科科护士长长成员：质控控员、质质控员助助理科室医疗质质量控制制小组职职责科室是医疗疗质量管管理体系系的重要要组成部部分，科科主任是是科室医医疗质量量的第一一责任者者。科室室质控小小组职责责如下： （11）各科科室医疗疗质量控控制小组组由科主主任或副副主任、护护士长、科科室质控控员和其其他相关关人员33-5人人组成。 （22）

8、结合合本专业业特点及及发展趋趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织实实施，责责任落实实到个人人，与绩绩效工资资挂钩。 （33）定期期组织各各级人员员学习医医疗、护护理常规规，强化化质量意意识。 （44）参加加医疗质质控办公公室的会会议，反反映问题题。收集集与本科科室有关关的问题题，提出出整改措措施。四、健全规规章制度度及各项项操作规规程：、组织各各临床学学科参照照国内外外本学科科进展及及我省“三甲”医院制制定的常常见疾病病的诊疗疗指南（GGuiddeliine），制制定我院院常见疾疾病的诊诊疗指南南，全面面启动以以诊疗指指南为指指导的规规范化医医疗活动动。、严格

9、执执行以岗岗位责任任制为中中心内容容的各项项规章制制度，认认真履行行各级各各类人员员岗位职职责，严严格执行行各种诊诊疗护理理技术操操作规程程常规。、重点对对以下关关键性制制度的执执行进行行监督检检查：病历书写制制度及规规范危急重症抢抢救制度度及首诊诊责任制制三级医师负负责制及及查房制制度术前讨论及及手术审审批制度度手术安全核核查及手手术风险险评估制制度手术分级管管理制度度“危急值”报告制制度医嘱制度会诊制度值班及交班班制度危重、疑难难病例及及死亡病病例讨论论制度医疗安全（不不良）事事件报告告制度传染病登记记及报告告制度临床用血审审核制度度查对制度等等、医技科科室要建建立标本本签收、查查对、质质

10、量随访访、报告告双签字字及疑难难典型病病例讨论论制度。逐逐步建立立影像、病病理、药药剂与临临床联合合讨论制制度。、健全医医院感染染管理制制度和传传染病管管理，疫疫情登记记报告制制度，严严格执行行消毒隔隔离制度度和无菌菌操作规规程。、特别警警惕重点点医疗场场所、重重点环节节、重点点病人群群体的医医疗安全全规范，要要采取督督导检查查、落实实制度等等多种方方式保障障重点场场所，重重点环节节和重点点病人群群医疗质质量安全全。抓好好急诊、手手术、医医技与病病历质量量的提高高四个重重要环节节。、资产、后后勤保障障部门切切实保证证医疗物物资特别别是急救救物品的的供应及及保障工工作。五、建立医医疗质量量提高、

11、检检查、考考核长效效机制（一）规范范并坚持持医院工工作例会会制度、定期参参加院办办公会，各各职能部部门总结结、分析析、汇报报上月医医疗质量量和医疗疗安全工工作，以以沟通和和处理一一些临时时事务，院院领导总总结并安安排部署署下一月月工作。、定期参参加院周周会，公公布上月月医疗质质量和医医疗安全全情况，提提出整改改措施。、每季度度召开一一次院务务会、医医疗质量量管理委委员会，药药事管理理委员会会，各职职能部门门负责人人汇报工工作开展展情况与与存在问问题。评评价质量量管理措措施及效效果分析析，讨论论存在的的问题，交交流质量量管理经经验，讨讨论、制制定整改改计划及及措施。、各科室室必须及及时给职职工传

12、达达医院各各项会议议精神。（二）分管管院长医医疗质量量查房制制度：一一次/周周；可以以与行政政查房合合并。查房内容：1、病病例或病病历抽查查； 22、现场场抽查或或考察； 3、文文件，记记录检查查；4、典典型调查查；5、临临床医疗疗质量查房的程序序（分四四步）：第一步：先先到病房房看病人人诊疗质质量；具具体程序序是：（11）住院院医师报报告病历历；（22）主治治医师分分析病历历；（33）提问问、检查查和答辩辩；（44）由科科主任作作小结；第二步：科科主任、护护士长汇汇报工作作。具体体内容是是：（11）本月月工作任任务完成成情况；（2）质质量管理理工作情情况和存存在的问问题；（33）对有有关科室

13、室和院级级领导的的意见和和要求。第三步：各各职能部部门（医医教、护护理、后后勤等）对对科室文文件、记记录等相相关内容容检查。第四步：综综合评价价：评价价总体质质量管理理情况，指指出问题题，提出出整改要要求。各各职能科科室做好好记录。（三）医务务部、科科教部、质质控部、护护理部单单独或配配合业务务院长进进行二级级质量督督导：一一次/周周，重点点检查医医疗卫生生法律、法法规和规规章制度度执行情情况，上上级医师师查房指指导能力力，住院院医师“三基”能力和和“三严”作风，病病历质量量（具体体见附则则）。以以及病人人对医护护人员、科科室管理理、后勤勤服务等等方面的的满意度度。（四）全院院业务学学习及培培

14、训：每每月1-2次，由由科教部部和护理理部共同同组织。（五）医务务部、科科教部定定期对各各类医务务人员进进行“三基”、“三严”强化培培训，达达到人人人参与，人人人过关关。要把把“三基”、“三严”的作用用贯彻到到各项医医疗业务务活动和和质量管管理的始始终。医医护人员员人人掌掌握徒手手心、肺肺复苏技技术操作作和常用用急诊急急救设施施、设备备的使用用方法。（六）分管管院长应应组织职职能部门门和相关关科室负负责人，进进行节假假日前检检查，突突击性检检查及夜夜查房，督督促检查查质量管管理工作作。（七）职能能部门及及各临床床、医技技、药剂剂科室、质质控小组组要制定定切实可可行的质质量管理理措施及及评价方方

15、法。要要建立健健全各种种医疗质质量记录录及登记记。对各各种质量量指标做做好登记记、收集集、统计计，定期期分析评评价。（八）科室室医疗质质控小组组每月自自查自评评，认真真分析讨讨论，确确定应改改进的事事项及重重点，制制定改进进措施，并并每月向向医疗质质量控制制检查组组或质控控部上报报科室当当月的质质控工作作总结。六、制订医医疗质量量管理奖奖惩办法法，奖优优罚劣。各医疗质量量控制检检查组详详细制定定医疗质质量检查查内容与与考核标标准，实实行定期期、不定定期检查查，累计计记分，每每月统计计一次，会会议通报报，每季季度综合合统计考考评一次次，考核核的结果果与科室室、个人人的效益益挂钩、加加大力度度严格

16、奖奖优罚差差，及时时兑现。同同时记入入个人技技术档案案，与年年度考核核、先进进选举等等挂钩，实实行医疗疗质量单单项否决决。附件：1、医医疗质量量奖罚标标准2、医疗质质量管理理考核检检查程序序3、住院病病历质量量考核要要点与方方法4、科室质质控工作作总结报报告内容容5、门诊医医疗质量量考核标标准及门(急)诊病历历质量考考评标准准6、科室医医疗质量量管理检检查评分分表 二二一四四年十一一月二十十五日附一： 医疗疗质量奖奖罚标准准医疗质量评评价采取取奖罚制制，医院院考核是是针对科科室，科科室必须须尽量兑兑现个人人，不能能确定个个人的兑兑现科室室。科室室负责人人对科室室工作负负有连带带责任，凡凡科室扣

17、扣罚，科科主任与与护士长长承担部部分责任任。一、病历质质控：(一) 奖奖励：1、出院病病历（分分四类：20份份以下，221-550份，551-1100份份之间，1100份份以上）20份以下下的一次次性上架架率880%的的科室，奖奖励1000元/科室；21-500份之间间的一次次性上架架率775%的的科室，奖奖励2000元/科室；51-1000份之之间的一一次性上上架率75%的科室室，奖励励5000元/科科室；100份以以上的一一次性上上架率75%的科室室，奖励励8000元/科科室。2、护理质质控：对对每月护护理病历历书写质质量好的的科室，奖奖励1000-2200元元/科室室护理组组。3、输血病

18、病历质控控：奖励励兼职质质控员2240元元/月。4、一次性性合格病病历质控控奖励相相关质控控员4元元/份。 (二) 处罚：1、逾期不不改病历历者扣个个人500元/周周/份；2、迟交病病历科室室：（11）超过过3天归归档属迟迟交。 （22）迟交交者扣科科室500元/每每份+110元/天/份份。3、乙级病病历：扣扣书写者者2000元/份份、上级级医生1100元元/份、质质控员550元/份、科科主任550元/份。4、丙级病病历：扣扣书写者者5000元/份份、上级级医生3300元元/份、质质控员1100元元/份、科科主任1100元元/份。5、不合格格门诊病病历：扣扣书写者者50元元/份。6、不合格格环

19、节病病历：扣扣书写者者50元元/份+等额科科室绩效效50元元/份。7、护理质质控：护护理病历历书写存存在缺陷陷的科室室，扣罚罚护理组组20元元/份病病历。8、出院病病历一次次性上架架率低于于总平均均值的科科室，扣扣罚奖金金5000元/科科室。9、科室全全年发现现一份丙丙级病历历或三份份乙级病病历取消消其评选选先进科科室的资资格，个个人全年年发现一一份丙级级病历或或三份乙乙级病历历暂缓职职称晋升升一年。10、上级级主管部部门专项项检查，发发现缺陷陷的，按按对应缺缺陷类别别扣罚奖奖金。二、各类不不合格申申请单处处罚：所有不合格格申请单单扣罚220元/张+等等额科室室绩效220元/张。以上申请单单连

20、续三三个月不不合格者者另扣罚罚50元元。三、防保科科相关处处罚：1、不合格格传染病病报告卡卡记录表表：传染病报告告卡“漏报”一例扣扣首诊医医师500元/例例+等额额科室绩绩效500元/例例；“迟报”一例扣扣首诊医医师200元/例例+等额额科室绩绩效200元/例例；“缺项”一例扣扣首诊医医师100元/例例+等额额科室绩绩效100元/例例。2、不合格格死亡医医学证明明书记录录表：死亡医学证证明书“漏报”一例扣扣主管医师1100元元/例+等额科科室绩效效1000元/例例；“迟报”一例扣扣主管医师550元/例+等等额科室室绩效550元/例；“填写不不合格”一例扣扣主管医师550元/例+等等额科室室绩效

21、550元/例。四、院感扣扣罚：院感监测不不合格扣扣科室330元/例，院院感不合合格病历历扣主管管医生550元/例。五、输血科科扣罚：1、不合理理输血（输输血适应应症掌握握不当）每每例次处处罚决策策的上级级医生1100元元。2、大量用用血（一一次备血血或244h用血血16000mll 以上上）无医医务科审审批表的的，每例例次处罚罚申请医医生500元.3、未按规规定医患患双方共共同在输输血治疗疗同意书书上签签字，按按乙级病病历处罚罚。4、用血科科室医务务人员违违反查对对制度，出出现输血血相关不不良反应应事件，每每例次处处罚相关关医务人人员3000元。5、输血科科医务人人员违反反输血科科相关工工作制

22、度度出现差差错，每每例次处处罚相关关医务人人员500元；导导致输血血相关不不良反应应事件，每每例次处处罚相关关医务人人员3000元。6、输血科科医务人人员未及及时定血血型、配配血、按按规定发发血，导导致临床床救治失失败，每每例次处处罚相关关医务人人员3000元。7、经管医医生未及及时规范范书写输输血病程程记录，每每例次扣扣罚500元。8、输血科科未按规规定完成成输血不不良反应应事件相相关工作作，每例例次处罚罚输血科科主任、副副主任一一个月550岗岗位津贴贴。9、取血人人员未签签字或未未签取血血时间，每每例处罚罚20元元，用血血科室医医务人员员未及时时将输血血完毕血血袋送交交输血科科保存，每每例

23、次处处罚相关关医务人人员500元。10、已申申请交叉叉配血，未未使用造造成浪费费的科室室，扣罚罚等额血血液费用用。五、医保质质控：（一）奖励励1、进行医医保住院院身份审审核时，发发现冒名名住院者者，或发发现结算算方式错错误并及及时更正正，报医医保办备备案者，奖奖励报告告人1000元/例。2、医保年年终考核核，答题题优秀者者，奖励励5000元/人人。（二）扣罚罚：1、结算方方式选择择错误，扣扣罚主管管医生3300元元/例，护护士、结结算人员员50元元/例。2、出院诊诊断电脑脑输入错错误，扣扣罚医生生、护士士50元元/例。3、医保出出院病历历首页未未填医保保卡号、付付费方式式等缺项项，及其其他生育

24、育保险、工工伤保险险病历书书写违规规，扣罚罚主管医医生500元/本本病历。4、不合理理收费、错错收费或或漏收费费，扣罚罚医保物物价管理理员500元/例例、责任任护士550元/例。5、丢失或或未签名名医保保身份证证明单、医医保特殊殊检查及及治疗、药药品使用用同意书书、医医保出院院病历检检查表，扣扣罚主管管医生550元/例。6、医保处处方书写写不规范范（填写写漏项）及及不合格格处方（大大处方、超超量处方方、超常常处方），每每份扣罚罚个人330元。7、市社保保中心专专项检查查，查处处违规行行为（如如轻病住住院），按按违规金金额的22倍处罚罚（计入入科室成成本支出出）。8、市社保保中心进进行医保保年度

25、考考核，答答题错误误者，扣扣罚5000元/题，科科室护士士长负管管理连带带责任，扣扣罚：33个月职职务津贴贴（3*8000元）*错题率率（五题题错一题题即1/5）。（社社保中心心考核每每扣一分分，扣罚罚医院医医保保证证金数万万元）六、药学部部扣罚：不规范处方方及不合合理用药药处方扣扣罚个人550元/份。七、医疗安安全（不不良）事事件上报报奖罚：四级事件奖奖励500元/例例，三级级事件奖奖励1000元/份。 二级、一一级事件件为强制制上报，未未上报者者扣罚1100元元/份；主动报报告者，将将免于处处罚。（由由医务科科、三甲甲办、护护理部统统计）八、非医学学指征剖剖宫产和和纯母乳乳喂养监监测指标：

26、1、监测剖剖宫产率率300%、非非医学指指征剖宫宫产率800%,每每低于11个百分分点，扣扣罚科室室2000元。九、临床路路径及单单病种奖奖罚：（一）临床床路径：每完成成1例电电子版临临床路径径，给予予奖励550元；应执行行临床路路径的病病种，而未执执行者，每例扣罚科室绩效200元。（二）单病病种：在在直报网网站每上上报完成成1例，奖奖励上报报人500元；应应报而未未上报单单病种的的科室，每每例扣罚罚科室绩绩效2000元。以上标准自自20115年11月1日日起执行行。附二： 医疗疗质量管管理考核核检查程程序根据医疗质质量管理理考核检检查细则则，各职职能部门门在以下下检查过过程中对对照分值值，详

27、细细做好以以下记录录：1、各职能能部门联联合检查查，每月月不定期期进行22-3次次，检查查结果登登记；2、各职能能部门对对各科室室、院内内职工、病病人及家家属等反反映的问问题随时时登记；3、各职能能部门对对院长业业务、行行政查房房所发现现的问题题做好登登记；4、质控部部、医保保办不定定期对出出院的或或运行的的病历进进行抽查查评分、记记录；5、各种学学习、培培训、会会议、活活动等情情况的签签名、记记录；6、每天总总值班所所检查、登登记的、反反映的问问题；7、每年度度组织一一次医疗疗质量大大检查，病病历质量量评比，医医疗质量量管理委委员会全全部人员员参加，各各职能部部门做好好考评登登记；8、每月将

28、将以上所所有检查查登记结结果进行行汇总，在在质量管管理例会会上通报报，各科科室进行行整改，每每月将以以上所有有考评登登记结果果进行汇汇总，严严格奖惩惩。9、每一季季度对医医院质量量管理指指标进行行分析，形形成医院院质量简简报。附三： 住住院病历历质量考考核要点点与方法法一、住院病病历质量量评价重重点：除除病历书书写的基基本规范范外：11、凡关关系到体体现医疗疗质量的的内容；如：诊诊疗(手手术)方方案确认认与实施施过程中中的记录录内容。 2、凡凡关系到到病人的的安全与与知情同同意书的的内容，作作为检查查的重点点。二、适用范范围：适适用于对对医疗机机构的住住院病历历质量评评价，包包括对病病历的环环

29、节质量量评价及及终末质质量评价价。同样样部分可可运用于于其它各各类病历历质量评评价。三、操作程程序：、首先用用单项否否决法进进行筛选选，存在在单项否否决所列列缺陷的的乙、丙丙级病历历不再进进行病历历质量评评分。、经筛选选合格病病历按照照评分标标准进行行质量评评分。医医疗、护护理文书书质量各各设百分分制进行行评价、对每一一书写项项目内扣扣分采取取累加的的计分办办法，最最高不超超过本书书写项目目的标准准分值。如如：病程程记录部部分，标标准分值值为400分，在在病程记记录部分分内的扣扣分累计计最高可可达400分。、对复杂杂疑难病病人病历历、查房房内容体体现国内内外新进进展以及及有教学学意识的的加3-

30、5分。(5)总分分为1000分，根根据所得得分数划划分病历历等级：90分分为甲级级病案；75分分为乙级级病案；755分为丙丙级病案案。四、病历存存在重大大缺陷判判定方法法：病历中存在在以下重重大质量量缺陷之之一者，可可单项否否决判定定为乙、丙丙级病历历。（一）以下下情况为为丙级病病历：1、主要疾疾病漏诊诊，2、缺麻醉醉记录单单，3、缺手术术记录，4、缺主要要项目造造成病历历不完整整（如：入院记记录、病病程记录录等），5、755分为丙丙级病案案。6、单项缺缺陷如有有两项为为乙级，则则定为丙丙级病案案。（二）以下下情况为为乙级病病历：1、传染病病漏报，2、出院诊诊断未填填写，3、入院记记录缺本本医

31、疗机机构注册册的医师师签名，4、体格检检查遗漏漏系统或或主要阳阳性体征征，5、缺必要要的专科科或重点点检查，6、遗漏诊诊断达到到3个或或以上，7、抢救病病历无抢抢救记录录，8、无转出出、转入入记录，9、缺有创创诊疗操操作记录录，10、缺死死亡讨论论记录，11、有阳阳性结果果，无相相应处理理和记录录，以至至影响诊诊断与治治疗，12、择期期手术缺缺术前小小结，13、病情情较重或或难度较较大的手手术缺术术前讨论论记录，14、缺手手术安全全核查记记录（三三人签名名），15、缺出出院(死死亡)记记录，16、缺与与主要诊诊断相关关的辅助助检查报报告单，17、缺整整页病历历记录造造成病历历不完整整，18、缺

32、特特殊检查查（治疗疗）同意意书或有有效签名名，19、缺手手术同意意书或有有效签名名，20、缺输输血同意意书或有有效签名名，21、缺麻麻醉知情情同意书书或有效效签名，22、755-899.9分分为乙级级病案。五、经筛选选合格病病历百分分制评分分标准见见住院病病历质量量检查评评分表。附四： 科室室质控工工作每月月总结报报告内容容一、门诊医医疗质量量；1、门诊病病人诊断断质量（门门诊诊断断与出院院诊断符符合率）。2、门诊病病人治疗疗质量；门诊治治愈率，疾疾病好转转率等。3、门诊病病人安全全质量；门诊差差错发生生率等。4、书写质质量；包包括门诊诊病历书书写合格格率，处处方书写写合格率率，各种种检查、申

33、申请单书书写齐全全率，疫疫情报告告正确率率，登记记完整率率，门诊诊日志记记录合格格率等。5、服务质质量；包包括首诊诊负责制制，是否否推委病病人，病病人满意意度调查查。二、病病房医疗疗质量1、住院病病人的33天-1周周确诊率率，住院院病人治治愈率及及疾病好好转率；2、急、危危、重症症病人的的抢救成成功率；3、疑难病病人、死死亡病人人的讨论论情况及及讨论定定性率；4、三级查查房制度度的执行行情况及及高年资资医生的的指导、教教学查房房情况；5、病历书书写质量量6、安全质质量；7、服务质质量，病病人满意意度调查查情况8、业务学学习及三三基培训训情况9、其它三、存在主主要问题题及对医医院有什什么要求求或

34、建议议四、下一月月努力方方向附五： 一、门门诊医疗疗管理质质量考核核标准 1100分分标准要求标准分扣分标准得分扣分说明1.落实岗岗位责任任者，坚坚守岗位位，无迟迟到早退退，按时时开诊。5每发现一次次迟到或或早退者者扣0.5分；脱岗者者扣2分分。2.挂牌门门诊应名名符其实实，不得得以下级级医生顶顶替。4每发现一次次扣0.5分。3.坚持专专科门诊诊，不得得随意停停诊。4无故停诊者者，每次次扣2分分。4.落实首首诊负责责制，接接诊后必必须做到到诊治处处理完善善，非本本科疾病病应请有有关科室室医生会会诊，不不得只开开检查单单，不作作处理或或推诿病病人。5不执行首诊诊负责制制者，每每次扣22分；不不及

35、时请请会诊者者每次扣扣1分5.首诊、复复诊必须须按门门诊病历历书写规规范写写门诊病病历。5不写门诊病病历者，每每发现一一次扣00.5分分。6.不开“人情方方”、“人情假假”、“人情诊诊断证明明书”。5每发现一次次扣1分分。7.化验、特特殊检查查申请单单合格率率1000%。5抽查20份份按量化化标准准检查查扣分，不不合格者者每次扣扣1分。8.处方合合格率95%，见处处方书写写要求。5达不到要求求者扣22分（每每次抽查查20张张）。9.病历书书写合格格率90%（抽查查20份份）5达不到要求求者扣22分。10门诊诊诊断与出出院诊断断符合率率90%。5达不到要求求者扣00.5分分。11.对法法定传染染

36、病申报报应及时时、准确确，漏报报率为00.5每漏报1例例扣2分分；迟报报1例扣扣1分。12.无重重大医疗疗差错，如如有差错错应在224小时时内上报报5隐瞒不报者者，每起起扣5分分，迟报报者扣11分。13.院内内感染按按院感感质量监监控标准准由院院感科质质控5每漏报1例例扣2分分；迟报报1例扣扣1分。14.每月月开展质质量监控控，有改改进措施施，有记记录，上上报质控控部。5未达到要求求者扣22分。15.收入入院病人人必须填填写住院院卡，做做到有项项必填清清楚、规规范；有有门诊病病历。5抽查20张张住院卡卡，不合合格（缺缺1项为为不合格格）每张张扣0.1分。16.重病病人应有有医护人人员用车车床或

37、轮轮椅护送送入院。5做不到者，每每例扣00.5分分。17.科室室（组）有有业务学学习计划划，定期期学习，有有记录。4无计划无学学习记录录者扣11分。18.设备备仪器有有专人管管理，有有维修、保保养制度度，有落落实记录录。4未达到要求求者扣11分。19.门诊诊工作秩秩序良好好，分诊诊工作及及咨询台台工作及及时认真真，坚守守岗位。4门诊秩序乱乱；病人人分诊不不及时，分分流欠佳佳或脱岗岗，每项项扣0.5分。20.三基基考核或或技术操操作有定定期培训训及考核核记录。5未达到要求求者扣00.5分分。21.坚持持门诊病病人登记记制度（发发热门诊诊、传染染病等），各各种资料料保存完完好，及及时上报报。5发现

38、门诊病病人资料料登记不不全者扣扣2分。二、门（急急）诊病病历检查查评分表表科室： 患者姓姓名： 门门诊医生生： 检检查者： 实得得分：检 查 项项 目分值扣 分 标标 准得分扣分说明一、一般项项目 内内容包括括患者姓姓名、性性别、出出生年月月、民族族、婚姻姻、职业业、工作作单位或或住址、药药物过敏敏史及就就诊日期期（年、月月、日，急急诊患者者应加注注时、分分）10缺一项扣11分二、主诉 主主要症状状（或体体征）、部部位时间间15缺一项扣55分，描描述有缺缺陷扣22分/处处。三、病史现病史重点点突出（包包括与本本次发病病有关的的过去史史、个人人史和家家族史或或其他有有意义的的病史）复诊病人应应有

39、病情情变化及及相关治治疗记录录。15重点不突出出，不能能反映疾疾病的主主要症状状扣5分，漏漏填与疾疾病有关关既往史史等扣55分/项。四、体检有一般情况况、阳性性体征及及有助于于鉴别诊诊断的主主要阴性性体征（专专科应有有针对性性检查），有有必须的的实验室室及医技技检查记记录。20漏一项阳性性体征扣扣5分，漏漏主要阴阴性体征征扣3分。漏漏检查记记录扣22分。五、诊断1、有诊断断或初步步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。2、三次门门诊不能能确诊者者，应请请上级医医师诊治治。101、缺诊断断扣100分，“待查”无措施施或建议议扣5分分。2、未按按要求请请上级医医生诊治治的扣55分。六、处理1、处理

40、及及时、正正确。2、治疗及及处理意意见均有有记录。3、必要的的辅助检检查。121、无治疗疗意见扣扣5分。2、未记录录使用的的药品名名称及使使用方法法扣2分/项。3、未做与与疾病有有关的检检查扣22分/项。七、其他1、急、危危重患者者必须有有体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压等生生命体征征记录及及意识状状态、诊诊断和抢抢救措施施等。2、抢救病病例，应应有抢救救记录，死死亡患者者应有死死亡日期期及时间间、死亡亡诊断。3、病重（病病危）患患者，应应记录病病情、告告知情况况及患方方签名。4、特殊检检查及操操作、转转科、转转院必须须有记录录。5、应记录录病假单单时间。6、法定传传染病应应注明疫疫情报告告时间。

41、121、急、危危重病人人缺T、P、R、BBp生命命体征记记录，扣扣1分/项。2、缺抢抢救记录录、死亡亡日期及及时间、死死亡诊断断扣3分/项。3、无告告知情况况扣2分。4、缺特特殊检查查及操作作、转科科、转院院记录扣扣5分/项。5、无病病假单时时间扣11分。6、传染染病漏报报扣122分。八、病历书书写项目填写齐齐全、准准确，字字迹清楚楚，文字字简练，医医疗术语语正确。修修改处必必须签名名。3字迹不清扣扣0.55分/处；涂涂改扣33分。九、医师签签名签全名及工工号，实实习医师要要有上级级医师签签名。3无医师签名名扣3分。附六： 科室医医疗质量量管理检检查评分分表 1000分科室： 检查查时间： 检

42、查人人： 实实得分：违规项目分值扣分标准扣分说明1、拒绝医医疗质量量考核或或无故不不参加医医疗质量量管理例例会每人每次扣扣1分；2、上班迟迟到、早早退， 值班不不着装，脱脱岗、串串岗、做做私事、看看电视、玩玩游戏、吃吃东西、私私自换班班、或从从事其他他与医疗疗工作不不符的活活动每人每次扣扣5分并并按医院院原制度度执行3、无交接接班记录录记录不完整整，敷衍衍了事每次扣1分分每3次累计计扣1分分4、值班医医师不按按规定巡巡视病人人，对病病区病人人尤其危危重病人人、手术术后病人人、特殊殊重点病病人病情情不熟悉悉每人每次扣扣2分；5、麻醉医医师对手手术病人人术前不不检查，术术后不随随访一例扣2分分6、

43、违规出出具病情情证明，造成不良后后果扣2分另行处理7、酒后上上岗 每人每次次扣2分分8与病人及及家属发发生争执执，吵架架，不论论原因，扣3-5分分9、患者满满意度调调查差每人次扣00.5分分10、科室室内疑难难病人、特特殊病人人（有特特殊背景景病人或或其家属属）、疗疗效不佳佳的病人人，有明明显跨科科疾病，尤尤其心、脑脑、肺、肝肝、肾等等易于突突发意外外的疾病病，又不不请相关关科室会会诊；被请科室不不在规定定时间内内到场，被被科室举举报并查查实，1次扣1分分，一次扣1分分；11、医疗疗工作投投诉被投投诉科室室有责任任及时向向医教科科提供事事情经过过、科室室讨论意意见、科科室处理理决定、病病历等相

44、相关书面面材料。发发生纠纷纷，科室室相关人人员不积积极配合合医教科科调查和和调解的的一次扣3分分；12、无故故不参加加医院会会议、学学习、学学术活动动等一切切活动通报并每人人每次扣扣1分；13、科室室无业务务学习计计划；有计划，未未执行，扣2分一次扣1分分。14、检查查各项文文件记录录本，缺缺一项 记录有有缺陷一份扣2分分一份扣0.5分15、病历历考评出出现丙级级病历 出现现乙级病病历一份扣2分分一份扣0.5分16、无正正当理由由不书写写门诊病病历 门门诊病历历有缺陷陷一次扣1分分三份扣一分分17、特殊殊检查等等通知检检查科室室未及时时到场者者，一次扣1分分18、各种种化验特特检报告告单无故故不按时时报送，一次扣1分分；19、各种种化验及及其他特特检报告告错报、漏漏报、遗遗失、误误差悬殊殊或遗失失标本，造造成病人人再取标标本或重重复检查查，由责任人承承担费用用并扣罚罚2分；20、常用