医疗质量管理手册范本(DOC56)50106.doc

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1、 范文范例 指导参考 Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.医疗质量管理手册医疗质量管理组组织 医院医疗质量管管理委员会主任：副主任： 成 员： 质控办设在医务务科，主任由由 同志兼兼任科室质控组织及及组员 儿科： 组长：许影像科： 组长长： 检验科： 组长长： 麻醉科： 组长长： 护理质控：组长长： 药剂科： 组长长： 医院医疗质量管管理委员会职职责（一）负责制定定全院性的质质量管理规划划、质量目标标和主要措施施。（二）协调各部部门、科室及及各个质量管管理环节，组组织科室质量量管理小组开开展活

2、动局。（三）负责组织织质量教育和和培训。（四）建立修订订质量标准。（五）研究制定定有关质量管管理制度、实实施质量考核核和奖惩。（六）负责组织织医院的医疗疗质量检查、统统计分析和评评价工作。（七）负责监督督各科室、各各部门的质量量管理工作。（八）负责调查查分析医院发发生的医疗、护护理缺陷的原原因，判定缺缺陷的性质，制制定改进或控控制措施。（九）组织质量量教育培训工工作的岗前相相关训练考核核工作。 （十）委委员会主任全全面负责委员员会各项工作作，副主任协协助主任做好好委员会相关关工作，秘书书在委员会主主任的领导下下负责开展委委员会的日常常工作，组织织筹备委员会会会议并负责责会议的记录录和会议文件件

3、的保管，履履行委员授予予的其他职权。医疗质量管理委委员会工作制度度1、全院医疗质质量管理实行院、科两级负负责制，医院设“医疗质量管理委委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。 2、院“医疗质量管理委委员会”办事机构设在质控办，具体工作作由医务科和护理部承担。医医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考考核评分及信息反反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考考核评分及信息反反馈工作。 3、医疗质量管理委委员会应根据医院发展规划随时研究、制定定、修改、完完善各科业务务工作的质量标准，提高医医疗质量，推动医院发展。 4、委委员会应坚持原

4、则，秉公办事，严格按照各项质质量管理制度度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。 5、医医疗质量检查小组进行质量考核及其其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法法规、制度及我我院制定的实实施方案执行：(1)住院部各各科室执行“临床医疗工作质量标准”。(2)门诊部执执行“门诊工作质量标准”。(3)医技科室室分别执行相应的工作质量标准.(4)护理部分分别执行有关各项护理工作质量标准。6、医护质量检检查每月1次，检查过程中发现的问题应详细细记录，认真分析研究究，并如实向科室反馈，必要时发出整改通通知，限期纠纠正。 7、委委员会制定医疗纠纷(事故)防范措施，并并督促落实。 8、委委员会在医疗纠纷纷(事故

5、)发生后，立即即启动“医疗纠纷(事故)处理方案”，要求当事医医务人员及科室按医医疗过失报告制度及时上报，并组织人员现场进行调查及封存相相关实物、病历资料。 9、委委员会应依据医疗事故技术签定结论，对发生医疗事故的责任人及相关人员进行经济的、行政政的处理。 100、每月召开医疗质量全委扩大(科主任、护士士长)会议，将该月医疗质量检查的情况及及医疗纠纷(事故)的处理情况进行分析、总结结和通报，作为该月发放效益工资的奖惩依据。医疗质量管理方方案 一、目的 通过过科学的质量量管理，建立立正常、严谨谨的工作秩序序，确保医疗疗质量与安全全，杜绝医疗疗事故的发生生，促进医院院医疗技术水水平，管理水水平，不断

6、发发展。 二、目标 逐步步推行全面质质量管理，建建立任务明确确、职责权限限相互制约、协协调与促进的的质量保证体体系，使医院院的医疗质量量管理工作达达到法制化、标标准化，设施施规范化，努努力提高工作作质量及效率率。 三、健全质量管管理及考核组组织 1、成立院科两两级质量管理理组织： 医院设立医疗质质量管理委员员会，由分管管院长负责，医医务科、护理理部及主要临临床、医技、药药剂科室主任任组成。 负责制定，修改改全院的医疗疗护理、医技技、药剂质量量管理目标及及质量考核标标准，制定适适合我院的医医疗工作制度度，诊疗护理理技术操作规规程，对医疗疗、护理、教教学、科研、病病案的质量实实行全面管理理。 负责

7、制定与修改改医疗事故防防范与处理预预案，对医疗疗缺陷、差错错与纠纷进行行调查、处理理。 负责制定、修改改医技质量管管理奖惩办法法，落实奖惩惩制度。 各临床、医技、药药剂科室设立立质控小组。由由科主任、护护士长、质控控医、护、技技、药师等人人组成。负责责贯彻执行医医疗卫生法律律、法规、医医疗护理等规规章制度及技技术操作规章章。对科室的的医疗质量全全面管理。定定期逐一检查查登记和考核核上报。 2、健全三级质质量监督考核核体系 成立医院医疗质质量检查小组组，由分管院院长担任组长长，医务科、护护理部主任分分别负责医疗疗组、护理组组的监督考核核工作。各科科室成立医疗疗质控小组，对对本科室的医医、护质量随

8、随时指导、考考核。形成医医疗质量管理理委员会、医医疗质量检查查小组、科室室医疗质量控控制小组三级级质量监督、考考核体系。 3、建立病案管管理委员会、药药事委员会、医医院感染管理理委员会、输输血管理委员员会、医疗事事故预防及处处理等委员会会。分别负责责相关事务和和管理工作。 四、健全规章制制度： 1、严格执行以以岗位责任制制为中心内容容的各项规章章制度，认真真履行各级各各类人员岗位位职责，严格格执行各种诊诊疗护理技术术操作规程常常规。 2、重点对以下下关键性制度度的执行进行行监督检查： (1)病历书写写制度及规范范 (2)危急重症症抢救制度及及首诊责任制制 (3)三级医师师负责制及查查房制度 (

9、4)术前讨论论及手术审批批制度 (5)医嘱制度度 (6)会诊制度度 (7)值班及交交班制度 (8)危重、疑疑难病例及死死亡病例讨论论制度 (9)医疗缺陷陷登记及过失失（纠纷）报报告制度 (10)传染病病登记及报告告制度 (11)业务学学习制度 (12)查对制制度(13)医患沟沟通制度等 3、医技科室要要建立标本签签收、查对、质质量随访、报报告双签字及及疑难典型病病例讨论制度度。逐步建立立影像、药剂剂与临床联合合讨论制度。 4、健全医院感感染管理制度度和传染病管管理，疫情登登记报告制度度，严格执行行消毒隔离制制度和无菌操操作规程。 五、加强全面质质量管理、教教育，增强法法律意识、质质量意识。 1

10、、实行执业资资格准入制度度，严格按照照医师法规规定的范围执执业。 2、新进人员岗岗前教育，必必须进行医疗疗卫生法律法法规、部门规规章制度和诊诊疗护理规范范、常规及医医疗质量管理理等内容的学学习。 3、不定期举行行全员质量管管理教育，并并纳入专业技技术人员考试试内容。 4、对违反医医疗卫生法律律法规、规章章制度及技术术操作规程的的人员进行个个别强化教育育。 5、各科室医疗疗质控小组应应定期组织本本科的人员学学习卫生法规规，规章制度度、操作规程程及医院有关关规定。 6、医疗质量管管理委员会定定期对各类医医务人员进行行“三基”、“三严” 强化培训，达达到人人参与与，人人过关关。要把“三基”、“三严”

11、的作用贯彻彻到各项医疗疗业务活动和和质量管理的的始终。医护护人员人人掌掌握徒手心、肺肺复苏技术操操作和常用急急诊急救设施施、设备的使使用方法。 7、建立医务人人员医疗技术术缺陷档案。 六、建立完整的的医疗质量管管理监测体系系。 1、分级管理及及考核： (1)各级医疗疗质量管理组组织定期检查查考核，对医医疗、护理、医医技、药品、病病案、医院感感染管理等的的质量进行监监督检查、考考核、评价，提提出改进意见见及措施。 (2)职能部门门要定期下科科室进行质量量检查，重点点检查医疗卫卫生法律、法法规和规章制制度执行情况况，上级医师师查房指导能能力，住院医医师“三基” 能力和“三严”作风。 (3)分管院长

12、长应组织职能能部门和相关关科室负责人人，进行节假假日前检查，突突击性检查及及夜查房，督督促检查质量量管理工作。 (4)院医疗质质量检查小组组要定期和不不定期组织科科室交叉检查查、考核。 (5)各科室医医疗质控小组组应每月对本本科室医疗质质量工作进行行自查、总结结、上报。 2、职能部门及及各临床、医医技、药剂科科室、质控小小组要制定切切实可行的质质量管理措施施及评价方法法。要建立健健全各种医疗疗质量记录及及登记。对各各种质量指标标做好登记、收收集、统计，定定期分析评价价。 3、建立质量管管理效果评价价及双向反馈馈机制。 (1) 科室医医疗质控小组组每月自查自自评，认真分分析讨论，确确定应改进的的

13、事项及重点点，制定改进进措施。(2)医疗质量量管理委员会会定期向临床床医技等科室室下发医疗质质量管理评价价表，进行交交叉评价，经经职能部门汇汇总分析，在在临床、医技技等科室主任任联系会上通通报。 (3)医务科、护护理部、院感感办等职能部部门应将检查查考核结果、医医疗质量指标标等，分析后后提出整改意意见，及时向向临床、医技技等科室质控控小组反馈。科科室质控小组组应根据整改改建议制定整整改措施，并并上报相关职职能部门。 (4)医疗质量量管理委员会会应定期召开开全体会议，评评价质量管理理措施及效果果分析，讨论论存在的问题题，交流质量量管理经验，讨讨论、制定整整改计划及措措施。 七、建立医疗质质量管理

14、奖励励基金。制订订医疗质量管管理奖惩办法法，奖优罚劣劣。医疗质量量的检查考核核的结果与科科室、个人的的效益工资、职职称晋升、年年度考核、劳劳动聘用等挂挂钩，与干部部选拔及任用用结合，实行行医疗质量单单项否决。医务科工作计划划为了全面提高医医疗质量，减减少医疗纠纷纷，杜绝医疗疗事故的发生生，促进医院院的发展，特特制定如下工工作计划： 一、加强质量监监督、保证措措施落实到位位： 要严格执行行医院医疗质质量管理制度度，定期检查查督促落实。 1、每月组织一一次医务人员员学习执业业医师法、输输血管理法、病病历书写规范范及病历管理理规定、处处方管理规定定、麻醉醉药品、精神神药品管理条条例等卫生生法规，使每

15、每个工作人员员做到文明行行医，规范执执业。 2、每天上午到到各科室巡查查，每周五协协同职能科室室进行质量大大检查，发现现问题及时处处理。 3、将检查结果果每月与工资资挂钩，并予予公布。 二、加强科研教教学工作： 1、每月组织22-3 次业务讲座座，每年组织织2-3 次业务考试试。 2、两大临床床科室年度开开展1-2 项新技术。 3、每季度组织织一次全院病病历评比活动动。 4、严把实习、进进修关，加强强实习、进修修生的组织纪纪律管理。 三、加强中青年年医师培训工工作： 1、争取选2-3 名中青年医医师到省部级级医院进修学学习。 2、对进修后返返院人员提供供帮助，有目目标进行养。 医疗质控工作计计

16、划根据浙江省二二级妇幼保健健机构评审细细则，配合合开展医疗机机构“管理年”活动及 2017 年医院管理理方案的实施施，特制定本本工作计划： 1、成立以院院长为首的医医疗质量管量量委员会，根根据医院有关关奖惩制度，制制定考评细则则。 2、质量检查采采取自查与抽抽查，定期与与不定期，重重点与全面相相结合的方式式，科室每月月一次自查，职职能科每周一一次检查，医医院每季度一一次大检查。 3、各科室实行行院、科、医医师三级质量量管理，采用用自控，互控控，院控等形形式，质量管管理与奖金挂挂钩。 4、各科质量考考核采取倒扣扣分形式，在在当月奖金中中兑现，年终终汇总评分作作为评选先进进科室及个人人的参考条件件

17、。 5、凡医院季度度检查扣分超超过70 分以上的科科室，扣发科科室负责人20% 的职务津贴贴。 6、各科室应有有切实可行的的质量管理方方案（包括目目标和措施），如如对个人进行行考核，对多多次质量考核核不合格者，可可处以批评教教育、扣奖金金以及待岗处处理。医疗质量工作任任务一、 有全院的质量管管理方案及考考核细则，定定期检查考评评，奖惩落实实。二、门诊管理 1、院有专科科，科有专室室，严格按规规定书写门诊诊病历及工作日志，及及时规范填写写各类报告卡卡并上报。 2、各重点区区域急诊急救救设施药械齐齐全，多用设设备状态完好好。 3、值班人员员固定落实，应应急能力强。 三、医疗文书质质量 1、门诊处方

18、方合格率95%，门诊病历历合格率90%。 2、住院病历甲甲级率90%，归档率为100%，无丙级病病历。 3、各种检查查报告合格率率98%。 4、急诊危重重病人抢救成成功率80%，病房危重重病人抢救成成功率 85%，手术前后后诊断符合率率95%，出入院诊诊断符合率90%。 四、医疗安全全管理 1、加强全员员安全教育、卫卫生法律法规规学习宣传，制定防范、处理理医疗事故预预案，医疗事事故防范措施施落实到位，全全年无医疗责责任事故及一一级甲等技术术事故发生。 2、依法执业业，按规定科科目执业，持持证上岗，持持证率达100%。 3、严格执行行疾病诊疗常常规，落实技技术操作规程程。 4、制定切实实可行的医

19、疗疗质量及医疗疗安全管理细细则并严格执执行到位。 5、严格首诊诊负责制，严严格执行疑难难、危重、死死亡、手术病病例讨论、三三级医师查房房等医疗核心心制度并且有有详细的记录录。 6、认真执行行医患沟通制制度、病情谈谈话签字制度度及重点病人人诊治制度。 7、严格执行行全程医疗质质量控制措施施及医疗安全全预警制度，有有差错事故登登记统计分析析及奖惩落实实。 8、有传染病病、伤害监测测、艾滋病筛筛查等登记报报告。 9、加强院内内感染管理组组织，严格执执行消毒隔离离制度、医疗疗废物管理制制度等。 10、坚持血液液三统一管理理，临床输血血指征掌握严严格的，输血血谈话签字率率 100%，成分血使使用率达90

20、%以上。 11、 合理用药、降降低抗生素使使用率，药师师对处方进行行审核，对不不合理处方有有登记；按麻麻醉药品、精精神药品管理理规定做好麻麻醉药品、精精神药品的采采购、储存保保管、调配使使用、回收、销销毁。 五、卫生技术术人员基培训训及业务学习习 1、有全院性性业务学习及及三基训练计计划并认真落落实，理论测测试与技能考考核全员合格格度100%。 2、每月2-3 次业务学习习，每年2-3 次三基考试试。防范医疗事故预预案 为保障我院的医医疗安全，最最大限度防止止医疗事故的的发生，结合合“医院管理年”相关文文件精神，特特制定本预案案。 一、目的： 杜杜绝医疗隐患患，预防医疗疗事故的发生生，以事前防

21、防范为主，做到防范于未然然。 二、预案启动动： 本预案是我我院医疗质量量的目标管理理，应常抓不不懈。对手术室、妇产产科和儿科进进行重点预防防。 三、组织管理理： 我院成立以以贲继宏院长长为组长的防防范医疗事故故领导小组，名名单如下： 组 长：贲继宏 副组长：苏苏艳飞 成 员：孟宪章 付艳慧 许伟力 付付丹 隋金波 孙立祥； 四、防范措施及及职责： 1、根据质量考考核标准对全全院医疗、护护理、医技和和药剂科进行行质量考核。每每天进行业务务查房，对急急危重病人的的诊治工作会会同科主任进进行指导，发发现问题及时时处理。定期期组织业务人人员学习执执业医师法、医医疗事故处理理条例等相相关法律法规规，同时

22、组织织科内新业务务、新技术的的培训学习工工作，提高全全院业务技术术水平。通过过规范执业、严严格执行医疗疗核心制度、认认真执行谈话话签字制度、提提高技术水平平、加强全程程医疗质量控控制、执行医医疗安全预警制度等将医医疗事故消除除在萌芽状态态。 2、负责全院院从业人员医医德医风的考考核工作，并并接受患者及及家属的投诉诉。每日对在在岗人员的院院纪院规、服服务态度差等等进行抽查，要要求医务人员员对患者热心心、贴心和尽尽心。对服务务态度差、接接受患者吃请请、索要病人人钱物的业务人员要坚坚决查处。努努力使医患关关系好转，减减少纠纷的发发生。 3、负责全院的的物质供应，安安全保卫工作作，做到三通通（水通、电

23、电通、气通），三三下（下收、下下送、下修），每每周对全院医医疗设备维修修保养一次。能及时为患者排排忧解难，让让患者满意，预预防事故的发发生。 五、结果评价： 院领导小组组每周五，每每月底和每季季度对三个工工作组的工作作进行考核，发发现问题及时时整改，不断断完善预防医医疗事故发生生措施，制定更加符合我我院情况的质质量控制及考考核标准。 处理医疗事故预预案为了保护患者和和医院及其工工作人员的合合法权益，维维护医院工作作秩序，保障障医疗安全，及及时、正确、合合法解决医疗疗事故，结合合“医院管理年”相关文件精神，特特制定本预案案。 一、目的： 及时、正确确、合法处理理医疗事故或或医疗纠纷。尽尽最大限度

24、保护患者的合合法权益，维维护医疗秩序序。 二、预案的启动动： 发生医疗事事故或可能发发生医疗事故故的医疗过失失行为时即启动本预预案。 三、组织设置： 医院成立以以贲继宏院长长为组长的处处理医疗事故故领导小组。名名单如下： 组 长：贲继宏宏副组长：苏苏艳飞 成 员：孟宪章 付艳慧 许伟力四、处理措施及及职责： 1、全院所有医医务人员都有有责任和义务务向科室负责责人或院领导导及时报告医疗事故或可可能引发医疗疗事故的医疗疗过失行为为为。 2、科室负责人人接到报告后后立即向医务务科报告，医医务科接到报报告后立即赴事故现场，同同时向院长报报告。 3、医务科及分分管领导应立立即对医疗事事故或医疗过过失行为

25、进行行调查核实，得得出初步结论论， 同时组织科科内或院内会会诊，制定进进一步诊治方方案。如本院院条件限制可可以转诊，防防止对患者的的损害扩大，并并将调查结果果及会诊结果果向患者家属属解释，对有有异议的相关关病历资料和和药物器械进进行封存。争争取采取合法途径解解决纠纷。 4、在发生医医疗事故后的的 6 小时之内，领领导小组向县县卫生局报告告，由医务科科和护理部配配合县卫生局局相关部门作作好调查取证证工作。 5、如可能导致致医患矛盾激激化，危及医医疗机构、医医务人员和患患者安全的事事件，由办公公室向派出所所报告。 五、结果评价： 对每例医疗疗事故处理完完毕后，医务务科应写出书书面报告，对对发生事故

26、的的原因，责任任人，事故等等级、处罚进进行分析总结结，及时整改改处理预案，以以防止医务事事故和再次发发生。医 疗 安 全全 防 范 措 施一、加强医院管管理，建立健健全、落实医医院的各项规规章制度（一）院级和职职能部门在安安全行医及医医疗质量管理理中主要起组组织管理、宏宏观控制与协协调、指导作作用，并以不不同形式参与与医疗质量控控制，院长必必须坚持定期期查房，发现现问题及时解解决，职能部部门通过日常常业务活动进进行质量检查查、组织协调调，根据医疗疗质量管理计计划和标准，定定期组织实施施全院性医疗疗质量检查和和分析，针对对医疗工作中中发现的缺陷陷和问题进行行跟踪检查分分析，并制定定改进措施，不不

27、断修改、补补充、建立、健健全和完善各各项规章制度度。（二）科室质量量控制从某种种意义上讲，科科主任的技术术和管理能力力决定了该学学科的质量水水平。一般业业务行政职能能部门没有能能力直接控制制质量形成的的全过程。因因此，医疗质质量管理主要要靠科室、责责任在科主任任，科室医疗疗质量是以科科主任负责制制形成展开的的，环节质量量的控制和终终末质量的检检查评价是科科主任的职责责，是科主任任必须投入较较多的时间和和精力重点抓抓好的经常性性工作。然而而正如一个政政策执行效果果的好坏，一一方面取决于于制定者的素素质，另一方方取决于执行行者的素质，科科主任应该严严于律己，以以身作则，带带好头、把好好关，若一个个

28、科室频繁出出现病人投诉诉、差错甚至至事故的话，科科主任负有不不可推卸的责责任。（三）认真严格格执行、落实实各项规章制制度和技术操操作常规以及及各类人员岗岗位职责安全全行医是最基基本的措施，就就是严格格执执行、认真落落实各项规章章制度、各级级人员岗位职职责的技术操操作常规，也也是防范医疗疗差错乃至医医疗事故的有有效措施。临临床医学是应应用科学，而而这些制度、职职责和常规是是行医过程中中不断探索总总结出来的，是是用无数的生生命换来的，任任何人都不能能按照自己的的想象，自己己的意志来违违反这些制度度、职责和常常规，更不能能存有侥幸心心理而不严格格执行制度、职职责和常规。 1、三级医师查查房制度医疗疗

29、质量及医疗疗安全考核细细则 1）、各班医生生必须在岗在在位，对病人人要热情，不不得与病人发发生直接冲突突，对病人及及家属的资询询、疑问要详详细解释，每每班巡视病人人不得少于三三次。否则每每例次扣款50 元。 2）、对门诊病病人及住院病病人，必须按按病历书写写规范及病历历管理规定及及时书写门诊诊工作日志、门门诊病历及住住院病历。所所有处方的书书写，必须严严格执行处处方管理规定定。处罚按按病历质量评评分标准执行行。 3）、一般急诊诊病人上级医医生 8 小时内查房房，危重病人人上级医生随随请随到、及及时查房，并并由经治医生生作好记录。如如不按时完成成每例次扣款款 20 元。 4）、对新病人人、危重病

30、人人要有交接班班记录及床边边交接班，并并在病历上作作好相应记录录，巡视病人人后也要及时时作好病程记记录。否则每每例次扣款50 元。 5）、住院病人人血尿常规作作为必查项目目，其它辅助助检查按单病病种需要进行行，检查结果果要及时粘贴贴，如病人不不愿检查，应应由病人或直直系亲属签字字承担责任。否否则每例次扣扣款50 元。 6）、对疑难难病例和危重重病人要组织织科内或院内内会诊，并作作好会诊记录录。否则每例例次扣款 20 元。 7）、对会诊、转转诊病人要严严格按病历管管理规定执行行。否则每例例次扣款20 元。 8）、急、危重重病人及特检检操作风险意意外要向病人人及家属交待待清楚，履行行签字手续，必必

31、须搬动做检检查时，必须须有医护人员员跟随抢救，并并作 15 好相关记录录。否则每例例次扣款50 元。 9）、凡急诊诊抢救病人及及告病危患者者应及时上报报医务科，并并填写病危通通知书。否则则每例次扣款款10 元。 10）、急诊病病人须他科会会诊时，被请请医师须及时时应邀赴该急急诊病人所在在科室，不得得过份强调 “会诊单”。否则每例例次扣款10 元。 11）、小儿用用药应严格按按药典或有据据可查，不得得想当然套用用成人剂量。不不得过份向病病人强调某种种药物的疗效效，用“效果可能要要好些”介绍为宜。应应用抗生素时时，要严格执执行医疗机机构抗生素应应用指南相相关规定。否否则每例次扣扣款20 元。 12

32、）、夜班医医生应随叫随随到，不得以以任何借口拖拖延，在非抢抢救病人时，护护士不得执行行口头医嘱。否否则每例次扣扣款20 元。 13）、危重病病人或本班期期间病情有变变化，值班医医生必须做好好本班情况记记录。否则每每例次扣款 50 元。 14）、院外会会诊或请上级级医院医师会会诊、手术，应应请示医务科科同意后方可可进行。否则则每例次扣款款100 元，所导致致的一切后果果均由责任人人承担。 15）、凡开展展新项目、新新技术、新疗疗法，必须上上报医务科审审批。否则每每例次扣款100 元，所导致致的一切后果果均由责任人人承担。 16）、大手术术、新开展的的手术、难度度大的手术，均均应认真进行行术前讨论

33、，讨讨论内容应认认真记录，重重大手术应邀邀请有关院领领导、麻醉科科及其它相关关科室参加。否否则每例次扣扣款50 元。 17）、药剂人人员发现处方方用药量用法法不妥或有配配伍禁忌错误误时应与医 16 生联系，改改正后才能配配方。否则每每例次扣款50 元。 18）、实习、见见习医生开的的处方，下面面必须有实习习生、见习医医生本人的签签名，带教老老师在上面签签名，否则药药房拒绝发药药。实习医生生、见习医生生原则上不能能书写病历。否否则每例次扣扣款 100 元。 19）、门诊医医师估计病人人病情需要住住院或者对预预后难以预料料的，如病人人或家属拒绝绝住院，应写写好病历并要要求病人或家家属在病历及及登记

34、本上签签字。否则每每例次扣款100 元，所导致致的一切后果果由责任人承承担。 20）、 对对医疗过程中中发生的差错错事故，科内内必须作好登登记并及时上上报医务科处处理。否则每每例次扣款20 元。 21）、严格按按核定科目执执业，严禁非非专业卫生人人员执业，技技师只能描述述扫描形态，不不得下诊断。否否则每例次扣扣款100 元，所发生生的一切后果果由责任人承承担。22）、不得非非法从事血液液疗法，临床床输血必须严严格掌握适应应症并履行签签字手续。否否则每例次扣扣款100 元。 23）、严格按按麻醉药品、精精神药品管理理规定，做好好采购、储存存保管、调配配使用、回收收、销毁等工工作。否则每每例次扣款

35、50 元。 24）、严格传传染病预检、分分诊、转诊制制度，按规定定时限填写传传染病、伤害害监测等报告告卡，并及时时上报。否则则每例次扣款款5 元。 25）、临床工工作中，要以以病人为中心心，满足患者者合理的服务务需求，要维维护患者的权权利，及时与与病人及家属属沟通并记好好谈话备忘录录，要尊重病病人的知情权权、隐私权及及选择权，要要及时妥善处处理并反馈患患者的投诉。否否则每例次扣扣款100 元，所发生生的一切后果果由责任人承承担。 26）、要因病病论治、合理理检查、合理理治疗，严禁禁开单提成、严严禁推诿和拒拒诊病人、严严禁私自介绍绍病人到他处处诊治，要严严格执行首诊诊医生负责制制。否则每例例次扣

36、款50 元。 27）、未严格格执行合作医医疗及医疗保保险相关政策策所导致的一一切损失由相相关责任人全全额承担。 28）、科内发发生医疗事故故，经调查属属医务人员责责任(包括病医疗疗文书书写缺缺陷)或科室管理理不当所致，所所赔付费用由由当事人及科科室相关人员员按院内规定定承担。 医疗管理核心制制度1、医疗质量管管理制度 (1)坚持把医医疗质量放在在首位，将质质量管理纳入入医院的各项项工作中。 (2)建立健全质质量保证体系系，建立院、科科两级质量管管理组织，配配备专（兼）职人中，负负责质量管理理工作。 (3)院、科两两级质量管理理组织要根据据医院分级管管理标准要求求和自身医疗工作的实际，建建立切实

37、可行行的质量管理理方案。 (4)质量管理理方案的主要要内容包括：建立质量管管理目标、指指标、计划、措施、效果评价价及信息反馈馈等。 (5)加强对全全体人员进行行质量管理教教育，强化质质量意识，积积极组织医务人员参与质量量管理活动。 (6)院、科两两级质量管理理组织定期组组织活动。科科质量管理小小组每月进行一次自查，院院质量管理委委员会每季一一次医疗质量量全面检查分分析，并做好好相应的工作作记录。定期期总结、报告告、反馈。 (7)实行医疗疗质量管理责责任制，建立立健全检查、考考评制度，做做到逐级负责，责任落实实，层层把关关。 (8)质量检查查结果与评优优、奖惩相结结合，并纳入入院、科两级级评审。

38、 2、门诊首诊负负责制度 (1)首诊科室室是指患者来来院就诊的第第一个科室，该该科室接诊医医师为首诊医师。首诊负负责制是指首首诊医师不得得以任何理由由拒绝诊治患患者，而应热热情接待，详详细检查，认认真书写病历历和各种检查查申请单，提提出诊断和处处理意见。 (2)门诊患者者到相关科室室就诊，首诊诊医师应以对对患者高度负负责的精神，详细询问病史，精精心进行诊治治。如首诊师师经诊查患者者后，判断患患者病情属他他科疾患，应应给予认真处处理，耐心解解释，介绍患患者到他科就就诊。 (3)如遇到诊诊疗有困难或或涉及多学科科的患者，首首诊医师应先先完成病历记记录和体格检检查，及时请请上级医师进进行指导，必必要

39、时邀请他他科会诊或报报告门诊部进进行疑难病会会诊。 (4)首诊医师师邀请其他科科室会诊时，被被邀请科室应应安排高年资资医师及时参加会诊，将将会诊意见当当面向首诊科科室医师交待待，并做病历历记录，必要要时协助首诊诊科室进行诊诊治。 (5)病情涉及及到两科以上上的患者，如如需住院治疗疗，应按照“专病专治”原则根据患患者的主要病病情收住院，如如有争议由门门诊部主任根根据病情决定定，科室不得得拒收患者。在在未确定接受受科室前，首首诊科室医师师要对患者全全面负责。 (6)各科首诊诊医师均应以以患者为中心心，将患者生生命安全放在在第一位，以以医院整体利利益为重，通通力协作。严严禁在患者及及家属面前争争执、

40、推诿。 3、三级医师负负责制度 (1)在临床科科室的整个医医疗活动中，必必须履行三级级医师负责制制，逐级负责责，逐级请示示。即主治医医师对住院医医师的诊疗工工作负责，副副主任医师、主主任医师应对对主治医师的的诊疗工作负负责。 (2)医师三级级负责制体现现在查房、手手术、门诊、急急诊、值班、抢抢救、解决疑疑难、医疗文文件书写、质质量管理等。 (3)在各种诊诊疗活动中，下下级医师应及及时向上级医医师汇报，并并听取上级医医师的指导意意见，上级医医师有责任查查询下级医师师的工作，上上通下 20 达，形成一一个完整的诊诊疗体系。 (4)下级医师师必须认真执执行上级医师师的指示，若若下级医师不不请教上级医

41、医师，主观臆臆断，对病人人作出不正确确诊断和处理理，由下级医医师负责；若若下级医师向向上级医师汇汇报，上级医医师未能亲自自查看病人即即作出不切实实际的处理意意见，所造成成的不良后果果，又上级医医师负责。若若下级医师不不执行上级医医师的指示，擅擅自更改或拖拖延而延误诊诊治，甚至造造成不良后果果，由下级医医师负责。 (5)若下级医医师对上级医医师的处理意意见持不同见见解时，仍应应执行上级医医师的决定，事事后再与上级级医师进行学学术探讨。 4、查对制度 (1)开医嘱、处处方或进行治治疗时，应查查对患者姓名名、性别、床床号、住院号号（门诊号）。 (2)执行医嘱嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；

42、服药、注射射、处置前查查；服药、注注射、处置后后查。十对是是：对床号、姓姓名、性别、年年龄、药名、剂剂量、浓度、时时间、用法和和有效期。 (3)清点药品品时和使用药药品前，要检检查质量、标标签、失效期期和批号，如如不符合要求求，不得使用用。 (4)给药前，注注意询问有无无过敏史；使使用毒、麻、精精神药品时要要经过反复核核对；静脉给给药注意有无无变质，瓶口口有无松动、裂裂缝；给多种种药物时，要要注意配伍禁禁忌。 (5)输血前，需需经2 人查对，无无误后方可输输入，输血时时须注意观察察，保证安全全。 （6）手术室 a接患者时，要要查对科别、床床号、姓名、性性别、诊断、手手术名称、术术前用药。 b手

43、术前，必须须查对姓名、诊诊断、手术部部位、麻醉方方法及麻醉用用药。 c凡进行体腔或或深部组织手手术，要在术术前与缝合前前清点所有敷敷料和器械数数。 (7)药房 a配方时，查对对处方的内容容、药物剂量量、配伍禁忌忌。 b发药时，查对对药名、规格格、剂量、用用法与处方内内容是否相符符；查对标签签（药袋）与与处方内容是是否相符；查查对药品有无无变质，是否否超过有效期期；查对姓名名、年龄，并并交代待用法法及注意事项项。 (8)输血 a血型鉴定和交交叉配血试验验，两人工作作时要“双查双签”一名工作时时要重做1 次。 b发血时，要与与取血人共同同查对科别、病病房、床号、姓姓名、血型、交交叉配血试验验结果、

44、血瓶瓶号、采血日日期、血液质质量。 (9)检验科 a采取标本时，查查对科别、床床号、姓名、检检验目的。 b收集标本时，查查对科别、姓姓名、化验单单与标本联号号、标本数量量和质量。 c检验时，查查对试剂，项项目、化验单单与标本是否否相符。 d检验后，查对对目的、结果果。 e发报告时，查查对科别、病病房。(10)放射科科 a检查时，查对对科别、病房房、姓名、年年龄、片号、部部位、目的。 b疗时，查对科科别、病房、姓姓名、部位、条条件、时间、角角度、剂量。 c发报告时，查查对科别、病病房。 (11)门诊理理疗科 a进行各种治疗疗时，查对科科别、病房、姓姓名、部位、种种类、剂量、时时间、皮肤。 b低频

45、治疗时，查查对极性、电电流量、次数数。 c高频治疗时，检检查体表、体体内有无金属属异常。 d针刺治疗前，检检查针的数量量和质量，取取针时，检查查针数和有无无断针。 (12)供应室 a准备器械包时时，查对品名名、数量、质质量、清洁度度。 b发器械包时，查查对名称、消消毒日期。 c收器械包时，查查对数量、质质量、清洁处处理情况。 (13)功能检检查室（心电电图、超声波波等） a检查时，查对对科别、床号号、姓名、性性别、检查目目的。 b诊断时，查对对姓名、编号号、临床诊断断、检查结果果。 c发报告时，查查对科别、病病房。 其他科室亦应根根据上述要求求精神，制定定本科室工作作的查对制度度。 5、医师值

46、班、交交接班制度 (1)各科在非非办公时间及及节假日，须须设有值班医医师，可根据据科室的大小小和床位的多少，单单独或联合值值班 。每一专业业科室均须体体现三级负责责制，即一线线值班，二线线代班，三线线咨询。 (2)值班医师师必须在上班班前 30miin 到达科室，接接受各级医师师交办的医疗疗工作。交接接班时，应巡巡视病室，做做好床前交接接，全面详细细了解危重患患者情况。 (3)各科医师师在下班前应应将危重患者者的病情和处处理事项记入入交班薄，并并做好交班准准备。值班医医师对危重患患者应做好病病程记录和医医疗措施记录录，并扼要记记入交接班薄薄。 (4)值班医师师负责各项临临时性医疗工工作和患者临临时情况的处处理，对急诊诊入院患者及及时检查，填填写病历，给给予必要的医医疗处置。 (5)值班医师师遇有疑难问问题时，应请请经治医师或或听班医师处处理。 (6)值班医师师夜间必须在在值班室留宿宿，不得擅自自离开，若患患者病情有变变化时应立即即诊查患者，如如到其他科室室会诊必须离离开时，必须须向值班护士士说明去向，并并保证通讯工工具畅通。 (7)每日晨交交班会上，值值班医师将患患者情况重点点向主治医师师或主任医师师报告，并向向经治医师交交代清楚危重重患者情况及及尚待处理的的工作。 6、